SİNÜS LİFTİNG VE KOMPLİKASYONLARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı SİNÜS LİFTİNG VE KOMPLİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Levent DAĞLAR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN İZMİR - 2014

İÇİDEKİLER 1. Giriş ve Amaç.....i 2. Sinüs Maksilleris Anatomisi....1 2.1. Maksiller Sinüs Sınırları......2 2.2. Maksiller Sinüs İnnervasyonu...3 2.3. Maksiller Sinüsü Beslenyen Yapılar... 3 2.4. Sinüs Membranı.....4 2.5. Maksiller Sinüs İşlevi....4 3. Sinüs Lifting Operasyonlarının Endikasyon ve Kontraendikasyonları...5 3.1. Endikasyonları........5 3.2. Kontraendikasyonları....5 3.2.A. Genel medikal kontraendikasyonlar........5 3.2.B. Lokal kontraendikasyonlar......6 4. Operasyon Sürecinde Dikkat Edilecek Tıbbi Koşullar...6 4.1. Anestezi.....7 4.2. Medikal risk faktörleri.....8 4.2.1. Hipertansiyon......9 4.2.2. Koroner hastalık...9 4.2.3. Kardiyak aritmi...10 4.2.4. Vasküler kalp hastalığı...10 4.2.5. Tiroid hastalıkları...12 4.2.6.Diabet...13 4.2.7. Adrenal bozukluklar......14 4.2.8. İmmun sistem hastalıkları ve ilgili durumlar...14 4.2.9. Sigara ve alkol kullanımı...15

5. Sinüs Lifting Operasyonu........16 5.1. Planlama...17 5.2. Operasyonda Kullanılan Aletler ve Greftler...19 5.2.1 Operasyonda Kullanılan Aletler...20 5.2.1.1 İnternal Sinüs Lifting Cerrahisinde Kullanılan Aletler...20 5.2.1.2 Eksternal Sinüs Lifting Cerrahisinde Kullanılan Aletler...22 5.2.2 Operasyonda Kullanılan Greftler...22 5.3. Operasyon Teknikleri......23 5.3.1 İnternal Sinüs Lifting...23 5.3.2 Eksternal Sinüs Lifting...26 6. Sinüs Lifting Komplikasyonları......30 6.1 Cerrahiye Bağlı İntraoperatif Komplikasyonlar...30 6.1.1 Membran perforasyonları 30 6.1.2 Sinüs Septası 33 6.1.3 Kanama...34 6.2 Postoperatif Kısa Dönem Komplikasyonlar.37 6.2.1 İnsizyon Hattının Açılması.37 6.2.2 Sinir Hasarı 38 6.2.3 Akut Maksiller Rhinosinüzit 39 6.2.4 İmplantın sinüs İçine Penetrasyonu..39 6.2.5 Oroantral Fistül.40 6.2.6 Sinüsün Fazlaca Doldurulması..41 6.2.7 Postoperatif Maksiller Cerrahi Kist.42 7. Sonuç.......43 8. Kaynaklar...45 9. Özgeçmiş...51

ÖNSÖZ Sinüs Lifting ve Komplikasyonları konulu bitirme tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak tanıyan ve desteğini ve yardımlarını benden esirgemeyen sayın hocam Prof.Dr. Uğur Tekin e ve bugüne kadar beni yetiştiren, destekleyen ve bana her zaman güvenen aileme teşekkür ederim. İZMİR 2014 Stj.Diş Hekimi Levent DAĞLAR

1. GİRİŞ VE AMAÇ Maksiller sinüs, gerek odontojen kist ve tümörler nedeniyle gerekse üst dişlerin yakın komşuluğu ve diş çekimi uygulamaları açısından çok dikkat etmemiz gereken ve diş hekiminin günlük pratik çalışması içerisinde son derece önemli yer tutan bir yapıdır.(1) İlk olarak 17. asırda bir İngiliz anatomist olan Nathaniel Highmore tarafından tanımlanmış olan maksiller sinüs, ANTRUM HIGHMORE (Higmor mağarası) olarak da adlandırılır.(2) Çoğu zaman radyolojik olarak bütünlüğünü koruyan bir boşluk olarak görülmesine rağmen zaman zaman kriptalar ve ya küçük kompartmanlar halinde de görülebilirler. Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için dental implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım alanı kazanmaları ile birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin vertikal ve horizontal yönde boyutlarının arttırılması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Özellikle maksilla posterior bölge dişsizliklerinde dental implantların kullanımına engel olan maksiller sinüs bu çalışmaların odak noktası haline gelmiştir. Bu bölgede, maksiller sinüse olan yakınlık ve azalmış kemik yüksekliği nedeni ile dental implantlanrı yerleştirilebilmesi için ileri cerrahi tekniklere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu tekniklerden biri de sinüs tabanı yükseltilmesi işlemidir (3,4). Maksiller sinüsün kemik grefti ile protetik amaçlı doldurulması işlemi ilk kez Boyne tarafından 1960 yılında gerçekleştirilmiştir(5). Kök formundaki titanium geliştirilmesi ile birlikte yetersiz vertical kemik yüksekliğine sahip maksiller posterior bölgede implant yerleştirilmesi için alveoler krette ogmentasyon yapılması bu eksikliği gidermek için kimi zaman yeterli olsa da, çoğu zaman sinüs i

tabanına da greft yerleştirilmesi zorunlu hale gelmiştir. Boyne ve James metalik implantları yerleştirmek için uygulanan sinüs tabanı greftlemesini ilk kez 1980 yılında rapor etmişlerdir (6). Günümüzde sinüs tabanı yükseltilmesi, açık (lateral pencere yöntemi ) ve kapalı teknik (osteotom) olmak üzere iki şekilde uygulanabilmektedir. Açık teknikte, maksiler sinüs duvarında kemik penceresi açılıp, ortaya çıkarılan sinüs tabanı altından kemik greft materyali uygulayarak kemik yüksekliği arttırılmaktadır. Bu teknik geniş bir çalışma alanı gerektirmektedir (6,7,8). Kapalı teknik ise; kret üzerinden osteotomlarla uygulanabildiğinden, açık tekniğe göre daha az invaziv bir yöntemdir (9,10). Her iki teknik de posterior maksillada dental implant uygulaması için etkili ve güvenli bir metod olarak bilinmektedir. Sinüs tabanı yükseltilmesi sırasında ya da sonrasında; hasta faktörüne bağlı komplikasyonlar, Schneider membranı perforasyonu, kanama, implantlann sinüse itilmesi ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir (3,9). Komplikasyonun kaynağına göre uygulanabilecek tedavi palyatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar değişebilmekedir. Bu derlemenin amacı sinüs tabanı yükseltilmesi işlemi sırasında ya da sonrasında oluşabilecek komplikasyonları, güncel tedavi yöntemleri ve operasyon öncesinde alınabilecek önlemler ile birlikte değerlendirmektir. ii

2. MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ Maxilla içerisinde orta hattın her iki tarafında simetrik olarak bulunan maxiller sinüs doğumdan sonra gelişmektedir. Daha sonra öne aşağı doğru gelişip piramit şeklini almakta olup tabanı zigomatik kemiğe, kenar duvarları ise burun yan duvarına komşuluk yapmaktadır. Ağız ortamı ve posterior dişlerle yakın ilişkide olduğu için diş hekimleri tarafından çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Maxiller sinüsün anatomisi ve klinik özellikleri daha önce de bahsettiğimiz gibi Nathaniel Highmore tarafından tanımlandığı için bu boşluğa Highmore Boşluğu da denilmektedir. Yetişkin sinüs boyutları ortalama; 2,5cm -3,5cm genişliğinde, 3,6cm - 4,5cm derinliğinde, 3,8cm 4,5cm uzunluğundadır. Tahmin edilen hacmi 12-15 cc dir. Maxiller sinüsün büyümesi normalde daimi dişlerin sürmesi ile son bulur, ancak arka dişler zaman içerisinde çekildikçe alveolar yapı içerisinde genişleyebilir.(şekil 1) Şekil 1 1

