GEBELĐKTE GÖRÜLE FĐZYOLOJĐK DERĐ BULGULARI I VE GEBELĐĞE ÖZGÜ DERMATOZLARI SIKLIĞI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ DERĐ VE ZÜHREVĐ HASTALIKLAR KLĐNĐĞĐ GEBELĐKTE GÖRÜLE FĐZYOLOJĐK DERĐ BULGULARI I VE GEBELĐĞE ÖZGÜ DERMATOZLARI SIKLIĞI Dr. Sezen Takmaz (UZMANLIK TEZĐ) Tez danışmanı: Doç. Dr. Emine Derviş ĐSTANBUL-2009

ĐÇĐ DEKĐLER Sayfa Ö SÖZ 2 KISALTMALAR 3 GĐRĐŞ VE AMAÇ 4-5 GE EL BĐLGĐLER 5-51 HASTA VE YÖ TEM 52 BULGULAR 53-72 TARTIŞMA 73-85 ÖZET-SO UÇ 86-89 KAY AKLAR 90-94 1

ÖNSÖZ: Uzmanlık eğitimim süresince üstün klinik bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, tezimin her aşamasında yanımda olup yol gösteren tez danışmanım Doç. Dr. Emine Derviş e; Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım şef muavinlerimiz Uzm. Dr. Aynur Karaoğlu ve Uzm. Dr. N. Deniz Balaban a; Farklı dönemlerde, kısa süreli de olsa, klinik bilgi ve yaklaşımlarından yararlanma fırsatı bulduğum Doç.Dr. Adem Köşlü ve Tülin Mansur a; Eğitimim boyunca her konuda desteğini eksik etmeyen; bilgi birikimi ve sabrını her zaman takdir ettiğim başasistanımız Dr. L. Kadriye Koç a; Bilgilerini ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen Uzm. Dr. N. Nazmi Geyik ve Uzm. Dr. Deniz Yardımcı ya; Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan arkadaşlarım Dr. Yalçın Baş, Dr. Reyhan Çelik Tığlı, Dr. Nur Azaklı, Dr. Fatma Akpınar, Dr. Şenay Durdu Ağırgöl, Dr. Đbrahim Korkmaz, Dr. Ozan Aksu, Dr. Kenan Keskin, Dr. Sinan Yücel, Dr. Aslı Akın ve Dr. Orhan Đlim e; Sabırlarından ve yardımlarından dolayı başta Dr. Mehmet Mandallı olmak üzere tüm Kadın Doğum Kliniği asistanlarına ve; Her zaman yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkür ederim Dr. Sezen Takmaz 2

KISALTMALAR: SG: Stria gravidarum ĐH: Đmpetigo herpetiformis DĐF: Direkt immunfloresan ĐĐF: Đndirekt immunfloresan AE: Akrodermatitis enteropatika SLE: Sistemik lupus eritematozus MM: Malign melanom PG: Pemfigoid gestasyones HG: Herpes gestasyones GPE: Gebeliğin polimorfik erüpsiyonu PUPPP: Gebeliğin ürtikeryal pruritik papül ve plakları GP: Gebelik prurigosu GPF: Gebeliğin pruritik foliküliti GĐK: Gebeliğin intrahepatik kolestazı GAE: Gebeliğin atopik erüpsiyonu BMZ: Bazal membran zon 3

GĐRĐŞ VE AMAÇ Gebelik süresince meydana gelen immunolojik, metabolik, endokrin ve vasküler değişiklikler sonucu gebenin derisinde ve deri eklerinde çeşitli fizyolojik ve patolojik süreçler ortaya çıkar. Gebelik süresince sık olarak karşılaşılan derideki fizyolojik değişiklikler, bazen anne adaylarında ciddi anksiyeteye yol açabilecek düzeyde olabilir. Bu değişikliklerin tanınması, doğru sınıflandırma ve tedavi gereksinimini belirlemek için oldukça önemlidir (1,2). Gebelik sırasında hormonal etkiler sonucunda melazma, stria gravidarum, saç, tırnak değişiklikleri ve vasküler değişiklikler gibi çeşitli fizyolojik deri değişiklikleri oluşabileceği gibi, gebelikte oluşan immunolojik değişiklikler nedeniyle önceden var olan bazı deri hastalıklarında gerileme veya alevlenmeler görülebilir. Gebelik sırasında normalde hücresel immun sistem baskılanır. Bu durum kandida gibi deri enfeksiyonlarının şiddet ve sıklığını açıklayabilir. Ayrıca gebeliğe spesifik olan ve yalnız gebelik sırasında görülen az sayıda inflamatuar deri hastalığı da vardır. Bu hastalıkların çoğu benindir ve doğum sonrası geriler. Nadiren fetal mortalite ve morbiditeye neden olabilirler (3). Gebelik dermatozlarının sınıflandırılması ve adlandırılmasında henüz tam bir fikir birliği bulunmamaktadır (1,2). Günümüzde en geçerli ve kabul gören sınıflandırmada gebelik dermatozları başlıca 3 grupta incelenir (2). 1. Gebelikte görülen fizyolojik deri değişiklikleri 2. Gebeliğin etkilediği dermatoz ve tümörler 3. Sadece gebelik sırasında görülen dermatozlar. Biz bu çalışmamızda hastanemiz Kadın Doğum Polikliniğine başvuran, gebeliğinin herhangi bir döneminde olan 400 gebe hastada, fizyolojik değişikliklere bağlı deri bulgularının tipleri ve görülme sıklığı, deri tipine ve 4

