Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri

Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri Sexual functions and prolactin levels in patients with bipolar disorder ARAÞTIRMA Rabia Nazik Yüksel 1, Elif Tatlýdil Yaylacý 2, Hasan Kaya 1, Gamze Erzin 3, Emine Merve Akdað 1, Adem Demirci 4, Çiðdem Aydemir 5, Erol Göka 6 1 Uzm. Dr., 2 Doç. Dr., 6 Prof. Dr., Ankara Numune Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalý, Ankara, Türkiye 1 https://orcid.org/0000-0003-1635-9176 3 Uzm. Dr., Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalý, Ankara 4 Uzm. Dr., Sincan Nafiz Körez Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði 5 Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalý, Ankara ÖZET SUMMARY Amaç: Duygudurum dengeleyici ve antipsikotik ilaçlarýn cinsel iþlevlerle ilgili yan etkileri olduðu bilinmektedir. Bununla birlikte hastalar genellikle bu yakýnmalarý hakkýnda konuþmaktan kaçýnýrlar ve cinsel iþlev bozukluklarý, hastalarýn kendi kendilerine doz azaltmalarýna ya da tedaviyi býrakmalarýna sebep olabilir. Bu çalýþmada, remisyon dönemindeki bipolar bozukluk hastalarýnýn ilaç tedavileri ve prolaktin düzeylerini dikkate alarak cinsel iþlevlerini deðerlendirmeyi amaçladýk. Yöntem: Çalýþmaya DSM-IV kriterlerine göre bipolar bozukluk tanýsý alan 52 hasta dâhil edildi. Hastalarýn prolaktin düzeyleri ölçüldü. Cinsel disfonksiyonu deðerlendirmek için, Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeði (GRCDÖ) kullanýldý. Bulgular: Prolaktin düzeyleri ortalamasý kadýn ve erkekler için sýrasýyla 24.71 ± 4.25 ve 19.96 ± 5.52 ng/ml idi. Duygudurum dengeleyici (DD) ve duygudurum dengeleyiciye ek antipsikotik (AP) alanlar arasýnda prolaktin seviyeleri farklýydý (p<0.001). Toplam GRCDÖ puanlarý DD ve DD+AP tedavi grubunda farklý deðildi. Toplam GRCDÖ ile prolaktin seviyeleri arasýnda korelasyon yoktu. Kadýnlarda dokunma, doyum, anorgazmi, erkeklerde prematür ejakülasyon, empotans ve doyum alt ölçeklerinde bozulma mevcuttu. Sonuç: Çalýþmamýzda, remisyondaki kadýn ve erkek bipolar bozukluk hastalarýnda cinsel disfonksiyonlar mevcuttu. Prolaktin seviyeleri cinsel disfonksiyonu yansýtmakta yeterli bulunmadý. Bipolar bozuklukta tedavi uyumunu arttýrmak için, DD ve AP kullanan hastalarda cinsel iþlevlerin dikkate alýnmasý gerekmektedir. Anahtar Sözcükler: Bipolar bozukluk, duygudurum bozukluklarý, cinsel iþlev bozukluklarý, cinsel disfonksiyon, cinsel iþlevler, golombok rust cinsel doyum ölçeði (Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56) DOI: 10.5505/kpd.2019.03521 Objective: Mood stabilizers and antipsychotic drugs are known to have adverse effects on sexual function. However, patients often refrain from speaking about sexual complaints that may cause dose reduction and discontinuation of the drug without medical supervision. In this study we aimed to evaluate sexual functions of patients with bipolar disorder in remission period, considering prolactin levels and medications. Method: We recruited 52 patients with bipolar disorder in remission according to DSM-IV diagnostic criteria. Prolactin levels were measured in all patients. The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) was used to assess sexual dysfunction. Results: Mean prolactin levels were 24.71 ± 4.25 and 19.96 ± 5.52 ng/ml respectively for females and males. Patients taking mood stabilizer (MS) and mood stabilizer plus antipsychotic (AP) treatment had different prolactin levels (p<0.001). Total GRISS scores were not different for MS and MS+AP treatment groups. We didn't find a correlation between Total GRISS scores and prolactin levels. There was a significant deterioration in female non-sensuality, female dissatisfaction and anorgasmia subscales of female patients and significant deterioration in premature ejaculation, impotence and male dissatisfaction subscales of male patients. Discussion: In our sample, both men and women patients with bipolar disorder in remission have sexual dysfunctions. Our results suggest that prolactin levels are not sufficient to demonstrate the sexual dysfunction. To enhance patient compliance it is necessary to focus more on sexual symptoms of patients receiving MS and AP treatment. Key Words: Bipolar disorder, mood disorders, sexual dysfunction,sexual disorders, sexual functions, golombok rust inventory of sexual satisfaction 48 Makalenin geliþ tarihi: 29.05.2018, Yayýna kabul tarihi: 03.11.2018

Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri GÝRÝÞ Cinsel iþlev bozukluðu, kiþinin yaþam kalitesini bozan ve strese neden olan etkilenmiþ cinsel iþlev olarak tanýmlanabilir(1). Cinsel iþlev bozukluklarýnýn biyolojik, davranýþsal, psikososyal ve kültürel birçok sebebi olabileceði için çok boyutlu ve multidisipliner olarak ele alýnmasý gerekmektedir (2). Cinsel iþlev bozukluðu riski, sosyoekonomik durum, psikiyatrik bozukluklar, partner durumu ve iliþkinin süresi, menopoz ve psikotrop ilaç tedavilerinin yan etkileri gibi birçok faktörlerle artýþ göstermektedir (1). DSM-5'te cinsel iþlev bozukluklarý Tablo 1'de gösterildiði þekilde sýnýflandýrýlmýþtýr (3). Tablo 1. DSM-V te Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Erkekte düþük cinsel istek bozukluðu Kadýnda cinsel ilgi/ uyarýlma bozukluðu Sertleþme bozukluðu Kadýnda orgazm bozukluðu Geç boþalma Erken boþalma Cinsel organlarda -pelviste aðrý/içe girme bozukluðu Maddenin /ilacýn yol açtýðý cinsel iþlev bozukluðu Tanýmlanmýþ diðer bir cinsel iþlev bozukluðu Tanýmlanmamýþ cinsel iþlev bozukluðu Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda, cinsel iþlevlerde bozulma sýk görülmekle birlikte genellikle yeterli olarak deðerlendirilmemektedir. Dell'Osso ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada (2009) duygudurum bozukluðu olan hastalarýn, kontrol grubuna göre cinsel aktivite sýklýðý daha fazla olmasýna raðmen yaþam boyu cinsel yanýt siklusunda bozulma da, kontrol grubuna göre daha sýk olarak bulunmuþtur (4). Bipolar bozuklukta cinsel sorunlar hastalýðýn fazý ile doðrudan iliþkili olabilir. Kadýn ve erkek hastalarda, manik ya da hipomanik epizotlarda sýklýkla hiperseksüalite ve artmýþ riskli cinsel davranýþlar görülürken, depresyonda cinsel istekte azalma görülür (5). Bipolar bozukluk tanýlý hastalar, remisyon dönemi de dâhil olmak üzere yaþamlarýnýn büyük bir bölümünü duygudurum dengeleyici ve antipsikotik ilaçlar kullanarak sürdürmektedirler. Literatür incelendiðinde, cinsel iþlev bozukluklarý ile antipsikotikler arasýndaki iliþki hakkýnda veriler bulunmasýna raðmen, duygudurum dengeleyicilerin cinsel iþlevler üzerine etkileri kýsýtlý olarak incelenmiþtir (1). Bipolar bozukluðun tedavisinde kullanýlan antipsikotik ilaçlarýn santral sinir sistemi, endokrin sistem, boþaltým sistemi, kalp ve solunum iþlevleri üzerinde yan etkileri olmaktadýr (6). Endokrin sistemle ilgili yan etkilerden biri prolaktin düzeyindeki artýþtýr (7). Antipsikotiklerin neden olduðu hiperprolaktineminin en belirgin belirtileri; göðüste duyarlýlýk, galaktore, kadýnlarda menstruel döngü anormallikleri, amenore (8), azalmýþ libido, kemik mineral dansitesinde azalma olarak belirtilebilir (9). Hiperprolaktineminin antipsikotik ilaç kullanýmý dýþýnda birçok sebebi olabilir. Melmed ve Kleinberg (2008) hiperprolaktinemi sebeplerini sýnýflandýrmýþ ve gebelik, emzirme, stres, egzersiz, uyku, ilaç kullanýmý, renal yetmezlik, uzun süreli hipotiroidi gibi birçok sebebin prolaktin düzeylerini yükseltebileceðini, uzun süreli prolaktin yüksekliðinin prolaktinomalara yol açabileceði, bununla birlikte hipofiz sapýna baský yapan prolaktin salgýlamayan hipofiz bezi tümörleri ile parasellar tümörlerin de hiperprolaktinemi yapabileceðini belirtmiþlerdir (10). Antipsikotik kullanmakta olan hastalarda cinsel iþlev bozukluðuna dair semptomlar penil ereksiyon, lubrikasyon, orgazm, libido, ejakülasyon, cinsel istek ve doyumda bozulma olarak kendini gösterebilir (11). Bu durumlar, doz azaltma, ilaç kullanmayý býrakma, ek ilaçlar kullanma, ilaç deðiþtirme gibi nedenlerle hastalarýn tedavi uyumunu bozabilir (12). Bununla birlikte duygudurum dengeleyici ilaçlardan antiepileptikler de hipotalamohipofizer-gonadal aks üzerinde hormon salýnýmýný modüle ederek cinsel davranýþ üzerinde direkt inhibe edici etkiye yol açabilirler (13). Valproik asit kullanýmý ile cinsel iþlevler arasýndaki iliþki daha çok epilepsi hastalarý üzerinde çalýþýlmýþtýr ve epilepsi tanýlý erkek hastalarda, valproik asit tedavisi ile androjen, gonadotropin serum düzeylerinde deðiþiklikler, sperm morfolojisinde ve motilitesinde anormallikler, sperm sayýsýnda azalma arasýnda iliþki saptanmýþtýr (14,15,16). Aldemir ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada (2012), Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56 49

Yüksel RN, Tatlýdil Yaylacý E, Kaya H, Erzin G, Akdað EM, Demirci A, Aydemir Ç, Göka E. bipolar bozukluk tanýsý olan erkek hastalarýn hormon düzeylerinin valproik asit tedavisinden etkilenmediði, epilepsi hastalarýnda görülen prolaktin ve folikül stimüle edici hormon düzeylerindeki yüksekliðin epilepsiye atfedilebileceði bildirilmiþtir (17). Bipolar bozuklukta kullanýlan diðer bir antikonvulsan olan karbamazepinin cinsel iþlevler üzerine etkisi ile ilgili veriler kýsýtlý olmakla birlikte, karaciðer enzimlerini indükleyen karbamazepin gibi antikonvulsanlarýn, testesteron ve estradiolün biyoaktivitesini bozarak cinsel iþlevler üzerine olumsuz etkiler yapabileceði (18,19) bildirilmiþ olmakla birlikte, Asadi-Pooya ve arkadaþlarýnýn (2014) yaptýðý bir çalýþmada, epilepsi tanýsý ile karbamazepin tedavisi baþlanan erkek hastalarýn tedavi öncesi ve sonrasý yapýlan deðerlendirmesinde, karbamazepinin seks hormonlarý üzerinde bir etkisi olmadýðý yayýnlanmýþtýr (20). Lityum, bipolar bozukluk tedavisinde birinci sýra tedavilerden biridir ancak lityumun da, cinsel isteði azaltma, erektil fonksiyonu bozma ve cinsel doyumu azaltma gibi olumsuz etkileri bildirilmiþtir (21,22,23). Ghadirian ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada (1992) lityumun bipolar bozuklukta tek baþýna kullanýlmasýnýn cinsel fonksiyonlar üzerinde çok belirgin bir etkisi olmadýðý ancak lityumun benzodiazepinlerle kombine edilmesinin cinsel iþlevler üzerinde olumsuz etkisi olduðu bildirilmiþ ve yine ayný çalýþmada, serum lityum düzeyleri ve serum prolaktin düzeylerinin cinsel iþlevler ile iliþkisi bulunmamýþtýr (24). Okskarbazepinin cinsel iþlevler üzerine etkisi ile ilgili veri kýsýtlýdýr.okskarbazepin ile indüklenen retrograd ejakülasyon ve erektil disfonksiyon ile ilgili iki tane vaka yayýnlanmýþtýr (25,26) ancak, Luef ve arkadaþlarýnýn 228 epilepsi hastasýný dahil ettikleri prospektif bir çalýþmada (2009), okskarbazepin tedavisinin, daha önceden bulunan cinsel disfonksiyonlara iyi geldiði bildirilmiþtir (27). Bipolar bozukluk hastalarýnda ise yeterli veri bulunmamaktadýr. Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda prolaktin düzeyleri ve cinsel iþlevler arasýndaki iliþkiye dair veriler de oldukça kýsýtlýdýr. Kesebir ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada (2014), bipolar bozukluk tanýsý olan hastalarda antipsikotik ilaçlarýn yan etkilerinde cinsiyet farklýlýklarý olabileceði bildirilmiþtir (28). Çalýþmamýzdaki hipotezlerimizden ilki, bipolar bozukluk hastalarýnda remisyon döneminde kullandýklarý ilaçlar nedeniyle cinsel iþlevlerinin etkilendiðidir. Bir diðer hipotez ise, duygudurum dengeleyicisine ek olarak antipsikotik ilaç kullanýmýnýn cinsel iþlevlerde bozulmayý arttýracaðýdýr. Son olarak üçüncü hipotezimiz ise, prolaktin düzeyleri ile cinsel iþlev bozukluklarý arasýnda bir korelasyon olabileceðidir. Bu çalýþmanýn amacý, remisyonda bipolar bozukluk hastalarýnda cinsel iþlevleri detaylý olarak deðerlendirmek, ve yalnýzca duygudurum dengeleyicisi kullanan hastalarla duygudurum dengeleyicisine ek olarak antipsikotik ilaç kullanan hastalar arasýnda cinsel iþlev bozulmalarýný ve prolaktin düzeylerini karþýlaþtýrmaktýr. YÖNTEM Katýlýmcýlar Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Polikliniði'ne Ocak 2014-Haziran 2015 tarihleri arasýnda baþvuran, DSM-IV-TR'ye göre Bipolar Bozukluk tanýsý almýþ olan 90 hasta çalýþmaya davet edilmiþ, ancak çalýþmaya katýlmayý kabul eden ve çalýþma kriterlerini karþýlayan 52 hasta çalýþmaya dahil edilebilmiþtir. Hastalarýn çalýþmaya alýnma ölçütleri olarak: "Çalýþma için gönüllü olmak, 18-45 yaþ arasýnda olmak, en az 5 yýl süreyle eðitim almýþ olmak, DSM-VI-TR taný ölçütlerine göre Bipolar I ya da Bipolar II bozukluðu tanýsý almýþ olmak, en az 4 hafta en fazla 12 yýldýr ilaç tedavisi alýyor olmak ve Young Mani ve Hamilton Depresyon ölçekleri ile ötimik olduðu tespit edilmiþ olmak" belirlenmiþtir. 18-45 yaþ aralýðýnýn seçilmesinin sebebi, cinsel olarak daha aktif bir dönem olmasý ve kadýnlarda fertil çað olarak kabul edilmesidir. Duygudurum dengeleyici ve antipsikotik ilaç tedavisi kullanan hastalar çalýþmaya dahil edilmiþ, karýþtýrýcý faktör olmasý açýsýndan benzodiazepin, antidepresan, anksiyolitik gibi ilaçlar ve genel týbbi 50 Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56

Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri hastalýklara baðlý ilaç kullanan hastalar çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. GRCDÖ alt ölçeklerinden "5" ve üzeri puan alýnan alt boyutlarda sorun yaþandýðý kabul edilmiþtir. Zeka geriliði, Demans ve diðer organik mental bozukluklarýn olmasý, Young Mani Ölçeði'nde beþten yüksek puan almak, Hamilton Depresyon Ölçeði'nde yediden yüksek puan almak, yakýn dönemde EKT uygulamasý yapýlmýþ olmasý, kadýn hasta ise gebe olmak, prolaktin yüksekliðine neden olabilecek endokrin bir hastalýk sahibi olmak dýþlanma kriterleri olarak belirlenmiþtir. Sosyodemografik özellikler Araþtýrma kapsamýnda toplam 52 hastanýn verileri incelendi. Hastalarýn 27'si (%51.9) erkek ve 25'i (%48.1) kadýndý. Kadýnlarýn yaþ ortalamasý: 33.64±7.45, erkeklerin yaþ ortalamasý 31.62±7.32 idi. Hastalarýn bazý demografik verileri Tablo 2 de gösterilmiþtir. Ýþlem Hastalarýn tümünden gönüllü olur formu alýnarak kan prolaktin düzeyi ve ek olarak,, kadýn hastalarda gebeliðin dýþlanmasý için B-HCG düzeyi ölçülmüþtür. Laboratuarýmýzda Prolaktin normal deðeri 6-29,9 ng/ml olarak kabul edilmektedir. Hastalara demografik bilgileri içeren bir anket formu ve cinsel iþlev bozukluðunu deðerlendirmek üzere Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeði verilmiþtir. Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeði'nin (GRCDÖ) maddeleri hekim tarafýndan açýklandýktan sonra, hastanýn yalnýz olarak uygulanmasý saðlanmýþtýr. Deðerlendirme Araçlarý Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeði (GRCDÖ): 1986'da Golombok ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilmiþtir (29). Bu ölçeðin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliði Tuðrul ve ark. Tarafýndan 1993'te yapýlmýþtýr (30,31). Ölçek 28 maddeden oluþmaktadýr. Kadýn formunda, anorgazmi, vajinismus, iletiþim, sýklýk, kaçýnma ve doyum, erkek formunda ise impotans, prematür ejakülasyon, iletiþim, sýklýk, kaçýnma ve doyum alt ölçekleri bulunmaktadýr. Her alt ölçek için skor arttýkça cinsel disfonksiyonun þiddeti de artmaktadýr. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði, 1960 yýlýnda Hamilton tarafýndan geliþtirilmiþtir (32). Bu ölçeðin Akdemir ve ark. tarafýndan Türkçe geçerlilik ve güvenilirliði yapýlmýþ formu kullanýlmýþtýr (33). Young Mani Derecelendirme Ölçeði: 1978'de Young ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilmiþtir (34). Bu ölçeðin Karadað ve ark. tarafýndan Türkçe geçerlilik ve güvenilirliði yapýlmýþ formu kullanýlmýþtýr (35). Ýstatistiksel Analiz Elde edilen veriler SPSS 18.0 programý ile frekanslarýn daðýlýmlarý ve yüzdelerde ki kare, ölçümsel verilerin ortalamalarý baðýmsýz iki grup kýyaslamalarýnda student t testi, non parametrik Tablo 2. Hastalarýn demografik özellikleri Erkek Hasta (n=27) Kadýn Hasta (n=25) Medeni Durum, n (%) Bekar 13 (48,1) 6 (22,2) Evli 13(48,1) 15 (55,6) Boþanmýþ 1 (3,7) 6 (22,2) Çalýþma Durumu, n (%) Çalýþmýyor 7 (25,9) 20 (74,1) Çalýþýyor 20 (74,1) 7 (25,9) Eðitim Yýlý, X±S / (min-maks) 11,2±3,09 / (5-17) 8,8±3,73/ (5-17) Hastalýk Süresi X±S / (min-maks) 7,5 ±7,00 / (0,5-25) 9,7 ±7,62 / (1-27) X: Ortalama; S: Standart sapma; %: Yüzde Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56 51

Yüksel RN, Tatlýdil Yaylacý E, Kaya H, Erzin G, Akdað EM, Demirci A, Aydemir Ç, Göka E. Tablo 3. Prolaktin düzeylerinin sadece duygudurum dengeleyici (DD) ve duygudurum dengeleyiciye ek olarak antipsikotik (AP) ilaç kullanan hastalarda k arþýlaþtýrýlmasý DD (n=10) DD+AP(n=42) t a p Prolaktin, X±S 12,09±8,97 24,66±21,20-2,903 0,006 X: Ortalama; S: Standart sapma; %: Yüzde, a: Student s t test Tablo 4. Toplam GRCDÖ Skorlarýnýn kadýn ve erkekler arasýnda karþýlaþtýrýlmasý Kadýn (n=25) Erkek (n=26) t a p Toplam GRCDÖ, X±S 45.56±16.17 38.30±11.22-2,903 0,001 X: Ortalama; S: Standart sapma; %: Yüzde, a: Student s t test grup karþýlaþtýrmalarýnda Mann-Whitney U testi, korelasyon analizinde Spearman Korelasyon Testi ile deðerlendirilmiþtir. Çalýþmamýz için etik kurul onayý Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Etik Kurulundan alýnmýþtýr. BULGULAR Prolaktin Düzeyleri Toplam Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeði (GRCDÖ) skorlarý, kadýnlarda erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlý þekilde yüksekti (p=0.001) (Tablo 4.) Prolaktin düzeyleri ile kadýnlar için toplam GRCDÖ skorlarý arasýnda bir korelasyon saptanmadý (Tablo 5). Kullanýlan antipsikotik ilaçlar; risperidon, paliperidon, olanzapin, ketiapin, aripiprazol þeklinde çeþitlendiði için, sayý kýsýtlýlýðý sebebiyle vakalar kullandýklarý antipsikotik grubuna göre ayrýca gruplandýrýlamadý. Prolaktin düzeyleri kadýnlar için ve erkekler için sýrasýyla 24.71 ± 4.25 ng/ml ve 19.96 ± 5.52 ng/ml idi ve normal aralýkta olarak deðerlendirildi. 52 Hastanýn 10 tanesi (%19.2) sadece duygudurum dengeleyici ilaç (DD) kullanýrken, 42 tanesi (%80.8) duygudurum dengeleyicisine ilave antipsikotik (AP) ilaç kullanýyordu. Sadece DD kullanan hastalarýn; 7'si valproik asit, 2'si lamotrijin, 1'i lityum kullanýyordu. Bu sebeple duygudurum dengeleyici türleri kendi arasýnda karþýlaþtýrýlamadý. Sadece DD kullanan hastalarýn prolaktin düzeyleri, DD+AP kullanan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlý bir þekilde düþüktü (Tablo 3). Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeði Skorlarý Tablo 5. Prolaktin düzeylerinin kadýn ve erkek toplam GRCDÖ skorlarý ile karþýlaþtýrýlmasý Prolaktin p r Kadýn Toplam GRCDÖ (n=25) 0.328-0.204 Erkek Toplam GRCDÖ (n=26) 0.896-0.027 r: Spearman korelasyon katsayýsý. Erkeklerde toplam GRCDÖ skoru ile eðitim düzeyi arasýnda (p= 0.715 r=0.074) bir korelasyon saptanmadý. Evli erkekler ile bekar erkekler arasýnda Toplam GRCDÖ skorlarý istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk sergilemedi (p=0.334). Hastalýk süresi ve toplam GRCDÖ skorlarý arasýnda korelasyon gözlenmedi (p=0.651, r=0.091). Kadýnlarda toplam GRCDÖ skoru ile eðitim düzeyi arasýnda (p= 0.521 r=0.135) bir korelasyon saptanmadý. Toplam GRCDÖ skoru evli kadýnlar ile bekar kadýnlar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark göstermedi (p=0.349). Hastalýk süresi ve toplam GRCDÖ skorlarý arasýnda korelasyon gözlenmedi (p=0.121, r=-0.318). Bütün alt ölçekler kadýn ve erkekler için ayrý ayrý deðerlendirildiðinde erkeklerde empotans, erken boþalma ve doyum alanlarýnda, kadýnlarda ise anorgazmi, dokunma ve doyum alanlarýnda etkilenme olduðu bulunmuþtur. GRCDÖ alt ölçeklerinin tek tek prolaktin düzeyleri ile iliþkisi incelenmiþ olup, alt ölçeklerden herhangi birinin prolaktin düzeyi ile korelasyonu bulunmamýþtýr (Tablo 6). 52 Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56

Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri Tablo 6. Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeðinin Alt Ölçek Skor deðerleri ve prolaktin düzeyi ile korelasyonlarý N Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma Prolaktin r Prolaktin p Erkek Kaçýnma 26 0.00 9.00 3.26 2.87-0,040 0,847 Erkek Sýklýk 26 2.00 8.00 4.76 1.77 0,003 0,989 Erkek Ýletiþim 26 0.00 8.00 4.11 2.56-0,096 0,642 Erkek Dokunma 26 0.00 9.00 4.11 2.91-0,123 0,548 Erkek Empotans 26 2.00 10.00 6.50 2.10 0,004 0,985 Erkek Erken 26 1.00 12.00 6.50 2.78-0,085 0,678 Boþalma Erkek Doyum 26 1.00 11.00 5.73 2.77-0,079 0,568 Kadýn Anorgazmi 25 1.00 11.00 6.44 3.62-0,298 0,148 Kadýn Vajinismus 25 1.00 9.00 4.28 2.65-0,236 0,255 Kadýn Dokunma 25 1.00 15.00 8.28 4.10-0,177 0,399 Kadýn Kaçýnma 25 0.00 14.00 4.72 3.95-0,095 0,651 Kadýn Doyum 25 0.00 12.00 7.52 3.28-0,037 0,860 Kadýn Ýletiþim 25 0.00 7.00 2.96 2.47 0,070 0,739 Kadýn Sýklýk 25 0.00 6.00 3.16 1.65-0,231 0,266 r: Spearman korelasyon katsayýsý TARTIÞMA Bu çalýþmada, bipolar bozukluk tanýlý hastalar, ötimik dönemde kesitsel olarak deðerlendirilerek, cinsel iþlevler ve prolaktin deðerlerinin cinsel iþlevler ile iliþkisi incelenmiþtir. Cinsel fonksiyonlar GRCDÖ ile ölçülmüþ olup, her iki cinsiyette de alt ölçekler ayrý ayrý ele alýnmýþtýr. Bipolar bozuklukta cinsel iþlevler hakkýnda literatürdeki veriler kýsýtlý olup, çalýþmamýz Türkiye'de ötimik dönemdeki bipolar bozukluk hastalarýnýn hangi alanlarda (iletiþim, doyum, anorgazmi vb.) cinsel sorunlar yaþadýklarýný bildirmesi açýsýndan önemlidir. Literatür incelendiðinde, araþtýrmacýlar daha çok depresif bozukluklar ve cinsellik üzerinde araþtýrma yapmýþ ve depresyonun özellikle cinsel istek alanýnda bozulma yaptýðý gösterilmiþtir (36,37,38). Bipolar bozukluðun manik epizodunda cinsel istek artýþý, depresif epizodunda ise cinsel istekte azalma hastalýðýn tanýmlayýcý semptomlarýndandýr (39). Bununla birlikte, remisyonda olan hastalarýn cinsel iþlevlerinin hakkýnda açýk ve yeterli veriler bulunmamaktadýr. Dell'Osso ve arkadaþlarý (2009), bipolar depresyon ve unipolar depresyonu olan hastalarda, saðlýklý kontrollere göre, cinsel yanýt siklusunun bütün alanlarýnda yaþam boyu bir bozulma görüldüðünü ve bunun yaþ ve cinsiyetten baðýmsýz olduðunu bildirmiþtir (4). Angel ve ark. (2018), bipolar bozukluk hastalarýnýn kullandýðý ilaçlarýn en sýk yan etkilerinden biri olan cinsel disfonksiyonun, yaþam kalitesi üzerinde önemli etkisi olduðunu ve hastalarýn en çok iþlev kaybýndan yakýndýðý sorunlardan biri olduðunu bildirmiþtir (40). Olisah ve ark. (2016), psikotrop ilaç kullanan hastalarda cinsel iþlev bozukluðunun yaygýn olduðunu, bipolar bozukluk, depresif bozukluk, þizofreni ve diðer hastalýklar nedeniyle ilaç kullanan hastalarýn %76,9'unun çoklu ilaç tedavileri aldýðý ve bütün gruplardaki hastalarýn toplamýna bakýldýðýnda %64,3'ünün en az bir alanda cinsel disfonksiyondan yakýndýðýný bildirmiþtir (41). Bizim çalýþmamýzda da, kadýn ve erkek hastalarda yüksek oranda cinsel iþlev bozukluðu olduðu bulunmuþtur. Çalýþmamýzda prolaktin seviyelerini deðerlendirmemizin sebebi, prolaktin yüksekliðinin cinsel fonksiyonlar üzerinde erektil disfonksiyon, amenore, galaktore, azalmýþ libido gibi etkileri olmasýdýr (9). Bipolar bozukluk hastalarýnýn bir çoðu, idame tedavilerinde antipsikotik ilaçlar kullanmakta ve antipsikotik ilaçlarýn prolaktin üzerine çeþitli etkileri bulunmaktadýr. Peuskens ve ark. (2014) antipsikotik kullanýmýna baðlý prolaktin yüksekliðinin cinsiyet ve dozla iliþkili olduðunu, amisülpirid ve risperidon gibi ilaçlarýn prolaktini yükseltmede çok etkili olmasýna karþýn, aripiprazolün prolaktin seviyeleri üzerinde minimal etkisi olduðunu bildirmiþtir (42) Yine ayný çalýþmada, Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56 53

Yüksel RN, Tatlýdil Yaylacý E, Kaya H, Erzin G, Akdað EM, Demirci A, Aydemir Ç, Göka E. uzun süreli tedavide prolaktin yüksekliðine genellikle tolerans geliþse de, bir çok vakada normalin en üst seviyesinde prolaktin düzeyleri görüldüðünü bildirmiþtir (42). Pacchiarotti ve ark. (2015) duygudurum dengeleyici ilaçlardan lityum ve valproik asitin ise prolaktini yükseltmediðini, hatta hiperprolaktinemiden koruyabileceðini, lityumun özellikle uzun dönem tedavide prolaktin yüksekliði riski olan bipolar bozukluk hastalarýnda güvenli bir seçenek olabileceðini bildirmiþtir (43). Bizim çalýþmamýzda, hastalarýn çalýþmaya dahil edilmesi sýrasýnda duygudurum dengeleyici ve antipsikotik ilaçlar dýþýnda ilaç kullanýyor olmak dýþlama kriteri olarak belirlendiðinden, örneklem büyüklüðü kýsýtlý olmuþtur ve bu yüzden kullanýlan duygudurum dengeleyici ve atipik antipsikotik ilaçlar, örneklem büyüklüðü nedeniyle kendi arasýnda tek tek karþýlaþtýrýlamamýþtýr. Sadece duygudurum dengeleyici kullananlar ve duygudurum dengeleyicisine ek olarak atipik antipsikotik ilaç kullananlar þeklinde iki gruba ayrýlýp karþýlaþtýrma yapýldýðýnda duygudurum dengeleyici ve antipsikotik kombine kullanan grupta sadece duygudurum dengeleyici kullanan gruba göre prolaktin düzeyi anlamlý olarak yüksek bulunsa da normal aralýkta olarak deðerlendirilmiþtir. Buna raðmen, bu iki grup arasýnda GRCDÖ toplam sonuçlarý farklýlýk sergilememiþtir. Kesebir ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada, bipolar bozukluk hastalarýnýn, prolaktin düzeyleri bizim çalýþmamýzla benzer þekilde normal aralýkta bulunmuþ, ve GRCDÖ skorlarý yine çalýþmamýza benzer þekilde prolaktin seviyesi ile iliþkili bulunmamýþtýr (28). Bu bulgularýn ýþýðýnda, bipolar duygudurum bozukluðu hastalarýnda prolaktin yüksekliðinden baðýmsýz olarak cinsel iþlevlerin etkilendiði düþünülebilir. Çalýþmamýzda, toplam GRCDÖ skorlarý, kadýnlarda erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlý þekilde yüksek bulunmuþtur. Hariri ve ark. (2009), bipolar bozukluðu olan erkek hastalarýn daha çok cinsel iþlev bozukluðu olduðunu yayýnlamýþtýr (44). Psikotrop ilaç kullanýmýnýn kadýn ve erkekler üzerinde farklýlýk gösterebileceði bildirilmiþtir (45). Bu sonuçlarý her iki örneklemin yaþ aralýðý, vücut kitle indeksi ve sosyo-ekonomik düzey ve hastalýk fazý açýsýndan tam benzerlik göstermemesi ile açýklayabiliriz. Örneklemimizde kadýn ve erkek grubunda, cinsel iþlevlerde bozulmanýn eðitim durumu, medeni durum ve hastalýk süresinden etkilenmediði saptanmýþtýr. Örneklemin yeterince geniþ olmamasý bu sonuçlar üzerinde etkili olabilir. GRCDÖ alt ölçekleri incelendiðinde, örneklemimizde kadýn hastalarýn belirgin olarak dokunma, doyum ve anorgazmi alanlarýnda, erkek hastalarýn ise prematür ejakülasyon, empotans ve doyum alanlarýnda belirgin bozulma saptanmýþ olup, her iki cinsiyette de, total GRCDÖ yüksek bulunmuþtur. Hariri ve ark. (2007), erkek bipolar bozukluk hastalarýnda sýklýk, doyum, kaçýnma, prematür ejakülasyon, doyum alanlarýnda, kadýn bipolar bozukluk hastalarýnda vajinismus ve iletiþim alanlarýnda bozulma bildirmiþtir(44). Çakmak ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada (2010), þizofreni hastalarýnda GRCDÖ kullanýlarak cinsel iþlev bozukluklarý deðerlendirilmiþ ve cinsel iliþki sýklýðý ile iletiþim, doyum ve hastalýk süresi arasýnda pozitif bir korelasyon saptanmýþtýr(46). Bizim örneklemimizde hastalýk süresi ve cinsel iþlevler arasýnda bir iliþki bulunmamasýnýn sebebi olarak örneklemimizin 18-45 yaþ arasý hastalardan oluþmasý ve dolayýsýyla hastalýk sürelerinin daha kýsa olmasý ve þizofreni hastalýðý ve bipolar bozukluk hastalýðýnýn gidiþinin farklý olmasý düþünülebilir. Alt ölçeklerin her birinin prolaktin düzeyleri ile korelasyonu incelendiðinde, kadýn ve erkeklerde hiçbir alt ölçeðin prolaktin seviyeleriyle korele olmamasý da, bipolar bozukluk hastalarýnda cinsel iþlevlerin deðerlendirilmesinde prolaktin düzeyinin yeterli bir parametre olmadýðýný düþündürmektedir. Çalýþmamýzýn sonuçlarý, remisyonda bipolar bozukluðu olan hastalarda, prolaktin düzeylerinin antipsikotik ilaç kullanýmý olsun ya da olmasýn, cinsel disfonksiyonu göstermekte yeterli olmadýðýný 54 Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56