2.1. SİNÜS MAKSİLLARİS İN SINIRLARI Maxiller sinüs tavanı: orbita tabanı. Üst duvar önden arkaya yukarıdan aşağıya 30 40 0 eğimle uzanır. Taban komşuluk: Üst posterior dişlerin bulunduğu alveolar prooses ve üst dişler. Anterior duvar : maxillanın fasiyal yüzeyi. Medial duvar:burun lateral duvarı. Lateral komşuluk: Zygomatik kemik içine ilerleyen kısmı. Şekil 2 2

2.2. MAKSİLLER SİNÜS İNNERVASYONU N. İnfraorbitalis: sinüs tavanından canalis infraorbitalis ten geçerek foramen inrraorbitaleden yüzeye dağılır. N. Palatinus Majus N. Alveolaris Süperior Posterior:sinüs posterior duvarından sinüs tabanına ulaşır. N. Alveolaris Süperior Medius N. Alvelaris Süperior Anterior 2.3. MAKSİLLER SİNÜS Ü BESLEYEN YAPILAR Maksillaris Dalları İnfraorbitalis Palatinus Majus Alveolaris Süperior Anterior Alveolaris Süperior Medius Alveolaris Süperior Posterior 3

2.4. SİNÜS MEMBRANI Maksiller sinus kavitesi solunum epiteli ve periost ile örtülüdür. Epitel müköz salgı yapan pseudoatrofiye silialı kolumnar epiteldir. Silia ve mukus sinüsün drenajında etkilidir. Sinüs açıklığı veya ostium medial duvarının 2/3 üst kısmından burun boşluğuna açılmaktadır.siliar hareketleri ve mukus ile sinüs içindeki yabancı materyal ostiuma taşınır ve burdan burun boşluğuna atılır. Bu zar Schneider ın ince zarı olarakta bilinir. İnce zar tahminen 0,8 mm kalınlığa sahiptir. Antral burun mukozasından daha az damarlı ve inceliktedir. (11). 2.5. MAKSİLLER SİNÜS İŞLEVİ Maksiler sinüsün belirli başlı üç adet görevi bulunmaktadır. Bunlar; 1. Solunan havanın ısıtılması 2. Sese rezonans vermek 3. Kafatasının ağırlığının azaltılmasıdır. Maksiler sinüs operasyonlarında kemik duvar kalınlığının ince olması ve önemli anatomik komşuluklarının olması nedeni ile çok dikkat edilmesi gerekmektedir. (12) 4

3.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARININ ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI Üst çene posterior bölgede dental implant yapımı için gerekli olan vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda, kemik hacmini arttırmak için sinüs tabanının elevasyonudur.ilk aşamada implant operasyonu hasta için açık bir endikasyon olmalıdır. Diğer cerrahi operasyonlarda olduğu gibi sinüs lifting cerrahisinde de başarı doğru endikasyonlara ve kontraendikasyonların bilinmesine bağlıdır. 3.1. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI ENDİKASYONLARI 10 mm den az alveoler rezidüel kemik yüksekliği 4 mm den az alveoler rezidüel kemik genişliği Herhangi geçmiş bir patoloji olmaması Önemli bir sinüs hastalığı hikâyesi olmaması Herhangi bir anatomik engel bulunmaması İmplantın yerleştirileceği alveol kemiğin yeterli konturlara sahip olması 3.2. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI KONTRAENDİKASYONLARI 3.2.A. GENEL MEDİKAL KONTRAENDİKASYONLAR Kontrol altında olmayan sistemik hastalık Baş boyun bölgesine radyasyon uygulaması 5

Sepsis Aşırı tütün ve alkol kullanımı Psikolojik bozukluklar Ağır medikal hassasiyet 3.2.B. LOKAL KONTRAENDİKASYONLAR Maksiler sinüs enfeksyonları Yetersiz yükseklik ve genişlikte kemik mesafesi ile birlikte düzensiz atrofik alveoler kret varlığı İltihabi veya patolojik lezyonlar Kronik sinüzit Odontojen enfeksiyonlar Ağır alerjik rinit 4.OPERASYON SÜRECİNDE DİKKAT EDİLECEK TIBBI KOŞULLAR Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi sinüs lifting operasyonlarından öncede hastadan detaylı bir tıbbi anamnez alınmalıdır. Yapılacak cerrahi operasyonun başarısı sadece operasyonun iyi olmasına bağlı değil bununla birlikte hastanın sistemik durumuna, iyileşme kapasitesine ve kemiğin yeniden şekillenebilme gücüne de bağlıdır. Ve unutulmamalıdır ki hastanın mevcut medikal ve cerrahi ihtiyaçlarının yerine getirilmesi optimal bakım için zorunudur. 6

Alınması gereken bu anamnezle; operasyonun derecesine, tipine, operasyon öncesi yapılacak anestezi tipine ve hastanın genel sağlık durumu ile ilgili verilecek medikasyonlara karar verilir. Bu bilgiler ışığında medikal ilaç kullanan hastalar, yapılacak operasyonun medikal koşulları nasıl etkileyeceği konusunda bilgilendirilmelidir. (13) 4.1. ANESTEZİ Cerrahi operasyonlar düşünüldüğünde hem medikal hem de cerrahi risk faktörleri mevcuttur. Operasyon öncesi hastalar her iki risk yönünden de bilgilendirilmelidir. İmplant ve sinüs lifting operasyonu uygulamalarında hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel, kontrollü inhalasyon ve I.V. ilaçların geniş kullanımı nedeni ile çok düşük olsa da bir risk taşırlar. Bu nedenle, sinüs lifting operasyonları sırasında ağrıyı başarılı bir şekilde kontrol etmek için dental olarak en sık kullanılan farmakolojik maddeler şunlardır; N2O-O2 inhalasyonu Adrenalin içeren veya içemeyen lokal anesyezikler I.V. diazepam, midazolam, fentanil, methohexital, thiepental Oral diazepam, triazolam ve diğer sakinleştiriciler Sinüs operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemleri uygulamadan uygulamaya ve hekimlerin bireysel seçimlerine göre farklılık gösterir. 7

Anestetik teknik seçiminde, pratisyenin gerek cerrahi gerekse anestetik uzmanlığı,eğitimi ve deneyimine dayalı önemli bir fark oluşturur. 4.2. MEDİKAL RİSK FAKÖRLERİ Sinüs grefti ve dental implant hastası için gereken medikal değerlendirmenin,herhangi bir cerrahi operasyon için diğer hastalardan alınan anamnezden bir farkı yoktur. Hastaların mevcut tıbbi sorunları varsa bunlar üzerinden detaylı anamnez alınmalıdır. Kullandığı ilaçlar, mevcut hastalıkları, hastaların psikolojik durumları ve geçirdikleri operasyonlar uygulanacak tedavide önemli yer tutmaktadır. Başarıyı etkileyen risk faktörleri birçok hastalığı kapsar. Bu hastalıklardan en önemlileri aşağıdaki gibidir; KVS hastalıkları Akciğer hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Psikolojik hastalıklar Renal hastalıklar İmmunokompresif durumlar Bu hastalıklar haricinde sigara ve alkolün de cerrahi risk faktörü olduğu unutulmamalıdır. Bu risk faktörlerin yanında: 1. operasyonun derecesine, 2. cerrahi bölgenin anatomisine, 3. yumuşak doku özelliklerine, 8

