Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrodlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi Dr. Ali OTO, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Giray KABAKCI, Dr. Hikmet YORGUN, Dr. Uğur CANPOLAT, Dr. Ergün Barış KAYA, Dr. Lale TOKGÖZOĞLU, Dr. Hilmi ÖZKUTLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, bölümümüzde çeşitli yöntemlerle kalp pili ve ICD (implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör) elektrodu çıkarılmasıyla ilgili tek merkez deneyimini yansıtmaktır. Yöntem: Çalışma grubu Mart 2003-Haziran 2010 tarihleri arasındaki 176 hastadan (% 69 erkek, ortalama yaş 54.1 ± 15.3) oluşmaktadır. İşlem başarısı ve komplikasyonları güncel Heart Rhythm Society kılavuzuna göre tanımlanmıştır. Bulgular: Çalışma grubundaki hastalardan 121 hastada kalp pili (% 68,7), 55 hastada ICD (% 31,3) elektrodu olmak üzere toplamda 284 elektrod çıkarılmıştır. Elektrod çıkarılma indikasyonlarının başında pil cebi infeksiyonu (% 60.7) ve elektrod kırığı/fonksiyon bozukluğu (%35.8) gelmektedir. Elektrodların ilk implantasyonundan çıkarılmalarına kadar geçen süre ortanca 48 aydır (12-276 ay). Çalışmaya alınan hastalardan 23 hastadan Evolution mekanik genişletici kılıf kullanılarak 41 elektrod, 22 hastadan Excimer Laser kılıf kullanılarak 34 elektrod ve 131 hastadan basit traksiyon yöntemiyle 209 elektrod çıkarılmıştır. İleri girişim gerektirmeyen tam işlem başarısı 155 hastada (% 88) sağlanmıştır. İşlem sonrası hiçbir hastada majör komplikasyon yokken 14 hastada ise minör komplikasyon gözlenmiştir. Sonuç: Elektrot implantasyon süresinin kısa olduğu basit traksiyon yöntemi yanında, kronik elektrodlarda kulanılan lazer ve mekanik genişletici yöntemler de yüksek oranda başarılı bulunmuştur. Konvansiyonel yöntemler yanında gelişmiş yöntemleri de kendi arasında güvenlik, etkinlik ve maliyet etkinlik açılarından araştıracak yeni çalışmalara gereksinim vardır. ANAHTAR KELİMELER Anahtar Kelimeler: Elektrod, Ekstraksiyon, İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör, Kalp pili, Türkiye
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrotlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi 157 Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillator Lead Extraction by Various Methods; A Single Center Experience ABSTRACT Background: The aim of this study was to report a single centre experience of pacemaker and ICD (Implantable cardioverter defibrillator) lead extraction using several methods. Methods: A total of 176 patients (69% male, mean age 54.1 ± 15.3) between March 2003 and June 2010 were enrolled. Procedural success and complications were defined according to the current Heart Rhythm Society guideline. Results: A total of 284 electrodes were removed including pacemaker in 121 (68.7%) patients and ICD electrodes in 55 patients (31,3 %). Indications for lead extraction were infection (60.7%), lead malfunction (35.8%) and others including lead dislocation, superior vena cava thrombosis (24.2%). Evolution mechanical dilator sheath was used in 41 leads, laser based system in 34 electrodes and manual traction in 209 leads. Complete removal was achieved in 155 patients (88%). Leads had been in place for a mean of 48 months (range 12 276 months). There were no deaths or major complications. Minor complications were observed in 14 patients. Conclusions: Cardiac lead extraction using conventional