Doç. Dr. Onur POLAT
Bu Ünitede; Çocukta İlk Yardımın Özellikleri Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Çocuklarda Fizyolojik Farklılıklar Birincil Değerlendirme İkincil Değerlendirme Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Yüksek Risk Belirtileri anlatılacaktır.
Öğrenim Hedefleri; Pediatrik değerlendirme üçgeninin (İlk İzlenim-Birincil Değerlendirme) 3 bileşenini öğreneceksiniz. Görünüm- Solunum Çabası- Dolaşım-Perfüzyonunu ayırt edebileceksiniz. Birincil değerlendirmenin pediatriye-özgü özelliklerini değerlendirebileceksiniz. Genel bir izlenim oluşturmak için bulguları bütünleştirebileceksiniz.
Çocuklar küçük erişkinler değillerdir. Sadece acil hastalıkları bakımından değil, yakalandıkları hastalıkların tipleri, hastalıklara ve yaralanmalara verdikleri yanıtlar da erişkinlerden farklıdır.
Çocukta İlk Yardımın Özellikleri Çocuklar hem acil hastalıkları hem de yakalandıkları hastalıkların tipleri, hastalıklara ve yaralanmalara verdikleri yanıt bakımından erişkinlerden farklıdırlar. Çocuklardaki acil problemlerin bakımı, değerlendirilmesi ve doğru ilk yardım yapılabilmesi için anatomik ve fizyolojik farklılıklar ile bunların yaşla birlikte gösterdikleri değişkenliklerin iyi bilinmesi gereklidir.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Süt çocuklarının ve yürümeye başlamış küçük çocukların kafaları vücutlarına oranla, daha büyük çocuklara ve erişkinlere göre daha büyüktür. Kafanın büyük olması, özelikle düşmeler ve kafa yaralanmasını çocukluk çağının en sık yaralanmalarından biri haline getirir. Kafanın büyüklüğü yanında boyun kısa, yüz küçük, mandibular kemik küçük, dil göreceli olarak büyüktür.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Epiglot hareketli, at nalı şeklinde dar tabanlı ve arkaya doğru 45 lik bir uzantı yapar. Bu yüzden endotrakeal entübasyon erişkinlere oranla daha güç yapılır. Larinks çocuklarda daha önde ve yüksek yerleşimlidir. Larinksin bu şekilde yüksek yerleşimli olması, endotrakeal entübasyonda eğri palalı laringoskop yerine düz palalı laringoskopun tercih edilmesinin nedenidir.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Bebeklerde hava yollarının en dar kısmı, krikoid halkalarının olduğu yerdir. Krikoid halkalarının areolar dokulara gevşek bir şekilde tutunmuş yalancı çok katlı kirpiksi epitelle döşeli olması, bu bölgenin ödem gelişimine eğilimini açıklar. Bu yüzden çocuklarda kafsız tüpler tercih edilir. Trakeanın kısalığı ve karina açılarının simetrik olması, trakeal tüpün yer değiştirmesini ya da herhangi bir yabancı cismin ana bronşlara doğru yer değiştirmesini kolaylaştırabilir
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Yenidoğan ve süt çocuklarında fontanel ve suturların açık olması, KİBAS ( kafa içi basınç artması sendromu) bulgu ve belirtilerinin gecikmesine neden olur. Bu nedenle, intrakranyal patolojilerde tanı gecikebileceğinden çok şüpheci davranmak gerekir.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Çocukluk yaş grubunda üst ve alt hava yollarının çapı göreceli olarak küçük olduğundan daha kolay tıkanıklık gelişir. Bu nedenle, burnun çok küçük bir yabancı cisimle ya da mukus tabakasıyla tıkanması bile çocuğun hava almasını önemli ölçüde etkileyebilir.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Bebeklerde göğüs kafesi erişkine oranla daha yumuşak olduğu için, kostalarda kırık olmasa bile travmalı bir çocukta ağır parankim hasarı oluşabilir. Çocuklarda tip 1 adale lifleri erişkinlere oranla daha az olduğu için daha çabuk yorulurlar. Dolayısıyla bebekler solunum yetmezliğine daha yatkındırlar.
