Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezlikli Hastalarda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Başarısını Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi # Ahmet URSAVAŞ, Ercüment EGE, Esra KUNT UZASLAN, Funda COŞKUN, Melek ATABEY, Erkan RODOPLU, Özlem ÖZKUBAT, Nihat ÖZYARDIMCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, BURSA # Bu çalışma, 17 th Asia Pacific Congress on Disease of the Chest Kongresi (29 Ağustos-1 Eylül 2003, İstanbul) nde, sözlü sunu olarak sunulmuştur. ÖZET Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV), akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde, mortaliteyi, entübasyon oranını ve hastanede kalma süresini azaltmaktadır. Bu metodun başarısını tahmin etmek çok önemlidir. Çünkü yanıt alınamayan olgularda NIPPV nin uzun süre uygulanması, gereksiz yere entübasyonun gecikmesine ve mortalitenin artmasına neden olabilmektedir. Çalışmamızın amacı, akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde, NIPPV nin başarısını ya da başarısızlığını gösterebilecek klinik değişkenleri belirlemekti. Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli 54 hasta (38 erkek, 16 kadın, ortalama yaş 63.9 ± 9.57 yıl) retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalardan 43 (%79.6) ünde obstrüktif, 11 (%20.4) inde restriktif solunum yetmezliği mevcuttu. NIPPV ile 34 (%62.9) hastada başlangıçta objektif (arter kan gazı) ve subjektif yanıt alındı. Hastalardan 6 (%11.1) sında ortalama 5.3 gün içerisinde yeni bir akut solunum yetmezliği ortaya çıktı. Toplam olgularımızın %20.3 ünde NIPPV başarısızdı. NIPPV nin ikinci saatinde pco 2 -ph düzelmesi ile eşlik eden pnömoni varlığı açısından, başarılı ve başarısız grup arasında anlamlı farklılık mevcuttu (sırasıyla, p< 0.01, p< 0.05). Başarılı ve başarısız grup arasında yaş, cinsiyet, obstrüktif restriktif solunum yetmezliği ve başlangıç arter kan gazı analizleri açısından anlamlı farklılık yoktu. Toplam hastane mortalitesi %12.9 idi. NIPPV nin ikinci saatinde pco 2 -ph düzelmesi ile eşlik eden pnömoni varlığının, NIPPV başarı veya başarısızlığını göstermede iyi bir belirleyici olduğu sonucuna vardık. ANAHTAR KELİMELER: Akut hiperkapnik solunum yetmezliği, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon SUMMARY THE EVALUATION TO THE EFFECTS OF FACTORS OF SUCCESS IN NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) reduces mortality, intubation rate and length of hospital stay in patients with acute hypercapnic respiratory failure. The guess that success of this procedure is important because prolonged application of NIPPV in unresponded patients may unduly delay the time of intubation and may cause increasing mortality. Our aim was to determine the clinical variables associated with the success or failure of NIPPV in the treatment of acute hypercapnic respiratory failure. Fifty four patients (38 male, 16 female, median age 63.9 ± 9.57 years) who acute hypercapnic respiratory failure evaluated retrospectively. Fourtythree (79.6%) had obstructive and 11 (20.4%) had restrictive respiratory insufficiency. Thirtyfour (62.9%) patients initially responded to NIPPV in terms of objective (arterial blood gas tensions) and subjective improvement. After 5.3 days of NIPPV 6 patients experienced a new episode of acute respiratory failure. Totally, NIPPV was not successful in 20.3% of our patients. There were differences between the success and failure groups for improvements in pco 2 -ph after 2 hour of NIPPV (respectively, p< 0.01, p< 0.05) and conco- 119