methods has a high success rate of 88%. Further prospective randomised trials are needed to compare newer techniques in terms of safety, efficacy and costeffectiveness KEYWORDS Lead, Extraction, Implantable cardioverter defibrillator, Pacemaker, Turkey İLETİŞİM ADRESİ Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Son yıllarda kalıcı kalp pillerinin yanı sıra özellikle ICD ve kardiyak resenkronizasyon tedavisindeki gelişmeler, kalıcı cihazların vücuda yerleştirilmesinde belirgin artışa yol açmıştır (1-3). Cihaz ve elektrot teknolojisindeki ilerlemelere karşın, kalp pili ve ICD takılma indikasyonlarının genişlemesi ve cihaz takılan hastalardaki yaşam süresinin uzaması birlikte bir dizi komplikasyonların görülmesinde artışına neden olmuştur. Elektrotların etkileşimi, venöz darlıklar ve trombozlar, elektroda bağlı ventriküler aritmiler, cihaz yerinde ciddi ağrı ve cihazın upgrade edilmesi gibi nedenlerin yanında kalıcı kalp pili ve ICD elektrotların çıkarılmasını gerektiren en önemli nedenler ise infeksiyon ve elektrotta fonksiyon bozukluğudur (4). Özellikle erken dönemdeki elektrod çıkarılmasında basit traksiyon yöntemi çoğunlukla başarı sağlarken, geç dönemdeki elektrotların çıkarılması gelişmiş tekniklerin kullanımını zorunlu kılmaktadır. Elektrot çıkarılmasıyla ilgili ilk veriler çoğunlukla mekanik yöntemleri içeren çalışmaların sonuçlarını içerirken, cihaz ve elektrot teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak çeşitli elektrot çıkarılma yöntemleri ön plana çık-
158 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi mıştır. Bu konudaki çalışmaların en önemlilerinden biri olan lazer temelli elektrot çıkarılmasının araştırıldığı PLEXES (Pacemaker Lead Extraction with the Excimer Sheath) çalışmasında lazer ile elektot çıkarılma yönteminin işlem başarısının diğer yöntemlere üstün olduğu bulunmuştur (5). Son yıllarda kullanılan diğer ilgi çekici mekanik elektrot çıkarma yöntemlerden biri de Evolution (Cook Medical, Bloomington, IN, ABD) sistemidir (6). Ancak bu yöntemlerin kullanımı hasta özellikleri yanında, işlemi yapacak ekibin deneyimi, maliyet etkinlik ve yöntemin ilgili sağlık merkezinde bulunup bulunmadığı gibi nedenlerle de ilişkilidir. Bu bilgilerden hareketle bu çalışmamızda, son yedi yıl içinde bölümümüzde kalıcı kalp pili ve ICD elektrodu çıkarılan hastalarda çeşitli yöntemlerin etkinlik ve güvenilirliğiyle ilgili deneyimimizi aktarmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntem Hastalar Mart 2003-Haziran 2010 tarihleri arasında merkezimize başvuran ya da sevk edilen ve transvenöz yolla elektrod çıkarılma işlemi uygulanan tüm hastaların (n=176 hasta) hastane kayıtları retrospektif olarak analiz edilmiştir. Çalışma kohortu Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kardiyoloji Anabilim Dalı (Ankara, Türkiye) Elektrofizyoloji Laboratuvarında elektrod çıkarılma işlemi yapılan hastalardan oluşmaktadır. Merkezimiz elektrod çıkarılma işlemi uygulanması açısından ülkemizde referans merkez olarak çalışmaktadır. Hastalarda elektrod çıkarılmasına ilişkin indikasyonlar güncel HRS (Heart Rhythm Society) kılavuzlarına uygun olarak belirlenmiştir (4,7). Elektrod çıkarılması için temel endikasyonlar elektrod fonksiyon bozukluğu, elektrodun yer değiştirmesi, cihaz enfeksiyonu veya superiyor vena kava trombozudur. Elektrod fonksiyon bozukluğu uyarma, algılama ya da dirençte klinik olarak anlamlı