4. kanlanma miktarına ve 5. cerrahi alanda oluşacak travmaya bakılarak uygulanacak medikal prosedürlere ve bakıma karar verilir. Çeşitli hastalıklar ve dişhekimi yaklaşımı: 4.2.1. HİPERTANSİYON Kan basıncının sürekli yüksek olması şeklinde tanımlanabilir.110 mmhg dan az sabit diastolik kan basıncı olanlar ve semptomları olmayanlar ; profilaksi gerektirmeyebilir. Ancak diastolik kan basıncı 110 mmhg dan yüksek olanlar mutlaka medikal konsültasyon gerektirir. Bu tür hastalarda adrenalinsiz lokal anestezi solüsyonu kullanılır. Doktor kontrolündeki hastaların %25 i anestezi sonrasında ve operasyon sırasında yüksek tansiyon sahibi olabilirer. % 25-30 civarı da düşük tansiyon riski taşımaktadır. 4.2.2. KORONER HASTALIK Tüm hastalar kalp ve dolaşım sistemleri ile ilgili sağlıkları yönünden değerlendirilmelidir. En sık karşılaşılan ölüm nedenlerinden biri operasyon sırasında geçirilen miyokard infarktüsü dür. Yaşla birlikte mokard infarktüsü riski de artar. Daha önce myokard infarktüsü geçirmiş hastaların aradan geçen zamana bağlı olarak ikinci kez myokard infarktüsü geçirme riski fazladır.geçirilen infarktüs sonrasındaki ilk 3 aylık süreçte geçirme riski %30 iken zamanla %15 e düştüğü,6 ayın sonunda % 5-6 lara gerilediği görülmüştür. Myokardiyal infarktüs gelişimine sahip hastalarda dikkat edilmesi gereken klinik faktörler: 9

1. rezidüel myokarrdiyal iskemi 2. ventriküler yetersizlik 3. ve ventriküler işlevdir. Dişhekimi enfeksiyondan sonra 6 ay beklemelidir.gerekli tüm önlemler alınmalı hastnın doktoruyla konsültasyona gidilmelidir. 4.2.3. KARDİYAK ARİTMİ Operasyon esnasında oluşan ani düzensizlikler yaklaşan miyokard infarktüsü, hipoksi veya düşük tansiyonun habercisi olabilir. Hastanın var olan kardiyak aritmisi nedeni ile kullandığı ilaçları kardiyoloğu kontrolünde değiştirilebilir. Mevcut doktorundan alınan konsültasyonun çok önemi vardır. Pacemarker kullanan hastaların kullandıkları antikuagulanlara dikkat edilmeli yine bu hastalardan da konsültasyon istenmelidir. Bu hastalara bakteriyel endokardit için profilaksi gerekmemektedir. 4.2.4.VASKÜLER KALP HASTALIĞI Vasküler kalp rahatsızlığı olan hastaların büyük bir çoğunluğu kalp üzerine gelen yükü hafifletmek için antikuagulan ilaç kullanmaktadır. Antikuagulan ilaç kullanan hastalar hem medikal hem de cerrahi risk taşımaktadır. Subakut bakteriyel endokardit riski taşıdığı için bu hastalarda profilaksi gerekmektedir. Bu nedenden ötürü çok dikkat edilmelidir. Aspirin kullanan hastaların cerrahi operasyondan 1 hafta önce, sodyum warfrin(cumadin) kullanan hastalarınsa operasyondan 3 5 gün önce ilaç 10

kullanımını bırakması gerekmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi bazı laboratuar incelemeleri istenmelidir. Bunlar; Pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı Kanama zamanı Parsiyel tromboplastin zamanı dır. Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken diğer bir unsurda hastanın kullandığı ilaçlarla operasyon sırasında ve öncesinde verilecek kimyasalların etkileşimin olmamasıdır. Ayrıca ADA nın 2007 senesinde açıkladığı bakteriyel endokardit riski nedeni ile profilaksi önerilen durumlar şöyledir; Önceden geçirilmiş bakteriyel endokardit hikâyesi olan hastalar İmmun sistem hastalıkları olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastalar Cerrahi olarak eklem protezi takılmış hastalar Kalp kapak malformasyonları olan hastalar Bakteriyel endokardit riskine karşı uygulanan profilaksi uygulamaları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. 11

Standart profilaksi Standart profilaksi Penisilin alerjisi olan hastalar Penisilin alerjisi olan hastalar Amoksisilin, oral,2 gr, 1 sa önce Ampisilin,iv.-im, 2 gr, 30 dk önce Klindmisin,oral,300 mgr,1 sa önce Klindamisin,im.-iv.,300mgr,30dk önce Pediatrik dozlar; Amoksilin :50mg/kg Eritromisin : 20mg/kg Clindamisin : 20 mg/kg 4.2.5. TİROİD HASTALIKLARI Tiroid bezi hastalıkları nedeni ile hipotiroidizm veya hipertiroidizm oluşmaktadır. Hipotiroidizm oluşturan en belirgin durumlar; Hashiato tiroidti İdeopatik tiroid Tiroid bezinin cerrahi eksizyonu Tiroid bezinin radyoterapisi dir. Bu hastalar için en önemli problem metabolizma düşüklüğü ve hipotansiyondur. 12

Hipertiroidizm oluşturan en belirgin durumlar; Graves hastalığı Nodüler guatr Subakut tiroiditis tir Yaaşamlarını tehdit edici tiroid saldırısına arşı bu hastalar operasyon öncesi mutlaka konsültan hekime gönderilmelidir. 4.2.6. DİABET Şeker hastalığı olan kişiler kan şekeri düzeyleri ve bunun korunması bakımından değerlendirilmelidir. Önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar kemotaksis ve nötrofil işlevinde bozukuğa ve anaerobik duruma sebep olabilir. Bu durumlar özellikle otojen, allogen ve alloplastik greft materyalleri kullanıldığında ortaya çıkar.şeker hastalarında yara iyileşmesinde aksamalar ve gecikmeler meydana gelebilir. Aynı zamanda cerrahinin olşturduğu stres hiperglisemiye neden olabilir. Operasyon esnasında hiperglisemi oluşmasına karşın her türlü önlem alınmalı ve gerektiğinde uygulanmalıdır. İnsülin kullanan ve oral yoldan ilaç alan hastaların tedavileri farklıdır. Tip 2 diyabetlilerde (oral yoldan ilaç alan diyabetiklerde) operasyon sabahı ilaç kesilmeli ve diyet düzenlemesine gidilmelidir. Tip 1 diyabet hastalarında (insülin kullanan diyabetikler) ise insülin dozu ayarlaması yapılmalıdır. Her iki kasta içinde gerekirse konsültan hekime gidilebilir. Ayrıca diabet hastaları için 13

profilaksi enfeksiyonun kontrol altına alınabilmesi için profilaksi uygulanmalıdır. Kontrolsüz diyabet hastalarında sinüs lifting ve greftleme operasyonu uygulamak kontraendikedir. 4.2.7. ADRENAL BOZUKLUKLAR Adrenal hastalık geçirmiş veya steroid tedavisi görmüş hastalardan dikkatli bir şekilde ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Adrenal bozukluğu olan hastalarda; dehidrasyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, daire ve şok gözlenebilir. Genelde bu hastalarda operasyon sonrası ateş ve\veya hipertansiyon görülebilir. Son bir sene içerisinde steroid tedavisi görmüş bireylere de adrenal baskılanma olması nedeni ile profilaktik streroid verilebilir. Steroid dozu metabolizmanın maksimum stres esnasında ürettiği 60 pretnesole denk olmalıdır. 4.2.8. İMMUN SİSTEN HASTALIKLARI VE İLGİLİ DURUMLAR Kan transfüzyonu yapılmış, hemoglobinopatiler, beyaz hücreli trombosit bozukluğu yaşamış hastalar bu grup içerisindedir. Bu hastalarda postoperatif enfeksyon riski çok yüksektir. Bunun yanı sıra iyileşme sürecinde de aksamalar olasıdır. İmmunitesi ciddi baskılanmış veya bozulmuş bireyde 14

cerrahi operasyon yapmak kontraendikedir. Ancak buna yine cerrahi operasyonu yapacak hekim kontrollerinden sonra karar verilir. Bu hastalarda ciddi hematolojik sorunlar bulunması nedeni ile kanama problemleri olabilir. Operasyon öncesinde kan sayımı yapılmalı ve pıhtılaşma faktörlerinin durumu gözden geçirilmelidir. Radyoterapi ve kemoterapi gören hastalara özellikle dikkat edilmeli ve hekimlerinden konsültasyon istenmelidir. Üst çene bölgesinden radyoterapi görmüş hastalarda operasyon bölgesinde osteoradyonekroz riski vardır. Bu nedenden ötürü bu bireylere sinüs lifting ve implant cerrahileri kontraendikedir. Ayrıca cerrahi yönden; aşırı yara oluşumu, kanamanın uzaması, enfeksiyon ve greft materyalinin uyumsuzluğu gibi sorunlarla karşılaşılabilir. 4.2.9. SİGARA VE ALKOL KULLANIMI Sigaranın yara yerinde iskemiye neden olduğu, bunun sonucunda oluşan hipoksi, epitelizasyonu engeller, fibroblast öncülerine zarar verir ve yara iyileşmesini geciktiririr. Be sebeplerden ötürü sigara kullanımı operasyondan 15 gün önce bırakılmalı ve postoperatif 6. haftaya kadar kullanılmamalıdır. 15