Ursavaş A, Ege E, Kunt Uzaslan E, Coşkun F, Atabey M, Rodoplu E, Özkubat Ö, Özyardımcı N. mitant pneumonia (p< 0.05). There were no significantly differences between the success and failure groups in age, gender, obstructive-restrictive disease and initially blood gas analysis. The overall hospital mortality was 12.9% in our study. We concluded that improvements in pco 2 -ph after 2 hour of NIPPV and accompaning pneumonia were found predictors of the success and failure of NIPPV. KEY WORDS: Acute hypercapnic respiratory failure, noninvasive positive pressure ventilation GİRİŞ Arteriyel kanda parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) nın 45 mmhg nın üzerine çıkması ve parsiyel oksijen basıncı (PaO 2 ) nın 55 mmhg nın altına düşmesi hiperkapnik solunum yetmezliği olarak tanımlanmaktadır (1). Alveoler ventilasyonu sağlayan, hava yollarında [kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, obstrüktif uyku apne sendromu], göğüs kafesinde (kifoskolyoz), göğüs kafesini genişleten kaslarda (amyotrofik lateral skleroz, myasthenia gravis), kasların kasılmasını sağlayan santral solunum merkezinde (ilaçlar, tümörler, kanama,...) veya bu uyarıları kaslara taşıyan sinir ağında (Guillain Barre sendromu) oluşabilecek hastalıklar, hiperkapnik solunum yetmezliğine yol açabilirler (1-4). Obstrüktif ve restriktif hastalıklara bağlı, hiperkapnik solunum yetmezliklerinin akut alevlenmeleri sırasında noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) un, entübasyon ihtiyacını, komplikasyonları, hastanede kalma süresini ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Ancak NIPPV ile başarısız olunan olgularda entübasyonun gecikmesi, mortaliteyi daha da arttırmaktadır (5-10). Bu nedenle, NIPPV nin başarılı olacağı olguları önceden tahmin etmek büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızın amacı, NIPPV nin başarısını tahmin etmek amacıyla kullanılabilecek parametreleri belirlemekti. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2000-Nisan 2003 tarihleri arasında akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle, kliniğimizde veya kliniğimiz içerisinde bulunan üç yataklı yoğun bakım ünitemizde NIPPV (BİPAP Vision, Respironics inc., Murraysville, PA, ABD) uyguladığımız olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Akut solunum yetmezliği ile başvuran ve arter kan gazı (AKG) analizinde ph < 7.35 ve PaCO 2 > 45 mmhg saptanan olguların dosyaları incelemeye alındı. Acil olarak entübe edilen veya kontrendikasyonlar (hipotansiyon, miyokard infarktüsü, unstabil angina, stupor, koma) nedeniyle NIPPV uygulanamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. NIPPV, kliniğimiz içerisinde hemşire gözetimi bulunan, tam monitörizasyon ve gerektiğinde invaziv mekanik ventilasyon (İMV) da uygulanabilen yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde veya serviste uygulanmaktadır. Kliniğimizde NIPPV uygulamasında, hastanın şuur durumuna göre nazal veya oronazal maske kullanılmaktadır. Başlangıç tedavide spontan modda; ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) 4 cmh 2 O ve inspiratuar pozitif hava yolu basıncı (IPAP) 10 cmh 2 O olarak ayarlanmakta, hasta tolere ettiği sürece, klinik düzelme ve kan gazlarındaki değişimler de dikkate alınarak, her seferinde 1-2 cmh 2 O olmak üzere basınçlar arttırılmaktadır. IPAP maksimum 20 cmh 2 O ve EPAP maksimum 8 cmh 2 O basıncında kullanılmaktadır. İlk gün beslenmesi ve nebülizer tedavi dışında sürekli, sonraki günler 12-16 saat/gün noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanmaktadır. Şuur durumu ve AKG leri düzelen hastalarda, NIPPV süresi kademeli olarak azaltılarak sonlandırılmaktadır. Çalışmamızda YBÜ de ve serviste NIPPV uygulanan hastalardaki tedavi başarısı karşılaştırıldı. NIPPV uygulanan tüm hastalarda, yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, hiperkapnik solunum yetmezliğine neden olan primer hastalığı, ek hastalıkları, akut alevlenmeye neden olan etken veya etkenler, AKG (bazal, 2.-24. saat ve tedavi sonu), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) skorları, tedavinin uygulandığı bölüm (servis, YBÜ), komplikasyonlar, mortalite, YBÜ de ve hastanede kalma süreleri dosya bilgilerine göre kaydedildi. NIPPV tedavisinin ikinci saatinde ph değerinde en az 0.1 birim artış ve pco 2 de 10 mmhg veya daha fazla düşüş AKG de düzelme kabul edildi. NIPPV uygulanan olgularda entübasyon ihtiyacı olması veya ölüm, başarısızlık olarak kabul edildi. NIPPV ile başarılı ve başarısız olgular belirlenerek, çeşitli parametreleri karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz biyoistatistik anabilim dalında, Windows için hazırlanmış SPSS versiyon 9.0 programı ve Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. p< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 120
Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezlikli Hastalarda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Başarısını Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi SONUÇLAR Akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile başvuran ve NIPPV uygulanan 38 (%70.4) erkek ve 16 (%29.6) kadın toplam 54 olgu değerlendirmeye alındı. Yaş ortalamaları 63.9 ± 9.57 yıl idi. NIPPV uyguladığımız olguların 43 (%79.6) ünü KOAH lılar oluşturmaktaydı. KOAH lı hastalarımızdan sekizinde balgam kültürlerinde üreme saptandı. Diğer KOAH lı hastaların dördünde atak nedeni kor pulmonale, dördünde konjestif kalp yetmezliği, birinde sedatif kullanımı, geriye kalanlarda ise trakeobronşiyal viral infeksiyon olarak saptandı. Nöromusküler hastalığı olan üç olgudan, ikisinde amyotrofik lateral skleroz, birisinde ise myasthenia gravis tanısı vardı. Olgularımızın hiperkapnik solunum yetmezliği nedenlerinin dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. NIPPV uygulanan olgularımızdan 43 (%79.6) ü entübasyon ihtiyacı olmadan başarıyla tedavi edildi. Tablo 1. NIPPV uyguladığımız olgularda hiperkapnik solunum yetmezliği nedenleri. Obstrüktif solunum yetmezliği KOAH 43 (%79.6) Toplam 43 (%79.6) Restriktif solunum yetmezliği Kifoskolyoz 4 (%7.4) Nöromusküler hastalıklar 3 (%5.6) Posttüberküloz 4 (%7.4) Toplam 11 (%20.4) Olgulardan 5 (%9.2) i ilk 48 saat içerisinde durumunun kötüleşmesi nedeniyle entübe edildi. Tedaviye erken dönemde (ilk 48 saatte) yanıt alınan olgulardan 6 (%11.1) sında ortalama 5.3 gün içerisinde tekrar kötüleşme oldu. Böylece toplam 11 (%20.3) olgu NIPPV sırasında entübe edilerek İMV ye geçildi. İlk 48 saatte entübe edilen beş olgudan 2 (%40) si, 48 saatten sonra geç yanıtsızlık nedeniyle entübe edilen altı olgudan 5 (%83.3) i, toplam yedi olgu İMV ye rağmen kaybedildi. Genel başarı oranı %79.6 ve toplam mortalite %12.9 olarak belirlendi. Obstrüktif ve restriktif solunum yetmezliği olan hastalarda NIPPV nin başarısı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Şekil 1). NIPPV ile başarılı ve başarısız olunan olguların çeşitli klinik ve laboratuvar özellikleri karşılaştırılması Tablo 2 de görülmektedir. Yaş, cinsiyet, tedavi öncesi AKG ler, solunum sayıları, APACHE II skorları ve toplam hastanede kalma süreleri açısından, başarılı ve başarısız grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmaya dahil edilen hiçbir olguda metabolik asidoza rastlanmadı. NIPPV nin başarısız olduğu hastalarda eşlik eden pnömoniye ve balgam kültüründe üremeye, başarılı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık rastlanmaktaydı (p< 0.05). Klinik dosyalarında ikinci saatteki AKG si kayıtlı bulunan 47 olgu değerlendirildi. NIPPV tedavisinin ikinci saatinde ph değerinde en az 0.1 birim artış ve pco 2 de 10 mmhg veya daha fazla düşüş AKG de düzelme kabul edildi. NIPPV nin başarı oranı, tedavinin ikinci saatinde AKG de düzelme olan olgularda %67.5, düzelme olmayan olgularda ise %20 olup, fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.01) (Şekil 2). Olgularımız başlangıç ph değerlerine gö- Başarı oranı (%) 100 90 80 70 79.7 79.0 81.8 NIPPV nin başarısı NIPPV genel başarı NIPPV obstrüktif solunum yetmezliğinde başarı NIPPV restriktif solunum yetmezliğinde başarı Şekil 1. Obstrüktif ve restriktif solunum yetmezliği olan hastalarda NIPPV nin etkinliği. 121
