Ülkemizde Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların Güncel Durumu: «Tularemi» Doç. Dr. Selçuk Kılıç Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Tularemi Referans Laboratuvarı 2. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi, 09-13 Kasım 2013, Antalya
Sunum Planı Eko-epidemiyolojiye giriş Ülkemizde Tularemi nin Tarihçesi Türkiye d Tularemia in Turkey e Tularemi Güncel Durum Tularemi Epidemilerinin Genel Özellikleri Klinik Formlar Eko-epidemiyoloji & Moleküler Epidemiyoloji Ulusal Tularemi Refarans Laboratuvarı Verileri Dr.Selçuk Kılıç 2. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi
Tularemi; dünyada 30-71 kuzey enlemleri arasında görülmektedir.
Ekolojik Döngüler Karasal döngü, Su döngüsü F.tularensis spp. tularensis (tip A hastalık) - kuru çevrede: Kuzey Amerika F tularensis spp. holarctica (tip B hastalık) akarsu, havuz, göl ve ırmaklarla ilişki: Tüm dünyada yaygın Dr.Selçuk Kılıç
Tulareminin ekolojisinde rezervuar, verici ve alıcı (hassas) türler
ÜLKEMİZDE TULAREMİ NİN EPİDEMİYOLOJİSİ
1936-1953 1954-1988 Ülkemizde Tularemi nin Epidemiyolojisi I. Dönem: İlk 18 yıl (1936-1953) Dört Salgın 1936: 150 olgu 1953: En büyük Salgın (>250 olgu) 1988-2004 2005-2009 II. Dönem: 17 yıl, Salgınlar Çoğunlukla Marmara ve Batı Karadeniz Diğer Bölgelerde sporadik olgular şeklinde III. Dönem: > 2005. Bildirimi zorunlu 2005-2009: 1091 olgu 2010-2011: İç Anadolu Bölgesinde salgınlar Dr.Selçuk Kılıç. Ülkemizde Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların Güncel Durumu: Tularemi.
I.Dönem: 1936-1953 N (olgu) Dr. Selçuk Kılıç 374 Olgu. Ülkemizde Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların Güncel Durumu: Tularemi.
Derin Sessizlik 1953-1988 Olgu YOK Dr.Selçuk Kılıç
II.Dönem: 1988-2004 2000 N (olgu) 1080 Olgu Dr. Selçuk Kılıç. Ülkemizde Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların Güncel Durumu: Tularemi.
Tularemi Salgınlarının Genel Karakteristikleri (1936-2005) Klinik form (%) Yıl Yer n mevsim Kaynak UCG Ölüm OP OCG TYP /GL 1936 Lüleburgaz 150 Yaz Su 59 32 9 1?? 1937 Tatvan 6 Yaz Tavşan eti 100 0 1945 Luleburgaz 18 İlkbahar Su 82 18 0 1953 Antalya 200 Sonbahar Su 45 2 45 8? 0 1988 2002 Bursa 205 Kış-ilkbahar Su 83 8 2 0 1997 Ankara 16 Kış Su 100 0 2000 Duzce 21 Sonbahar Su 62 38 2001 Bolu 14 Sonbahar Su 100 38 2002 Balıkesir 115 Kış Su 100 2004 Suluova 43 Sonbahar Su 4.6 11.6 83.7 0 2004 2005 Zonguldak 61 Kış Su 100 0 2004 2005 Kocaeli 145 Kış -ilkbahar Su 100 2004 2005 Kars 56 Kış -ilkbahar Sonbahar(2) Su 100 2005 Kocaeli 129 Kış Su 100 0 2005 Tokat 8 Kış Su 88 12 2005 Edirne 10 Kış Su 2005 Duzce 11 Kış Su 73 27 0 Dr. Selçuk Kılıç
II.Dönem: 2005-2009 N (olgu) Dr. Selçuk Kılıç Toplam:1091 olgu
Tularemi Olguları (1936-2013) 1936-1953 1988-2004 2005-2009 >2009 374 olgu 1080 olgu 1091 olgu 2004 yılından itibaren olgu sayısında sürekli artış Devam eden salgınlar> 5000 olgu Dr.Selçuk Kılıç. Ülkemizde Önem Kazanan Zoonotik Hastalıkların Güncel Durumu: Tularemi.
2500 Tularemi Olgu sayıları (2005-11.11.2013) n (Olgu) 2000 1500 1000 Incidans=2.88/100.000 1531 2151 500 0 431 126 89 71 428 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Yıl 607 194 Dr. Selçuk Kılıç
Güncel Durum?