olabilecek değişikler olarak tanımlanmıştır. Kardiyak cihaz infeksiyonu jeneratör cebi, elektrodlar (endokard tutulumu ile birlikte ya da endokard tutulumu olmadan) ya da tüm sistemi içerebilir. Cihaz infeksiyonunun klinik kanıtı, infeksiyon ya da inflamasyonun jeneratör cebinde bölgesel bulgularının (örn. eritem, ısı artışı, fluktuasyon, yara ayrılması, hassasiyet, pürülan akıntı, ya da jeneratör elektrodlarının cilt üzerine doğru erozyonu) görülmesidir (8). Ekokardiyografide valvüler ya da elektrod üzerinde vejetasyon saptanması, ya da infektif endokardit açısından Duke kriterlerinin bulunması cihazilişkili endokarditin varlığını desteklemektedir. Kardiyak cihaz infeksiyonu, mikrobiyolojik olarak jeneratör bölgesi, elektrod(lar), ve/ veya kandaki kültür sonucunun pozitif çıkması ile doğrulanmıştır (jeneratör bölgesinde lokal enfeksiyon bulguları varlığında, bakteriyemi için başka neden bulunamadığında, ve cihazın çıkarılması ile infeksiyonun gerilediğinin görülmesi) (9). Elektrod Çıkarılma Yöntemleri Elektrod çıkarılması işlemi kardiyak elektrofizyoloji laboratuvarında sedasyon ve lokal anestezi altında yapılmıştır. İnvaziv olmayan otomatik kan basıncı ölçümü ve oksijen saturasyonu monitörizasyonu ile hemodinamik izlem tüm hastalarda uygulanmıştır. İşlem öncesinde kalp pili ve ICD fonksiyonları kapsamlı olarak değerlendirilmiş, gerektiğinde geçici transvenöz pil takıldıktan sonra elektrod çıkarılması yapılmıştır. Basit traksiyon yöntemi ile elektrod çıkartılamadığında Evolution mekanik genişletici kılıf veya lazer sistemi kullanılmıştır.
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrotlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi 159 Basit traksiyon Lokal temizlik ve anestezi uygulandıktan sonra pil cebi açılıp künt diseksiyonla pile ulaşıldıktan sonra kalp pili jeneratörü çıkarılıp elektrodlardan ayrılmıştır. Pil cebi içerisinde bulunan elektrodları çevreleyen dokular diseke edilerek elektrodlar serbestleştirilmiştir. Elektrodun etrafında bulunan ve çevre dokulara sabitlenmesini sağlayan plastik koruyucu tüpler (sleeve) çıkarılmıştır. Elektroda uygun boyda bir stile yerleştirilerek elle traksiyon uygulanmıştır. Bu yöntem özellikle yeni implante edilmiş elektrodlarda kullanılmış, işlem sırasında elektrodun bütünlüğünün korunmasına dikkat edilmiştir. Elle traksiyon yöntemiyle elektrod çıkartılamadığında, kilitleyici stile (Liberator Universal Locking Stylet, Cook Medical) kullanılmıştır. Elektrodun pile giren kısmı kesildikten sonra, dışta bulunan insülasyon tabakası bir bistüri yardımıyla kesilerek elektroddan sıyrılmış, dış iletken koil gerilerek kesildikten sonra iç insülasyon kesilerek iç koil hazır hale getirilmiştir. İç koilin ucu konik yapıdaki koil genişletici ile düzeltildikten sonra elektrod içerisine bir stile yerleştirilerek ucuna kadar gittiği kontrol edilmiştir. Elektrodun sağlam olan dış insülasyonuna 2.0 ipek ile düğüm atıldıktan sonra ipin diğer ucu stilenin uç kısmına bağlanmış, daha sonra stilenin proksimalinden traksiyon uygulanarak elektrod çıkarılmaya çalışılmıştır. ŞEKİL 1 Elektrot çıkarılmasında kullanılan Evolution mekanik genişletici kılıf sisteminin görüntüsü Evolution mekanik genişletici kılıf Kılıf elektrod üzerine yerleştirildikten sonra operatör genişletici kılıfın tetiğini çekerek kesici metal ucun rotasyonel hareketini ve ilerlemesini sağlamaktadır (Şekil 1). Distal metal ucu