1. GİRİŞ...1 2. GENEL BİLGİLER...2. 2.1. TME Anatomisi ve Kemiksel Komponentleri...2. 2.2. Ligamentler. 9. 2.3.TME Damar ve Sinirleri...

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ.......1 2. GENEL BİLGİLER....2 2.1. TME Anatomisi ve Kemiksel Komponentleri.....2 2.2. Ligamentler. 9 2.3.TME Damar ve Sinirleri.... 13 2.4.TME Kasları...13 3. TME FİZYOLOJİSİ..22 4. TME HASTALIKLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ...24 5. TME HASTALIKLARININ ETİYOLOJİSİ..27 6. SEMPTOMLAR...29 7. FİZİKİ MUAYENE....30 7.1. Ekstraoral Muayene....30 7.2. İntraoral Muayene....31 8. TME HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI....31 9. TME HASTALIKLARINA GENEL BAKIŞ.....33 9.1. Myofasial Ağrı Sendromu.. 33 9.2. Kondil Disk Kompleksinde Düzensizlik.....34 9.3.Osteoartrit...36 9.4.Romatoid Artrit...37 9.5. Psoriatik Artrit...37 9.6.Hiperürisemi....37 9.7.Kronik Mandibuler Hipomobilite..38

9.8.Neoplaziler.38 9.9.Dental Nedenlere Bağlı Rahatsızlıklar...39 10. TME HASTALIKLARINDA TANISAL TETKİKLER.45 10.1 Radyografik Tetkikler.....45 10.2. Artrografi..45 10.3 Bilgisayarlı Tomografi....46 10.4 Manyetik Rezonans Görüntüleme....47 11. AĞRI FİZYOLOJİSİ.47 11.1 Ağrı Tanımlaması......49 11.2 Ağrı Terminolojisi....50 11.3 Ağrı Yolları 52 11.4 Modülasyon Mekanizması.58 11.5 Ağrının Karakteri...61 12. TME BÖLGESİNDE GÖRÜLEN AĞRILI SENDROMLAR.63 12.1 Temporomandibuler Eklem Ağrılı Disfonksiyon Sendromu....63 12.2 Myofasiyal Ağrı Sendromu....70 13. TME HASTALIKLARINDA TEDAVİLER..75 13.1 Farmakolojik Tedavi... 75 13.2 Fizik Tedavi Modaliteleri...76 14. SONUÇ 81 15. KAYNAKLAR..82 16. ÖZGEÇMİŞ.84

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı TEMPOROMANDİBULER EKLEM ( TME ) BÖLGESİNDE AĞRI VE NEDENLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Osman Fatih TOSUN Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Nurselen TOYGAR İZMİR 2008

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı TEMPOROMANDİBULER EKLEM ( TME ) BÖLGESİNDE AĞRI VE NEDENLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Osman Fatih TOSUN Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Nurselen TOYGAR İZMİR 2008

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım, destek ve bilgiyi benden esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Nurselen Toygar a teşekkür ederim. İZMİR, 2008 Stj. Dt. Osman Fatih Tosun

1.GİRİŞ VE AMAÇ Dişhekimine başvuran hastaların büyük bir bölümü Temporomandibuler Eklem Bölgesi nde (TME) ses yada ağrı varlığından da şikayet eder. Toplumda oldukça sık görülen bu rahatsızlıkların tanısını Açıklama [C1]: Açıklama önceden yaptıysan kısaltma yaz değilse parantez içinde kullanacağın kısaltmayı belirt koymak oldukça zordur. Bunun önemli bir nedeni TME anatomisinin oldukça kompleks bir yapısının olması ve TME ağrılarının çok çeşitli etiyolojik faktörlere dayanmasıdır. Bu çalışmamızda TME Bölgesinde görülen ağrıların, TME, kasları ve ağrı fizyolojisi açılarından durumlarını ve nedenlerini inceledikmeyi amaçladık. 1

2.GENEL BİLGİLER 2.1.TME ANATOMİSİ ve KEMİKSEL KOMPONENTLERİ TME baş iskeletini oluşturan eklemler arasında hareketli olan tek eklem olup mandibular kondilin kaput mandibulası ile temporal kemiğin mandibular fossası arasında meydana gelmiştir. Mandibulanın bir eksen etrafında menteşe hareketi yapmasını sağlar, bu nedenle ginglimoid eklem olarak kabul edilir. Aynı zamanda katma hareketini de sağladığından artroidal eklem sınıfına da girmektedir. Bu nedenle teknik olarak ginglimoartroidal eklem olarak isimlendirilmektedir.(1) Bu eklem ramus mandibularisin üst kenarındaki processus condylaris ile temporal kemiğin skuamoz parçasının dış yan yüzeyinde bulunan glenoid fossa arasındadır. Processus condylaris, glenoid fossanın ön kısmı ile eklem yapar. Glenoid fossanın ön sınırını eminentia articularis arka sınırını ise dış kulak yolu ve fissura petrotympanica oluşturmaktadır. Başta bulunan tek sinoviyal eklem olan TME, her hususta çok iyi özelleşmiş ve diğer sinoviyal eklemlerden farklılaşmıştır. Şöyle ki; 1. Kemik eklem yüzeyleri hyalin kıkırdak yerine avasküler fibröz bir kıkırdak ile örtülüdür. 2

2. Alt ve üst çene kemikleri ve özellikle bunların taşıdıkları dişlerin şekil ve pozisyonlarını tayin eder. 3. Alt çenenin her türlü hareketi sağ ve sol alt çene eklemlerinin birlikte çalışması ile mümkündür. Yani her iki alt çene eklemi fonksiyon bakımından tek eklem gibi çalışmak durumundadır. İşte bu özelliklerinden dolayı TME dişlerin okluzal yüzeyleri ile birlikte fonksiyonel bir bütün teşkil eder. 1.şekil ) Her Sinoviyal sinoviyal eklem gibi TME nin de şu elemanları vardır. ( 1) Eklem yüzleri ( Facies Articulares) 2) Eklem kıkırdakları ( Cartilagines Articulares) 3) Eklem diski ( Discus Articulares) 4) Eklem kapsülü ( Capsula Articulares) 5) Eklem zarı ( Membrane Synovialis) 6) Eklem boşluğu ( Cavum Articulare) 7) Eklem bağları ( Ligamenta Articulares) 2.1.1.Eklem Yüzleri ( Facies Articulares) 3

Os Temporale ile Os Mandibula arasında oluşan bu eklemin, bir temporal kemikte ve bir de mandibulada bulunan eklem yüzleri söz konusudur. Bu yüzleri temporal kemiğin sedef parçasının ( pars squamosa ) dış yüzünün alt bölümündeki fossa mandibularis in ön bölümü, yani fissura petrotympanica nın önünde kalan ve eklem çukuru ( facies articularis ) adını alan bölümü ile onun önündeki eklem tümseği ( tuberculum articulare ) teşkil eder. Mandibula tarafındaki eklem yüzünü de eklem başı ( caput mandibulare) oluşturur. Eklem Çukuru ( Facies Articularis ) Processus Zygomaticus un iki kökünün arkasında ve fissura petrotympanica nın da önünde bulunan ovoid bir çukur olup bunun uzun ekseni iç yandan dış yana ve biraz da arkadan öne doğrudur. Düzgün bir yüzey gösteren bu çukuru iç yandan da sutura sphenosquamoza sınırlar. Sözü edilen bu eklem çukurunun arka dış yan duvarı üzerinde bir çıkıntı bulunur ki buna da tuberculum post articulare adı verilir. Eklem çukurunun tabanı ince bir kemik lamından yapılmış olup kafa tabanındaki fossa cranii media ile komşudur. Bu çukur önde tuberculum articularenin arka yamacı ile devam eder. Eklem Tümseği ( Tuberculum Articulare) Proccessus. Zygomaticus un iki kökünün birleşme yerinde ve dış yana Açıklama [C2]: Proccessus doğru bir kemik çıkıntısıdır. Bu çıkıntının bir dış yanda en çıkıntılı bölümü ile facies articularis ile uzanan arka yamacı ve bir de önde düz olarak devam 4