2010-2011 N (olgu) 1936-2009: 35 il - 2010-2011: Yeni 31 il Dr. Selçuk Kılıç
Yeni Bölgeler-iller (2009-2011) N (olgu) Dr. Selçuk Kılıç
Tularemi Olgularının GIS Göre Dağılımı (2010) Bir Ön Çalışma Dr.Selçuk Kılıç Vatansever Z & Kılıç S. 2010
Tularemi Olguların Dağılımı. Bir Ön çalışma (n=607, 2012) Ölgen K et al. Effects of Climate Variability on Tularemia outbreaks in Turkey: A preliminary study. Tularemia Symposium. 2013 Dr. Selçuk Kılıç
Tularemi Olguların Dağılımı. Bir Ön çalışma (n=607, 2012) Tularemi nehir ve göller boyunca görülmekte Ölgen K et al. Effects of Climate Variability on Tularemia outbreaks in Turkey: A preliminary study. Tularemia Symposium. 2013 Dr. Selçuk Kılıç
Mevsimsel Dağılım (2005-2012) 1200 1000 961 1024 N (Olgu) 800 600 733 631 400 454 441 200 270 201 123 174 176 246 0 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs HaziranTemmuzAğustos Eylül Ekim Kasım Aralık Dr. Selçuk Kılıç
Olguların Coğrafik Bölgelere Göre Dağılımı (2005-2012) İç Anadolu 2289 Karadeniz 1598 Marmara 922 Ege 289 Doğu Anadolu 287 Akdeniz 37 Güney Doğu Anadolu 12 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 n (Olgu) Dr. Selçuk Kılıç
Salgınların Genel özellikleri Aile bireyleri Kırsal Kümeler Bir risk faktörü? Atak Hızı: % 13.6-55.6 Salgınlar Tipik olarak aile üyeleri veya komşu/akrabalar ortak bir kaynaktan enfeksiyon gelişimi. Küçük kümeler veya salgınlar şeklinde ortak enfeksiyon kaynağı-su ya bağlı Dr.Selçuk Kılıç
Tularemi Olgularının Cinsiyete Göre Dağılımı (2005-2012) 56.2% 43.8% Dr. Selçuk Kılıç
1600 1400 1200 1000 n (Olgu) 800 600 400 200 0 0-4 y 5-9 y 10-14 y 15-19 y 20-29 y 30-44 y 45-64 y >64 y Yaş grupları Dr. Selçuk Kılıç
Mesleki Dağılım Olguların tamamına yakını kırsal bölgeden ve tarımhayvancılıkla uğraşanlar > 90% Kırsal Bölge Kaynak suyu tüketimi Çiftçi Orman İşcisi Çoban Avcı Dr.Selçuk Kılıç
Klinik Formlar
Klinik Formlar (2009-2012) Oküloglandüler 1% 1% Glandülar Orofarengeal >96% <1% Ülseroglandüler, solunum yolu ve Tifoidal Glanduler Ülseroglandüler Respiratuar Hastada geçikme sadece servikal LAP ÜÇ kene kaynaklı tularemi İKİ do ğrulanmış ve bir olas vaka ı (Kocagoz et al. Isolation of Francisella tularensis subsp. holarctica biovar II from Blood. New Microbiol 2013) Dr. Selçuk Kılıç
Risk Faktörleri??? Bağımsız değişkenler; Kaynak suyu tüketimi, Kontamine su ile temas, Enfekte tavşan eti tüketimi, Rodent çıkartıları ile temas, Kontamine gıda tüketimi, Ev ve çevresinde rodent popülasyonunda artış Enfeksiyon riski Klorlanmamış su-kaynak suyu tüketimi Dr.Selçuk Kılıç
>2000 olguda Bulaş Yolu Kontamine su tüketimi: klorlanmamış ve/veya doğal kaynak suyu >96% <1% <2% 2% Kontamine su ile temas Kontamine gıdasebze/meyve tüketimi Tavşan ve Atropod vektör teması Dr. Selçuk Kılıç
Kaynak suyu tüketimi Tüketim Alışkanlığı Doğal kaynak suyu, küçük dere ve özel kuyuların içme suyu kaynağı olarak kullanılması. Toplu kullanım su kaynakları Kolay kirlenme Kontrol eksikliği Yaşam alanlarına yakın rezervuar-rodent varlığı Dezenfeksiyon işlemlerinin eksikliği Dr.Selçuk Kılıç
Seroprevalans: Genel Popülasyon 1782 serum: % 0.3 pozitiflik Bursa: 393 serum % 20.9 pozitiflik (Salgın esnasında) - Asemptomatik olgular! Bolu: 500 serum %4.4 pozitiflik (Salgın esnasında) Dr. Selçuk Kılıç
Trakya 2.6% Seroprevalence: Population At Risk Yozgat Avcılar 6.25% Erzurum 2.1% Dedeoğlu et al. Mikrobiyol Bul 2004 Yeşilyurt et al. Mikrobiyol Bul 2011 Yazgı et al. Mikrobiyol Bul 2010 Dr. Selçuk Kılıç
36