sayesinde genişletici kılıf elektrod gövdesi boyunca fibröz yapışıklıkları keserek ilerlemektedir. Kılıfın dış kısmındaki polimer, yapışıklık olmayan bölgelerde kılıfın kesici uç kısmını kapatarak venöz duvar hasarını önlemekte, yapışıklık ile karşılaşıldığında ise kesici uç dış kısımdaki polimerin dışına çıkarak fibröz bağlantıları kesmektedir. Fibröz dokudan kurtulan elektrodlar kılıf içerisine çekilerek çıkartılmaktadır. Lazer yöntemi Lazer akım kullanılarak elektrod çıkarılması yapılan hastalarda, lazer uygulanmadan önce kilitleyici stile elektrodun distal ucuna kadar ilerletilmekte, elektrodun ve stilenin proksimali arasına ipek ip bağlanmaktadır. Excimer Lazer kılıfın (Spectranetrics Inc., Colorado Springs, ABD) üzerine daha kalın olan plastik bir dış kılıf geçirilir. Lazer akımı aralıklı olarak verilerek floroskopik kontrol yapılır. Lazer kılıf endokarda 1-2 mm kalana kadar kullanılır ve daha sonra sadece dış kılıf miyokarda itilerek elektrodun ucu serbestleştirilmeye çalışılır. Serbestleşen elektrodlar kılıf içerisine çekilerek çıkartılmaktadır (Şekil 2). Ek yöntemler Elektrod çıkarılma işlemi sonrasında serbest hareket eden elektrod kalıntısı kalması durumunda, Multisnare (Multi-Snare, PFM, Köln,
160 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 2 Elektrod çıkarılmasında kullanılan lazer kılıfının dıştan görüntüleri. Germany) ya da Needle s eye snare (Cook Vascular, Leechburg, PA, USA) ile femoral yaklaşım uygulanmıştır ve kalan parçalar inferior vena kava yolu ile femoral venden çıkarılmıştır. Elektrod fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yeni elektrod sistemi yerleştirilmesi aynı ven üzerinden yapılmıştır. Cihaz enfeksiyonu olan hastalarda ise HRS kılavuzları önerilerine uygun bir şekilde enfeksiyonun eradikasyonundan sonra karşı subklavian ven üzerinden yeniden implantasyon yapılmıştır. Kalp pili bağımlı hastalarda, elektrod çıkarılması infeksiyon-dışı nedenlere bağlı ise aynı seansta yeni elektrodlar implante edilmiştir. Cihaz infeksiyonu varlığında, geçici kalp pili yerleştirilerek infeksiyon eradike edildikten sonra yeni elektrodlar karşı subklavian ven yoluyla implante edilmiştir. İşlem sonrası ilk 48 saatte sürekli invaziv olmayan kan basıncı, oksijen saturasyonu ve elektrokardiyografik izlem yapılmıştır. Hastaneden çıkmadan transtorasik ekokardiyografi ile hastalar değerlendirilmiştir. İzlemde hastalar klinik değerlendirme, kalp pili kontrolü, EKG, göğüs grafisi ve gerektiğinde transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirilmiştir. İşlem başarısı ve komplikasyonlar Elektrod çıkarılma işlem başarısı, tam işlem başarısı (radyografik) ve klinik başarı olarak ikiye ayrılmaktadır. Tam işlem başarısı, majör komplikasyon olmadan tüm elektrod bileşenlerinin damar lümeninden çıkarılması olarak tanımlanmıştır. Klinik başarı ise, damar lümeninden tüm hedeflenen elektrodların ve parçalarının çıkarılması, ya da işlem başarısını olumsuz etkilemeyen elektrodun küçük bir kısmının (<4 cm) içeride kalması olarak tanımlanmıştır. Kalan parça elektrod ucu ya da elektrodun küçük bir parçası (iletici koil, insülasyon, ya da her ikisi) olabilir. Major komplikasyonlar son HRS kılavuzunda belirtildiği şekliyle ölümle sonuçlanan, hayatı tehdit edebilen cerrahi işlem gerektiren komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır (4). Minör komplikasyonlar ise yaşamı tehdit etmeyen, hastanın