Alkol kullanımı ise sadece böbrekleri etkilemez. Alkol kullanımı kardiomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik sorunlar yaratır. Aşırı alkol kullanımına bağlı oluşan karaciğer fonksiyon bozuklukları pıhtılaşma problemlerine neden olabilir. Bu tip kronik karaciğer hastalığı olan bireyler pıhtılaşma bozukluğu açısından da değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Bu nedenden dolayı aşırı dozda alkol kullanımı bu operasyonlar için kontraendike olabilir. 5. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU Tüm cerrahi operasyonlardan önce hasta, cerrahi bölgenin anatomisi ve lezyon detaylı bir biçimde incelenmelidir. Maksiller sinüse uygulanacak operasyon öncesinde komplikasyon oluşumuna engel olabilmek için maksiller sinüs anatomisinin detaylı şekilde bilinmesi önem taşımaktadır.(14) Bu incelemeler eşliğinde operasyonun planlaması yapılır. Planlamaya yol gösterecek incelemelerin başında radyografi gelir. Ön incelemeler için yeterli bir yöntem olan radyografiler sinüs hacmi ve bize gerekli olacak greft materyali hacmi hakkında kesin bir bilgi veremez. Bu konularda üç boyutlu bilgisayarlı tomografilerle inceleme yapılır. 16

5.1. PLANLAMA Hastadan alınan detaylı anamnezden sonra planlama ve endikasyon için mutlaka radyografik inceleme gereklidir. Tüm incelemeler için, panoromik radyografi, sinüs radyografileri, bilgisayarlı tomografi, ve lateral sefalogramlardan yararlanılır. Radyografide incelenecek yapılar; 1. Maxiller sinüs boyutları 2. Alveoler kemiğin yüksekliği 3. Sinüs tabanının yerleşimi 4. Sinüs hastalıklarının varlığıdır. Gerekli incelemeler yapıldıktan sonra, hastanın protetik tedavisinin gereksinimlerine uygun olarak implantların ölçülerine karar verilir. Bu karar aşamasından sonra cerrahi için greftlenmesi gereken hacim kesin olarak saptanır. Sinüs lifting için iki ayrı cerrahi yöntemi kullanılmaktadır. Hangi yöntemin kullanılacağı konusunda karar, bu aşamada incelemeler ve ölçümler yapıldıktan sonra verilir. Hekimler; Var olan kemik boyutunun implantların primer stabilizasyonuna etkisi Uygulanması gereken greft miktarı 17

Var olan kemik boyutları ile ilişkili, uygulanacak implant boyutları gibi ilişkiler neticesinde uygulanacak sinüs lifting yöntemi şekline karar verirler. Bu karar doğrultusunda uygulanacak anestezik yöntem, yapılacak insizyon ve kullanılacak aletler belirlenir. 5.2. OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER VE GREFTLER 5.2.1. OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER Sinüs lifting operasyonları sırasında hekimin operasyonu kolayca yapabilmesi ve operaysan alanına zarar vermemek adına üretilmiş özel alet ve gereçler mevcuttur. Bu aletler bazı standart özelliklere sahip olmalıdır. Bunlar; Aktif uçların şekil değişikliğine uğramaması Her anatomik bölgeye uygun olarak farklı açılandırılmış olmaları Sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için özel dizayn edilmiş olmaları Altıgen sap yapısı ile stabil şekilde tutulabilmeleridir. 18

Operasyon şekline göre sinüs lifting cerrahisinde kullanılan aletler farklılık gösterir. 5.2.1.1. İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN ALETLER Kapalı sinüs cerrahisinde genel cerrahi aletlerin yanı sıra osteotomi setler kullanılır. Bu setler özel olarak dizayn edilmiş üç farklı uç tipine sahiptir. Bu uçlar kemiği ittirmek, sıkıştırmak ve separe etmek için özel tasarlanmıştır. Şekil 3 : Osteotomi Seti 19

5.2.1.2. EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN ALETLER Bu aletlerin uçları anatomik yapılara uygun olarak hazırlanmıştır. Farklı yerlerde farklı kullanıma göre tasarlanan aletler bir set şeklinde hazırlanmıştır. 5.2.2. OPERASYONDA KULLANILAN GREFTLER Kemik greftinin temelde 2 kullanım nedeni vardır.bunlar; 1. Organizmanın yeni kemik oluşturabilmesi için ihtiyaç duyduğu doğal materyali sağlamak, 2. Yeni kemik depolanabilmesi için matriks temin etmektir. İdeal greft materyalinn özellikleri; Toksik olmamalı Karsinojenik olmamalı Enfeksiyona dirençli olmalı Rezorbe olmamalı Antijenik olmamalı Kolay bulunabilir ve elde edilebilir olmalı Uygulaması kolay olmalı Ucuz olmalı Doku retansiyonu iyi olmalı Yeni kemik oluşumunu sağlayabilmeli 20

Bireysel değişikliklere adapte olabilmeli Bu kriterler uygun olan gerft materyalleri elde ediliş kaynağına göre dörde ayrılır. Bunlar; Otojen greftler Allojen greftler Heterojen greftler Alloplastik greftler Yapılan bazı araştırmalar sonucunda, alloplastik yapıya sahip hidroksilapatitin otojen kemik greftlerine göre daha az rezorbe olduğu saptanmıştır. Hetero greftler ise en çok rezorbsiyona uğrayan greftler olduğu anlaşılmıştır.(15) Bunun yanı sıra, otojen greftler osteojenik, osteoindüktif ve osteokondüktif olmaları nedeniyle ve aynı başarı oranında başka bir alternatiflerinin olmamaları sebebiyle altın standart olarak tanımlanmışlardır.(16) Otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2 haftalık sürede osteojenik etki gösterir. Greftlemeden 2 6 hafta sonra osteoindüktif etkisi başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel kemik oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan kollojen; grefte 21

esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent olan hidroksiapatit, greftin rijiditesine katkıda bulunur.(17) Otojen greftler, intraoral veya extraoral elde edilebilirler. İntraoral donör alanlar; -mandibuler simfiz, -mandibuler ramus, -maxiller tüber bölgeleridir. Extraoral donör alanlar ise; iliak krest, tibia ve kalvaryumdur. 1993 yılında maksiller sinüs augmentasyonu yapılmış hasatalar üzerinde Moy tarafından histomorfometrik bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada daha önce 4 farklı greft materyali kullanılarak lifting işlemi yapılmış hastaların greft bölgelerinden implant yerleştirilmesi aşamasında biyopsi ile örnek alınmış ve kemik miktarlarına bakılmıştır. Bu araştırmaların sonuçlarına göre : mandibuladan alınarak kullanılan otojen greft bölgesinde % 59.4 kemik, otojen greftle kombine olarak hidroksi apatit kullanılan greft bölgesinde % 44.4 kemik, sadece HA kullanılan greft bölgesinde % 20.3 kemik ve sadece demineralize freeze-dried (allogreft) kullanılan greft bölgesinde % 4.6 kemik miktarı saptanmıştır.(18) Benzer bir çalışma yapan Lorenzetti intraoral otojen kemik grefti kullanımında %66 kemik, otojen iliak kemik kullanımında %53 kemik, yarı yarıya otojen simfiz grefti ve hidroksiapatit kullanımında %44 kemik oluşumu tespit edilmiştir.(19) HA materyal otojenöz kemik ve kan ya da PRP li bir karışımın içinde 6 ayda yeterli yeni kemik büyütülebileceğini göstermektedir.(20) 22