trimesterlere göre dağılımı; nadir görülen spesifik gebelik dermatozlarının sıklığı ve trimesterlere göre dağılımını, ayrıca gebelikten etkilenen dermatoz ve tümörlerin sıklığını araştırmayı planladık. GE EL BĐLGĐLER Gebelik, belirgin ve oldukça karmaşık fizyolojik değişikliklerin olduğu bir dönemdir. Bu değişikliklerin bir kısmı fetoplasental birim tarafından üretilen protein ve steroid yapısında çeşitli hormonlara bağlı olabileceği gibi, maternal hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerdeki aktivite artışına da bağlı olabilmektedir. Plasenta tarafından üretilen protein yapıdaki hormonlar arasında Human Koryonik Gonadotropin ( hcg), Human Plasental Laktojen ( HPL) veya Human Somatomammotropin, Human Koryonik Tirotropin ve Human Koryonik Kortikotropin; steroid hormonlar arasında ise Progesteron ve Östrojen vardır. hcg düzeyleri gebeliğin 10-12 haftaları arasında en yüksek düzeyine ulaşır ve gebelik boyunca yüksek kalır. Progesteron ve Östrojen değerleri gebeliğin birinci ve ikinci dönemlerinde yükselir ve üçüncü döneminde bir plato değerde sabit kalır. Bu hormonların deri fizyolojisi, immunolojisi ve inflamatuar cevap üzerindeki rolü tam bilinmemektedir. Diğer bir kısım değişiklikler ise maternal hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerdeki aktivite artışına bağlıdır. Bu hormonlar gebelik süresince farklı düzeyde salgılanır. Bu hormonların düzeyleri gebeliğin durumu ve komplikasyonlar açısından tanısal öneme sahiptir. Ancak, bu hormonların da derinin fizyolojisi, immunolojisi ve inflamatuar yanıtı üzerine etkileri tam bilinmemektedir (4). Plasental hormonların yaratmış olduğu endokrinolojik değişikliklerin yanı sıra, diğer bazı endokrin organlarda da çarpıcı değişiklikler meydana gelir. Ön hipofiz bezi genellikle ağırlığının iki katı kadar büyümüştür; ACTH, prolaktin ve gonadotropin salınımı artmıştır. Buna bağlı olarak uyarılan adrenal korteks hipertrofiye uğrar, kortizol, aldosteron ve dehidroepiandrosteron üretimi artar. 5

Tiroid bezinde genellikle 2. trimesterden itibaren büyüme başlar. Đyot uptake i artmıştır. Total T3 ve T4 seviyeleri artarken serbest hormon seviyeleri değişmez ve normal sınırlar içinde kalır (5,6). Gebelikte görülen endokrin değişikliklere paralel olarak deride; ekrin, apokrin, pilosebase ve vasküler sistemlerde bazı değişiklikler meydana gelir. Bu değişikliklerin deri, deri ekleri ve damarların içerdiği hormon reseptörleri aracılığıyla geliştiği düşünülmektedir (5). Ayrıca gebelik döneminde, genetik olarak farklı olan fötal dokunun tolere edilebilmesi için bir takım immunolojik değişikliklerin oluşması gerekmektedir. Bu değişiklikler başlıca hücresel immunitede azalma şeklinde ortaya çıkar. Bunun sonucunda ise bazı infeksiyonlara karşı yatkınlık oluşmakla birlikte, başta immun aracılı hastalıklar olmak üzere bir takım hastalıkların seyrinde değişiklikler meydana gelir (5). Bunların dışında, yalnız gebelik sırasında veya postpartum dönemde görülen, etyolojileri tam olarak aydınlatılamamış gebeliğe özel bir takım spesifik deri hastalıkları da tanımlanmıştır. Gebelik sırasında görülen deri değişiklikleri, bir çok kaynakta başlıca üç ana grupta sınıflandırılmaktadır: 1. Gebeliğin fizyolojik deri değişiklikleri 2. Gebeliğin etkilediği dermatoz ve deri tümörleri 3. Sadece gebelik sırasında görülen dermatozlar Sınıflamada henüz tam bir fikir birliği bulunmamaktadır (1,2). 6