eden ön bölümü ayırt edilir. Özellikle arka yamaç eklem yapısına girer. Bu bölüm ön arka yönde belirgin konveks olmasına karşın enine yönde oldukça konkavdır. Yine bu bölümün iç yan ve dış yanı ince birer kemik ile sınırlanmıştır. Eklem Başı ( Caput Mandibulae) Bir boyun ile Ramus Mandibulae ya bağlanan yarı silindirik bir kemik çıkıntısıdır. Her ikisine birlikte Proccprocessus. Condylaris adı verilir ki, bu Açıklama [C3]: Tam adı nedenle Caput Mandibulae ya daha önce Condylus Mandibulae denirdi. Sözü edilen bu yarı silindirik çıkıntı (Caput Mandibulae) takriben 15-20 mm uzunluğunda ve 8-10 mm eninde olup uzun eksen önden arkaya ve dış yandan iç yana doğrudur. Sağ ve sol eklem başlarının uzun eksenleri uzatılırsa arkada hemen hemen foramen magnum un ön kenarı üzerinde birleşirler ve aralarında 145-160 0 lik bir açı meydana getirirler. Caput Mandibulae nin yüzeyi ön arka yönde belirgin olarak, iç yandan dış yana yönünde ise hafifçe konvekstir. Bundan başka, eklem başının üst yüzü iç yandan dış yana olmak üzere hemen hemen iç yan ve dış yan olmak üzere iki yüzey gösterir. Caput Mandibulae nin düzgün olan eklem yüzeyi öne ve yukarı bakar. Öyle ki profilden bakıldığında Collum Mandibulae sanki öne doğru bükülmüş gibi görünür. Eklem locasının dış yan ucu daha az belirgin olup Ramus Mandibulae nin dış yan yüzünü iç yan uçtan daha az aşar. Eklem kapsülü discus articularis in yapışmasından dolayı pürtüklüdür. Eklem başının iç yan ucu ise Ramus Mandibulae nin iç yan yüzünü oldukça aşar. Aynı şekilde bu uca da discus articularis ve capsula articularis in iç yan iplikleri tutunur. 5

2.1.2. Eklem Kıkırdakları ( Cartilagnes Articulares ) Yukarıda tanımladığımız eklem yüzlerini fibröz yapıda bir eklem kıkırdağı örter. Bu kıkırdağın fibröz komponenti daha fazla olup, kıkırdak hücresi azdır ve aynı zamanda damardan da yoksundur. Ama bu demek değildir ki lenf veya doku sıvısı sirkülasyonu yoktur. Bu bakımdan göz küresinin korneası ile kıyaslanabilir. Kan damarı sirkülasyonunun dolaşımının bulunmayışı, eklemin bir hayli fazla basınca maruz kaldığının belirtisidir. 2.1.3 Eklem Diski ( Discus Articularis ) Sağlam ve oval bir fibröz plak olup ortası ince, kenarları ise daha kalındır. (özellikle arka kenarı). Diskin kalınlığı Tuberculum Articulare nin arka yamacının belirginliğine bağlıdır. Burası ne kadar belirgin ise, disk de o kadar kalındır. Eklem yüzlerini birbirine uyduran bu fibröz yapı, eklem yüzlerine göre üstte, önde konkav arkada konveks bir şekil gösterirken, alt yüz Caput Mandibulae yi örtecek şekilde konkavdır. Disk çevreleriyle eklem kapsülünün iç yüzüne yapıştığı gibi, Caput Mandibulae nin iç yan ve dış yan uçlarına da tutunmuştur. Böylece eklem başı ile birlikte hareket ederek öne ve arkaya kayar. Diskin eklem kapsülünün iç yüzüne yapışması arkada sinir ve damardan zengin yağlı ve gözeli bir bağ dokusu aracılığı iledir. Bu şekildeki gevşek bağlantı da diskin öne doğru kayması esnasındaki gerekli serbestliğiiyi sağlar. 6

2.1.4. Eklem Kapsülü ( Capsula Articulares ) : Fibröz bir yapıda olan eklem kapsülü gayet incedir. Kapsül yukarıda Temporal kemikteki eklem yüzü çevresine yapışırken aşağıda Collum Mandibulae ya arkada öne nazaran daha aşağıda olmak üzere tutunur. Bir huni şeklinde olan eklem kapsülünün arka duvarı gayet zengin elastik iplikler ihtiva eder ki bu da eklem başının öne kayması haline kapsülün buna ayak uydurmasını sağlar. Kapsülün arka duvarı ile dış kulak yolu arasında yağlı, gözeli bir bağ dokusu yastığı bulunur Eklem kapsülü ile Discus Articularis'in ve Discus Articularis ile Caput Mandibulae'nin ilişkileri önemlidir. Discus Articularis önde adeta eklem kapsülü ile kaynaşmış olduğundan onları birbirinden ayırmak güçtür. İşte bu noktada m. pterygoideus lateralis eklemin diskine yapışır, arkada ise eklem diski ile eklem kapsülü birbirleriyle damardan zengin ve içinde sinir Açıklama [C4]: Tam ad veya kıasaltmalarda açıklansın ipliklerinin de bulunduğu gevşek bir bağ dokusu aracılığıyla bağlıdırlar. İşte bu gevşek doku, eklem diskinin serbestçe öne doğru hareket etmesine imkan verir. İç yan ve dış yandan da eklem diski ve kapsülü eklem başının iç yan ve dış yan uçlarına ayrı ayrı sıkıca tutunurlar. Diskin bu şekilde eklem başının her iki ucuna ayrı ayrı sıkıca tutunması diskin eklem başı ile birlikte hareketini sağlar. Böylece eklem diski, kas fonksiyonlarının müsaadesi nispetinde eklem başı ile birlikte hareket eder. Ayrıca diskin 7

eklem başının iki ucuna bu şekilde tutunması, eklem başının horizontal düzlemdeki rotasyonu esnasında hafifçe öne kayışına engel teşkil etmez. 2.1.5 Eklem Zarı ( Membrana synovialis): Eklem kapsülünün iç yüzünü döşediği gibi, discus articularis'in arka kenarı ile eklem kapsülü arasında bulunan gevşek bağ dokusunu da örter. Collum mandibulae ise, eklem zarı eklem yüzünün alt tarafında olmak üzere kemiğe tutunur ve dönerek eklem yüzeyine kadar uzanır. Böylece mandibulae boynunun bir kısmı eklem zarı içinde kalır yani intrakapsülerdir. Burada tekrar belirtmek gerekirse mandibulae boynunun arka tarafı, ön tarafından daha fazla eklem kapsülü içinde bulunur. Eklem zarı küçük plikalar yaptığı gibi villi synoviales denilen bir takım uzantılar da gösterir ki bunlar özellikle eklem diskinin arkasındaki yağlı, gözeli doku bölgesinde yer alırlar. 2.1.6. Eklem Boşluğu (Cavum articulare): Eklem kapsülü içinde yer alan kapiller bir boşluk olup, discus articularis ile bir üst ve bir alt olmak üzere iki yarı boşluk halindedir. Böylece ortak bir kapsül içinde iki eklemden oluşan bir durum ortaya çıkar ki, bunlardan biri üstte tuberculum articulare ile eklem diski arasında, diğeri de altta eklem diski ile eklem başı arasındadır. 2.1.7. Eklem Bağları (Ligamenta articulares): Zayıf olan eklem kapsülünün dış yan yüzü fibröz bir kalınlaşma göstererek bir bağ durumu almıştır. Bu nedenle eklem kapsülü sadece dış 8