fonksiyonlarında kalıcı hasara yol açmayan komplikasyonlar (hematom, pnömotoraks, perikardiyal efüzyon..vb) olarak tanımlanmıştır. İstatiksel analiz Sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, ortanca ve aralık, ve tüm kategorik değişkenler yüzde olarak verilmiştir. İstatistiksel analiz, SPSS istatistiksel software (15.0 versiyon; SPSS Inc., Chicago, Illinois) ile yapılmıştır. P<0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular Mart 2003-Haziran 2010 arasında Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalına başvuran ya da sevk edilen 176 hastadan ( %69 erkek, ortalama yaş 54.1 ± 15.3) toplam 284 endo-
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrotlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi 161 vasküler elektrod çıkarılması yapılmıştır. Çalışma grubundaki hastalardan 121 hastada kalp pili (% 68.7), 55 hastada ICD (% 31.3) elektrodu çıkarılmıştır. Çıkarılan 284 elektroddan 105 i (% 36.9) atriyal, 175 i (% 61.6) sağ ventrikül ve 4 ü (% 1.4) koroner sinüs elektrodudur. Elektrod çıkarılma endikasyonları olarak pil cebi infeksiyonu / yüzeyel erozyon 107 hastada (% 60.7), elektrod fonksiyon bozukluğu 63 hastada (%35.8) ve diğer nedenler (elektrodun yer değiştirmesi, superior vena cava trombozu) 6 hastada (%3.4) saptanmıştır. Çalışmaya alınan hastalardan 23 hastadan Evolution mekanik genişletici kılıf kullanılarak 41 elektrod, 22 hastadan Excimer Laser kılıf kullanılarak 34 elektrod ve 131 hastadan basit traksiyon yöntemiyle 209 elektrod çıkarılmıştır. Evolution kılıf kullanılan 6 hastada, Excimer Laser kılıf kullanılan 4 hastada ve basit traksiyon uygulanan 11 hastada ek olarak femoral yaklaşım ile yakalama (snare) sisteminin kullanılması gerekmiştir. Çalışma grubunun temel özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Elektrod çıkarılan hastalara yeni elektrodlar sol subklaviyan ven yoluyla; (8 hastada elektrodlar sağ subklavian ven yoluyla) yerleştirilmiştir. Femoral snare sistemi kullanımı gereken hastalarda sağ femoral ven kullanılmıştır. 4 hastada VVIR kalp pili biventriküler-icd ye, 2 hastada DDDR kalp pili biventriküler-icd ye upgrade edilmiştir. 93 hastada (%52.8) kalp pili ya da ICD aynı seansta yeniden implante edilmiştir. Elektrodların ilk implantasyonundan çıkarılmalarına kadar geçen süre ortanca 48 aydır (12-276 ay). Elektrod çıkarılması yapılan cihaz ve işlem özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. İleri girişim gerektirmeyen tam işlem başarısı 155 hastada (%88) sağlanmıştır (263 elektrod). Geri kalan 21 elektrod un çıkarılma işlemi esnasında uç kısımları ventrikül, atriyum veya superiyor vena kava da kaldığından (12 ICD ve 9 kalp pili elektrodu) bu parçaların çıkarılması için femoral yakalama sisteminin kullanılması gerekmiştir. Femoral yakalama sistemi kullanılan hastalardan 7 ventrikül elektrodunun ucu (~1.5 cm segment) kalp içerisinde kalmıştır. Genel olarak tüm çalışma grubunda tam işlem başarısı 169 hastada (%96) sağlanmıştır. Klinik başarı ise %100 oranında gerçekleşerek, tüm hastalarda elektrot çıkarılma hedeflerine ulaşılmıştır. İşlem sonrası erken dönem izlemlerinde hiçbir hastada majör komplikasyon gözlenmemiştir. İşlem sonrası 14 hastada minör komplikasyon gözlenmiştir: 9 hastada (%5.1) girişim gerektirmeyen ve 1 hastada (%0.5) drenaj gerektiren lokal hematom, 1 hastada (%0.5) minimal perikardiyal efüzyon, 2 hastada (% 1,1) göğüs tüpü gerektiren