Çocuklarda Anatomik Farklılıklar Çocuklarda göğüs kafesi içinde kalbin pozisyonu da erişkinlere göre daha yüksektir. Bu durum küçük çocuklarda kalp masajı ve invazif girişim bölgelerini etkiler.
Çocuklarda kan hacmi 70-80 ml/kg kadardır. Bu hacim vücut ağırlığının kilosu için düşen değer olarak erişkinlerden yüksektir. Bu yüzden çocuklarda az miktardaki kan kaybı erişkine oranla daha ciddi sonuçlar oluşturabilir.
Çocuklarda Fizyolojik Farklılıklar Bebeklerde metabolizma hızı daha yüksek değerlerdedir. Oksijen tüketimi de rölatif olarak daha fazladır. Buna bağlı olarak bebeklerde solunum daha hızlıdır. Büyük çocuklar ve erişkinlerde akciğerlerle göğüs kafesi, solunum hareketlerine eşit olarak katılır. Yeni doğanlarda göğüs kafesinin genişlemesine karşın çoğunluğu akciğerlerden kaynaklanan bir direnç vardır. Bu direnç yüzey aktif madde olan surfaktana bağlıdır.
Çocuklarda Fizyolojik Farklılıklar Doğumdan hemen sonraki günlerde akciğerlerde bulunan sıvı emilir. Bu nedenle; solunum yollarının tıkanması ya da herhangi bir nedenle akciğerlerin solunum hareketlerine katılımının azalması durumlarında, bebek gereksinimi olan solunumu sağlayabilmek için yardımcı solunum kaslarını harekete geçirir. Yardımcı solunum kaslarının harekete geçmesiyle sternal, interkostal çekilmeler görülür.
Çocuklarda Fizyolojik Farklılıklar Yeni doğan bebekler daha çok burundan solurlar. Bu durum yaklaşık bir yaşına kadar devam eder. Burunda sekresyon olması, hafif bir viral enfeksiyona bağlı ödem bu bebeklerde solunum sıkıntısına neden olabilir. Her yeni doğanda nazogastrik sonda ile koanal atrezi olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Çocuklarda Fizyolojik Farklılıklar Bebek doğumla birlikte fetal dolaşımdan erişkin tipte dolaşıma geçmektedir. Keza, çocuğun yaşı arttıkça kalp hızı azalmaktadır. Bebeklerde doğumdan sonra periferik damar direnci giderek artar. Bu durum; yaşla kan basıncının artışını açıklar.
Nörolojik gelişimde yaşla beraber hızlı bir değişme gösterir. Yeni doğanda emme, moro, yakalama gibi ilkel refleksler görülürken 4-5 aydan itibaren bu refleksler yavaş yavaş kaybolur. Yeni doğanda intrakranyal patolojilerde ilkel refleksler alınmaz. Motor hareketlerde de yaşla beraber değişim gözlenir. Bu gelişimler göz önünde bulundurularak değerlendirilme yapılmalıdır.
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Travma ve /veya diğer nedenlerle oluşan yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaşıldığında hastanın ilk değerlendirilmesini kapsar. İlk değerlendirmede resüsitasyon ve stabilizasyon için bakım öncelikleri belirlenir. Birincil değerlendirme 30 sn de yapılmalıdır.
Birincil Değerlendirmede Basamaklar (ABCDE) 1. Airway/ Hava yolunun açık tutulması, 2. Breathing/ Solunumun sağlanması, 3. Circulation/ Dolaşım ve kanama kontrolü, 4. Disability/Kısa nörolojik değerlendirme, 5. Exposure/Isı kontrolü ve baştan ayağa kadar muayene
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Ön değerlendirmede genel görünüm, solunum ve dolaşım hızlıca değerlendirilir. Genel görünüm olarak hastanın tonusu, etrafla etkileşimi/iletişimi, görünüm/bakış, konuşma/ağlama değerlendirilmelidir.
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Solunum değerlendirilmesinde; anormal hava yolu sesleri, anormal duruş (solunum sıkıntısına bağlı olarak), interkostal/subkostal çekilmeler, burun kanadı solunumu ve baş sallama göz önünde bulundurulmalıdır. Dolaşım değerlendirilmesinde; solgunluk/solukluk, alacalanma ve siyanoz olup olmadığı aranmalıdır.