yan yüzden fibröz bir bağla kuvvetlendirilmiştir ki bu bağa lig. laterale adı Açıklama [C5]: Kısaltmalrda açıkla verilir. Ligamentum. laterale dış yanda Tuberculum Articulare'ye tutunduktan sonra aşağı ve arkaya doğru oblik olarak gidip mandibula e boynunun arka tarafına eklem başının dış yan ucunun altında olmak üzere tutunur. Bu dış Açıklama [C6]: Tümünü sadece mandibula olarak yazabilirsin yandaki fibröz bağ dokusu ipliklerinin iç yanında dar, ince fibröz ipliklere de rastlanır ki bunlar da Tuberculum Articulare'den başlayıp horizontal olarak arkaya doğru uzanır ve sonunda bir taraftan eklem diskinin arka tarafına, diğer taraftan da eklem başının dış yan ucuna tutunur. Lig. laterale'nin yüzeysel iplikleri eklem başının daha fazla öne kaymasına engel olurken, derin iplikler de başın arkaya kaymasını önler. Altçene ekleminin iç yanında dar, ince fibröz ipliklere de rastlanır ki. bunlar da lig. stylomandibulare, diğeri de lig. sphenomandibulare'dir.(yardımcı Ligamentler). 2.2.Ligamentler TME nin üç fonksiyonel ve iki yardımcı ligamenti vardır. Fonksiyonel ligamentler: 1. Kollateral (diskal) ligamentler 2. Kapsüler ligament 3. Temporomandibuler ligamentdir. 2.2.1.Kollateral (diskal) ligamentler: Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Medial diskal ligament, diskin medial kenarını kondilin medial kutbuna, lateral diskal ligament ise diskin lateral kenarını kondilin lateral kutbuna bağlar. Bu ligamentler eklemi mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayırırlar, diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde 9

fonksiyon görürler. Kondil öne ve arkaya kayarken, diskin kondil ile beraber hareket etmesini sağlarlar. Diskal ligamentlerin bağlantıları, diskin kondilin artiküler yüzeyi üzerinde rotasyon yapmasına izin verir.(2) 2.2.2.Kapsüler Ligament: Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir. Kapsüler ligamentin lifleri altta kondil boynuna, üstte ise artiküler eminens boyunca temporal kemiğe tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe, dışa veya aşağıya yönlendirici kuvvetlere karşı koyar. Eklemi çepeçevre sararak sinovial sıvıyı tutar. Sinirlerden zengindir. (2. Şekil ) 2.Şekil Kapsüler Ligament 2.2.3.Temporomandibuler (Lateral) Ligament: Kapsüler ligamentin lateral kesimi kuvvetlenerek bu ligamenti oluşturur. Dışta oblik içte yatay 10

olmak üzere iki parçadan oluşur. Dış parça, artiküler eminens ve diskin arka parçasına posteroinferior olarak uzanır. Oblik parça, kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağızın çok açılmasında sınırlayıcı rol oynar. İç yatay parça kondilin ve diskin posteriora hareketini sınırlar. Mandibulanın normal ağız açılması sırasında ana destekleyici bağdır.(2)(3.şekil ) 3.Şekil - Temporomandibuler Ligament 2.2.4. Yardımcı Ligamentler; Lig. Stylomandibulare: Bu bağ ile fasia kalınlaşması olup processus styloideus'dan angulus mandibulae'ye uzanır. Bir kısım iplikleri ile mandibulaya tutunursa da büyük bir bölümü m. pterygoideus medialis iç yan yüzündeki fasiası ile devam eder.(1) 11

Lig. Sphenomandibulare. Bu bağ, Meckel kıkırdağının bir kalıntısı olup spina os sphenoidalis'den başlayıp aşağı ve dış yana giderek, yelpaze gibi açılır; sonunda lingua mandibulae'ye. foramen mandibulae'nin alt dudağına ve collum mandibulae'nin alt kenarına yapışır. Ön ve arka kenarı belirgin olan ince bir bağ dokusu lamı halindedir. (1) (4.Şekil) 4.Şekil : AKL: Anterior kapsüler ligament, AY: Artiküler yüzey, SEK: Superior eklem kavitesi, SRL: Superior retrodiskal ligament, İEK: İnferior eklem kavitesi, RD: Retrodiskal dokular, İRL: İnferior retrodiskal ligament, SLP: Superior lateral pterygoid kas, ACL: Anterior kapsüler ligament, ve İLP: İnferior lateral pterygoid kas 12

2.3.TM E'nin Damar ve Sinirleri: Arterler: A. temporalis superficialis, A.maxillaris ve A. masseterica Venler: Eklem çevresinde özellikle kapsülün arka tarafında zengin bir ven ağına sahiptir. Geriye dönüş arterlerin yandaş venleri ile olur. Sinirleri: Kapsüle ait duyu sinirleri n. auriculotemporalis'ten gelir N.massetericus, n. temporalis profundus posteriordan da özellikle ön bölüme küçük dallar gelir.(1) 13

2.4.TME'NİN KASLARI: Alt çene ekleminin fonksiyonu ile ilgili olan bu kasları iki grup altında toplamak mümkündür. Bunlardan birinci grubu, çiğneme kasları adı altında toplanan dört kas; diğer grubu da hyoid üstü kasları oluşturur. İkinci grubu teşkil eden kasların alt çene üzerindeki fonksiyonu ancak hyoidaltı kasları, ense ve bazı boyun kaşlarının yardımı ile saglanır. Sozu Sözü edilen bütün kasların koordineli bir şekilde çalışmasıyla alt çene eklemi fonksiyonunu gerçekleştirir. Bunun için de kasların innervasyonunun da sağlıklı olması gerekir ki, nöromusküler mekanizma tümüyle fonksiyon yapabilsin. 2.4.1.ÇİĞNEME KASLARI: A) M. Massater: Os zygomaticum ile arcus zygomaticusdan mandibulaya uzanan dörtgen şeklinde bir kas olup, derin ve yüzeyel, olmak üzere iki çeşit kas ipliklerinden oluşur. Yüzeyel kas iplikleri os zygomaticus'un alt kenarından başlayarak aşağı ve arkaya doğru gidip angulus mandibulae bölgesinde alt çene kolunun dış yan yüzü ile arka kenarının 1/3 alt bölümüne yapışır (kasın ön kenanrı 2 büyük azı. dişi hizasını geçmez). Derin kas iplikleri demeti de arcus zygomaticus un iç yüzü ile alt kenarına yapışarak başlar, daha sonra dikine aşağı doğru giderek alt çene kolunun dış yan yüzüne yüzeyel demetin yapışma yerinin üstünde olmak üzere tutunur. Kası örten bir fasiası vardır ki arkada gl. parotis fasiası ile devam eder.(5.şekil) 14

Fonksiyonu: Alt çeneyi yukarı kaldırmaktır. Böylece de dişlere özellikle azı dişleri bölgesine basınç yapar. Derin kas iplikleri ayrıca alit çeneyi arkaya doğru çekerler. Böylece kas tümüyle kasıldığı zaman alt çeneyi yukarı ve arkaya çekerek kapatır. (5.Şekil) DM: Derin Massater ve YM : Yüzeyel Massater B) M. Temporalis: Fossa temporalis'deki linea temporalis inferior ve altında kalan kemik yüzeyinden mandibulanın proc.coronoideus'una uzanan yelpaze şeklindeki bir kas olup ön iplikleri dikine, orta iplikleri oblik ve arka iplikleri de hemen hemen horizontal bir gidişe sahiptir. Kasın yarı alt bölümü kirişten oluşmuş olup proc. coronoideus'un hemen hemen tümüne tutunduktan sonra ön kenarı boyunca trigonum retromolare'ye kadar uzanır. Bu sırada iç yan ve dış yan iki kiriş halindedir ve aralarında da fossa retromolaris adını alan bir çukur bulunur. Kası örten ve kendi adını alan sağlam bir fasiası vardır. Bu fasia yukarıda linea temporalis superior'a, aşağıda da iki laminaya ayrılarak arcus zygomaticus'un iç ve dış yüzerine 15

tutunur. Bu iki lamina arasını yağlı, gözeli bir doku doldurur ki canlıda şakak dolgunluğunu oluştur. ( 6.Şekil ) Fonksiyonu: Genellikle alt çeneyi yukarı kaldırır. Ayrıca arka bölüm kas demetleri alt çeneyi arkaya çeker. Böylece kas tümüyle kasıldığı zaman alt çeneyi yukarı çekerek ağzı kapatır. 6. Şekil AT: Anterior Temporal, OT: Orta Temporal ve PT: Posterior Temporal 16