1. FĐZYOLOJĐK DERĐ DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ Fizyolojik deri değişiklikleri gebenin hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerindeki aktivite artışına ek olarak fetoplesental üniteden de nova olarak salgılanan hormonlara bağlıdır. Bundan dolayı bu deri değişiklikleri fizyolojik veya endokrin orjinli deri değişiklikleri olarak isimlendirilir. Gebelik süresince oluşan hormonal değişimin derinin fizyolojisi, immunolojisi ve inflamatuar yanıtı üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemesine rağmen bu hormonal değişimin primer veya sekonder olarak gebelik sürecinde görülen fizyolojik deri değişimlerinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (6,7). Gebelik sırasında görülen fizyolojik deri bulguları (2): Pigmentasyon değişiklikleri Hiperpigmentasyon Melazma Kıl değişiklikleri Hirsutizm Postpartum telogen effluvium Postpartum androjenik alopesi benzeri saç kaybı Tırnak değişiklikleri Subungal hiperkeratoz Distal onikoliz Transvers oluklanma Kırılganlık 7

Glandüler değişiklikler Artmış ekrin fonksiyon Artmış sebase fonksiyon Azalmış apokrin fonksiyon Konnektif doku değişiklikleri Stria distensa Vasküler değişiklikler Spider anjiyom Palmar eritem Gode bırakmayan ödem Varisler ve hemoroid Vazomotor dengesizlik Purpura Gingival hiperemi Mukozal değişiklikler Gingivit Jacquemier-Chadwick bulgusu Goodell s bulgusu 8

PĐGME TASYO DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ HĐPERPĐGMENTASYON: Hiperpigmentasyon gebelik sırasında oldukça yaygın olup, gebelerin %90 ndan fazlasında görülür. Bu değişim koyu saçlılarda açık renk saçı olanlara göre daha belirgindir. Koyulaşma, daha önceden zaten pigmente olan areola, meme uçları, genital bölge, aksiller bölge ve karın duvarı orta hatta daha belirgindir. Karın duvarı orta hatta yer alan linea alba koyulaşarak linea nigra (linea fuska) haline gelir. Areola çevresindeki deride koyulaşma ise sekonder areola olarak tanımlanır. Hiperpigmentasyon genelde gebeliğin erken dönemlerinde başlar, doğuma kadar giderek artar ve genellikle doğum sonrası geriler. Ancak genellikle önceki rengine dönmez (1,2,5,6,8,9). Birçok kadın melanositik nevuslarının sayısında, çaplarında ve aktivitelerinde artışa dikkat çekerler (5,6). Bazı çalışmalarda, gebe veya oral kontraseptif kullanan kadınlarda melanom ve melanom öncü lezyonlarında olduğu gibi, nevus hücrelerinde östrojen ve progesteron reseptörlerinin sayısında artış olduğu gözlenmiştir (9). Ayrıca efelidlerde ve eski skarlarda koyulaşma olabilmektedir (2,6,8,9). Geçmişte gebelikteki pigment değişikliklerinin artan melanosit stimüle eden hormon (MSH) ile ilgili olduğu sanılmaktaydı. Ancak öne sürülenin aksine gebelerde MSH seviyeleri yüksek bulunmamaktadır ve patogenezde başlıca östrojen ve progesteron seviyelerindeki artış sorumlu tutulmaktadır (10). MELAZMA: Melazma (kloazma, gebelik maskesi) yüzde tipik olarak güneşe en çok maruz kalan alanlarda görülen yaygın hipermelanozistir (1). Melazma gebe kadınların %70 inden fazlasında; oral kontraseptif kullanan, gebe olmayan kadınlarda ise %5-34 oranlarında bildirilmiştir (2,9). Genellikle ikinci 9

trimesterden itibaren görülmeye başlar (5,8,9). Tüm ırklarda ve etnik gruplarda görülmekle birlikte, hastalığa özellikle Asyalılarda sık rastlanmaktadır. Puberte öncesi oldukça nadir olup, genellikle doğurganlık çağındaki, koyu deri tipine sahip ( deri tipi IV, V, VI) kadınlar etkilenmektedir. Melasma %90 kadınlarda görülmekle birlikte, %10 oranında erkeklerde de görülebilir (11). Patogenezi tam bilinmemekle birlikte, genetik ve hormonal etkilerin, UV radyasyon ile kombinasyonu önemlidir. Spesifik presipitan faktörler arasında doğum kontrol hapları, östrojen replasman tedavisi, hafif over ve tiroid disfonksiyonu, ovarian tümörler, beslenme, psikosomatik faktörler, fototoksik ve fotoallerjik ilaçlar, kozmetikler, hepatik hastalıklar ve parazit enfestasyonları yer almaktadır (1,2,8,9,11). Gebelik sırasında artan östrojen ve progesteron melanogenezi uyararak hiperpigmentasyona neden olur. Özellikle koyu tenli olan kadınlarda lezyonlar daha belirgindir (11). Melazma güneş gören bölgelere sınırlıdır. Lezyonlar yüz, boyun nadiren de kollarda bulunur. Yüzdeki lezyonlar klinik yerleşimi açısından 3 şekilde görülebilir (1,2,8,9,11). 1) Sentrofasyal tip 2) Malar tip 3) Mandibular tip Sentrofasyal tip %63 oranla en sık görülen tip olup lezyonlar yanaklar, alın, burun, çene ve üst dudakta yerleşmektedir. Malar tip %21 sıklıkta görülmekte ve lezyonlar yanaklar ve burnu içeren yatay hat üzerinde dağılmaktadır. Mandibular tip ise %16 sıklıkta görülmekte ve lezyonlar mandibula ramusu üzerinde çift taraflı yerleşim göstermektedir (1,8,9,11). Beyazlarda sentrofasyal, siyahlarda ise malar patern daha sık görülmektedir (11). 10