Bipolar bozukluk tanýlý hastalarda cinsel iþlevler ve prolaktin düzeyleri göstermektedir. Antipsikotik ilaç kullanýmý olan hastalarda, cinsel iþlev bozukluðu olduðunda klinisyenler genellikle prolaktin düzeylerini ölçerek hipofizer sistem üzerindeki baskýlanmayý araþtýrma eðilimindedir. Çalýþmamýzýn sonuçlarý, prolaktin yükselmeden de hastalarda cinsel iþlev bozukluklarý olabileceðine iþaret etmesi açýsýndan anlamlýdýr. Bununla birlikte ötimik dönemde de olsalar, ilaç kullanýmý olmayan bipolar duygudurum bozukluðu hastasý örneklemi oluþturmak pratikte mümkün olmadýðýndan, bipolar bozukluðun remisyon döneminin, ilaçlardan baðýmsýz olarak cinsel iþlevler üzerine nasýl bir etkisinin olduðunu açýklamak araþtýrýcýlar için bir zorluk olarak görünmektedir. Örneklem büyüklüðü hastalarý kullandýklarý ilaçlara göre gruplandýrmak için yeterli olmamýþtýr. Ayrýca çalýþmamýzýn uzunlamasýna bir çalýþma olmamasý, örneklem büyüklüðünün görece olarak küçük olmasý ve saðlýklý kontrol grubunun bulunmamasý çalýþmamýzýn kýsýtlýlýðýdýr. SONUÇ Günümüzde cinsel iþlevlerin, gerek hekimlerin gerekse hastalarýn açýkça konuþmaktan çekindiði bir alan olmayý sürdürdüðü söylenebilir, bu durum da tedavi uyumunu olumsuz etkilemektedir. Neredeyse ömür boyu ilaç kullanan bipolar bozukluk hastalarýnýn rutin muayenelerinde, cinsel iþlevler hassasiyetle deðerlendirilmeli, gerekirse tüm cinsel iþlev alanlar ile ilgili yakýnmalar ayrý ayrý sorulmalý ve cinsel disfonksiyonlarýn varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Tedavi belirlenirken, ilaç yan etkileri ve hastanýn kiþisel özellikleri de dikkate alýnarak en az cinsel yan etki yapan ilaçlarýn seçilmesi, kontrollerde yan etkilerin deðerlendirilmesi, hastanýn idame tedaviyi uyumlu bir þekilde sürdürebilmesi açýsýndan yararlý olacaktýr. Yazýþma adresi: Uzm. Dr. Rabia Nazik Yüksel, Ankara Numune Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalý, Ankara, Türkiye rabianazik@gmail.com 1. Sorensen T, Giraldi A, Vinberg M. Sexual distress and quality of life among women with bipolar disorder. Int J Bipolar Disord 2017; 5.1: 29. 2. Köroðlu E, Güleç C Psikiyatri Temel Kitabý, 2.Baský. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, 2007. 3. Amerikan Psikiyatri Birliði, Ruhsal Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, Beþinci Baský (DSM-5), Taný Ölçütleri Baþvuru, 2015. 4. Dell'Osso L, Carmassi C, Carlini M, Rucci P, Torri P, Cesari D, Landi P, Ciapparelli A, Maggi M. Sexual Dysfunctions and Suicidality in Patients with Bipolar Disorder and Unipolar Depression. J Sex Med 2009; 6: 3063-3070. 5. Kopeykina I, Kim H-J, Khatun T Boland J, Haeri S, Cohen LJ, Galynker II. Hypersexuality and couple relationships in bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2016;195:1-14. 6. Balcýoðlu Ý. Antipsikotiklerin Yan etkileri, Ý.Ü. Cerrahpasa Týp Fakültesi Sürekli Týp Egitimi Etkinlikleri Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aralýk 1999, Istanbul, s. 157-168. 7. Öztürk O, Uluþahin A. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. Ruhsal Bozukluklarda Ýlaç Saðaltýmý, 2. cilt, on birinci baský, Ankara, Nobel Týp Kitabevleri, 2008. 8. Naidoo U, Goff DC, Klibanski A. Hyperprolactinemia and bone mineral density: the potential impact of antipsychotic agents. Psychoneuroendocrinology 2003;28:97-100. 9. Torre D, Falorni A. Pharmacological causes of hyperpro- KAYNAKLAR lactinemia. Ther Clin Risk Manag 2007;3:929-51. 10. Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams textbook of endocrinology. 11th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, pp. 185-261 11. Just MJ. The influence of atypical antipsychotic drugs on sexual function. Neuropsychiatr Dis Treat 2015; 11:1655. 12. Schmidt HM, Hagen M, Kriston L, Soares-Weiser K, Maayan N, Berner MM. Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy.cochrane Database Syst Rev 2012; 11. 13. Morrell MJ. Sexual dysfunction in epilepsy. Epilepsia 1991;32 Suppl 6:S38-45. 14. Rättyä J, Turkka J, Pakarinen AJ, Knip M, Kotila M A, Lukkarinen O, Isojärvi JIT. Reproductive effects of valproate, carbamazepine, and oxcarbazepine in men with epilepsy. Neurology 2001; 56.1: 31-36. 15. Røste LS, Taubøll E, Haugen TB, Bjørnenak T, Saetre ER, Gjerstad L. Alterations in semen parameters in men with epilepsy treated with valproate or carbamazepine monotherapy. Eur J Neurol 2003; 10.5: 501-506. 16. Mikkonen K, Tapanainen P, Pakarinen AJ, Päivänsalo M, Isojärvi JI, Vainionpää LK. Serum androgen levels and testicular structure during pubertal maturation in male subjects with epilepsy. Epilepsia 2004; 45.7: 769-776. 17. Aldemir E, Akdeniz F, Altay AB, Arýcý Þ, Umul M, Aydýn Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56 55