Demineralize kemik greftinin trikalsiyumfosfat greft materyaline eklenmesinin sinus agmentasyonunda başarıyı olumlu yönde etkilediği ve greft stabilitesini arttırdığı görülmüştür.(21) 5.3. OPERASYON TEKNİKLERİ Operasyon yapılacak bölgeye üç farklı şekilde; bukkalden, palatinalden ve kret tepesinden insizyon yapılabilir. Her cerrahi operasyonda olduğu gibi flep dizaynı kan tedariğinin rahatsızlığı minimum düzeye inmeli ve cerrahi yaranın yeterli kanlanması sağlanmalıdır. Genellikle insizyon alveolar sağrının tepesinde yapılır yahut da palatal köşede keratinize boyunca hafifçe mukozaya eklenir. Bu yöntemle yara kapanması sağlam olur ve yeterli overlap ile olası bir açılma ile baş edebilir.(22) Sinüs lifting operasyonlarında genel olarak iki ana yaklaşım vardır. 5.3.1. İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG Kertinize dokuyu korumaya özen gösterecek sekilde tam kalınlıklı flep kaldırılıp bukkal mukozaya sabitlenir ki iyi bir görüş alanı elde edilir. 23

Sinüs tabanından 1-2 mm aşağıda olacak sekilde implant osteotomisi yapılır. Hazırlanan kemik ya da allojenik greft osteotomi yapılan bölgeye yerleştirilir. Daha önce boyutlarının belirlendiği implant uygun derinlikte, lüksasyn yapmayacak şekilde bu bölgeye yerleştirilir (şekil 4-5). Yerleştirilen implant sinüs membranını yukarıya itmelidir. Operasyon sahası primer olarak kapatılır ve postoperatif bakım için hasta bilgilendirilir. Kemik mesafesinin uygulanacak olan implantın primer stabilitesini koruyabileceği düzeyde, 8 10 mm yüksekliğe sahip hastalarda uygulanması tercih edilen yaklaşımdır. Uygulama sonrasında kemik yüksekliğinde 5 mm ye kadar kazanım sağlanabilmektedir.(23) Bu yaklaşımda kret tepesi insizyonu ile dişeti insize edilir. Dişeti tam kalınlıklı olarak kemik üzerinden kaldırılır. Alveol kret üzerine, uygulanacak implantın osteotomisi sinüs tabanından 1 2 mm aşağıda olmak üzere yapılır. Osteotomi aletleri yardımıyla sinüsün elevasyonuna yönelik işlemler yapılır. Hazırlanan greft materyali eğer gerekiyorsa hazırlanan bölgeye yerleştirilir ve daha önce boyutları belirlenen implantlar uygun şekilde yeleştirilir. Son olarak ta operasyon sahası primer olarak kapatılır. 24

Şekil 4: Kemik kavitesinin hazırlanması ve fraktür oluşturulması Şekil 5: İnternal greftin uygulanması 25

Şekil 6: İmplantın yerleştirilmesi 5.3.2. EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG Alveol kemik yüksekliğinin implant yapımına olanak tanımadığı ve internal sinüs lifting operasyonu ile de istenilen bu ölçülerin sağlanamayacağı, alveol kemik yüksekliğinin 5-8 mm veya daha düşük olduğu durumlarda uygulanan yaklaşımdır. Kret tepesinden başlayarak bukkale ve tübere doğru N.İnfraorbitalise dikkat edilerek internal sinüs lifting tekniğindeki gibi tam kalınlıklı flep kaldırılır. Rond frezle ve fissür frezle mümkün olduğunca koronalden 26

başlayarak 45 0 lik açıyla ilerlenir ve osteotominin sınırları belirlenir. Mutlaka irigasyon altında çalışılmalıdır. Renk değişikliğinin gözlenmeye başlanması sinüs membranına yaklaşıldığının göstergesidir ve bu noktada osteotomiye son verilmelidir. Sinüs membranına ulaşıldığında operasyon için özel olan küretler kullanılarak sinüs membranı ekarte edilir ve elevasyonu sağlanır. Bu Sinüsün perforasyon riskini en aza indirmek için ultrasonik aletlerin kullanımı bu operasyonlarda faydalı olabilir. Sinüs lifting operasyonları için özel tasarlanmış olan sinüs setleri yardımı ile membran nazikçe yukarı doğru kemikten sıyrılır ve serbestlenir. (Şekil 7) 27

Şekil 7 Greftleme için yeterli hacim elde edildiğinde hazırlanan greft materyali boşluğun içine yerleştirir. Sinüs membran elevasyonunda 1997 yılından beri AMBE (antral membran balon elevasyon tekniği) tekniğinden de yararlanılmaktadır. Bu teknik caldwell-luc tekniğinin biraz modifiye halidir. Modifiye edilmiş Caldwell- Luc tekniğinde balon, membran elevasyonunu daha güvenli ve etkili bir hale getirmektedir. Balon tekniğinde kullanılan küçük osteotomi nedeni ile kemik yamalarını alacak daha iyi bir kemik yatağı oluşturulmaktadır.(şekil 8) 28

Şekil 8 Yumuşak doku primer kapatılmadan önce alandaki greftin stabilizasyon açısından pencere üzeri rezorbe olabilen bir membranla kapatılır. Bu işlem sırasında membranın stabilizasyonunun korunması için mikro pimler kullanılabilir. Bu işlem sonrasında implant, hemen veya 8 12 ay beklenerek iyileşme sonrası yapılabilir. Alveolar kemikteki kalınlık bu iki yöntem arasında karar vermek açısından güvenilir bir gösterge değildir. Eğer kemik kalınlığı 4mm veya daha azıysa implant stabilizasyonu tehlike altında olacaktır. Implantların greftle beraber yerleştirilesinde (1. yöntem) oluşabilecek 29

zıtlıklardan dolayı 12 aylık bekleme döneminden sonra implantların yerleştirilmesi yöntemi (2. yöntem) kullanılmalıdır. Birinci yöntem klinisyenler ve hastalar açısından daha az zaman alacaktır. Fakat buyöntem daha hassas ve tekniktir, ayrıca başarısı kalan kemik miktarına bağlıdır.(24) Son deneysel araştırmalar, iki aşamalı tekniğin osseintegrasyon işleminde de avantajları olduğunu gösterdi.(25) Şekil 9 6.1 CERRAHİYE BAĞLI İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR 6.1.1. MEMBRAN PERFORASYONLARI Sinüs greftleme cerrahisi sırasında görülen en sık komplikasyon mukozanın yırtılması ya da membranda açıklığın oluşturulmasıdır. Bunun 30