Melazma histopatolojik olarak pigment depolanma bölgesine göre epidermal, dermal, mikst ve indetermine tip olarak 4 bölümde incelenebilir (1,8,9,11). 1) Epidermal tip (%72): En sık görülen tiptir. Lezyonlar klinik olarak genelde açık kahverengidir. Wood ışığı ile renginde belirginleşme saptanır ve histopatolojik olarak bazal/suprabazal bölgelerde pigment depolanması ve papiller dermiste az sayıda melanofaj bulunur. 2) Dermal tip (%13): Lezyonlar klinikte mavi veya kül grisi olarak görülür, siyah ırkta daha sıktır. Wood ışığı ile renginde belirginleşme olmaz ve sınırları belirsizdir. Histopatolojik olarak bazal tabakada vakuoler dejenerasyon, süperfisyel ve derin dermiste dermal melanofajlar izlenir. 3) Mikst tip (%5): Lezyonlar klinik olarak açık kahverengidir. Wood ışığı ile bazı bölgelerde belirginleşme saptanır. Pigment depolanması hem dermis hem de epidermiste bulunur ve histopatolojik olarak epidermal ve dermal tipin kombinasyonudur. 4) Đndetermine tip (%9): Deri tipi VI olanlarda tanımlanmıştır. Bu tip melazma klinik olarak kategorize edilemez ve Wood ışığı ile inceleme faydasızdır. UV ve görünür ışık melazmayı şiddetlendirebilir veya kalıcı hale getirebilir. Çoğu vakada melazma, doğum sonrasında yaklaşık bir yıl içinde tamamen geriler. Ancak sonraki gebeliklerde veya doğum kontrol hapı kullananlarda nüks olabilir (2,8) 11

KIL DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ HĐRSUTĐZM Gebe kadınlarda, gebeliğin erken dönemlerinden itibaren, yüz bölgesi (üst dudak, çene ve yanaklar) başta olmak üzere, kollar, bacaklar, sırt ve suprapubik bölgelerde belli bir dereceye kadar kıllanmada artış, kıllarda belirginleşme görülebilir. Bu durum özellikle, daha önceden belirgin vücut kılları olan veya oldukça koyu saç rengine sahip olan kadınlarda daha sık ortaya çıkar. Linea nigra üzerindeki kılların büyümesi gebelik sırasında görülebilir. Akne genellikle hirsutizme eşlik eder (2,8,9). Hirsutizmin nedeni bilinmemektedir. Gebelik sırasında artan androjen ve östrojen üretimi sonucu oluştuğu düşünülür. Yapılan çalışmalarda, gebelik sırasında; saçlı deride uzamış anagen faz gösterilmesine rağmen, anagen/telogen oranları farklılıklar göstermektedir. Uzamış anagen faza bağlı olarak kıllar normalden daha kalın olabilir (8,9). Hirsutizmin aşırı olduğu durumlarda, androjen üreten over tümörleri, luteomalar, lutein kistleri veya polikistik over hastalığı açısından incelemeler yapılmalıdır (2,8) Hirsutizm genellikle doğumdan sonraki 6 ay içinde veya doğumun hemen ardından gerileyebilir (2,8,9). Fakat kalın ve sert kıllar kalıcı olabilir (8). POSTPARTUM TELOGEN EFFLUVĐUM: Birçok kadın gebeliği sırasında saçlarının gürleştiğini ifade eder. Bu durumun saçlı deride uzamış anagen faza bağlı olduğu düşünülmektedir (5). Doğumdan hemen sonra, anagen fazda olan saçlar, hızlı bir şekilde telogen faza geçer ve bu telogen effluvium ile sonuçlanır. Dökülme doğumdan 4 ila 20 hafta sonra başlar ve genellikle birkaç ay devam eder. Saçların tekrar yapılanması 6-15 ayı bulabilir (8). Gebeliğe bağlı gelişen telogen effluviumda doğum sonrası stres ve endokrin dengelerin değişimi gibi çeşitli faktörler de rol oynayabilir (8,9). 12