Ursavaş A, Ege E, Kunt Uzaslan E, Coşkun F, Atabey M, Rodoplu E, Özkubat Ö, Özyardımcı N. Tablo 2. NIPPV ile başarılı ve başarısız sonuç alınan olguların çeşitli parametrelerinin karşılaştırılması. Başarılı Başarısız Kaybedilenler (n= 43) (n= 11) (n= 7) Yaş (yıl) 64.0 ± 9.6 63.3 ± 9.9 65.0 ± 9.9 Cinsiyet (erkek/kadın) 29/14 9/2 6/1 Solunum/dakika 28.6 ± 5.1 31.4 ± 4.9 32.6 ± 5.2 ph Başlangıç 7.319 ± 0.99 7.348 ± 0.76 7.333 ± 0.96 2. saat 7.360 ± 0.98* 7.306 ± 0.84 7.300 ± 0.89 24. saat 7.401 ± 0.63 7.345 ± 0.99 7.360 ± 0.63 pco 2 (mmhg) Başlangıç 77.0 ± 12.4 78.4 ± 17.6 79.3 ± 15.2 2. saat 68.5 ± 11.3 82.8 ± 22.4 83.6 ± 20.6 24. saat 66.0 ± 7.4 87.9 ± 31.6 88.8 ± 30.5 po 2 (mmhg) Başlangıç 70.0 ± 29.8 59.0 ± 21.2 56.2 ± 20.3 2. saat 68.0 ± 55.7 60.0 ± 22.3 58.0 ± 21.2 24. saat 72.0 ± 49.1 55.5 ± 22.2 53.5 ± 25.2 SaO 2 (%) Başlangıç 94.0 ± 7.9 86.3 ± 15.8 85.3 ± 14.3 2. saat 92.0 ± 9.8 84.3 ± 12.7 82.8 ± 11.2 24. saat 94.0 ± 8.2 83.2 ± 14.5 81.4 ± 11.4 APACHE II skoru 13.2 ± 4.7 14.8 ± 4.5 15.3 ± 4.9 Pnömoni 4/43 (9.3%) 4/11 (36.3%) 3/7 (42.8%)* Balgam kültüründe üreme 5/43 (11.6%) 5/11 (45.4%)* 3/7 (42.8%) Hastanede kalma süresi (gün) 16.3 ± 6.9 18.6 ± 18.0 14.3 ± 12.6 * p< 0.05 AKG lerde düzelme-nippv tedavi başarısı * p< 0.01 80 67.5* Başarı oranı (%) 60 40 20 20 AKG lerde ikinci saatte düzelme yok AKG lerde ikinci saatte düzelme var 0 Şekil 2. NIPPV nin ikinci saatinde AKG de düzelme olan ve olmayan hastalarda başarı oranı. re üç gruba ayrıldı. Başarı ve mortalite oranları açısından, üç grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 3). YBÜ ve klinikte NIPPV uygulanan hastaların başarı oranları karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (Şekil 3). TARTIŞMA NIPPV, KOAH başta olmak üzere tüm akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde başarıyla kullanılmaktadır. Son 20 yıl içerisinde yapılan çalışmalarla, 122
Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezlikli Hastalarda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Başarısını Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi Tablo 3. Başlangıç ph değerine göre alt grup analizi. ph Olgu sayısı NIPPV başarısı Mortalite 7.30 ve üzeri 34 29/34 (%85.2) %11.7 7.20-7.29 16 12/16 (%75) %12.5 7.19 ve altı 5 3/5 (%60) %20 NIPPV nerede uygulanmalıdır? p> 0.05 Başarı oranı (%) 100 90 80 70 60 72.2 83.3 Yoğun bakım Servis hasta odası 50 Şekil 3. NIPPV tedavisinin YBÜ ve serviste başarı oranları. akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde NIPPV nin entübasyon ihtiyacını, komplikasyonları, hastanede kalma süresini ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (5-10). KOAH a bağlı akut solunum yetmezliklerinde mortalitenin, yoğun bakım tedavisi gerektiren ağır olgularda %59, tüm KOAH atakları dikkate alındığında ise %14 olduğu bildirilmiştir (11,12). NIPPV uygulanan KOAH olgularında ise mortalite oranları %0-30 olarak belirlenmiştir (13). Çalışmamızda NIPPV uygulanan KOAH lı hastalarda mortalite oranı %13.9 olup literatür ile uyumluydu. NIPPV nin obstrüktif solunum yetmezliklerinde olduğu gibi göğüs deformiteleri, nöromusküler hastalıklar ve tüberküloz sekellerine bağlı restriktif solunum yetmezliklerinde de başarıyla kullanılabileceği bildirilmiştir (14). Çalışmamızda da obstrüktif ve restriktif solunum yetmezliği olan hastalar arasında, entübasyon ihtiyacı ve mortalite oranları açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. NIPPV uygulanan hastalarda kan gazları veya genel durumunda kötüleşme nedeniyle entübasyon ihtiyacı ortaya çıkması veya eksitus olması, tedavi başarısızlığı olarak kabul