daha önce mevcut olan bir perforasyon,lateral duvarın kaldırılması sırasında yırtılma, mevcut ya da daha önceden geçirilmiş patolojik durum ve membranın kemik duvardan eleve edilmesi gibi çeşitli nedenleri vardır.bu komplikasyon %10-34 arası oluşur. Sigara içenlerde daha yüksek oranda görülür. Eğer membran perforasyonu bu orandan daha fazla görülüyorsa cerrah, sinüs greftlemesi sırasında kullandığı cerrahi tekniğini değiştirmeyi ya da geliştirmeyi düşünmelidir. Sinüs membran perforasyonu çoğunlukla sinüs greftini etkilemez. Ancak 1996 daki sinüs konsensüs konferansına göre, sinüs greftlerinde başarısızlık %48 ( 164 hastada 79 kayıp) oranında perioperatif durum %48 oranında da sinüs membran perforasyonlarına bağlı gelişmektedir.(26) Sinüs greftleme işleminden sonraendoskobik değerlendirmede, sinüs membranının makro laserasyonlar, enfeksiyonun klinik bulguları mevcut olmasa bile tipik sinüzit olarak görülmektedir.(27) Yırtılma ya da ayrılma farkedildiğinde, sinüs elevasyon prosedürü modifiye edilmelidir. Sinüs membranı yırtılmanın tersi yönden kemikten eleve edilmelidir. Sinüs duvarından bir kısım membran eleve edilememişse, greft materyal membranın üst kısmına konmalıdır. Sinüs membranının perforasyonu, greft materyalinin mukus ve sinüs içi birleşenlerden kontaminasyonunun önlenmesi ve greft materyalinin sinüs içine dağılmasının önlenmesi amacıyla kapatılmalıdır. Greft materyali sinüse girdiğinde infeksiyon için odak olabilirlerveya hareketlenerek ostiumu kapatırlar ve infeksiyona uygun ortam yaratırlar. 31

Ancak, birçok çalışma sinüs membranındaki perforasyon sonrası infeksiyon gelişme ihtimalinin çok az olduğunu göstermiştir. Jensen ve ark., 98 hastaya sinüs lifting yapılan çalışmada %35 oranında sinüs perforasyonuna rağmen sinüs infeksiyonuna rastlanmadığını ve greft kemikleşmesinin gerçekleştiğini belirtmiştir. Perforasyonun cerrahi düzeltilmesi, açıklığın distalinden sinüs mukozasının kaldırılması şeklinde yapılır. Açıklıktan dokular eleve edildikten sonra, yırtılan bölgenin kaldırılmasına her taraftan başlanır, böylece açıklık büyütülmemiş olur. Sinüs membran elevasyonu ile sinüs boşluğu daralır, bu şekilde membranlar birbiri üzerine biner ve sonuçta açılık kapanır. Sinüs kemik greftleri yerleştirilmeye başlanmadan, bir parça kollagen membran (örn. Collatape ) açıklık üzerine yerleştirilerek sinüs mukozasının devamlılığı garanti altına alınır. Kollagen membrana yapışır ve greft bölgesini sinüs boşluğundan ayırır. Eğer sinüs perforasyonu 6 mm den büyük ve erafından dolaşma yöntemi ile eleve edilemiyorsa, uzun sürede rezorbe olabilen kollagen membran ( örn. Biomend ) açıklığın kapatılmasında kullanılabilir. Diğer taraftaki sinüs mukozası daha önce tarif edilen şekilde kaldırırlır. Bir miktar kollagen matriks açıklığın kenarından 5 mm den fazla olacak şekilde kapatma için kesilir. Sinüs perforasyonu oluştuğunda kuru kollagen membran ile kapatıldığı not edilmelidir. Bu şekilde lateral giriş penceresine doğru rotasyon yapılabilir, nazikçe açıklık etrafındaki mukozal dokular kaldırılır ve mukozaya yapıştırılmasına olanak sağlar. Bu işlemi kolaylaştırmak amacıyla membrana antibiyotik eklenmedğinden, ek antibiyotik greft materyaline eklenir. Bu nedenle, 1 ml Ancef 500mg/ml veya Cleocin 150 mg/ml greft materyaline 32

eklenir. Açıklık kapatıldıktan sonra, sinüs greftleme prosedürü rutin şekilde tamamlanır. Ancak greftleme işlemi sırasında dikkatli olunmalıdır. Perforasyon sonrası, greft perfore bölgeden kolaylıkla sinüs bölgesine geçebilir. Periost elevatörü greft bölgesinin üzerinde perforasyonun altında tutulabilir. Daha sonra greft materyali nazikçe greftin tepesine doğru değil sinüs tabanına doğru itilir. Sinüs perforasyonu kısa dönem komplikasyon riskinde artmaya neden olur. Perfore membrandan greft materyalinin kontaminasyon riski mevcuttur. Bu nedenle greft partiküllerine ilave antibiyotik eklenir. Ek olarak, mukus greftin içine akabilir ve kemik oluşumunu etkileyebilir. Greft materyali perforasyondan sinüs içine dağılabilir, ostiuma doğru hareketlenerek, tıkanmasına neden olabilir ve normal sinüs drenajını engeller. Ostiumum tıkanması cerrahiye bağlı membranın ödemiyle de gerçekleşebilir. Bu durumlar infeksiyon riskini arttırır. SA-3 yaklaşımı sırasında daha büyük bir sinüs açıklığı gelişirse, tedbir açısından implant yerleşiminin ertelenmesi uygundur. Membranın ve kret tepesindeki dişetinin iyileşmesine olanak sağlanması açısından implantların yerleştirilmesi en az 2 ay ( SA-3 yaklaşımında) ertelenmelidir. İmplantlar greft bölgesine doğru yerleştirildiğinde greft bölgesindeki greftlerin sinüs boşluğuna dağılma ihtimali artmaktadır. Bu nedenle implant yerleştirilmesi öncesi beklenen süre, değerlendirilen postoperatif komplikasyonların önüne geçilmesine ve greftin konsolidasyonuna olanak sağlar. 33

6.1.2 SİNÜS SEPTASI Antral septalar ( perde ya da çıkıntı şeklinde) maksiller sinüste en sık görülen anatomik varyasyonlardır. Bir anatomist olan Underwood, ilk defa 1990 yılında maksiller sinüs septasını tanımlamıştır. Bu septaların 3 değişik dönem diş gelişmesinden kaynaklandığını varsaymıştır. Misch, septanın dişler mevcutken olabilecek parafonksiyonel alışkanlıklar sonucu geliştiğini düşünmektedir.(28) Bu yapıları SA-3 sinüslerinde ve kısa süre önce diş diş kaybı hikayesi olanlarda daha sık olduğunu saptamıştır. Uzun dönem dişsiz olanlarda ve SA-4 sinüslerde daha seyrek rastlanmaktadır. Septaların bulunma sıklığı dişli hastalarda %33 ve dişsiz hastalarda en çok %22 oranında görülmektedir.(29) Septa sinüsün tabanını ikiye ayıracak şekilde boydan boya ya da kısmi olarak bulunabilir. Septa aynı zamanda lateral ya da medial duvarda devamlılık göstermeyebilir veya tabandan uzanabilir. Sinüs septaları cerrahi sırasında ekstra zorluk yaratabilir. Maksiller septa sinüs tabanının tam olarak görülmesini ve rahat girişi engelleyebilir. Bu nedenle yetersiz ya da tamamlanamamış sinüs greftlemesi yapılabilir. Bu dens yapılar cerrahiyi farklı şekillerde daha komplike hale getirirler. Alışılmış şekilde lateral pencere hazırlandığında, lateral pencereye yeşil dal kırığı yapılamayarak pencerenin medial yöne pozisyonlandırılması sağlanamayabilir. Bu yapının membranın elevasyonu sırasında perforasyona da neden olma ihtimali yüksektir. Sinüs membranın elevasyon sırasında genellikle septanın apikal kısmından perfore olur. Bu keskin kısımdaki membranın eleve edilmesi 34

