VEBA* Plague; Yersinia pestis Enfeksiyonu ICD-10 A20 * Veba ülkemizde İHBARI ZORUNLU bir hastalıktır. Vaka ve salgın incelemeleri ile vakaların kayıt ve bildirimi için, Sağlık Bakanlığının yayınlamış olduğu Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirimi Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi ne bakınız. EPİDEMİYOLOJİSİ ve SÜRVEYANS GEREKÇESİ Veba Yersinia pestis in neden olduğu akut bakteriyel bir zoonozdur ve insanlara, pirelerin ısırması veya hasta bireylerin solunum yolu damlacıklarına maruz kalmaları ile ya da enfekte hayvan dokularına temas ile bulaşır. Kaynağı vahşi doğada yaşayan kemiricilerdir. Güney Amerika ve kuzey Amerika nın bazı bölgeleri, orta-doğu ve güney Afrika, kuzey Afrika ile Hazar denizini çevreleyen bölgelerde vahşi kemiricilerde varlığını sürdürmekte; enzootik alanlarda evcil kemiricilerle karşılaşma riski ve halk sağlığı tehdidi devam etmektedir. Nitekim, 1990 lara kadar dünyanın pek çok yerinde kentsel alanlarda kontrol altına alınmışken bazı Afrika ülkelerinde yeniden görülmeye başlaması dikkatle izlenmektedir. Çin, Hindistan, bazı diğer orta ve güneydoğu Asya ülkelerinde ise veba halen endemik bir enfeksiyondur ve sıklıkla epidemi potansiyeli taşır. Veba uluslararası bildirimi zorunlu enfeksiyonlar arasındadır. Ülkeler olası vakalar dahil tüm olguları 24 saat içinde Dünya Sağlık Örgütü ne bildirmek durumundadır. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Veba, Y.pestis in oluşturduğu fatal seyirli akut bakteriyel bir enfeksiyondur. Etkenin konağa giriş yoluna göre bubonik veba, veba sepsisi ve akciğer vebası olmak üzere üç ana tablo ile karşımıza çıkmaktadır. Bu formların dışında, nadir olarak meningeal, faringeal veya deri bulguları ile seyreden klinik tablolar da görülebilir. Bubonik veba (Bölgesel lenfadenopati) - Enfekte pire ısırığı veya enfekte hayvanların doku ve vücut sıvıları ile direkt temas sonucu gelişir. 2-8 günlük inkübasyon süresini takiben ateş, titreme, baş ağrısı, eklem ağrısı, miyalji, halsizlik, bir veya birden fazla bölgede lenf bezlerinde ağrılı şişlikler (bubo) ortaya çıkar. Bubonlar sıklıkla inguinal, aksiller ve servikal bölgede görülürler. Tedavi edilmediğinde olgu-fatalite hızı %60 iken, tedavi edilenlerde %5 den azdır. Septisemik veba - Belirgin lenfadenopati olmaksızın oluşan veba tablosudur. Tedavi edilmemiş bubonik veya akciğer vebasının bir komplikasyonudur. Tedavi edilmezse %100 fataldir. Akciğer vebası - Enfeksiyöz damlacıkların inhalasyonu (primer) veya bubonik formda hematojen yayılım ya da septisemik veba sonucu oluşur (sekonder). Yüksek ateş, baş ağrısı, miyalji, güçsüzlük ve akciğer belirtileri (göğüs ağrısı, prodüktif bir öksürük, takipne, dispne, hipotansiyon ve solunum güçlüğü) görülür. Klinik tablo çok hızlı ilerler ve akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) gelişir. Kişiden kişiye bulaşma riski taşır. Erken tedaviyle bile ölüm oranı yaklaşık %10-20 dir, tedavi verilmezse bu oran %90 a kadar çıkabilmektedir. STANDART VAKA TANIMI Klinik tanımlama: Bir kişide; akut başlangıçlı ateş ve genel enfeksiyon bulguları ile birlikte; lenf nodlarının aşırı ağrılı şişliği (bubolar) (bubonik form) veya öksürük, kanlı balgam çıkarma, zorlu solunum ve göğüs ağrısı (pnömonik form) ile karakterize hastalık. [NOT: Hastalığın her iki formu da toksemi ile birlikte septisemik forma ilerleyebilir. Bubo bulgusu olmaksızın sepsis nadir görülür.] [VEBA] Sayfa 1
STANDART VAKA TANIMI (devam) Tan ı için lab oratu var kr iter ler i: Destekleyici Klinik örneklerde DFA ile bakterinin gösterilmesi veya Tek serum örneğinde, Y.pestis F1 antijenlerine spesifik antikor titresinde PHA ile gösterilen 1/10 titrede pozitifliğin HI testi ile teyit edilmesi Doğrulayıcı Bubonlar, kan, BOS veya balgamdan Y.pestis in izolasyonu veya Çift serum örneğinde, Y.pestis F1 antijenlerine spesifik antikor titresinde PHA ile gösterilen 4 kat değişikliğin HI testi ile teyit edilmesi [NOT: Laboratuvar tanısı yetkilendirilmiş merkezlerde konur.] Vaka sınıflam ası: Olası vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve destekleyici laboratuvar