pnömotoraks ve 1 hastada (% 0,5) cerrahi gerektirmeyen pulmoner emboli gözlenmiştir. Tartışma Kalıcı kalp pili/icd infeksiyonları ve elektrod fonksiyonlarında bozulma günümüzde elektrod çıkarılmasının en sık nedenleridir. Özellikle kalp pili/icd indikasyonlarındaki genişlemenin sonucunda kalp cihazı takılmasındaki artış yanında cihaz takılan hastaların sağkalımıdaki artış, eşlik eden diğer hastalıkların varlığı ve travma cihazlara bağlı komplikasyonları artırmaktadır (8). Kalıcı kalp pili / ICD takılması sonrası gelişen hücresel ve humoral bağışıklık yanıtı sonucunda elektrod etrafında fibröz doku gelişmekte, özellikle bir yıl sonrasında elektrodun basit çekme işlemi ile çıkarılması güçleşmektedir (10). Günümüzde birçok farklı yöntemle elektrod çıkarılması işlemi uygulanmaktadır. Bunlardan en sık kullanılanı özellikle cihaz takıldıktan sonra ilk 1 yıl içinde elektrot çıkarılma
162 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 1 Çalışma grubunun temel özellikleri Değişkenler Evolution n=23 Excimer Laser N=22 Basit Traksiyon n=131 Yaş, yıl, ort±sd (aralık) 58,6 ± 14 (31-80) 49,1± 17,7 (20-85) 54,3±16,2 (21-78) Erkek cinsiyet, n (%) 18 (78) 13 (59) 91 (71) Koroner arter hastalığı, n (%) 9 (39) 10 (45,4) 57 (43,5) Hipertansiyon, n (%) 5 (21,7) 9 (40,9) 91 (69,4) Diyabetes mellitus, n (%) 2 (8,6) 4 (18,1) 54 (41,2) Kalp yetmezliği, n (%) 9 (39) 9 (40,9) 34 (25,9) İmplante edilen cihaz, n (%) Tek odacıklı kalp pili 2 (8,6) 3 (13,6) 33 (25,1) Çift odacıklı kalp pili 11 (47,8) 9 (40,9) 61 (46,5) Biventriküler kalp pili 1 (4,3) 1 (4,5) 0 (0) Tek odacıklı ICD 5 (21,7) 5 (22,7) 19 (14,5) Çift odacıklı ICD 3 (13) 3 (13,6) 16 (12,2) Biventriküler ICD 1 (4,3) 1 (4,5) 2 (1,5) Cihazın ilk implantasyon endikasyonu, n (%) Dilate kardiyomiyopati, senkop, VT 9 (39) 9 (40,9) 33 (25,1) Komplet AV Blok 2 (8,6) 3 (13,6) 21 (16) Semptomatik ikinci derece AV blok 1 (4,3) 1 (4,5) 19 (14,5) Hasta sinüs sendromu 10 (43,8) 7 (31,8) 54 (41,2) Kardiyak arrest yaşayanı, VT 1 (4,3) 1 (4,5) 4 (3) ICD: İmplante edilebilir-kardiyoverter defibrilatör; VT: Ventriküler taşikardi endikasyonu olanlarda kullanılan basit çekme işlemidir. İlk 1 yıl içinde elektrodun etrafındaki dokulardan ayrılmasını güçleştirecek fibröz yapı henüz oluşmadığından bu yöntem sıklıkla tercih edilmektedir. Basit çıkarılma işlemi esnasında en sık locking stylet (kilitleyici stylet)ler kullanılmakta, böylece elektrodun iç lümeninden stylet ilerletilerek hem destek sağlanmakta hem de elektrodun gerilme gücü artırılarak işlem esnasında gerilmesi veya yapısının bozulması engellenmektedir. Bunların yanında basit çekme işleminde kullanılan yakalama cihazları elektrodun bir bütün olarak çıkarılamadığı durumlarda juguler veya femoral yaklaşımla elektrodun damar içinde veya kalpte kalan parçasının çıkarılması sağlanmaktadır. Bu geleneksel yöntemler dışında gelişen teknolojiye paralel olarak son yıllarda elekt-