Olası Rezervuarlar! Lagomorpha; Lepus europaeus palas (Yabani ve Ankara tavşanı), Rodents; Arvicola terrestris (Su sıçanı- tüm ülkede), Microtus arvalis (Yaygın Tarla Faresi- Doğu Anadolu tarla faresi ; Sadece Doğu Anadolu bölgesinde >1900 m), Apodemus agrarius (Çizgili orman faresi; Trakya da Istranca Dağları), Rattus rattus (Kara sıçan veya gemi sıçanı; tüm Türkiye de yaygın). Dr.Selçuk Kılıç
Bilgi Eksikliği Lagomorpha (Tavşanlar); Rodentler; Diğer Arvicola spp. (A.flavicollis ve A. sylvaticus) Diğer Microtus spp. (M.agrestis) Myodes glacolis Su Kemiricileri: Kunduz vb. Sincap v.b. Dr. Selçuk Kılıç
Peki Ülkemizde Hangi Olası Rezervuarlar? Lagomorpha (tavşanlar); Lepus europaeus palas (vahşi veya Ankara tavşanı), Rodentler; Arvicola terrestris (su sıçanı-tüm Türkiye de), Microtus arvalis (Yaygın Tarla faresi - Doğu Anadolu tarla faresi ; Sadece Doğu Anadolu bölgesinde >1900 m rakımlarda yaşar), Apodemus agrarius (Çizgili orman faresi ; Trakya da Istranca Dağlarının Karadeniz e bakan Kesimlerinde), Rattus rattus (Kara s ıçan veya gemi s ıçanı; tüm T ürkiye de yaygın). Dr.Selçuk Kılıç Dr.Selçuk Kılıç
Rodentlerde F.tularensis? Trakya bölgesi 90 Dokü örneği-pcr % 0 30 Dokü örneği-pcr % 6* Batı Karadeniz Bölgesi 150 serum % 0 Doku örnekleri??? İç Anadolu Bölgesi 110 Doku örneği??? Dr. Selçuk Kılıç
Tulareminin Ülkemizde Yeniden Önem Kazanması Dr. Selçuk Kılıç
Tulareminin Yeniden Önem Kazanması Tıbbi Farkındalığın ve Tanı kapasitenin artması Geçmiş dönemlerde tanı konamaması Değişimler İnsan aktivitesinde artış (tarım, leisure)? Patojenin ekolojisinde de ğişim (konak dağılımı, vektörler, bulaş döngüsü v.b)? Virülans? İklim!!! NAO indeks ve insan olgu sayıları arasında açık bir korelasyon Dr.Selçuk Kılıç
Küresel İklim Değişikliği Sıcaklık ve yağış (yağmur) da dalgalanmalar Küresel ısınma Doğal Afetler Yağışta Meşe palamutunda Rodentte Dr. Selçuk Kılıç
Ülkemizde Tularemi Üzerinde İklimsel Faktörlerin etkisi: Bir Ön Çalışma North Atlantic Ossiliation (NAO Index) Dr. Selçuk Kılıç
Yağış Senaryosu Günümüzdeki Risk Bölgeleri 1980-2006 Sıcaklık Trendi Sıcaklık Düşerse (-) (+) Sıcaklık Yükselirse Dr.Selçuk Kılıç 2.U lusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi
İklimsel Değişiklik (-) NAO indeksi Uzun Kış mevsimi Yağmurda artış Alıcı/verici hayvan ve vektör popülasyonunda artış; Komşu alanlara yayılım Enfekte konak sayısında artış Çevresel Kirlenme Doğada devamlılık- Serbest yaşayan amipler içinde canlılık Doğadaki odakların sayıdında belirgin artış Dr.Selçuk Kılıç
Salgınların Getirdikleri Dr. Selçuk Kılıç 47
İki Tularemi Tanı Referans Merkezi Uludağ Ün. Tıp Fak. Serolojik Tanı: MA Serolojik Tanı: MA ve ELISA IgM/G, ICA Kültür: Klinik ve Çevresel Örnekler (Su,Rodent, toprak vb.) Moleküler Tanı: Konvansiyonel (Tul4 ve RD1) RT-PCR Dr.Selçuk Kılıç
Kültür BİYOGÜVENLİK DÜZEY 3 RİSK GRUBUNDA YER ALAN PATOJEN!!!
THSK- UTRL: Deneyimler Klinik örnekler Rodent Su Toplam Microtus guntherii Kültür 239 1 51 291 PCR 594 2-596 F.tularensis subsp. holarctica-584 biovar japonica: 12 Dr.Selçuk Kılıç
Moleküler Epidemiyoloji Multiple-locus variable-number tandem-repeat analysis of 64 Francisella tularensis ssp. holarctica Strains from Turkey Dr.Selçuk Kılıç
Sonuçlar Salgınlar Yayılım Salgınların tamamına yakını su kaynaklı, Orofarengeal form ağırlıklı ve hastal ık hafif ve orta şiddetli bir seyir göstermekte. Yeniden önem kazanan hastalık kuzey batı Anadolu dan doğu ve güney doğru endemik olmayan bölgelere yayılmakta Önem? İklim koşullarındaki değişiklikler, yaşam alanlarının daralması ve ekilen topraklar Yabani hayat ve vektör popülasyonundaki yerel ve bölgesel değişimlere. Dr.Selçuk Kılıç
SABRINIZ İÇİN ÇOK TEŞEKKÜRLER selcuk.kilic@thsk.gov.tr;mdskilic2003@yahoo.com Tel: 0312-565 54 35 Dr.Selçuk Kılıç