kriterlerinden biri ile pozitif olan vaka veya Kesin vaka: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu ve doğrulayıcı laboratuvar kriterlerinden en az biri pozitif olan vaka veya (b) Klinik tanımlama ile uyumlu ve bir kesin vaka ile epidemiyolojik olarak ilişkili vaka VEBA TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ Laboratuvara ne tür klinik örnekler gönderebilirim? en uygun zaman nedir? Örnekle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Kültür, hayvan inokülasyonu, DFA veya moleküler inceleme için: Kan, kemik iliği, BOS; Balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL), endotrakeal aspirat (ETA); Doku aspiratı/biyopsi/ otopsi materyali (lenfoid doku, bubon, karaciğer, dalak..) Serolojik araştırma için: Serum Kültür için kullanılacak örnekler mümkünse antibiyotik başlamadan önce alınmalıdır. Akut dönemde - kan, kemik iliği, BOS ve/veya doku örnekleri ve serum Konvalesan dönemde serum (serolojik tanı hedefleniyorsa, akut ve konvalesan faz için olmak üzere, hastadan 2-3 hafta ara ile 2 kez serum örneği gönderilmelidir!) Veba, ihbarı zorunlu bir hastalıktır. Şüpheli vakaların örnekleri kurye ile laboratuvara gönderilmelidir. Bunun için mutlaka İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı kurunuz! Ek-4 de verilen veya benzeri bir Laboratuvar Bilgi Formu mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka yazılmalı; ayrıca (varsa) endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat öyküsü mutlaka not edilmelidir. gönderilerde, Form koruyucu zarf içerisine konmalı ve örneği içeren ambalajın dışına yapıştırılarak laboratuvara gönderilmelidir (bkz. Klinik Tanı Örneği ve Enfeksiyöz Madde Taşıma Yönetmeliği; RG 25/09/2010-27710). NOT: Örnekleri göndereceğiniz laboratuvar ile iletişim kurmanız ve gerekiyorsa amaca özel form temin edip doldurmanız tavsiye edilir. EDTA lı veya sodyum sitratlı vakumlu tüp, Kemik iliği örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi hazırlanmalıdır! En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır. Örnek EDTA lı veya sodyum sitratlı bir kan tüpüne konur; PCR için gönderilir (bkz. aşağıda PCR için alınacak örnekler ) <24 s; OS Sayfa 2 [VEBA]
Kan kültürü şişeleri - otomatik kan kültür cihazı şişeleri veya konvansiyonel şişeler (ticari olarak hazır ya da laboratuvar tarafından hazırlanmış) NOT: Otomatik kan kültürü sistemi kullanıcıları, örnek miktarı ve diğer hususlarda sistemin önerdiği yöntemi izlemelidir! Şişe tıpasının dezenfeksiyonu için: %70 lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri Antisepsi için: %70 lik alkol ve iyotlu bir bileşik ya da klorheksidin Kan (kültür için): Aseptik koşullarda hekim tarafından alınmalıdır. Kültür şişesinin lastik tıpası %70 lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk beklenir. Damara girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge %70 lik alkolle silinir, 2) iyotlu bir bileşik ya da klorheksidin merkezden başlayarak çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır. On dakika içinde en az 2 farklı damardan toplam 24-30 ml kan alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe) hazırlanmış olur. Eğer tek bir ven varsa 20 dk arayla 3 defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır. <10 yaş çocuklardan 2-10 ml (2 şişeye 1-5 ml olacak şekilde dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır. Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat içerisinde 2-3 set kan alınabilir. İnoküle edilmiş şişeler mümkünse en kısa sürede laboratuvara ulaştırılmalıdır. 18 s; OS Taşıma esnasında şişeleri 25-35 C arasında tutacak bir portatif inkübatör kullanmak ideal olur # Kan kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz! Antikoagülansız, jelli vakumlu, serum tüpü DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı veya flasterli bir tüp, asla kullanılmaz! Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj edilir ve laboratuvara gönderilir. Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha uzun sürecek ise örnek -20 C ye veya -70 C ye kaldırılmalı; çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır. >1 s; +4 C 48 s; +4 C >48 s; kuru buzda (-70 C) DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı veya flasterli bir tüp, asla kullanılmaz! Pediatrik kan kültürü şişesi Steril şırınga, geniş ağızlı kap, BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından alınır. Önce iyotlu bir preparat ile bölgeye antisepsi uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir. Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili çıkarılır ve her birine 1-2 ml sıvı olacak şekilde 3 ayrı tüpe örnek toplanır. Laboratuvara 1 saatte ulaşamayacaksa tüplerden birindeki BOS örneği (1-2 ml) bir pediatrik kan kültür şişesine, steriliteye dikkat edilerek (şişenin lastik tıpası %70 lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilip 1 dk beklendikten sonra) inoküle edilir ve gönderilir. BOS asla buzdolabına konulmaz! Lenf nodu (bubo) aspirasyon örneği: Deri iyot içeren dezenfektan ile merkezden perifere doğru 3 kez silinir, kuruması beklenir. Örnek bir enjektör aracılığıyla aspire edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon yoksa, doku içine önce enjektör aracılığıyla 0.5-1 ml steril SF enjekte edilir. Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı 0.5 ml den az olmamalıdır. Enjektör ile aspire edilen materyal steril vida kapaklı tüpe aktarılır. Örnek asla şırıngası ile laboratuvara taşınmaz! Biyopsi/Otopsi örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır. Kurumayı önlemek için kaba 1-2 ml steril SF eklenir. Örnek formalin içermemelidir! 15 dk; OS veya 30 o C 24 s; >21 C <24 s; +4 C Kültür için, soğuk zincirde >30 s tutulmamalıdır! <2 s; OS <24 s; OS [VEBA] Sayfa 3
, geniş ağızlı kap, Balgam: Vaka ağır bir klinik tablo içinde değilse alınır; ağır vakalarda kan kültürü tercih edilmelidir! DİKKAT! yüksek bulaşma riski solunum yolu örneklerini alırken eşlik eden sağlık personeli MUTLAKA maske, gözlük v.b. KKE kullanmalıdır! Balgam hekim gözetiminde toplanmalıdır. Mümkünse hasta oral florayı uzaklaştırmak için ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Hastayı postnazal sıvı değil alt solunum yolu örneği verebilmesi için yönlendiriniz. Derin bir inspirium ve ardından öksürük ile çıkarılmış 2-3 ml balgam uygun örnek kabına toplanır. Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Bunun için bir nebulizör yardımı ile hastaya % 3-10 luk hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca). Sonra derin öksürük ile balgam örneği uygun örnek kabına toplanır. <24 s; +4 C Kültür için, soğuk zincirde >30 s tutulmamalıdır! Alternatif olarak BAL/ETA alınabilir (fırçalama ya da yıkama). Örnek hekim tarafından bronkoskopi şartlarında alınır. En az 2-3 ml örnek alınmalıdır. Örnek steril tüp içine yıkayarak ya da aspire edilerek toplanır. Fırça ile alındıysa 1 ml steril SF içeren bir taşıyıcı tüpe konur. EDTA lı veya sodyum sitratlı vakumlu tüp, PCR için alınacak örnekler: Kan, kemik iliği, lenf nodu/bubo aspiratı, biyopsi/otopsi materyali ve BOS örnekleri PCR testi için laboratuvara gönderilebilirler. <48 s; +4 C Kan, EDTA veya sodyum sitrat içeren vakumlu kan alma tüpüne venöz kan alma tekniği ile alınır. Kemik iliği, yukarıda tarif edildiği şekilde hastadan alınıp EDTA veya sodyum sitrat içeren tüpe konur. Tüpler, pıhtı oluşmaması için, örnek konar konmaz 5-6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. BOS alındığı tüpte laboratuvara gönderilir. Biyopsi, otopsi örnekleri alındığı kapta, steril SF içinde gönderilir. Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik; LP: lomber ponksiyon; KKE: kişisel koruyucu ekipman BOS: beyin-omurilik sıvısı; BAL: bronkoalveolar lavaj; ETA: endotrakeal aspirat; PCR: polimeraz chain reaction * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. # Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18 C veya >37 C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir. BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir (bkz. Genel Hususlar, Bazı Örneklerin Alınması, Gönderilmesi ) Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? Veba söz konusu olduğunda, solunum yolu ile bulaş ihtimali olduğu için sağlık personeli risk