ANDRJENĐK ALOPESĐ BENZERĐ SAÇ KAYBI Bazı kadınlarda, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde, hafif derecede erkeksi tipte frontoparietal alopesi ve saçlarda diffuz incelme meydana gelebilir. Nedeni tam bilinmemekle birlikte, yüksek steroid hormon düzeylerine sekonder olarak gelişen, gonadotropik aktivite inhibisyonun önemli rol oynadığı düşünülür. Bu durum genellikle doğumdan sonra normale döner (9). TIR AK DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ Đlk trimesterden itibaren görülebilen tırnak değişiklikleri; tırnak uzama hızında artış, kırılma ve yumuşama, distal onikoliz ve subungal hiperkeratozdur. Beau çizgileri olarak da bilinen transvers oluklanmalar doğumdan sonra oluşabilir. Bu değişikliklerin nedeni bilinmemektedir. Genelde doğumdan sonraki 6 ay-1 yıl içinde normale döner (2,8,9). GLA DÜLER DEĞĐŞĐKLĐKLER ARTMIŞ EKRĐN FONKSĐYON: Gebelik sırasında ekrin aktivite belirgin derecede artabilir. Bu durum; hiperhidrozis, miliyarya ve dizhidrotik ekzemanın gebelikteki artan sıklığını açıklayabilir. Ekrin aktivitedeki artışın nedeni bilinmemekle birlikte kilo artışı ve artmış tiroid aktivitesinin rol oynayabileceği düşünülmektedir. Gebelikte artan ekrin aktiviteye karşın ilginç bir şekilde palmar terleme azalır. Bu, artan adrenokortikal aktiviteye bağlı olabilir ( 2,8,9). 13

ARTMIŞ SEBASE BEZ AKTĐVASYONU: Gebelikte, özellikle son trimester boyunca sebase bez aktivitesi ve buna bağlı olarak sebum üretimi giderek artar. Bu nedenle gebelik sırasında deride yağlanma oldukça sık olan şikayetlerden biridir. Gebeliğin akne üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir, ancak gebelerin çoğunda ilk trimesterden itibaren akne gelişebilmektedir. Gebelik sırasında areoladaki sebase glandlar genişleyerek, küçük kahverengi papüller haline gelir. Bunlar Montgomery glandları veya tüberkülleri olarak adlandırılır (2,5,8,9). Sebase bez aktivasyonundaki bu artış güçlü sebotropik uyarılar ile ilişkilendirilmiştir. Đkiz veya üçüz gebeliklerdeki sebum salgısının, tekil gebeliklerden farklı olmaması; sebotropik faktörlerin plasentadan çok, hipofizer kaynaklı olduğuna işaret etmektedir. Emziren kadınlarda gland aktivitesinin azalmaması da hipofizer faktörlerin etkisini desteklemektedir (5). AZALMIŞ APOKRĐN BEZ FONKSĐYONU: Öne sürülen çelişkili deliller olmasına rağmen genellikle gebelik sırasında apokrin bez aktivitesinde azalma görülür ve bu durum gebelik öncesi var olan Fox-Fordyce hastalığı ve hidroadenitis supurativanın klinik olarak iyileşmesi ile ilişkilendirilmiştir (2,5,8,9). KO EKTĐF DOKU DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ STRĐA GRAVĐDARUM ( STRĐA DĐSTENSA): Klinik olarak başlangıçta eritemli veya viyolase renkte olup doğumdan sonra giderek deri rengi veya hipopigmente, atrofik çizgilere dönüşen, ince veya kalın lineer bantlar ile karakterizedir. Genellikle karın, kalçalar, distal femoral alanlar, inguinal bölge ve memelerde, sıklıkla 24. gebelik haftasından sonra ortaya ortaya çıkar. Gerçek nedeni bilinmemekle birlikte, dermiste elastin 14

ve fibrillin miktarında azalma ve yeniden düzenlenme gibi bir takım konnektif doku değişiklikleri sonucunda geliştiği düşünülür (12). Patogenezde, hormonal faktörlerle birlikte mekanik direnç artışı suçlanır. Başlıca suçlanan hormonlar; östrojen, relaksin ve adrenokortikal hormondur (12). Ayrıca östrojen reseptörleri taşıyan mast hücrelerinin salgıladıkları bazı sitokinler de kollajeni yıkarak stria oluşumunda önemli rol oynayabilirler (13). Stria gravidarum sıklığı ve risk faktörleri ile ilgili sınırlı ve genellikle çelişkili veriler vardır. Gebe kadınlarda SG sıklığının %90 ın üzerinde olduğu tahmin edilirken, bazı yazarlar % 50 nin altında olduğunu bildirmişlerdir. SG un gelişiminde ileri sürülen risk faktörleri aile öyküsü, ırk, deri tipi, doğum kilosu, body mass index (BMI), yaş, kilo alımı ve yetersiz beslenme olup, bunların bir çoğu kanıtlanamamıştır (12). VASKÜLER DEĞĐŞĐKLĐKLER Gebelik sırasında kanda artan östrojen düzeyine bağlı olarak kan damarlarında dilatasyon, insitabilite, proliferasyon ve konjesyon gibi bir takım değişiklikler meydana gelir. Bu damarsal değişikliklerin çoğu doğum sonrası geriler (2). SPĐDER ANJĐYOM: Spider nevus veya nevus aranei olarak da adlandırılan oluşumlar; ortadaki besleyici bir arteriolden, etrafa yayılan genişlemiş kapillerin oluşturduğu fokal ağ yapısıdır. Epidermisin hemen altında yer alan bu oluşumlar üzerine basıldığında solma özelliği gösterir. Spider anjiyomlar en sık gebeliğin 2. ve 5. ayları arasında ortaya çıkar. Yapılan bir çalışmada beyaz kadınların %67 sinde, siyah kadınların ise %11 nde gebelik sırasında oluştuğu bildirilmiştir. En sık vena cava süperiorun drene olduğu yüz (özellikle göz çevresi), boyun, göğüs ve kollarda lokalize olur. Lezyonlar gerek sayıca ve gerekse boyut olarak, doğuma 15