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Kısa nörolojik muayenede, bilinç durumunun değerlendirilmesi için AVPU skorlaması kullanılabilir. A Alert : Bilinci açık V Verbal : Sözel emirlere yanıt P Painful : Ağrılı uyaranlara yanıt U Unresponsive : Yanıtsız
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Exposure/soyma (Başlangıçta gözlenmeyen bölgelerin değerlendirilmesi ve ısı kontrolü); Fizyolojik fonksiyonları değerlendirmek ve anatomik anormallikleri ortaya çıkarmak ve baştan ayağa kadar muayene etmek için hasta uygun bir şekilde soyulmalıdır. Sıcaklık, çevre ısısı korunmalı ve ısı kaybı azaltılmalıdır.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME İkincil değerlendirme, ayrıntılı öykü almayı ve bütün vücudun sistematik ayrıntılı fizik muayenesini içine alır. Kafa travmasına yönelik kafatası, maksillofasiyal travmaya yönelik ağız ve yüz kemikleri, ekstremitelere yönelik olarak disfonksiyon ve krepitasyon mutlaka araştırılmalıdır.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME Ayrıca alerji, almakta olduğu tedavi, geçmiş tedaviler, en son ne zaman yemek yediği ve olaylar ile ilgili bilgiler de toplanmalıdır. Gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler, yeniden değerlendirme ve stabilizasyon ve ileri tetkik gerektiren durumlar belirlenmelidir
Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Yüksek Risk Belirtileri Altı aydan küçük çocuklarda aşağıdaki belirtiler ağır hastalık açısından ipucu olabilir: 1) Son 24 saatte besin alımında % 50 den fazla azalma, 2) Solunum güçlüğü, 3) Son 24 saatte 4 den az ara bezi ıslatmış olması (Bu durum sıvı alımının azaldığını veya dehidratasyonu akla getirir.), 4) Aktivitede, ağlama veya uyanıklıkta azalma, 5) Uykuya eğilim veya uykusuzluk, 6) Periferde (uçlarda) solukluk veya alacalı deri (cutis marmaratus)
7)Siyanoz Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Yüksek Risk Belirtileri 8)Hırıltılı solunum, solunumda kesinti (apne), 9)Karında hassasiyet, 10)Göz teması olmaması, 11)Zayıf, güçsüz veya tiz sesle ağlama, 12)Postür değişikliği (hipertonisite/hipotonisite), 13)Dehidratasyon, 14)Rektal ısının 38.9 C'nin üzerinde olması süt çocuklarında ağır hastalığın varlığı hakkında çok belirleyicidir
Pediatrik vital bulgular (uyanık ve istirahatte)
ÖZET Çocuklardaki acil problemlerin bakımı, değerlendirilmesi ve doğru ilk yardım yapılabilmesi için anatomik ve fizyolojik farklılıklar ile bunların yaşla birlikte gösterdikleri değişkenliklerin iyi bilinmesi gereklidir. Hastanın durumuna göre ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılmadan önce hastanın stabilizasyonu sağlanır, yani öncelikle aciliyeti düzeltilir.
ÖZET Eş zamanlı veya hemen ardından öyküsü alınır ve fizik muayenesi yapılır. Acil hastada olacakları önceden kestirmek mümkün olmadığı için, acil hastaya yaklaşımın en temel özelliklerinden biri hastayı sık sık yeniden değerlendirmektir. Bu durumu, Değerlendir Uygula Karar Ver döngüsü şeklinde özetlemek mümkündür.
ÖZET Özellikle travmatik durumlarda; hava yolu stabilize edilmeli, servikal vertebralar immobilize edilerek gerekirse ventilasyona yardımcı olunmalıdır. Çocuk yetersiz doku perfuzyonu yönünden de değerlendirilerek intravenöz sıvı uygulanmalıdır. İster travma olsun, isterse diğer nedenlerle olsun acil polikliniğine başvuran her hastaya ilk (birincil) değerlendirme yapılır. İlk değerlendirmeden sonra ikincil değerlendirme yapılmalıdır.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM