İnvaziv Kandidiyazis Dr. Özlem Kurt Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD AMY Sempozyumu, 2016 1
Sunum planı Giriş Tanı Hızlı tanı Tedavi Empirik ( Fever driven ) Pre-emptif? ( Diagnosis driven ) Etken-spesifik: Etken dağılımı, anti-fungal duyarlılık İzlem Kontrol kan kültürü, uzak tutulum araştırması, tedavi süresi Özet AMY Sempozyumu, 2016 2
AMY Sempozyumu, 2016 3
Giriş Anti-fungal stewardship Anti-fungal yönetimi Anti-fungal kullanım rehberliği AMY Sempozyumu, 2016 4
Anti-fungal rehberliğe ihtiyaç var mı? AMY Sempozyumu, 2016 5
YBÜ de anti-fungal ilaç kullanımı %50 azalmış AMY Sempozyumu, 2016 6
Kandida enfeksiyonları Pratikte Kandidemi - Primer (kateter ilişkili) - Sekonder (İntra-abdominal enfeksiyon..vb) Abdominal cerrahi sonrası alınan kültürlerde üreme olması (Periton sıvısı, dren sıvısı, doku kültürü..vb) Kandidüri - Üriner sistem enfeksiyonu olması/gelişmesi: Düşük olasılık! - Kandidemi gelişmesi: Çok düşük olasılık! İnvaziv kandidiyazis Kandidemi: en sık - organ/doku tutulumu yok - organ/doku tutulumu var Kandidemi olmaksızın organ/doku tutulumu Mukokutanöz kandidiyazis Orofaringeal, ösefageal Vajinal AMY Sempozyumu, 2016 7
Solunum yolu örneğinde kandida 1587 YBÜ hastası 301 i (%19) ex 232(%77) otopsi 135 (%58) pnömoni 77 (%57) Kandida üremiş Pnömoni YOK! Solunum yolu örneğinde kandida üremesi: Önemsiz! AMY Sempozyumu, 2016 8
Sunum planı Giriş Tanı Hızlı tanı Tedavi Empirik ( Fever driven ) Pre-emptif? ( Diagnosis driven ) Etken-spesifik: Etken dağılımı, anti-fungal duyarlılık İzlem Özet Kontrol kan kültürü, uzak tutulum araştırması, tedavi süresi AMY Sempozyumu, 2016 9
Cilt bulguları Kandidemi saptanan olguların %10 unda görülür Lezyon sayısı değişkendir Keskin sınırlı eritematöz, sert ve ağrısız makronodüller şeklindedir Biyopside maya görülür Olguların %50 sinde kültürde kandida ürer GÜNLÜK MUAYENE ÖNEMLİ! AMY Sempozyumu, 2016 10
Tanı- Kültür Kan kültürü, kandidemili olguların %50-70 inde pozitif Otopsi ile İK olduğu kesinleştirilen 417 olgunun sadece %38 inde kan kültüründe üreme var Clin Infect Dis 2013;56:1284-92. Kan, periton sıvısı..vb örneklerin kültüründe üreme olsa bile 2-5 günde sonuçlanıyor AMY Sempozyumu, 2016 11
AMY Sempozyumu, 2016 12
Beta-D-glukan Tanı- Kültür dışındaki testler Kriptokok ve zigomiçetler hariç diğer mantarların duvarında bulunuyor; Aspergillozda da pozitif Pahalı, her laboratuvar çalışmıyor Mannan, Anti-mannan Hepatosplenik kandidiyazis için tanı değeri daha yüksek Kandidemideki yeri? Her laboratuvar çalışmıyor PCR: Polimeraz zincir rekasiyonu Standardize DEĞİL AMY Sempozyumu, 2016 13
AMY Sempozyumu, 2016 14
Kültür Dışındaki Tanı Testleri AMY Sempozyumu, 2016 15
ESCMID Tanı Rehberi Hastalık Örnek türü Test Öneri Kandidemi Kan Kan kültürü Zorunlu Serum Manann/anti-mannan Önerilir B-D-Glukan Önerilir Diğer antikorlar Öneri yok Septifast PCR kiti Öneri yok In-house PCR Öneri yok İnvaziv kandidiyazis Kan Kan kültürü Zorunlu Serum Manann/anti-mannan Öneri yok B-D-Glukan Önerilir Septifast PCT kit Öneri yok In-house PCR Doku ve steril vücut sıvıları Direkt mikroskopi ve histopatoloji Kültür İmmünhistokimya Doku PCR In situ hibridizasyon Öneri yok Zorunlu Zorunlu Öneri yok Öneri yok Öneri yok AMY Sempozyumu, 2016 16
Sunum planı Giriş Tanı Hızlı tanı Tedavi Empirik ( Fever driven ) Pre-emptif? ( Diagnosis driven ) Etken-spesifik: Etken dağılımı, anti-fungal duyarlılık İzlem Özet Kontrol kan kültürü, uzak tutulum araştırması, tedavi süresi AMY Sempozyumu, 2016 17
Sorular Ne zaman antifungal başlamak gerekir? Biyo-belirteçler: Beta-D-glukan, mannan, anti-mannan Kandida kolonizasyon indeksi, Kandida skoru PCR testleri Hangi antifungali başlamak gerekir? Flukonazol, kaspofungin, anidulafungin, mikafungin, vorikonazol, lipozomal amfoterisin B Hangi dozda? Hangi yolla? Flukonazol 200 mg?, 400 mg?, 800 mg? Oral tedavi? Ne kadar süre kullanmak gerekir? AMY Sempozyumu, 2016 18
Anti-fungal kullanım nedenleri Etken spesifik Kültürü pozitif olanlara Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese AMY Sempozyumu, 2016 19
AMY Sempozyumu, 2016 20
Risk Faktörleri YBÜ de uzun yatış (3-7 gün) Partenteral beslenme İmmünsüpresif tedavi Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Abdominal cerrahi geçirme Santral venöz kateter varlığı Akut böbrek yetmezliği DM Kandida kolonizasyonu.. AMY Sempozyumu, 2016 21
AMY Sempozyumu, 2016 22
Kandidemi gelişiminde antibiyotikler ve kandida kolonizasyonunun önemi Kaynak makale: AMY Sempozyumu, 2016 23
14 ülke, 72 YBÜ, 779 hasta Olguların %10 unda YBÜ ne kabul edildiğinde invaziv kandidiyazis mevcut Olguların yarısında kolonizasyon araştırılmış % 60 ında Candida spp. saptanmış Olguların %95 inde kolonize olan kandida suşu etken AMY Sempozyumu, 2016 24
Kandida kolonizasyonunun belirlenmesi Kolonizasyon indeksi (CI): 0.5 Üreme olan örnek sayısı / Alınan örnek sayısı Düzeltilmiş Kolonizasyon indeksi (CCI): 0.4 Yoğun üreme olan örnek sayısı / Üreme olan örnek sayısı Kandida skoru (CS): 3 Birden çok vücut bölgesinde üreme: 1 TPN : 1 Cerrahi: 1 Ciddi sepsis: 2 AMY Sempozyumu, 2016 25
Anti-fungal kullanım nedenleri Etken spesifik Kültürü pozitif olanlara Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese AMY Sempozyumu, 2016 26
Profilaksi önerilenler Abdominal cerrahi sonrası tekrarlayan perforasyonu ya da kaçağı olanlar AMY Sempozyumu, 2016 27
AMY Sempozyumu, 2016 28
Kandida Türlerinin Dağılımı AMY Sempozyumu, 2016 29
AMY Sempozyumu, 2016 30
Kandida Türleri Kandida suşu Özellikleri Anti-fungal duyarlılık C. albicans Kandidemilerin yaklaşık yarısından sorumlu C. parapsilosis Cilt kolonizasyonu sık Biyofilm oluşturur Mortalite C.albicans tan daha düşük C. glabrata Yaşlılarda ve HIV pozitif hastalarda daha sık Flukonazol direnci %1-2 lerde Ekinokandin MİK leri yüksek Flukonazol (Azloller) için doza bağımlı duyarlılık/direnç C. tropicalis Kanser hastalarında daha sık Genellikle flukonazole duyarlı C. krusei Daha az görülür Mortalite C.albicans tan daha yüksek Flukonazole intrensek dirençli AMY Sempozyumu, 2016 31
Az görülen kandida türleri C. lusitaniae Amfoterisin B ye dirençli Flukonazol ve ekinokandinlere duyarlı C. guilliermondi Flukonazol ve ekinokandinlere azalmış duyarlılık Amfoterisin B ye duyarlı C. dubliniensis Fenotipik özellikleri ile C. albicans a benzer C.auris Çok ilaca dirençli, yüksek mortalite! AMY Sempozyumu, 2016 32
C. auris AMY Sempozyumu, 2016 33
Kandida türleri- Duyarlılık Tür Flu İtra Vori Posa Flusitozin Am B Ekinokandin C.albicans S S S S S S S C.tropicalis S S S S S S S C.parapsilosis S S S S S S S to R C.glabrata S-DD to R S-DD to R S-DD to R S-DD to R S S to I S C.krusei R S-DD to R S S I to R S to I S C.lusitaniae S S S S S S to R S AMY Sempozyumu, 2016 34
Kandidemi: Başkent Deneyimi (2007-2014, 183 kandidemi epizodu) 100 (%54.6) C. albicans, 35 (%19.1) C. glabrata, 20 (%10.9) C. tropicalis, 11 (%6) C. parapsilosis, 6 (%3.3) C. famata, 3 (%1.6) C. krusei, 2 şer (%1.1) C. guilliermondii, C. pelliculosa, C. lusitaniae, birer C. dubliniensis ve C. kefyr. AMY Sempozyumu, 2016 35
Adını ilk kez duyduklarımız AMY Sempozyumu, 2016 36
Sunum planı Giriş Tanı Hızlı tanı Tedavi Empirik ( Fever driven ) Pre-emptif? ( Diagnosis driven ) Etken-spesifik: Etken dağılımı, anti-fungal duyarlılık İzlem Kontrol kan kültürü, uzak tutulum araştırması, tedavi süresi Özet AMY Sempozyumu, 2016 37
Kandidemi saptandığında İntravasküler kateter çekilebiliyor ise çekilmeli Göz dibi muayenesi yapılmalı (Endoftalmit?) EKO (Trans-özefgeal EKO?) Günlük (veya gün aşırı) kan kültürü alınmalı Tedavi süresi üreme olamayan son kan kültürünün alındığı tarihten itibaren en az 14 gün sürdürülmeli Endoftalmit..vb tutulum olduğunda tedavi süresi uzatılmalı AMY Sempozyumu, 2016 38
Kandidemi- Oral tedavi İlaca duyarlı bir suş olduğunda, hasta stabil ise 10 günlük iv tedaviden sonra oral tedaviye geçilebilir AMY Sempozyumu, 2016 39
İlaç etkileşimleri İlaç etkileşimleri göz önünde bulundurulmalı; Örneğin; vorikonazol, sirolimus ile birlikte kullanılamaz veya kaspofungin ve rifampisinin birarada kullanılması gerekirse kaspofungin dozu arttırılmalıdır AMY Sempozyumu, 2016 40
Sunum planı Giriş Tanı Hızlı tanı Tedavi Empirik ( Fever driven ) Pre-emptif? ( Diagnosis driven ) Etken-spesifik: Etken dağılımı, anti-fungal duyarlılık İzlem Kontrol kan kültürü, uzak tutulum araştırması, tedavi süresi Özet AMY Sempozyumu, 2016 41
Özet-1 Kandidemide kaba mortalite: %50 Çok ilaca dirençli (ÇİD) kandida suşları var! Erken tanı Doğru anti-fungal ilaç, doğru dozda Klinik izlem Erken tanı Risk grubu: Kandida kolonizasyonu..vb Kan kültürü: vazgeçilemez! Biyo-belirteçler, moleküler yöntemler 42
Özet- 2 Doğru anti-fungal, doğru doz Etken olan tür Duyarlılık Uygun doz: örneğin flukonazol için yükleme dozu Klinik izlem Göz dibi, EKO ve günlük cilt muayenesi Kateterin çekilmesi Her gün veya gün aşırı kan kültürü AMY Sempozyumu, 2016 43
44