C) M. Pterygoideus Medialis ( iç pterygoid kas): M..Massater'in massater'in anatomik ve fonksiyonel bir karşıtı olan bu kas, pterygoid çıkıntıdan mandibula kolumunun iç yan yüzüne ulaşır. Dikdörtgen şeklinde ve kuvvetli olan bu kas yukarıda fossa pterygoidea ile pterygoid çıkıntının dış yan laminasının iç yan yüzüne yapışarak başlar. Aynca bazı iplikleri de damak kemiğinin piramidal çıkıntısı ile tuber maxilladan başlar. Sözü edilen yerlerden başlayan kas demetleri, aşağıya, arkaya ve dış yana doğru ilerleyerek alt çene kolunun iç yan yüzündeki tuberositas pterygoidea ve çevresine yani alt çene kolunun yarı alt bölümüne tutunur. Kası örten ve aynı adı alan bir de fasiası vardır.( 7.Şekil ) Fonksiyonu: Alt çeneyi yukarı kaldırır yani ağzı kapatır. Bu fonksiyonda özellikle yüzeysel demetleri rol oynar ve M.massaterin işini kolaylaştırır. 7.Şekil : Pterygoideus Medialis 17

D) M. Pterygoideus Lateralis (Dış pterygoid kas): Üst ve alt olmak üzere iki demetten oluşan bu kas kafa tabanından collum mandibulae'ya uzanır. Daha iri olan alt demet, pterygoid çıkıntının dış yan laminasının dış yan yüzünden, daha küçük olan üst demeti ise büyük kanadın dış yüzündeki crista infratemporalis ve çevresine yani facies infra temporalis'e yapışarak başlar. Kasın üst demetleri aşağıya, arkaya ve dış yana giderek bir taraftan bir bölümü ile alt çene eklemi kapsülünün ön iç yan yüzüne ve dolayısıyla eklem diskine, diğer taraftan da büyük bir bölümü ile alt çene boynunun ön yüzü üzerindeki fovea pterygoidea'ya tutunur. Kasın alt demetleri de arkaya, yukarıya ve dış yana giderek üst demetle birleşip tümüyle fovea pterygoidea'ya yapışır. Kası örten ve aynı adı alan bir fasiası (8.Şekil ) vardır.(8.şekil ) (1) Fonksiyonu: Kas tümüyle eklem başı ile eklem diskini öne aşağı ve iç yana doğru çekerek ağzı açar. Kasın üst demetleri alt çene ekleminin bu hareketinde önemli bir yer tutar. Zira başlangıç yeri eklem seviyesinin üstünde olduğundan eklem istirahat halinde iken normal tonusu, eklem başı ile diskini öne doğru çekerek onu eklem diski ve tüberkülünün arka yamacına dayar. Ağız açıldığı zaman ise, eklem başının daha kuvvetli olarak eklem tüberkülüne dayanmasına neden olur Böylece m. temporalisin arka demetleri ile birlikte eklem hareketinin kayma ve rotasyon safhalarında adeta ekleme sağlam bir dayanak noktası sağlanmış olur. 8.Şekil : Lateral Pterygoid Kas 18

Yukarıda tanımlanan çiğneme kaslarının motor sinirleri n. trigeminus un bir uç dalı olan n. mandibularis den gelir 2.4.2. HYOİDÜSTÜ KASLAR ( Mm.Suprahyoidei ) : Bunlar genellikle bir uçlarıyla os hyoideum a tutunan ve onun üstünde yer alan kaslar olup sağlı sollu dört tanedir. Bunlardan sadece aşağıdaki üç kas alt çene hareketlerinde rol oynarlar. A) M. Mylohyoideus: Anatomik ve fonksiyonel olarak sağlı ve sollu her iki kas ağız boşluğu döşemesinin kas iskeletini meydana getirdiklerinden diaphragma oris olarak da adlandırılır. Orta çizgide birbirleriyle birleşerek bir raphae meydana getirirler. M.mylohyoideus, alt çene kemiğinin iç yüzündeki linea mylohyoidea üzerine (arkada 3ncü. azı diş hizasına kadar) yapışarak 19

başlar, sonra aşağı iç yana ve öne doğru uzanan kas iplikleri bir taraftan orta çizgide birbirine ulaşırkönulaşırken, diğer taraftan da os hyoideum'un cisminde sonlanırlar. Fonksiyonu: Mandibula sabit kalırsa hyoid kemiği yukarı kaldırır. Hyoid kemik sabit kalırsa mandibula'yı aşağı çeker, yani ağzı açar. Siniri: N. mandibularis'den gelir. B) M. Geniohyoideus: Spina mentalis ile linea mylohyoideus'un ön bölümüne yapışarak başlayan kas iplikleri arkaya ve aşağı doğru giderek hyoid kemik cisminin üst kenarına tutunur. Enine bir kesitle üçgen şeklinde bir kas olup hemen orta çizginin yanında yer alır. Fonksiyonu: Hyoid sabit kalırsa mandibulayı. aşağı çeker, yani ağzı açar. Mandibula, sabit kalırsa, hyoid kemiği yukarı kaldırır. Siniri: N. hypoglossus'dan gelir. C) M. Digastricus: Proccessus mastoideus'tan mandibula'ya uzanan ön ve arka karınlı, bîr kastır. Yukarıda incisura mastoidea'ya yapışarak başlayan kas iplikleri aşağı ve öne giderken hyoid kemik hizasında bir ara 20

kirişe dönüşerek M. stylohyoideus'un hyoid kemiğe yapışan kirişi içinden geçer ve dolaylı olarak hyoid kemiğe tutunur. Daha sonra yeniden kas iplikleri halinde öne,. iç yana ve yukarı doğru giderek fossa digastirica'ya tutunur. Bir arka ve bir de ön olmak üzere iki karınlı olan bu kasın, arka karnı ön karnından daha uzundur. Fonksiyonu: Mandibula sabit olursa hyoid kemiği yukarı kaldırır, hyoid kemik sabit olursa mandibulayı aşağı çeker, yani ağzı açar. Siniri: Kasın arka karnı n. facialis'den, ön karnı da n. mandibularis'den innerve edilir. Özetlemek gerekirse alt çenenin hareketinde rol alan dolayısıyla TME ile ilgili kasların fonksiyonları şöyle sıralanabilir. 1) Alt çeneyi aşağıya indiren kaslar (Ağzı açan kaslar): M. Pterygoideus lateralis ve özellikle onun alt demetleri. Bu hareketle suprahyoid kasların, özellikle m.digastricus'un rolü daha büyüktür. 2) Alt çeneyi yukarı kaldıran kaslar ( Ağzı kapatan kaslar): M.massater, m.pterygoideus medialis ve m.temporalis. 3) Alt çeneyi öne çeken kaslar: Her iki tarafa m. pterygoideus lateralis. Bu fonksiyonda ağzı kapatan kaslarında koordine çalışması şarttır. 21