altındadır. Şüpheli vakalar mutlaka izole edilmelidir. Akciğer vebalı olgulara antibiyotik tedavisi başladıktan 4 gün sonrasına kadar standart izolasyon önlemleri uygulanmalıdır. Diğer klinik formlarda hastalar antimikrobiyal tedavinin 48. saatine kadar izole edilmelidir. Şüpheli akciğer olgularına yakın (<2 m) temas edenlere kemoproflaksi uygulanmalıdır. Solunum yolu izolasyon kurallarına uyulmalı ve standart (eldiven, önlük, göz koruyucu gözlük gibi) kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Cerrahi maske kullanımı bulaş riskini önlemede yeterlidir. Bu nedenle, hasta kişilerle yakın temasta bulunan ve antimikrobiyal profilaksi başlanan kişilerin 48 saat süre ile cerrahi maske takmaları hastalığın yayılımının önlenmesinde etkilidir. Kan alma ve serumun ayrılması işlemleri yapılırken kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Laboratuvar güvenliği: Y.pestis Risk Grubu 3 mikroorganizma olarak sınıflandırılır ve laboratuvar kaynaklı enfeksiyona neden olabilir. Veba kuşkulu klinik örneklerin kültür ve identifikasyon işlemleri Biyogüvenlik Düzeyi-3 (BGD-3) standardına sahip laboratuvarda ve Sınıf-IIA Biyogüvenlik Kabini içinde yapılmalıdır. Sayfa 4 [VEBA]
Örnekleri hangi laboratuvara gönderebilirim? Hangi durumlarda örnekler laboratuvara kabul edilmez? Veba (Yersinia pestis) incelemeleri yalnızca referans laboratuvarda yapılır. Kuşkulu vaka örnekleri İl Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla doğrudan ulusal referans laboratuvara (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bakteriyel Zoonozlar Referans Laboratuvarı) gönderilir. Bu nedenle veba şüpheli vaka söz konusu olduğunda en kısa sürede İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı kurunuz. Örnekleri göndermeden önce laboratuvar ile ivedi telefon bağlantısı da kurulmalıdır (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5). Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez: kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler; önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler; formalin veya benzeri bir fiksatif içine alınmış veya kurumuş biyopsi örnekleri; hemolizli veya lipemik serum örnekleri; örnek tüpü veya kabının üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler; hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler. Hangi laboratuvar incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Kültür 2-3 gün* Kültürde Y.pestis üremesi - kesin tanı bulgusudur Seroloji [PHA (Pasif hemaglütinasyon) ve HI (Hemaglütinasyon inhibisyon) testleri] 1 gün* Kliniği uygun hastada; tek serum örneğinde Y.pestis F1 antijenlerine karşı özgül antikor titresinde PHA ile gösterilen 1/10 titrede pozitiflik HI testi ile teyit edildiğinde olası tanı bulgusudur. 1-2 hafta ara ile alınan akut ve konvelasan serum örneklerinde Y.pestis F1 antijenlerine karşı özgül antikor titresinde PHA ile gösterilen 4 kat titre artışı HI testi ile teyit edildiğinde kesin tanı bulgusudur. PCR 1 gün* Kliniği uygun hastada PCR pozitifliği - kesin tanı bulgusudur. (NOT: Standart Vaka Tanımı nda PCR yer almamasına rağmen, hem hızlı hem de duyarlılığı yüksek bir yöntem olması nedeniyle tanıda en uygun seçenek olarak değerlendirilmektedir). Mikroskopi (DFA) 1 gün* Klinik örnekten hazırlanan preparatta; kapsüler F1 antijenine spesifik DFA ile bakterinin gösterilmesi olası tanı bulgusudur. * Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: 1. Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı 2005, Ankara. http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/data/index.htm [erişim tarihi: 15.10.2011] 2. CDC. Plaque home page. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/plague/ 3. Kılıç S. Biyolojik Silah Olarak Bakteriler: Kategori A Ajanlar. Turk Hij Den Biyol Derg 2006; 63(1,2,3): 21-46. 4. WHO. Plaque manual. Epidemiology, distribution, surveillance and control. 3rd Ed. WHO, 1998. 5. CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10): 46. 6. Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis--etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev, 1997;10:35-66. [VEBA] Sayfa 5