edilmektedir. Akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde NIPPV ile tedavi başarısızlığının %5-40 olduğu bildirilmiştir (5-10). Yıldız ve arkadaşlarının 25 KOAH lı hastayı içeren çalışmalarında, NIPPV de başarısızlık %16.6 olarak saptanmıştır (15). Deveci ve arkadaşlarının çalışmasında ise NIPPV uygulanan 20 olgudan 4 (%20) ünde tedavi başarısız olmuştur (16). Çalışmamızda NIPPV ile tedavi başarısızlığı %20.3 olarak saptandı. NIPPV tedavisi ile ilk 48 saatte olumlu yanıt alınıp, 48 saatten sonra kötüleşme ile entübasyon ihtiyacı ortaya çıkması geç başarısızlık olarak tanımlanmaktadır. Brochard ve arkadaşları, erken dönemde noninvaziv ventilasyon ile yanıt aldıkları hastaların %15 inde geç başarısızlık ile karşılaştıklarını bildirmişlerdir (17). Meduri ve arkadaşları ise geç başarısızlık oranını %28 olarak saptamışlar ve 48 saatten sonra entübe edilen bu olgularda mortalitenin yüksek olduğunu belirtmişlerdir (18). Moretti ve arkadaşlarının çalışmasında ise NIPPV uygulanan 137 olgudan 31 (%23) inde geç başarısızlıkla karşılaşılmıştır (19). Bu olgulardan 12 sinde NIPPV ye devam edilmiş, 19 u ise entübe edilmiştir. NIPPV ye devam edilenlerde mortalite %92, entübe edilenlerde ise %53 saptanmıştır. Çalışmamızda ise geç başarısızlık oranı %11.1, bu olgularda mor- 123
Ursavaş A, Ege E, Kunt Uzaslan E, Coşkun F, Atabey M, Rodoplu E, Özkubat Ö, Özyardımcı N. talite ise %83.3 olarak saptandı. Bu verilere göre NIPPV nin başarısız kaldığı olgularda mortalitenin yüksek olduğu söylenebilir. Akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde asidozun derinliği, atağın ağırlığını ve mortalite riskini belirleyen en önemli unsurdur (20,21). NIPPV tedavisinde başlangıç ph değerinin, tedavi başarısının tahmininde rol oynayabileceği ileri sürülmüştür (7). Ambrosino ve arkadaşları, NIPPV ile başarısız olunan olgularda ortalama ph değerinin daha düşük olduğunu saptamışlardır (22). Ancak başlangıç ph değeri ile NIPPV nin başarısı arasında ilişki olmadığını savunan çalışmalar da mevcuttur. Anton ve arkadaşlarının çalışmasında ise NIPPV ile başarı sağlanan 34 olgu ile başarısız olunan 10 olgu karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet, AKG parametrelerinde anlamlı farklılık saptanmazken, hospitalizasyon öncesi spirometrik incelemede zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye (FEV 1 ) değeri karşılaştırıldığında, başarılı grupta FEV 1 %27 ± 10 L, başarısız grupta %38 ± 12 L (p< 0.01) bulunmuştur (23). Çalışmamızda ise başarılı ve başarısız olguların demografik özelliklerinde, başlangıç klinik ve AKG parametrelerinde anlamlı farklılık saptanmadı. Plant ve arkadaşlarının 236 olguluk çok merkezli çalışmasında, NIPPV nin başarılı ve başarısız olduğu olgular arasında; yaş, cinsiyet, solunum sayısı ve başlangıç AKG parametrelerinde anlamlı bir fark saptanmamıştır (24). Bu çalışmada yapılan subgrup analizinde ise ph değeri 7.30 un altında olan olgularda tedavi başarısızlığının %37, mortalitenin %22, ph değeri 7.30 un üzerinde olan hastalarda ise başarısızlığın %6, mortalitenin %5 olduğu ve iki subgrup arasında başarı ve mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda da ph değerlerine göre yapılan subgrup analizinde de istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ph ı 7.20 nin altında olan olgularda başarısızlık ve mortalite oranları daha yüksek bulundu. Çalışmamızda subgruplarda olgu sayısının az olmasının da sonuçlar üzerinde etkili olabileceği düşüncesindeyiz. Genel yoğun bakım hastaları için, mortalite tahmininde kullanılmak üzere, Mortality Probability Model (MPM), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) ve Simplified Acute Physiology Score (SAPS) gibi modeller de geliştirilmiştir. Ancak her üç modelin de, genel yoğun bakım hastalarında mortalite tahmini için yeterli olmadıkları bildirilmiştir (25). İki