4) Alt çeneyi geriye çeken kaslar: Her iki taraftaki m. temporalis'in arka demetleri. Bu hareketle m. massater, m. digastricus ve m. geniohyoideus da rol alırlar. 5) Alt çeneyi yana hareket ettiren kaslar: Bu harekette aynı tarafın m. pterygoideus lateralis ve medialis'i ile karşı tarafın m. temporalis'i rol oynarlar. Çiğneme ve öğütme hareketleri cok komplikedir. Mandibulanın yukarı doğru olan hareketinde ön dişler birbirleri ile temas ettiğinde kesme hareketli arka dişler temas ettiğinde ise ezme hareketi gerçekleşir. Alt ve üst çene arka grup dişler birbirine temas ettiği sırada aynı anda yukarıdan aşağıya, dıştan içe veya aksi istikamette eğik kayma hareketleri yapılır. Sirkumdiksiyon öğütme hareketidir ve diğer tam hareketlerin karışımıdır. Yani kasların hepsi çeşitli derecelerde etkilidirler. Çiğneme hareketi sırasında dişlerin birbirlerine temas ettikleri son faza artikulasyon hareketi; dişlerin birbirlerine değmeden yapılan harekete de serbest hareket adı verilir. Mandibulanın en önemli görevi olan çiğnemenin dışında, serbest hareket ile yaptığı konuşma, nefes alma, içme, emme, gülme., ıslık çalma,ve mimik hareketlerini gerçekleştirme gibi fonksiyonları da vardır. (3). 3.TME FİZYOLOJİSİ 22

Eklem hareketleri : Her iki eklem normal şartlar altında daima bifonksiyonel birim olarak birlikte hareket ederler. Her iki eklemin üç türlü hareketi vardır. Bunlar: 1. Kayma hareketleri 2. Dönme hareketleri 3. Çiğneme hareketleri 1) Kayma Hareketleri: Ağzın açılması esnasında eklem başı, eklem diski ile birlikte öne ve aşağı doğru kayarak tuberculum aıticulare'nin altına gelir. Bu kayma hareketi ya iki taraflı ya da tek taraflı olur ki, böylece çiğneme esnasında olduğu gibi yan hareketler de gerçekleşir. Ağzın kapanması esnasında da eklem başı disk ile birlikte arkaya ve yukarı kayarak, istirahat halindeki duruma gelir. İşte bu şekildeki alt çenenin öne ve arkaya hareketlerinde eklem başı, önce öne ve aşağıya, sonra da arkaya ve yukarıya kayar.(3) 23

2)Dönme Hareketleri : Ağzın açılması halinde eklem başının eklem diski üzerinde ve horizontal bir eksen etrafında dönmesidir. Eklem başının uzun ekseninin. frontal düzleme göre bir açı göstermesi nedeniyle, dış yaryan, ucu, rotasyon ekseni önünde kalır ve aşağı arkaya doğru, eklem başının iç yan ucu ise, eksen arkasında bulunur ve yukarıya öne hareket ederler. Yukarıda sözü edilen eklemin iki hareketi yani kayma ve dönme hareketi hemen hemen kombine bir şekilde olur Ancak belirli sürelerde ki birim veya değerin miktarı da değişir. 3) Çiğneme Hareketleri : Kesme ve öğütme içeren kompleks bir hareket olup, üç safhadan oluşur Bunlar; 1) Ağzı açma safhası, 2) Ağzın kapanmaya başlamasından diş kavislerinin birbirlerine değmesine kadar ki safha, 3) Gerçek eklem hareketi safhası. Bunlardan birincisi için az bir efor sarfetmek yeterli iken, 2. ve 3. safhalarda çiğneme basıncını meydana getirecek kuvvetli bir efora ihtiyaç vardır. (3) 24

4. EPİDEMİYOLOJİ Epidemiyoloji; bir toplumda hastalığın sıklığını ve dağılımını veya fizyolojik durumunu belirleyen çalışmalardır. Amacı hastalıkların sınıflandırılması ve hastalıklara karşı korunmanın sağlanmasıdır. Epidemiyolojik çalışmalar tanımlayıcı ve analitik olarak İkiye ayrılırlar. Yapılan pek çok epidemiyolojik çalışmaya göre spesifik şikayeti olmayan popülasyonda eklem disfonksiyonunun en az bir semptomu (hareket anomalileri, eklem sesi, limitasyon, palpasyonda hassasiyeti gibi) ortalama % 75 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik çalışmaların sonuçları birbirinden farklılık gösterebilir. Çünkü veri toplanması, tanımlayıcı terminoloji, analitik yaklaşımları ve çalışma için seçilen bireyler farklıdır. Sağlıklı popülasyonda TME hastalıklarına ait bazı bulguların yaygın olduğu görülür. Eklem sesleri veya ağız açılması sırasında sapma, ağrı şikayeti olmayan popülasyonda bile ortalama % 50 oranında görülür. Diğer bulgulara daha nadir rastlanır. Ağız açıklığında kısıtlanma % 5 oranında görülür. TME düzensizliklerinin bulgu ve semptomlarının sıklığı ve şiddeti genellikle yaşamın ikinci yarısında artar. Eklem seslerinin görülme sıklığı yaş ilerledikçe artar. Dalkız ve arkadaşları (4) 251 hasta [190 (%75.7) kadınbayan, 61( % 24.3) erkek] üzerindeki yaptıkları çalışmada olguların tamamında değişik derecelerde oklüzal düzensizlikler, temporal ağrı, fasyal ağrı, baş ağrısı veya eklem ağrısı, %75.6'da kliking, %7.1'de kilitlenme, %90.4'de ağız açmada 25

limitasyon ve, %54.9'da dislokasyon olduğunu saptamışlardır. Bu olguların sadece %34.8'de magnetik rezonans görüntülerinde herhangi bir patoloji saptanmadığını ifade etmişlerdir. Spesifik olmayan ölçümlere göre semptomların düzeyleri erkek ve kadında yaklaşık eşittir. Bireysel olarak semptomlar değerlendirildiğinde eklem sesi, baş ağrısı, eklem hassasiyeti ve kas hassasiyetine kadınlarda daha çok rastlanmıştır. Erkek ve kadın arasındaki bu farklar, epidemiyolojik olarak belirlenmiş olup tedavi ihtiyacı olanların oranı 3:1 ve 9:1 arasında değişmektedir (5). Populasyonun çoğunda belirti ve semptomlara rastlansa da yalnızca % 5-7'si tedavi gerektirir. TME kliking i pek çok hastada sabit kalır veya hiç tedavi uygulanmasa bile muayene periyodu sonunda azalır veya kalmaz. TME kliking i çok yaygınken tersine şiddetli redüksiyonsuz disk deplasmanları ender olarak görülün görülür. Diagnostik kriterlere bağlı olarak oluşturulmuş bir sınıflama olmadığından spesifik temporomandibuler düzensizliğin prevalansının belirlemesi zordur. TME düzensizliği olup tedavi gerektiren hastaların % 31'inde internal düzensizlik, % 39'unda artrit ve % 30'unda kas düzensizliği saptanmıştır. Prevalans üzerine yapılan çalışmaları derlemek için universal olarak kabul edilen olgu tanımlı bir klasifikasyon tablosunun rehberliğine gerek duyulmaktadır (6, 7). TME rahatsızlıklarının Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) görülme sıklığı %75'tir. ABD'de baş ağrısı %73, sırt ağrısı %56, mide ağrısı 26