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrotlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi 163 TABLO 2 Hastaların cihaz ve işlemle ilişkili özellikleri Değişkenler Evolution Excimer Laser Basit Traksiyon İmplante edilen cihaz Kalp pili, n (%) 14 (60,9) 13 (59,1) 94 (71,7) ICD, n (%) 9 (39,1) 9 (40,9) 37 (28,3) İmplantasyondan itibaren geçen süre, ay (ortanca) 74 (25-180) 111 (24-276) 35 (12-54) Hasta başına kardiyak elektrod, n (%) 1 elektrod 8 (34,7) 9 (26,4) 55 (26,3) 2 elektrod 12 (52,2) 11 (64,7) 74 (70,8) 3 elektrod 3 (13,1) 1 (8,9) 2 (2,9) Elektrod çıkarılma endikasyonu, n (%) Pil cebi erozyonu ve enfeksiyonu 7 (30,4) 14 (63,6) 86 (65,6) Elektrod malfonksiyonu/kırığı 15 (65,2) 7 (31,8) 41 (31,3) Diğer 1 (4,4) 1 (4,6) 4 (3,1) Transvenöz elektrod tipi, n (%) Atriyal 14 (34,1) 12 (35,2) 79 (37,8) Ventriküler 14 (34,1) 12 (35,2) 94 (44,9) Defibrilatör koili 11 (26,8) 9 (26,4) 35 (16,8) Koroner sinüs 2 (4,9) 1 (2,9) 1 (0,4) ICD: İmplante edilebilir-kardiyoverter defibrilatör rod çıkarılma teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuştur. Bunlardan en dikkat çekici olanlarından biri de lazer kullanılan elektrot çıkarılma yöntemidir. Lazer temelli elektrot çıkarılma yönteminin lazer olmayan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığı PLEXES (Pacemaker Lead Extraction with the Excimer Sheath) çalışmasında 301 hastanın kronik dönemdeki elektrodu lazer ve lazer olmayan yöntemlere randomize edilmiş ve lazer grubunda işlem başarısı %94 olarak bulunurken lazer kullanılmayan grupta %64 olarak bulunmuş; majör komplikasyon oranları ise lazer grubunda %1.96 olarak bildirilmiştir (5). Lazer temelli elektrot çıkarılmasının güvenlik ve etkinliğinin araştırıldığı 1449 hastayı içeren LExICON çalışmasında ise işlem başarısı %96.5, klinik başarı %97.7 olarak bulunmuş; hastalarda majör kardiyak advers olay oranı %1.4 olarak bildirilmiştir (11). Lazer yönteminin kullanıldığı bu çalışma sonuçlarıyla karşılaştırıldığında lazerle elektrot çıkarılma işlemi yapılan has-
164 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi talarımızda başarı oranı %94 olarak bulunmuş, hiçbir hastamızda majör komplikasyon izlenmemiştir. Lazer yöntemi ile işlem başarısının yüksek olmasının en önemli nedeni fibrotik dokuların etrafındaki damar yapısından etkin bir şekilde ayrılmasının sağlanmasıdır. Ancak lazer yönteminin diğer yöntemlere oranla daha pahalı olması ve her merkezde bulunmaması yöntemin yaygın kullanımını kısıtlamaktadır (12). Son yıllarda merkezimizde elektrot çıkarılmasında kullanılan yöntemlerden biri de mekanik genişletici kılıf temelli Evolution yöntemidir. Hussein ve arkadaşlarınca (6) bu yöntemin etkinliğinin araştırmak için 41 kalp pili / ICD elektrodunun çıkarıldığı çalışmada Evolution sisteminin 25 hastada (86%) ve 33 (%80) elektrodda başarılı olduğu bildirilmiştir. Bu yöntemin en önemli yeniliği operatörün elindeki tabancanın kullanımıyla rotasyonel mekanizması sayesine sistemin ucundaki metal bıçağın etrafındaki fibröz dokuyu keserek elektrodu damar duvarından serbestleştirmesidir. Keskin metal ucun dışında bulunan koruyucu kılıf ise fibröz yapışıklıkların olmadığı alanlarda metal ucun kılıf içine alınarak damar duvarında hasar oluşturmasını engellemektedir. Son yıllarda kullanıma giren ve ilk sistemden daha kısa olan Evolution Shortie mekanik genişletici kılıf, elektrodun ilk kısımlarında ilerlemeyi zorlaştıran kalsifikasyon ve yaygın fibröz doku varlığında operatöre daha iyi destek sağlamakta böylece bu hasta grubunda işlem başarısını artırmaktadır. Ancak bu yöntemin çeşitli avantajlarına rağmen diğer elektrotların zedelenmesi veya kılıfın etrafına dolanması gibi komplikasyonlara da rastlanılabilmektedir. Ancak bu komplikasyonların elektrod dışındaki yalıtkan katmanın esnekliğini kaybetmesi sonucunda genellikle eski elektrotlarda gerçekleştiği bilinmektedir (6). Bizim hasta grubumuzdaki 