ayrı çalışmada NIPPV ile başarısız olunan olgularda APACHE II skorunun anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmişse de, daha sonraki çalışmalar bu verileri desteklememiştir (18,22,23,26). Eliot ve arkadaşlarının 629 olguyu içeren meta-analiz çalışmasında ise NIPPV nin entübasyon, mortalite ve hastanede kalma süresini azaltıcı etkilerinin ağır KOAH ataklarında daha belirgin olduğu bildirilmiştir (27). Çalışmamızda da başarılı ve başarısız olguların APACHE II skorları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. NIPPV uygulanan hastalarda; sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, plevral efüzyon gibi ek hastalıkların veya kardiyovasküler komplikasyonların varlığının, tedavi başarısızlığında önemli rol oynadığı ileri sürülmüştür (28). Seneff ve arkadaşları, nonrespiratuar fizyolojik anormalliklerin de NIPPV tedavisinde başarısızlığa yol açtığını bildirmişlerdir (11). Çalışmamızda başarısız olgu grubunda pnömoni, istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazlaydı. NIPPV tedavisinin başarısını tahmin etmede bu ön değerlendirmelerin hiçbirisinin yeterli olmadığı, bu nedenle şuur durumu uygun olan ve kardiyovasküler komplikasyonu bulunmayan tüm akut hiperkapnik solunum yetmezliklerinde, NIPPV nin denenmesi gerektiği ileri sürülmüştür (10,18,28). NIPPV tedavisinin 1-2. saatinde AKG deki değişimin, tedavinin başarısını belirleyen en geçerli kriter olduğu bildirilmiştir (18,22,23). Çalışmamızda da ikinci saat AKG de (ph değerinde) düzelme saptanan olgularda NIPPV nin tedavi başarısı, ikinci saat AKG de düzelme olmayan olgulara göre anlamlı düzeyde daha fazlaydı. NIPPV tedavisinin, YBÜ veya serviste uygulanabilirliği konusunda tartışmalar sürmektedir. NIPPV ile ilgili çalışmaların çoğu YBÜ de yapıldığı halde, seçilmiş hastalarda servis koşullarında da NIPPV uygulanabileceği belirtilmiştir (29). Dikensoy ve arkadaşlarının çalışmasında da NIPPV nin yetişmiş personel ile servis yatağında uygulanabileceği bildirilmiştir (30). Kliniğimizde, üç yataklı invaziv mekanik ventilatör de bulunan YBÜ müz mevcut olup, NIPPV mümkün olduğunca YBÜ de uygulanmaktadır. Çalışmamızda, YBÜ nün dolu olduğu hallerde servis odalarında NIPPV uygulanan hastalarla, 124
Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezlikli Hastalarda Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Başarısını Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi YBÜ de NIPPV uygulanan hastalar karşılaştırıldığında, YBÜ grubunda başarı oranı biraz daha fazla olmakla birlikte, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde, eşlik eden pnömoni varlığının NIPPV tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkilediği, başlangıç klinik ve laboratuvar parametrelerinden hiçbirisinin yöntemin başarısının tahmininde kullanılamayacağı, NIPPV tedavisinin ikinci saatinde kan gazındaki düzelmenin başarı tahmininde kullanılabilecek en etkin yöntem olduğu sonucuna vardık. Çalışmamızda, servis ve YBÜ de uygulama arasında anlamlı fark saptanmadı. Ancak özellikle başarısız olunan olgularda hızla İMV ye geçilebilmesi için, NIPPV nin YBÜ şartları bulunan merkezlerde uygulanması gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Türktaş H. Akut solunum yetmezliği. In: Ekim N, Türktaş H, eds. Göğüs hastalıkları acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000;175-84. 2. Kelsen SG, Criner GJ. Pump failure: The pathogenesis of acute hypercapnic respiratory failure in patients with lung and chest wall diseases and disorders. In: Fishman AP, ed. Fishman s pulmonary disease and disorders. New York: McGraw-Hill, 1998;2605-727. 3. Fanta CH. Normal and pathologic physiology of the respiratory system. In: May HL, ed. Emergency medicine. Boston: Little Brown, 1992;97-108. 4. Deveci F, Turgut T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında akut solunum yetmezliği. Solunum Hastalıkları 2001; 12:158-63. 