zordur ve küretle kaldırılırken kolaylıkla perfore olabilir. Ancak, septalar kompakt kemikten oluştukları için immediat implantasyonda kuvvetli fiksasyona olanak sağlayabilirler. Ek olarak, septalar, kan damarlarının büyümesi için ek duvar oluşturacağından daha hızlı kemikleşmeyi sağlayabilirler. 6.1.3 KANAMA Lateral pencere açılarak yapılan sinüs lifting cerrahisinde kanama çok seyrektir, ancak, sorun yaratacak kanama potansiyeli mevcuttur. Lateral yaklaşımlı sinüs augmentasyon cerrahisinde 3 ana arterin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. İnfraorbital ve posterior süperior alveoler arterlerle oluşturabilecekleri anastomozlar nedeniyle lateral duvarda kanama komplikasyonları oluşabilir. Rezorbe bir maksillada yumuşak dokunun rahatlatılması amacıyla yapılacak vertikal insizyonlar ekstraosseoz anastomozları zedeleyebilir. Genel olarak ekstraosseoz anastomoz kretten 23 mm yukarıda bulunmaktadır; ancak rezorbe maksillada 10 mm içinde de bulunabilir. Bu arter koptuğunda, belirgin kanama gözlenir. Bu damarlar maksiller arterden köken almaktadırlar ve basınç uygulanacak bir kemik landmarkı mevcut değildir. Bu nedenle yumuşak dokudaki vertikal gevşetme insizyonu en kısa şekilde tutulmalıdır ve periostun elevasyonu nazikçe yapılmalıdır. Flepteki kanamayı durdurmak amacıyla hemostatla damarın tutulması genellikle zordur. Genellikle posterior maksillaya belirgin basınç ve kan basıncının azaltılması amacıyla kafanın kaldırılması genellikle kanamayı durdurmaktadır. Kafanın kaldırılması nazal mukozanın kan akımını %38 oranında azaltır.(30) Bu etkili olmadığında eksternal karotitten kan akımını azaltmak amacıyla boyunda C4 servikal bölgesinde basınç yapmak ve 35

posterior bölgede kollagen süngerlerin kullanılması kanamanın durdurulmasında ya da azaltılmasında kullanılabilir. Mikrofibriller kurutulmuş koyun kollajeni ( Avitene ) ıslak yüzeylere yapışarak pıhtı oluşmasını ve oluşan pıhtının korunmasını sağlayabilir.(31) Lateral pencerenin vertikal kısmı kretten yaklaşık 15-20 mm yukarıda bulunan posterior alveoler arter ve infraorbital arterin intraosseoz anastomozlarının kopmasına neden olabilir. Bu kanamayı durdurmak için metodlar, elmas rond frez ile susuz şekilde çalışarak koterize etmek, elektrokoter veya kafa eleve edilirken cerrahi sünger ile basınç uygulaması şeklindedir. Dikkat edilecek üçüncü arter ise posterior lateral nazal arterdir. Bu arter sinüs boşluğunun medial duvarında lokalize olan sfenopalatin arterin bir dalıdır. Anterior olarak konumlandığında fasiyal arter ve etmoit arterin büyük dallarıyla anastomoz oluşturur. İnce medial duvardan sinüs membranının elevaryonu sırasında bu damar koparsa ciddi kanama komplikasyonu görülebilir. Medial duvar kaldırıldığında ciddi kanama görülürse, sinüs Avitene ile doldurulur ve kanama durana kadar 4*4 inc cerrahi spançlarla basınç uygulanır,baş eleve edilir, kanama tarafındaki C4 bölgesinde boyuna basınç uygulanır. Kanama kontrol altına alınınca kollojen süngerler çıkarılır, tabakalı şekilde greft materyali yerleştirilir ve işlem tamamlanır. Epistaksis ( burundan aktif kanama ) sık görülen bir bozukluktur ve genel popülasyonun %6 sında kanamanın 1 saatten fazla sürmesi nedeniyle 36

bu duruun kontrol edilmesi ve durdurulması için medikal yardım gereklidir. Bu hastaların %15 i antikoagülan almaktadır. Epistaksisin tedavi şekli, nazal tampon, elektrokoter ve vazokonstrüktif ilaçların kullanılmasıdır. Ender vakalarda damarın bağlanması ve/veya endoskopik cerrahi gereklidir. Sinüsün orbita tabanı perfore edilirse veya daha önceki olaylara bağlı olarak burun boşluğuna açıklık varsa küre bu boşluklara girerek kanamaya neden olabilir. Bu bölgede bulunan arterler internal maksiller arterin dalları olan sfenopalatin ve desending palliatif arterlerin dallarından oluşur. Alt konkanın arka tarafında venöz bir pleksus vardır. Woodruff Pleksusu. Bu durumun tedavisinde burun boşluğunun ılık serum fizyolojik ile yıkanması ve oksimetazolin gibi dekonjestan spreylerin kullanılması başarılıdır. Gümüş nitratlı vaya 1:50000 epinefrin içeren pamuk rulo da etkilidir. Sinüs greftleme cerrahisi sonrası burundan kanama da görülebilir. Cerrahi sonrası diş ipi ile bağlanmış ve vazeelinlenmiş pamuk rulonun burun boşluğuna konulması ile kanama durdurulabilir. 5 dakika sonra diş ipi nazikçe çekilir ve pamuk tampon çıkarılır. Kafa bu durumda da eleve edilmeli burun üzerine buz uygulanmalıdır. Kanma kontrol edilemezse, greft sahasına tekrar girilerek damarın KBB uzmanı tarafından endoskopik olarak bağlanması gerekebilir. 6.POSTOPERATİF KISA DÖNEM KOMPLİKASYONLAR Cerrahi sonrası birkaç ay içinde oluşan komplikasyonlara kısa dönem komplikasyonları denir. 6.2.1 İNSİZYON HATTININ AÇILMASI 37

Bu işlemde insizyon hattının açılmasına sık rastlanılmaz çünkü hat yapışık diş etindedir ve açılan pencereden en az 5 mm uzaktadır. Rutin olarak yumuşak doku primer yaklaştırma ve sütür işlemi öncesi gevşetme gerektirir. Açılan pencere üzerine kollagen membran yerleştirildiği için mukogingival birleşim üzerinden ( dokunun en kalın olduğu yer) periosta çizik atarak flep gevşetilmezse flep gerilimsiz olarak birleştirilemez. İnsizyon hattındaki açıklık en çok sinüs greftleme cerrahisi ile beraber lateral greftleme de yapıldığında veya implantlar kret tepesine yerleştirildiğinde ve yumuşak doku ile kapatıldığında olur. Bu durum aynı zamanda yumuşak dokudan destekli protezin cerrahi alana sütürler alınmadan önce fonksiyon sırasında baskı oluşturması sonucu da oluşabilir. İnsizyon hattının açılması sonucu olarak gecikmiş iyileşme, greftin oral kaviteye sızması ve artmış infeksiyon riski gelişir. Ancak, açılan insizyon hattı lateral onlay greftle ilgili değilse ve açılan pencereden uzakta ve greft tepesinde ise o zaman posterior kret bölgesi sekonder iyileşmeye bırakılabilir. İnsizyon hattı 2 ay sonra dahi kapanmadıysa, cerrahi girişim tekrarlanır. Yumuşak doku genişletilir, kemik rejenerasyon membranı çıkarılır ve doku tekrar yaklaştırılır. 6.2.2 SİNİR HASARI İnfraorbital sinirin güzergahına çok dikkat edilmelidir. Daha önce de açıklandığı gibi, infraorbital sinir orbital tabanda yatar ve orbital rimden yaklaşık 6.1 mm 7.2 mm uzaklığında bulunur. Ancak bazı kişilerde 14 mm uzakta olacak şekilde anatomik farklılıklar bulunabileceğini göstermiştir. Ciddi 38