kadar giderek artış gösterir. Spider anjiyomların yaklaşık %75 i, doğumdan sonraki yedi hafta içinde kendiliğinden solar. Dolaşımda artan östrojen hormonuna bağlı geliştiği düşünülür (2,5,8,9). PALMAR ERĐTEM: Gebelik sırasında oldukça yaygın olup, özellikle birinci trimesterde, beyaz kadınların %66 sında, siyah kadınların ise %33 ünde görülebilmektedir. Palmar eritem, tenar veya hipotenar çıkıntılar üzerinde olabileceği gibi; bazen de siyanoze ve beyaz alanlarla karakterize, yaygın benekli eritem şeklinde de ortaya çıkabilir. Benekli patern daha yaygındır. Palmar eritem ve spider anjiyomlar genellikle birlikte bulunur (2,5,8,9). Patogenezde dolaşımda artan östrojen ve/veya anjiyogenezis faktör düzeyi, kan volümündeki artış ve genetik predispozisyon suçlanmaktadır (8,9). Lezyonlar doğumdan sonraki 3 ay içinde geriler (2). GODE BIRAKMAYAN ÖDEM: Gebe kadınların yarısından fazlasında yüzde, göz kapaklarında, ellerde, ayaklarda ve ayak bileklerinde daha belirgin olmak üzere tüm vücutta yaygın gode bırakmayan ödem bulunabilir. Ödem genellikle günün ilk saatlerinde daha belirginken, gün içinde giderek azalır. Bu; ödemin kardiyak, renal ve preeklamptik ödemden ayrımında önemlidir. Patogenezde kapiller permeabilite artışı, sodyum ve su tutulumundaki artış ile intersellüler ara maddenin değişikliğe uğraması rol oynar.ayaklardaki ödem, uterusun vena cava inferior üzerine bası yaparak venöz dolaşımı bozması ile de artar (1,2,5,8,9). VARĐKOZĐTELER VE HEMOROĐD: Safen vende, vulvar veya hemoroidal venöz genişlemeler gebe kadınların yaklaşık %40 ında, genellikle 3. trimester başından itibaren meydana gelebilecek komplikasyonlardır. Ailevi yatkınlık, artmış elastik doku frajilitesi, 16

büyüyen uterusun femoral ve pelvik damarlara basısı ve vazodilatasyona neden olan hormonal değişimler sonucu, venöz basınçtaki artışa bağlı olarak genellikle bacaklar ve perinede varikoziteler meydana gelir. Uzun süreli oturma veya ayakta durma şikayetleri artırır (1,2,5,8,9). Varikozitelere bağlı tromboz riski %10 un altındadır, tromboflebit gibi diğer komplikasyonlar ise oldukça nadirdir (2). VAZOMOTOR DENGESĐZLĐK: Yüzde flushing, solukluk, sıcak veya soğuk basmaları, bacaklarda kutis marmorata ile daha önceden var olan Raynaud fenomeninin, dermografizmin ve ürtiker gibi tabloların şiddetlenmesi ile karakterizedir. Gebelik sırasında kapiller frajilite ve permabilitenin artması ve artmış östrojen düzeylerine sekonder olarak vazomotor dengenin bozulmasına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir (2,8,9). PURPURA: Bacaklarda yaygın olan purpurik lezyonlar, genellikle gebeliğin ikinci yarısında gelişir. Kapiller permabilite ve frajilite artışına bağlı geliştiği düşünülür (2,8). GĐNGĐVAL HĐPEREMĐ: Gingival hiperemi gebelerin neredeyse tamamında değişken derecelerde bulunabilmektedir. Bazen buna gingivit de eşlik edebilir (2). MUKOZAL DEĞĐŞĐKLĐKLER GĐNGĐVĐT: Gebelik gingiviti, marjinal gingivit veya diş etlerinin papillamatöz hipertrofisi olarak da adlandırılır (8). Genellikle gebeliğin 3. trimesterinde gelişir ve doğumdan sonra giderek geriler. Daha önceden varolan periodontal 17