5. Barbe F, Togores B, Rubi M, et al. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1996;9:1240-5. 6. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807-13. 7. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341:1555-7. 8. Kramer N, Meyer TJ, Jeharg J, et al. Randomized prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799-806. 9. Çelikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998;114:1636-42. 10. Baudouin S, Blumenthal S, Cooper B, et al. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. BTS guideline. Thorax 2002;57:192-211. 11. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1- year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995;274:1852-7. 12. Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, et al. Clinical audit indicators of outcome following admisssion to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:137-41. 13. Ambrosino N, Corrado A. Obstructive pulmonary disease with acute respiratory failure. Eur Respir Mono 2001; 16:11-32. 14. Shneerson JM. Noninvasive ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive chest wall and parenchymal lung disease. Eur Respir Mono 2001;16:204-17. 15. Yıldız P, Koşar F, Erkan L ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon: Tek başına medikal tedavi ile karşılaştırma. Solunum 2001;3:91-5. 16. Deveci F, Akpınar M, Çelikten E ve ark. KOAH a bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvaziv mekanik ventilasyonun etkinliği. Tüberküloz ve Toraks 2001;49:28-36. 17. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvazive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22. 18. Meduri GU, Turner R, Abou-Shala N, et al. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First line intervention in patient with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996;109:179-93. 19. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, et al. Incidence and causes of noninvasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000;55:819-25. 20. Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: Risk factors and use of guidelines for management. Thorax 1992;47:34-40. 21. Hoo GW, Hakimian N, Santiago SM. Hypercapnic respiratory failure in COPD patients. Chest 2000;117:169-77. 22. Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, et al. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive airways disease: Correlates for success. Thorax 1995;50:755-7. 23. Anton A, Guell R, Gomez C, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbation of patient with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117:828-33. 24. Plant PK, Owen JL, Eliot MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomize controlled trial. Lancet 2000;355: 1931-5. 25. Patel PA, Grant BJB. Application of mortality prediction systems to individual intensive care units. Intensive Care Med 1999;25:977-82. 125
Ursavaş A, Ege E, Kunt Uzaslan E, Coşkun F, Atabey M, Rodoplu E, Özkubat Ö, Özyardımcı N. 26. Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med 1994;22:1253-61. 27. Eliot SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with execerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation? A systemic review of literature. Ann Intern Med 2003;138: 861-70. 28. Hill NS, Mehta S. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-611. 29. Lightowler JVJ, Latham M, Eliot MW. Where to perform noninvasive ventilation? Eur Respir Mono 2001;16:125-36. 30. Dikensoy Ö, İkidağ B, Filiz A, Bayram N. Akut hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan KOAH olgularında invazif olmayan mekanik ventilasyonun etkinliği. Toraks 2001;2:13-7. Yazışma Adresi Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı 16059 Görükle/BURSA e-mail: ahmetursavas@hotmail.com 126