%46 ve diş ağrısı da %27 oranında görülmektedir. Baş ve yüz ağrısı kronik ağrılar içinde en sık rastlanılan olup kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir. Sağlıklı bir toplumda TME eklem sesleri ve ağız açmada deviyasyonun görülme sıklığı %50'dir. Sadece ağız açmada limitasyon %5tir. TME sorunları toplumlarda sıklıkla 15-45 yaşlarında görülür. İskandinav toplumunda da TME rahatsızlıkları daha ziyade gençlerde görülür TME rahatsızlıklarından dolayı diş hekimlerine müracaat eden hastaların %31'de internal düzensizlikler %39'da artrit ve %30'da kas hastalıklarına rastlanmıştır. TME rahatsızlıklarının toplumlarda görülme sıklığı %33 olup ve bu rahatsızlıklarında %30'u kas kökenlidir. 5.ETİYOLOJİ Sendromun gelişiminde pek çok faktör etkili olup her zaman kesin olarak tek bir faktörü sorumlu tutmak doğru olmaz. Sendromu başlatan nedenlere başlatıcı faktör, gelişim riskini arttıran nedenlere predispozan faktör ve bulguları arttıran nedenlere de perpetuan faktör denir. En çok suçlanan etyolojik faktörlerden birisi oklüzyon bozukluğudur. Çiğneme kaslarındaki fonksiyonel aktiviteler sırasında nöromusküler refleks aktivite dişleri ve diğer yapıları hasardan korur. Fonksiyonel maloklüzyon, oklüzal durumun değişmesinden etkilenir. Parafonksiyonel malokluzyon anormal diş kontağı ile provake edilir. Bu durum için risk 27

faktörleri; yanak ve dili ısırma, parmak emme, sakız çiğneme, dili döndürme, postüral bozukluklar, kalem ısırma ve, tırnak yemedir. Diğer bir parafonksiyonel aktivite ise bruksizmdir. Hastayı bir yakını uyarana veya diş hekimi dişler üzerindeki aşınmaları söyleyip gösterene kadar, hastalar çoğunlukla bu durumun farkında değillerdir. Çoğu hasta sabahları çene ve kulak ağrısı ile uyanır. Normal bir bireyde çiğneme esnasında kullanılan ısırma kuvveti yaklaşık 27 kg, maksimum istemli ısırma 70 kg dır. Bruksizm esnasında ise 440 kg a kadar çıkabilen yüklenmeler olabilir. Bu değerler anatomik yapılar için hasar verici büyüklüktedir (7,89). Maksilla veya mandibuladaki posterior diş kaybı unilateral veya Açıklama [C7]: 8 nolu kaynak yok eğer burada varsa 7-9 veya 7,8,9 olarak gösterelim bilateral temporomandibuler eklemde düzensizlik ve kas disfonksiyonu ile sonuçlanır. Kapanışın sonlanmasında sorun yaratan bu bozukluk stabil olmayan bir TME yaratır. Bu stabilizasyon bozukluğu miyofasyal ağrı sendromu ve kondil-disk uyumsuzluğu ile sonuçlanır. Diskin kondil ile beraber translasyonu büyük ölçüde diskin yapısına ve eklem içi basınca bağlıdır. Translasyon esnasında bu iki faktörün kombinasyonu, kondilin, diskin intermediate bölümü üzerinde konumlanarak beraberce öne translasyon yapması için zorlar. Bu nedenle diskin düzgün yapısı ve eklem içi basınç, fonksiyon esnasında diskin kendisini doğru pozisyonlaması açısından oldukça önemlidir. Basınç veya diskin yapısı değişmişse, diskin ligamentöz bağlantıları eklem fonksiyonundan etkilenecek, eklemin biyomekaniği değişecek ve disfonksiyona ait belirtiler ortaya çıkacaktır (2). Çoğu temporomandibuler hastalıklarda ağrı emosyonel durumdaki değişiklikler ile ilişkilidir. TME rahatsızlıkları çoğu kronik ağrı sendromuna benzer olup, hastaları etkiler. Depresyon, kronik ağrı ile ilişkili en yaygın 28

emosyonel durum olup, anksiyete de aynı zamanda TME rahatsızlıkları ile ilişkilidir. Bu emosyonel problemler, kişilere miyofasyal ağrı sendromu ve bunun sonucu olabilecek disk deplasmanı tanısı konmasına neden olur (10,11). Büyüme bozuklukları az rastlanan nedendir. Eğer yapısal bozukluk kondil ve fossa arasında ise her iki eklem bilateral olarak etkilenebilir. Zamanla fonksiyonlarda kısıtlanma ve ağrılı bir durum ortaya çıkar. Ağrının nedeni olasılıkla intrensek travmaya sekonder gelişen kapsülit, retrodiskit veya enflamatuar artrit nedeni iledir (12). Temporomandibuler eklemde travma, uzamış dental uygulamalar sırasında mandibulanın hiperekstansiyonuna bağlı olabilir. Özellikle 3ncü. molar dişin çekimi ve kanal tedavisi veya uzun süre ağızın açık kalmasına neden olan uygulamalar temporomandibuler eklem disfonksiyonu yaratır (13). Ani gelişen travma mandibula veya kafatasını etkileyebilir (whiplesh). Arkadan çarpan arabanın etkisiyle kafatası önce öne, sonra pendüler hareketle geriye yönelir. Whiplesh yaralanmaları akselerasyon-deselerasyon yaralanmalarıdır. Mandibulada kafatasına bağlar ve kaslar vasıtasıyla tutunmuş olduğu için etkilenir. Retrodiskal ligamentlerde distorsiyon veya destrüksiyon gelişerek, retrodiskal enflamasyona ve ağrıya neden olur (13). Jeneralize eklem mobilitesi; birçok eklemi içeren ve aşırı eklem hareket açıklığı ile karakterize bir durumdur. Hipermobilite durumu, lokomor sistemde miyalji, artralji, travmatik sinovit, eklem dislokasyonları ve yumuşak doku lezyonlarına yol açar. Geçen yüzyıldan günümüze kadar yapılan çalışmalarda Jeneralize eklem mobilitesi ile temporomandibuler eklem 29

hastalıkları arasında ilişki saptanmış olup, bu sistemik durum temporomandibuler eklem hipermobilitesi ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yeni çalışmalardan bazıları bunu desteklerken, bazı araştırmacılar bu ilişkiyi saptamamışlardır (14). 6.SEMPTOMLAR Temporomandibuler eklem rahatsızlığın ana semptomu eklem veya yüz kaslarından kaynaklanan ağrı, eklemde klik, krepitasyon veya benzer sesler ile çene eklem hareketlerinde az veya belirgin kısıtlılıktır. Aurikulotemporal sinirin dalları aynı zamanda eksternal akustik meatus, tragus ve tympanik membranı innerve ettiğinden TME disfonksiyonunda sıklıkla işitme problemleri, tinnitus ve vertigo gibi bulgular eşlik eder (9). 7.FİZİK MUAYENE Etyolojiye dair ipuçları sağlayan anamnez ile başlanır. Hastanın başlıca şikayeti, başlangıcı, süresi, yoğunluğu ve arttıran nedenler sorulur. Çeneyle ilgili travma, dental girişim, parafonksiyonel aktiviteler (kalem ısırma vb.), bruksizm, ekstraoral alışkanlıklar (omuzla çene arasında telefon tutmak, keman çalmak, istirahatteyken mandibulayı avuç içinde tutmak), baş ve kulak ağrısı, servikal hastalıklar sorgulanır. Daha önceki tedaviler ve bunlardan fayadalanımı sorulur. (13). 7.1. Ekstraoral muayene: İnspeksiyonla hastanın genel vücud Açıklama [C8]: Kaynakları noktadan önce mi sonar mı kılalnacaksın? postürüne, omuzlarının seviyesine, yüzünde herhangi bir asimetri olup 30

olmadığına bakılır. Daha sonra eklemde gözle görülür şişlik olup, olmadığı kontrol edilir. Her iki işaret parmağı bilateral eklem üzerine yerleştirilir. Hastadan ağızını açıp-kapaması, protrüzyon ve lateral hareketler yapması istenir. Normal ağız açıklığı yaklaşık 35-50 mm olup, günlük aktiviteler için 25-35 mm yeterlidir. Lateral hareketler 10-15 mm, protrüzyon ise 10-15 mm dir. Bunlardaki kısıtlılık ve hareketler sırasındaki klik veya eklem sesleri not edilir. Eğer klik mevcutsa ağız açma ve kapama, lateral hareketler ve protrüzyon sırasında oskültasyon yapılmalıdır (13). Ağız açıp-kapama esnasında mandibula hareketi düz olmalıdır. Kayma veya deviasyon varlığı not edilmelidir (15). Kaslar mutlaka palpe edilmelidir. Mandibula köşesinin üzerine yerleştirilen parmaklar yardımıyla massater palpe edilir. Gerginlik dinlenme veya ağız sıkma sırasında aranır. Bu kas bruksizmli çoğu hastada etkilenir (13). Temporal kas şakağın üzerinde geniş bir alanı örter. Yine dinlenme ve ağız sıkma esnasında palpe edilir (15). 7.2. İntraoral muayene: Lateral pterygoid kasın palpasyonu ile başlar. Ağızını açan hastanın, üstteki son molar dişininin posterosuperiorundaki yumuşak dokulara muayene eden kişi sağ işaret parmağı ile bastırır. Bu kas miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen kastır (13). Medial pterygoid ise mandibulanın medial ramusuna yerleştirilen parmak ile palpe edilir, ancak bu durum sıklıkla öğürme refleksini uyarır (15). Hastalara basit olarak diş muayenesi yapılması faydalıdır. Dişlerdeki eksik olup olmadığı, aşınmalar, kapanma bozuklukları etyoloji hakkında yardımcı olacaktır. 31