hastalık, hijyen eksikliği, yetersiz beslenme ve lokal irritan faktörlere bağlı olarak şiddeti artabilir. Gebelerin %2 sinde kapiller proliferasyon ile karakterize hipertrofik gingivaya eşlik eden şiddetli gingivit sonucunda granüloma gravidarum veya gebelik epulisi olarak adlandırılan tablo gelişebilir (2,8). JACQUEMĐER-CHADWĐCK VE GOODEL BULGUSU: Jacquemier-Chadwick bulgusu: Gebeliğin erken dönemlerinde, damarlanma artışına bağlı olarak vestibül ve vajinada şişlik ve eritem ile karakterize bulgudur (2). Goodel bulgusu: Servikste damarlanma artışı sonucu gelişen mavimsi renk değişikliğidir (2). Tüm bu fizyolojik deri değişikliklerine ek olarak bazı kaynaklarda idyopatik pruritus da fizyolojik deri değişiklikleri içinde değerlendirilmektedir. Lokalize veya generalize pruritus gebelik sırasında yaygın olup sıklığının %20 civarında olduğu söylenir. En sık karın bölgesinde ortaya çıkar (8). Pruritus genellikle gebeliğin erken dönemlerinde, özellikle birinci trimester sırasında görülmektedir. Östrojenlerle indüklenen fonksiyonel hepatik rahatsızlıktan kaynakladığı düşünülmektedir. Herhangi bir biyokimyasal bozukluğa neden olmaz (13). Pruritusun tedavisi semptomatiktir. Topikal kortikosteroidlerin etkisiz olduğu söylenmektedir (8). 2. GEBELĐKTE ETKĐLE E DERMATOZLAR VE TÜMÖRLER Gebelikte allogreft rejeksiyonunun önlenmesinde, embriyonik ve fetal gelişimin devam etmesinde T-helper 2 hücreleri önemli rol oynar. T-helper 1 hücre sitokinlerinden INF-γ ve TNF-β gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonları ve allogreft rejeksiyonundan sorumludur. T-helper 2 hücrelerinden salgılanan 18

IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 ise antikor üretimi ve humoral immunite sitokinleridir. Progesteron etkisiyle T-helper 2 cevabı artarken T-helper 1 cevabı baskılanır. Böylece paternal antijenlere karşı tolerans gelişir. Gelişen hücresel immunsupresyon nedeniyle başta viral, fungal ve protozoal etkenlere bağlı olan enfeksiyonlar daha sık görüme ve kötüleşme eğilimindedir. Antikorların aracılık ettiği hastalıklar ise; örneğin SLE, gebelik ve puerperumda alevlenme gösterebilir. Plasentayı geçen IgG antikorları yenidoğanda geçici deri lezyonlarına neden olabilir. Ayrıca T-helper kaynaklı IL-4 aracılığıyla artan IgE sentezi, gebelikte alerjik hastalık prevalansındaki artışı açıklayabilir (13). Gebelik sırasında bazı cilt hastalıkları gerileyebileceği gibi, bazıları ise kötüleşebilir. Bir çok dermatoz ise gebelik sırasında değişken seyir gösterir ve önceden ne olacağını tahmin etmek zordur (5). Gebeliğin etkilediği kutanöz hastalıklar ve tümörler (2,5,16): Đnfeksiyonlar Fungal (Kandida, pityrosporum) Protozoon (Trikomonas) Herpesvirus infeksiyonları AIDS Lepra Kondiloma aküminata Đnflamatuar hastalıklar Atopik dermatit Psoriasis Akne vulgaris Fox-Fordyce hastalığı Hidraadenitis süpürativa 19

Ürtiker Otoimmün bozukluklar Sistemik lupus eritematozus Sistemik skleroz Dermatomiyozit/polimiyozit Pemfigus vulgaris/vejetans/foliaseus Romatoid artrit Metabolik bozukluklar Porfiria kutanea tarda Akrodermatitis enteropatika Konnektif doku hastalıkları Ehlers-Danlos sendromu Psödoksantoma elastikum Anetoderma Tümörler Piyojenik granülom Skin tag Hemanjiyom Hemanjiyoendotelyoma Glomus tümörü Dermatofibrom Dermatofibrosarkoma protuberans Leiomiyom Keloid Desmoid tümör Nörofibrom 20

Melanositik nevus Melanom Çeşitli dermatozlar Sarkoidoz Eritema nodozum Eritrokeratodermi variabilis Bowenoid papüloz Mikozis fungoides Eritema multiforme Tuberoz skleroz Akantozis nigrikans Herediter hemorajik telenjiektazi Đ FEKSĐYO LAR Gebelikte artan östrojen düzeyinin yaratmış olduğu immunsupresif etkilere bağlı olarak bazı enfeksiyonların sıklığı artmıştır. Hücresel immunite, nötrofil fonksiyonları ve natural killer hücrelerinin aktiviteleri bakılanmış; ayrıca lokal antikor cevabı da azalmıştır (2). Vulvovajinal kandidiyaz: Gebelik sırasında en sık görülen vajinal enfeksiyondur. Gebelik süresince kadınlarda %30-40 oranında saptanabilmekte ve özellikle son trimesterde daha fazla görülmektedir. Gebelikteki yüksek östrojen seviyesi kandida türlerinin germinasyonu için besin kaynağı olarak işlev gören vajinal epiteldeki glikojen miktarının artmasına neden olmaktadır. Ayrıca hücresel immunitedeki baskılanma da bir diğer kolaylaştırıcı faktördür. Enfeksiyon gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi akıntı, yanma, kaşıntı, dizüri gibi semptomlara neden 21