Yüksel RN, Tatlýdil Yaylacý E, Kaya H, Erzin G, Akdað EM, Demirci A, Aydemir Ç, Göka E. HH, Vahip S. Valproatla Ýliþkili Üreme Hormon Bozukluklarý: Bipolar Erkekler Epilepsili Erkekler Kadar Risk Altýnda mý? Turk Psikiyatri Derg 2012 18. Herzog AG, Drislande FW, Schomer DL, Pennell PB, Bromfield EB, Dworetzky BA, Frye CA. Differential effects of antiepileptic drugs on sexual function and hormones in men with epilepsy. Neurology 2005; 65:1016-1020. 19. Verrotti A, D'Egidio C, Mohn A, Coppola G, Parisi P, Chiarelli F. Antiepileptic drugs, sex hormones, and PCOS. Epilepsia 2011; 52:199-211. 20. Asadi-Pooya AA, Dabbaghmanesh MH, Ashjazadeh N. Effects of carbamazepine on male reproductive hormones. Med J Islam Repub Iran 2014;28:139. 21. Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O, Blier P, Okasha A, Severus E, Versiani M, Tandon R, Möller HJ, Vieta E. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a report by the WPA section on pharmacopsychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012;262:1-48. 22. Elnazer HY, Sampson A, Baldwin D. Lithium and sexual dysfunction: an under-researched area. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2015;30:66-9. 23. Montejo AL, Montejo L, Baldwin DS. The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World Psychiatry 2018; 17: 3 24. Ghadirian AM, Ananble L, Belanger MC. Lithium, benzodiazepines, and sexual function in bipolar patients. Am J Psychiatry 1992;149:801-5. 25. Boora K, Chiappone K, Dubovsky SL. Oxcarbazepineinduced reversible anorgasmia and ejaculatory failure: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009;11:173-4. 26. Calabrò RS, Italiano D, Pollicino P, Bramanti P. Oxcarbazepine-related retrograde ejaculation. Epilepsy Behav 2012; 25.2: 174-175. 27. Luef G, Kramer G, Stefan H. Oxcarbazepine treatment in male epilepsy patients improves pre-existing sexual dysfunction. Acta Neurol Scand. 2009;119:94-99. 28. Kesebir S, Toprak B, Baykaran B, Hariri A, Bilici M. Comparison of Sexual Function and Hormonal Parameters Between Mood Stabilizer Treatment Modalities in Bipolar Disorder. Noro Psikiyatr Ars 2014; 51.3: 242. 29. Rust J, Golombok S. The GRISS: a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1986;15.2: 157-165. 30. Rust J, Golombok S. The Golombok?Rust Inventory of sexual satisfaction (GRISS). Br J Clin Psychol 1985; 24.1: 63-64. 31. Tuðrul C, Öztan N, Kabakcý E. Standardization of Golombok-Rust sexual satisfaction inventory. Türk Psikiyatri Derg 1993; 4: 83-8. 32. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23.1: 56. 33. Akdemir A, Örsel S, Dað Ý, Türkçapar H, Ýþcan N, Özbay H. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði (HDDÖ)'nin geçerliði, güvenirliði ve klinikte kullanýmý. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4.4: 251-259. 34. Young R C, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978:133.5: 429-435. 35. Karadað F, Oral ET, Aran Yalçýn F, Erten E. Young mani derecelendirme ölçeðinin Türkiye'de geçerlik ve güvenilirliði. Türk Psikiyatri Derg 2001;13.2:107-114. 36. Cohen S, Kühn KU, Bender S, Erfurth A, Gastpar M, Murafi A, Weig W. Sexual impairment in psychiatric inpatients: focus on depression. Pharmacopsychiatry 2007; 40.02:58-63. 37. Phillips JR, Slaughter JR. Depression and sexual desire. Am Fam Physician 2000; 62.4: 782-786. 38. Bonierbale M, Tignol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr Med Res Opin 2003; 19.2: 114-124. 39. Downey JI. Driven sexual behavior in bipolar spectrum patients: psychodynamic issues. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2011; 39.1: 77-92. 40. Montejo AL, Laura M, David SB. The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World psychiatry 2018; 17.1: 3-11. 41. Olisah VO, Sheikh TL, Abah ER, Mahmud?Ajeigbe AF. Sociodemographic and clinical correlates of sexual dysfunction among psychiatric outpatients receiving common psychotropic medications in a Neuropsychiatric Hospital in Northern Nigeria. Niger J Clin Pract 2016:19.6: 799-806. 42. Peuskens J, Pani L, Detraux J, De Hert M. The effects of novel and newly approved antipsychotics on serum prolactin levels: a comprehensive review. CNS drugs 2014;28:421-453. 43. Pacchiarotti I, Murru A, Kotzalidis GD, Bonnin CM, Mazzarini L, Colom, F, Vieta E Hyperprolactinemia and medications for bipolar disorder: systematic review of a neglected issue in clinical practice. Eur Neuropsychopharmacol 2015;25.8: 1045-1059. 44. Hariri AG, Karadag F, Gurol DT, Aksoy UM, Tezcan AE. Sexual problems in a sample of the Turkish psychiatric population. Compr Psychiatry 2009:50.4: 353-360. 45. Anderson Gail D. Sex and racial differences in pharmacological response: where is the evidence? Pharmacogenetics, pharmacokinetics, and pharmacodynamics. J Womens Health 2005; 14: 19-29. 46. Çakmak S, Karakuþ G, Evlice YE. Þizofrenide Cinsel Ýþlev Bozukluklarý: Kesitsel Bir Deðerlendirme. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2010; 13.2;55-64. 56 Klinik Psikiyatri 2019;22:48-56