8.TME HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI American Academy of Orofacial Pain ile International Headache Societ in birlikte yaptığı sınıflamaya göre (16)., I. ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR 1. Koruyucu ko-kontraksiyon 2. Lokal kas ağrısı 3. Miyofasyal ağrı 4. Miyospazm 5. Miyozit ve diğerleri II. TEMPOROMANDİBULER EKLEM (TME) RAHATSIZLIKLARI 1. Kondil-disk kompleksinde düzensizlik a. disk Disk deplasmanı Açıklama [C9]: Büyük harfle b. Rredüksiyonlu disk dislokasyonu c. Rredüksiyonsuz disk dislokasyonu 2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu a. Şşekil değişiklikleri Açıklama [C10]: büyük i. Ddiskte ii. KKondilde iii.ffossada b. Aadezyonlar i. Ddisk-kondil arasında ii. Ddisk-fossa arasında c. Ssubluksasyon (hipermobilite) d. Sspontan Ddislokasyon 32

3. TME nin inflamatuar hastalıkları a. Ssinovit/kapsülit b. Rretrodiskit c. Aartritler i. Oosteoartrit ii. Ppoliatrit d. İlilave yapıların inflamatuar hastalıkları i. Ttemporalis Ttendiniti ii. Sstylomandibular lligamentin İinflamasyonu III. KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE 1. Ankiloz a. Fibröz b. Kemiksel 2. Kas kontraktürleri a. Miyostatik b. Miyofibrotik 3. Koronoid impedans IV. GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1. Konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları a. Aagenezi b. Hhipoplazi c. Hhiperplazi d. Nneoplazi 2. Konjenital ve gelişimsel kas raharsızlıkları a. Hhipotrofi 33

b. Hhipertrofi c. Nneoplazi 9. TME HASTALIKLARINA GENEL BAKIŞ 9.1 MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı veya ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur. İleride anlatılacak. (2). 9.2 KONDİL-DİSK KOMPLEKSİNDE DÜZENSİZLİK Eklemin rahat hareketine engel olan ve geçici yakalama hissi, klik, poping (ani bir ses) ve kilitlenmeye sebep olan kondil ve disk arasındaki normal anatomik yapıdaki bozukluktur. Genel nüfusun %30-50 sinde temporoman-dibular eklem kliği bulunur. TME kliği olan hastaların çoğunda belki değişik derecelerde disk deplasmanı Biçimlendirilmiş: İki Yana Yasla, Girinti: İlk satır: 1,25 cm vardır ama henüz onların çoğunda ağrı olmayabilir. Disk, diskal ligamentlerin kondilin kutuplarına bağlandığı yerin etrafında, kondil üzerinde rotasyon yapar. Kondil-disk kompleksindeki düzensizlik, diskin kondil üzerindeki normal rotasyonal fonksiyonunu bozar. Bu normal disk hareketinin kaybı, kollateral diskal ligament ve inferior retrodiskal ligament uzaması ile olur. 34

En yaygın sebep, kondil-disk kompleksine olan travmadır. Bu bir makro travma olabileceği gibi (özellikle ağız açıkken olan makrotravma ligamentlerin uzamasına neden olur), kronik kas hiperaktivitesi ve ortopedik instabilite ile ilişkili mikrotravma ile olabilir. Kondil-disk kompleksinin 3 tip düzensizliği vardır; 1. Disk deplasmanı 2. Redüksiyonlu disk dislokasyonu 3. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu bu Bu durumlar ilerleme gösterip, bir sonraki aşamaya geçebilir.(17) Dinlenme sırasında kondil, diskin posterior bölümü ile daha çok ilişkide olacak ve ağız açma esnasında kondil disk üzerinde anormal kayma hareketi meydana getirecektir. Bu anormal kondil-disk hareketi sırasında klik, belki sadece ağız açma esnasında (tek klik) veya hem ağız açma hem de kapama esnasında (resiprokal klik) duyulacaktır. Resiprokal kliğin açılma komponenti açma hareketinin her evresinde duyulurken, kapanma komponenti daima ağzın tam kapalı pozisyonuna çok yakın olarak duyulur. Resiprokal klik disk deplasmanının erken evreleri için patogonomik olduğu düşünülür (2) Redüksiyonlu disk dislokasyonu, alt retrodiskal lamina ve diskal ligaman çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği takdirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Bu durum disk dislokasyonu olarak tanımlanır. Eğer hasta çenesini maniple ederek kaydırabilirse bu durum redüksiyonlu disk dislokasyonudur. Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü ve son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. 35

Eğer ağrı varsa disfonksiyonel semptomlar nedeniyledir. Bu hastalarda ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Hastaların çenesinde deviasyon ve diski yakalama esnasında oluşan ani bir ses (poping) duyulabilir. Diski yakalamadan sonra mandibu-lar hareket normal açıklığa ulaşabilir (2). Redüksiyonsuz disk disdislokasyonu, Ssuperior retrodiskal ligaman elastikiyeti kaybolduğunda diski yakalamaya başlamak güçleşir. Disk redükte olmadığından, kondilin öne olan translasyonu sırasında disk kondilin önündedir. Hastaların hikayesinde sert bir cismi ısırma (elma vb.) veya uzun süreli ağzı açık tutma vardır. Hastalar ağızlarının kapalı pozisyonda kilitlendiğinden yakınırlar. Bu durum ağrılı olabileceği gibi, ağrısızda olabilir. Ağrı genellikle eklemdeki kısıtlanmanın ötesinde ağzı açmaya çalışmaktan kaynaklanır. Eklemden klik sesi alınmaz. Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olur ve 25-30 mm dir. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur. Etkilenen taraftaki hareketler kısıtlı olduğundan, sağlam taraf hareketleri normal olarak devam ettiği için mandibula orta hattan etkilenmiş tarafa kayar. Kondil retrodiskal dokulara oturduğu için bilateral manuel manüplasyon sırasında eklemde yüklenmeye bağlı olarak ağrı olur. Eğer bu tablo kronik bir hal alırsa ligamentlerin-in kollajen lifleri gerginliğini kaybeder, bu da mandibular hareketlerde artmaya neden olur. Bu devrede artık krepitasyon hissedilir. Bu ses disk perforasyonundan kaynaklanır (2). 9.3.OSTEOARTRİT 36