olmakta, vajinada eritem, ödem, fissür gibi bulgular saptanabilmektedir. Bu infeksiyonda vajina PH sının 4,5 dan düşük olması ve kokunun bulunmaması tipik özelliklerdir. Normal doğum sırasında bebeğe geçebileceğinden tedavi edilmelidir (5,6,14). Pityrosporum foliküliti: Malassezia türü mayaların neden olduğu gövde yerleşimli, kaşıntılı foliküler papüller ve yüzeyel püstüllerle karakterize olan bir tablodur. Histolojik incelemede kıl foliküllerinin çok sayıda Malassezia mayaları tarafından invaze edildiği görülür. Đmmunsuprese hastalarda daha sık bildirilmektedir (15). Pityrosporum folikülitinin hücresel immünitenin baskılanmış olduğu gebelikte sık görüldüğüne dair yayınlar mevcuttur (16). Trikomonas vajiniti: Farklı çalışmalarda farklı oranlar verilmekle birlikte gebelik sırasında yaklaşık %22 oranında bildirilmiştir. Etken flajellat bir protozoon olan Trikomonas vaginalis tir. Hareketli bir protozoon olmasından dolayı vajinal mukozaya mekanik sitotoksik bir etki yaratmaktadır ve bu da infeksiyonlu olgularda mukozal eritemin nedenini açıklamaktadır. Asemptomatik olabileceği gibi kaşıntı, bol miktarda sulu yeşil ve kötü kokulu akıntıya neden olabilir (14). Fetal risk oluşturmaz (2). Herpesvirus infeksiyonları: Herpes simpleks (HSV) infeksiyonu: Gebelik, genellikle infeksiyon tablosu ve seyrini etkilemez. Ancak gebelik esnasında primer herpes infeksiyonları nadir de olsa annede şiddetli hastalığa yol açabilir ve nadiren plasentayı geçip abortus, konjenital malformasyonlar ve ölü doğuma neden olan fetal infeksiyonlara neden olabilir. Bebeğe bulaşma daha çok doğum sırasında 22

vaginal lezyonlarla temas sonucu gelişir. Vaginadaki infeksiyon primer ise vaginal doğumların %50 sinde, rekürran lezyon ise %0-4 ünde neonatal infeksiyon görülebilir. Gebelikte semptomatik primer HSV atağı geçiren gebelere sistemik antiviral tedavi verilmesi önerilmektedir. Rekürren HSV atağı geçiren hastaların sistemik antiviral tedavisinde ise gebenin semptomlarına ve herpes nüks sıklığına göre karar verilir. Doğum zamanında primer veya rekürren HSV atağı saptanan gebelerde ise sezaryan yapılması önerilmektedir (17,18,19). Varisella zoster (VZV) infeksiyonu: Gebelik sırasında geçirilen suçiçeği infeksiyonu hem anne hem de fetüs açısından önemli riskler yaratmaktadır. Varisella pnömonisi diğer gebe olmayan yetişkinlerde olduğu gibi morbidite ve mortalitenin esas sebebidir. Fetüs için problem spontan düşük, konjenital varisella sendromu ve prematüre doğum şeklinde olmaktadır. Maternal varisella nadiren konjenital varisella sendromuna neden olmaktadır ve risk gebelik dönemi ile ilişkilidir. En yüksek risk gebeliğin ilk 20 haftasında suçiçeği geçirildiğinde vardır ve riskin %2-5 arasında olduğu bildirilmektedir. Bu sendrom koryoretinit, serebral kortikal atrofi, mental retardasyon, hidronefroz, cilt lezyonları ve bacak kemiklerinde defektlerle seyreder. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde geçirilen infeksiyon ise genellikle deri lezyonları, ekstremite gelişim defektleri veya tek taraflı göz anomalilerine neden olabilir. Perinatal ( doğumdan 5 gün önce 2 gün sonra) dönemde geçirilen maternal VZV infeksiyonu, yenidoğanda %25-50 oranında neonatal infeksiyona yol açabilir ve tedavi edilmezse fatal seyirli olabilir. Anneye ve bebeğe ait ağır komplikasyonlar nedeniyle varisella belirtileri saptanan tüm gebelere sistemik antiviral tedavi verilmesi önerilmektedir (19,20,21). Gebelik sırasında geçirilen herpes zoster enfeksiyonu anne ve bebekte herhangi bir komplikasyona neden olmaz. Gebelikte lokalize herpes zoster geçirenlerde konjenital varisella sendromu bildirilmemiştir (2,19). 23