23 hastada 41 elektrod Evolution mekanik genişletici kılıf kullanılarak çıkartılmış, işlem başarısı %82 olarak bulunmuştur. Bir hastada çıkarılması planlanmayan elektrot zedelenmiş, 3 hastada ise kılıfın ucuna dolanmış, böylece çıkarılmak zorunda kalınmıştır. Çeşitli elektrod çıkarılma yöntemleri hakkındaki tek merkez deneyimini yansıttığımız bu çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan birincisi çalışmanın retrospektif bir çalışma olmasıdır. Her ne kadar bu çalışma verileri ülkemizde elektrod çıkarılması açısından oldukça deneyimli olan merkezimizin sonuçlarını yansıtsa da, çalışma grubumuz diğer tek merkez çalışmalarıyla karşılaştırıldığında yeterince geniş değildir. Bu çalışmamızda, elektrot çıkarılmasında kullandığımız her üç yöntemin de sonuçlarını yayınlamakla birlikte, ana amacımız bu yöntemleri karşılaştırmak olmadığından bu yöntemlerden hangisinin daha üstün olduğuyla ilgili tartışma yazıda belirtilmemiştir. Sonuç olarak son yedi yılda bölümümüzde uygulanan kalp pili / elektrod çıkarılma yöntemlerini içeren tek merkez deneyimini yansıttığımız bu çalışmamızda, erken veya geç dönemde kalıcı kalp pili veya ICD elektrotlarının basit traksiyon, lazer yöntemi ve Evolution mekanik genişletici kılıf yöntemi ile çıkarılmasının güvenli ve etkin olduğu bulunmuştur. Uzun dönemli izlem sonuçlarının alınması ile bu yöntemlerin güvenilirliği ile ilgili daha net veriler elde edilebilecektir. Gelişen teknoloji ile birlikte elektrod çıkarılma yöntemlerinde olabilecek yeniliklerin işlem başarısını artırma yanında, işleme bağlı komplikasyonları daha da azaltabileceğini düşünmekteyiz.
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrotlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi 165 KAYNAKLAR 1. Cengiz M, Okutucu S, Ascioglu S, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infections: seven years of diagnostic and therapeutic experience of a single center. Clin Cardiol 2010; 33: 406-11. 2. Goldberger Z, Lampert R. Implantable cardioverterdefibrillators: expanding indications and technologies. JAMA 2006; 295: 809-18. 3. Birnie D, Williams K, Guo A, et al. Reasons for escalating pacemaker implants. Am J Cardiol 2006; 98: 93-7. 4. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6: 1085-104. 5. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1671-6. 6. Hussein AA, Wilkoff BL, Martin DO, et al. Initial experience with the Evolution mechanical dilator sheath for lead extraction: Safety and efficacy. Heart Rhythm. 2010; 7: 874-5 7. Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, et al. Recommendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, training. North American Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction Conference Faculty. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 544-51. 8. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000; 133: 604-8. 9. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 121: 1686-7. 10. Esposito M, Kennergren C, Holmstrom N, Nilsson S, Eckerdal J, Thomsen P. Morphologic and immunohistochemical observations of tissues surrounding retrieved transvenous pacemaker leads. J Biomed Mater Res 2002; 63: 548-58. 11. Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 579-86. 12. Mathur G, Stables RH, Heaven D, et al. Cardiac pacemaker lead extraction using conventional techniques:a single centre experience. Int J Cardiol 2003; 91: 215-9.