derecede atrofiye maksillada, forameni terkeden nörovasküler yapılar infraorbital intraoral kret tepesine yakın olabilir ve sinüs greftleme prosedürü gerçekleştirilirken sinir hasarı ihtimalini en aza indirmek için dikkat edilmelidir. Bu durum yumuşak dokunun kaldırılması ve hazırlanan pencerenin üst kısmının hazırlanması ile alakalıdır. Çünkü infraorbital sinir, molar bölgesindeki orbitanın alt ve üst dudağın arasındaki derinin innervasyonundan sorumludur ve iatrojenik hasarı durumundaki bu anatomik bölgede belirgin nörosensör zarar görülür. Daha sık olarak, sinir kopmaz ve nörotmesis gelişir. Bu parestezi genellikle cerrai sonrası 1 ayda düzelir. 6.2.3 AKUT MAKSİLLER RHİNOSİNÜZİT Sinüs membranının manüpulasyonu ve değişimi ile belirgin uzun dönem değişimler gösterilmemiştir. Bu durum klinik olarak ve kapsamlı çalışmalarda görülmüştür. Ancak postoperatif olarak hafif inflamatuvar mukozal değişiklikler gelişir. Bu durum mukozal havalanma defans mekanizmasının normal fizyolojik mekanizmasının geçici bir reaksiyonudur. Literatüre göre, sinüs greftleme prosedürleri sonrası akut postoperatif sinüzit yaklaşık % 3-20 20 arasında gelişmektedir.( 32,33) En sık görülen kısa dönem komplikasyonudur. Daha sık olarak, infeksiyon 3 gün sonra başlayabileceği gibi bir haftadan daha fazla süre sonra da başlayabilir. Cerrahi alanın hayati yapılara yakın olması nedeniyle, gelişen postoperatif infeksiyon muhtemel hayatı tehlikeye atacak infeksiyon şeklinde hızlıca yayılabilir. Sinüs augmentasyon işlemleri sonrası, maksiller sinüzit en çok rapor edilen postoperatif komplikasyondur. Bu durum, hasta aşağıdakilerden herhangi birinden şikayetçi ise düşünülmelidir: başağrısı, 39

maksiller sinüs bölgesinde ağrı ve hassasiyet ve rinorhea. Çalışmalar sinüziti hazırlayacak predispozan faktörlere sahip hastalarda postoperatif geçici sinüzite yakalanma risklerinin çok daha fazla olduğunu göstermiştir. Rapor edilen çalışmalardaki geniş yüzde aralıkları (%3-20) teşhiste kullanılan farklı metodlar nedeniyle olabilir. 6.2.4 İMPLANTIN SİNÜS İÇİNE PENETRASYONU Brenamar ve ark., hayvan histolojik çalışmalarında ve 44 klinik vakada implantın maksiller sinüsü perfore ettiğinini rapor etmişlerdir. Diğer maksiller implantlarla başarı oranını karşılaştırmışlar ve bu implantlarla ilgili hiçbir postoperatif belirti ya da semptom olmadığını rapor etmişlerdir.(34) Boyne tarafından yapılan bir hayvan çalışmasında da aynı sonuç elde edilmiştir. (35) İntegre olmuş implantın sert ve yumuşak doku bağlantısının mikroorganizmaların migrasyonu açısından bir bariyer oluşturduğu görülmektedir. Ancak, bu hayvanların insanla aynı maksiller sinüs uyumluluğuna sahip olmadıkları da dikkate alınmalıdır. Sinüs tabanını perfore eden implant, periodik sinüzit oluşmasında kaynak olabilir çünkü bakteriyel smear tabakası olağan fagositik aktivite ile uzaklaştırılması zordur. Bu durumdan şüphelenildiğinde açılacak lateral pencereden implantın apeksinin rezeksiyonu yararlı olabilir. 40

6.2.5 OROANTRAL FİSTÜL Oroantral fistül postoperatif olarak özellikle de hastanın infeksiyon hikayesi varsa gelişebilir. Küçük oroantral fistülalar (<5mm) genellikle sistemik antibiyotik tedavisi ve günlük klorheksidin gargarası sonrasında kendiliğinden kapanır. Ancak daha büyük fistüller (>5mm) ekstra cerrahi müdaheleye ihtiyaç duyarlar. Büyük fistüller, sinüs mukozasının oral epitele doğru birleşmesiyle oluşan epitelize olmuş bir yol ile beraber bulunur. Bu durum oluştuğunda, hasta genellikle yerken içerken sıvıların nazal kaviteye girmesinden şikayetçi olur. Oroantral fistülanın kapatılması geniş tabanlı lingual ya da vestibüler rotasyonel fleple sağlanabilir. Sinüs greftlemesi sonrası bukkal flep kullanılarak fistülün kapatılması greftlenen bölgenin lokalizasyonu nedeniyle daha zor olabilir. Ek olarak, bukkal doku genellikle çok incedir, genişletilmiş ve rotasyon yapılmış bukkal flap genellikle vestibüler sığlığın kaybıyla sonuçlanır. 6.2.6 SİNÜSÜN FAZLACA DOLDURULMASI Sinüs greftlemesindeki amaç, uzun dönem başarılı olacak şekilde endosteal implanın yerleşirilmesine yetecek kemik yüksekliğinin elde edilmesidir. Yeterli yüzey dizaynına sahip bir implant için istenebilecek maksimum uzunluk çok seyrek olarak 15 mm den fazladır ve sonuç olarak, sinüs greftlemesinin amacı kret tepesinden hesaplandığından en az 16 mm vertikal kemik yüksekliği elde etmektir. Bu genellikle sinüsü alt yarısının greft materyali ile doldurulması anlamına gelir, çünkü çoğu sinüsün yüksekliği yaklaşık 35 mm dir. İdeal sinüs greftlemesi için gereken greftleme miktarının 41

ölçülmesi amacıyla cerrahi öncesi BT görüntülemesi kullanılabilir. Sinüs içerisine yerleştirilecek greft miktarına dikkat edilmelidir. Sinüsün gereğinden fazla doldurulması, özellikle membran inflamasyonu veya sinüs mukozasının kalınlaşmasının varlığında ostiumun tıkanmasına neden olur. Sinüsün fazlaca doldurulmasının çoğunda postoperatif komplikasyon görülmez, ancak geçmeyen postoperatif sinüs infeksiyonu varlığında cerrahi bölgenin tekrar açılması, greftin bir miktarının uzaklaştırılması ve antibiyotik protokolünün değiştirilmesi gerekli olabilir. 6.2.7 POSOPERATİF MAKSİLLER CERRAHİ KİST Postoperatif Maksiller Cerrahi Kisti literatürde sinüs greftleme cerrahisi sonrası rapor edilmiştir. Ancak, oldukça seyrektir. 1992 de Misch ve ark. sinüs greftleme ve blade implant sonrası bir maksiller cerrahi kistini rapor etmişlerdir. Kistin tüm olarak enükleasyonu gerçekleştirildi ve iyileşme sorunsuzdu.(36) 1927 de, maksiller sinüse radikal cerrahi girişimin geç bir komplikasyonu olarak postoperatif cerrahi kistini rapor etmişlerdir.(37) Sinüs hastalıklarının daha agresif cerrahi ile tedavi edildiği Japonya da daha sın rapor edilmiştir.(38) Fakat dünyanın diğer bölgelerinden seyrektir. 42

7.SONUÇ Günümüzde implant uygulaması hastalar tarafından çok fazla tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Hekimin implant uygulayacağı hastayı çok iyi değerlendirmesi gerekmektedir. İmplant yerleştirilecek bölge sinüs alanını işgal ediyorsa sinüs lifting uygulaması yapılmalıdır. Sinüs elevasyonu olarak ta bilinen sinüs liftingi uygulayacak olan hekimin maksiller sinüsün anatomi, fizyoloji ve patolojisini çok iyi bilmesi gerekmektedir. Sinüs lifting operasyonunda cerrahi uygulamaya başlamadan önce hastanın sistemik ve medikal durumu incelenmelidir. Ayrıca lokal olarak bölgenin değerlendirmesinden sonra tüm klinik ve radyografik veriler ışığında doğru bir endikasyon koyulmalıdır. Doğru endikasyon koyulduğundan emin olunduktan sonra cerrahi operasyon bu tezde anlatılan yöntemlerden biriyle uygulanır. Uygun greft materyali operasyon bölgesine yerleştirilir. İnternal ve eksternal sinüs lifting tekniği ; membran perforasyonu, implantların sinüse itilmesi, enfeksiyon gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir.klinik başarı için komplikasyonların önlenmesinde ayrıntılı 43