Temporomandibuler eklemin en yaygın artrit tipi dejeneratif artrittir. Genel popülasyonnun-un %16 sında klinik semptom görülür. Radyografik olarak ise, asemptomatiklerde %44 kanıt mevcuttur. Temporomandibuler eklem ağırlık taşıyan bir eklem değildir, ancak parafonksiyonel aktiviteler sırasındaki stres bazı hastalarda benzer dejeneratif değişikliklerin olmasına katkıda bulunur. Akut veya kronik travma ve internal düzensizlik yine sekonder osteoartrit için en yaygın sebeptir. Primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Hafif bir rahatsızlık hissi olup, nadir olarak şikayet yaratır. Bunun dışında sekonder osteoartrit 20-40 yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Fonksiyonlar ile artan TME ağrısı, eklemde gerginlik, ağız açılımında kısıtlılık, sıklıkla klik veya poping işitilir. Daha ileri evrelerde krepitasyon duyulur (24). 9.4 ROMATOİD ARTRİT Romatoid artritli hastaların %50 sinde temporomandibuler eklem etkilenir. Kadınların erkeklere oranı 3/1 dir. TME in etkilenimi ileri evre ve ciddi vakalarda olur. TME tutulumu genellikle bilateraldir. Ciddi vakalarda kondiler destek kaybolduğu için ağır posterior kontakt ile beraber açık ısırma ile karakterize akut maloklüzyon ile sonuçlanır. Çocuklarda mandibula kondilinin----------- destrüksiyonu nedeni ile hastalığın sonucu olarak, büyüme retardasyonu ve retrüzde çene ile karakterize ciddi fasial deformiteler oluşur. Fibröz veya kemik ankiloz tüm yaşlarda olabilir. 37

9.5 PSORİATİK ARTRİT Temporomandibuler eklem tutulumu hastaların küçük bir kısmında olur. Ani başlangıçlıdır ve hastaların çoğunda kronik psoriatik deri lezyonları mevcuttur. Genellikle kondil ve glenoid fossada eroziv değişiklikler olur ve aşırı eklem aralığı daralması ile ilişkilidir. (24). 9.6 HİPERÜRİSEMİ (GUT) Bazen diyetteki değişiklikler hiperürisemiye yol açar ve bu durum gut olarak isimlendirilir. Serumdaki yüksek ürik asit seviyesi, sinovyal sıvıda ürat birikimine ve eklemde hiperürisemiye neden olur. Temporomandibuler eklem tutulumu 40 yaş üzerindeki erkeklerde olur. Eklemin tutulumu bilateral olup, el ve ayaklardaki bir veya daha fazla eklemin tutulumu ile birliktedir. Atak ani gelişir. Eklem şiş, ağrılı, kırmızı ve gergin bir hal alır. İyileşme birkaç günde olur ve remisyon aylar-yıllar içindedir. Başlangıçta tedavi yaklaşımı medikaldir. Eğer semptomlar kontrol altına alınmazsa cerrahi debridman veya artroplasti endikedir.(10,24) 9.7 KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE Temporomandibuler eklemin kapsül içi yüzeylerinde meydana gelen adezyon nedeni ile çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Ankiloz varlığında mandibula glenoid fossada translasyon yapamaz ve eklem hareket açıklığı belirgin olarak kısıtlanır. Ankiloz fibröz yapışıklılar veya kapsüler ligamentlerdeki fibrotik değişiklikler nedeniyle olabilir. En sık sebep makrotravmadır. Travma eklemde kanamaya ve hemartroza neden olur. 38

Diğer yaygın travma nedeni ise temporomandibuler eklem cerrahisidir. Cerrahi sırasında kapsüler ligamenlerde oluşan fibrotik değişiklikler mandibula hareketlerinde kısıtlılık yaratır.(10,24) 9.8 NEOPLAZİLER Temporomandibuler eklemin en yaygın selim tümörü osteokondrom, habis tümörü ise osteosarkom veya kondrosarkomdur. Metastaz ise meme kanserinden olur (11,24). 9.9 DENTAL NEDENLERE BAĞLI RAHATSIZLIKLAR 9.9.1 Temporomandibuler Eklemin Ortodontik Açıdan Değerlendirilmesi Dişler ile sert dokular arasındaki uyumsuzluk, temporomandibuler eklemde (TME) ve alt çeneyi kaldıran (elevatör) kaslarda gerilmelere sebep olmaktadır. TME üzerindeki kuvvetler diske iletilmekte, bunun sonucunda internal düzensizliklere sebep olabilmekte ve böylece osteoartirit meydana gelebilmektedir. 39

Temporomandibuler eklem TME, çiğneme kasları ve oklüzyon arasındaki etkileşim bozukluğu, nöröfizyolojik kontrol sonucu, ağrı, hareketlerde azalma, eklem ve kasların birincil hastalığı veya bunlarla ilgili bir şikayetten anlaşılır. Bu etkileşim bozukluğu malokluzyona sebep olabilir. Ortodontide tanı, diş konumları ve interoklüzal pozisyondaki statik ve morfolojik normlara göre konulmalıdır. Alışılagelmiş tedavide ana hedef normal morfolojik yapının sağlanmasıdır. Ancak, tedavi ağrı ve fonksiyonel bozukluklara sebep olan zorlayıcı ve gerginlik yaratıcı etkenleri ortadan kaldırmak için, temporomandibuler eklem ve çiğneme kaslarının fonksiyonları düşünülerek yapılmalıdır. Çünkü sabit veya mütaharrik tedaviler ile yeni diş temaslarının oluşumu, interoklüzal pozisyondaki nöröfizyolojik dengenin bozulmasına sebep olabilir. Kraniyomandibular sistem içerisindeki denge oklüzyon, temporoamandibular eklem ve çiğneme kasların etkileşimi ile oluşmaktadır. Kraniyomandibular fonksiyon üzerinde rolü olan bu yapı taşlarının sistemin dengesi üzerindeki etkisi birçok araştırmada gösterilmiştir. Bu etkenleri 3 ana başlık altında toplayabiliriz (24). 1. oklüzyon 2. temporamandibular eklem 3. çiğneme kasları 9.9.2 Oklüzyonun etkisi 40

Temporomandibuler eklem, çiğneme kasları ve okluzyon arasındaki etkileşimin dinamiğinde, dentisyon fonksiyonuna uyum sağlaması gereken bir yapı taşıdır. Bu uyum santral sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Dişler, çiğneme sırasında alt çene hareketine rehberlik sağlıyan sağlayan başlıca faktörlerden biridir. Sagital yönde kondilin çizdiği yolu iki ana faktör belirler. Bunlardan biri morfolojik ve diğeri de kinematiktir. Bu yüzden morfolojik ve kinematik analizin her ikisi de oklüzal düzlem ve çiğneme modeli arasındaki fonksiyonel ilişkiyi sağlayacak şekilde biçimlendirilmelidirşekillendirilmelidir. Morfolojik faktör, kondilin referans noktasının kesici dişlere olan uzaklığıdır. Kinematik faktör ise kapama esnasında kondilin denge tarafındaki pozisyonudur. Ogawa ve ark. (24) denge tarafındaki kondilin kayma miktarının oklüzal düzlem eğimi ile ilişkili olduğunu göstermiş-lerdir. Bununla birlikte çiğneme hareketinin sagital görüntüsünü belirleyen okluzal düzlem eğimidir (18,24). 9.9.3 Temporomandibuler eklem Arnett ve arkadaşları stabil olmayan bir oklüzyonun kondil ve çevre dokularda değişikliklere sebep olabileceğini belirtirken, bazı araştırıcılar mandibular kondilde yapısal değişiklikler ve diskin kollegen kollajen liflerinde şekil değişikliği tespit etmişlerdir. Gazit ve Ehrlich(18) stabil olmayan bir Açıklama [C11]: kaynak yazılmalı oklüzyonun TME de yapısal değişikliklere sebep olduğunu belirtirken, kemik yıkımı ve fibrocartilage dokunun kalsifikasyonuna sebep olduğu diğer araştırmacılar tarafından da gözlenmiştir. Mongini(18), TME de ağrı ve Açıklama [C12]: kaynak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda posterior, superior ve anterior kondil duvarında düzleşme olduğunu belirtmiştir. Araştırıcı çalışmasında bu bireylerin okluzal tedaviler; okluzal splint, selektif mölleme, protetik ve 41