Yüksek Etkileşimli Absorbe Olabilen İnterferans Vidası Hatırlatıcı: Ligamanlar; kemikleri diğer kemikler ile birbirlerine bağlayan bağ dokusu durlar ve dizin anatomisinde çok önemli bir yer alırlar. Dizde toplam dört tane çok önemli ligaman vardır. Medial Kollateral Bağ (MKB), Lateral Kollateral Bağ (LKB), Ön Çapraz Bağ (ÖÇB) ve Arka Çapraz Bağ (AÇB). ÖÇB ve AÇB diz ekleminin içindedirler, ve femur ile tibia arasında dolanarak konumlanırlar. ÖÇB ve AÇB diz ekleminin içinde birbirlerine çaprazlamasına geçecek şekilde dolanmışlardır, ki Çapraz ismini de buradan alırlar. Tibia nın femur un altından kayıp gitmesini ve yerinden çıkmasını engellerler.
Endikasyonlar: ÖÇB Yapılandırma ŞİŞLİK DİZDE BÜYÜME VE KABARIKLI OLUŞMASI AĞRI ROM (HAREKET ARALIĞI) GÜÇ KAYBI DİZİN KULLANILAMAZ HALE GELMESİ Bir kez yırtıldıktan sonra ÖÇB kendi kendine iyileşemez. Bunun sebebi yırtık bağların uç kısımlarının birbirlerine yakın olmamasıdır, ve bu sebeple kendi kendilerine tekrar bir araya gelip birleşerek iyileşemezler. Dizin stabilizasyonunda bu bağın hayati bir önemi olduğu için ÖÇB ameliyatı olmak ve olmamak kararı hastayı hayatının sonuna kadar etkileyebilecek büyük ve önemli bir karardır.
Ameliyatın Amaçları Genç ve aktif hastalarda ÖÇB Yapılandırılması nın amacı, uzun dönemli olarak dizin sağlıklı ve normal halini korumasını sağlamaktır. ÖÇB nin birincil amacı tibia nın femur ile olan ilişkisinde anterior de, yani ileri doğru oluşacak translasyonunu engellemektir. Daha basit olarak anlatmak gerekirse; dizin stabilizasyonunu sağlar. ÖÇB Yapılandırması hasar oluşmuş ÖÇB nin benzer türde bir doku ile değiştirilmesini temel alır. Kullanılan dokunun yırtılan ligaman ile benzer özelliklerde olması şarttır. Futbol Kayak Yakın Dövüş Ragbi Basketbol Greft Doku yu Seçme Bir ÖÇB grefti olarak kullanmak üzere insan vücudunda bir çok farklı doku bulunmaktadır. En yaygın olarak kullanılan iki tanesi ise bu greftlerden; patellar tendon ve hamstring tendon udur. Patellar tendon, patella yı tibial tüberkül ile tibia ya tutturur. İki kemik arasında olduğu için, bazen patellar ligaman olarak da isimlendirilir. Quadriceps in bacağın alt kısımlarına tutunmasına da büyük ölçüde yardımcı olur. Patellar tendon, quadriceps tendonundan çok daha incedir, ortalama 30mm genişliğindedir. Hamstring kasları bacağın arka tarafında, hemen kalçanın altında bulunurlar. Üç tane hamstring kası vardır; semitendinosus, semimembranosus ve biceps femoris.
Patellar Tendon Grefti: Artıları: Küçük kemik her birine bağlanır (bir tıkaç gibi) ve mükemmel bir fiksasyon sağlar Greft iyileşmeye başladıkça, kemik femur ve tibia ile birleşmeye başlar ve greft güvenli bir şekilde dizin içinde fikse edilir Uzun dönemli yapılan çalışmalarda patellar tendon un diğer türdeki greftlere göre daha az gerginlik gösterdiği ispatlanmıştır Eksileri: Tendon un orta üçlüsünü almasından dolayı, quadriceps ve patelalr tendon kompleksi zayıflar Ameliyattan sonra dizin anterior unda daha çok ağrı ve patellar tenditini görülür. Daha fazla ağrı yaptığı için ROM un normal seyrine dönmesi daha yavaş olur
Hemstring Tendon Grefti: Artıları: Quadriceps ve patellar tendonlar greft toplananan bölgeler olmadıkları için, anterior diz de daha az bir ağrı oluşur ve quadriceps fonksiyonelliğine genelde daha hızlı döner ROM da daha hızlı bir şekilde normale dönebilir çünkü ameliyat sırasında anterior diz e herhangi bir zarar verilmez Eksileri: Hemstring tendonu grefti sadece yumuşak dokulardan yapılmaktadır, greftin tüneller içine girip yerleşerek sert bir yapı oluşturması patellar tendon greftleri kadar sağlam değildir Hemstring tendonu konumunu koruması için kullanılan malzemeye güvenir ve greft ile birleşmesi daha uzun sürer çünkü kemik iyileşmesinde herhangi bir kemik yoktur.
İnterferans Vidaları: Genel Bakış Titanyum Vidalar: S&N: BioRCI Mitek: Absolute Arthrex screw Inion: Hexalon Conmed Linvatec: Bioscrew Conmed Linvatec: Matry(x) Stryker: Biosteon Yeni Nesiller: LIGAFIX 60 & LIGAFIX 30 Mitek: Milagro
Bir Sonraki Adım Ne? Uygulama LIGAFIX ÖÇB Yapılandırması nda Osteoiletken, Biyolojik olarak aktif, ve yeniden emilime geçebilen bir interferans vidasıdır. Normalde kullanılan vidaların operasyon tekniklerinden farklı bir implantasyon tekniği içermez. Yine de bir Taper kullanmak operasyon sürecini kolaylaştırır. GÖREVİMİZ: Tünellerin içindeki iyileşmeyi hızlandırmak Biyolojik olarak aktif malzeme: İmplantın kendisi kemiğin iyileşme sürecinin bir parçasıdır Osteoiletken (osteoconductive) malzeme: Greft fiksasyonunu arttırır Duosorb malzeme kemik dokusunu oluşturacak hücrelerin aktivasyon oranını arttırır ve herhangi bir iltihaba sebep olmaz Malzemedeki βtcp miktarı ne kadar fazla olursa kemiklerin gelişimini arttıran hücrelerin aktivasyon yoğunluğu da o kadar artar: Sa Hemstring tendonu için LIGAFIX 60 AVANTAJLARI LIGAFIX 60: Bir vidada en fazla βtcp oranı ile dünyada eşsizdir MR, BT ve Röntgen ile tünel içinde kemiğin iyileşmesini kontrol etmeye izin verir İki yıldan daha kısa bir süre içinde kemik iyileşir ve vida vücut tarafından emilir Tünelin gevşemesini ve genişlemesini önler Kemiğin içten büyümesini ve gelişmesini hızlandırır ve destekler Hızlı kemikleşme: Vidanın yerinin tamamı kemik tarafından doldurulur Zaman içinde fiksasyon artar Duosorb: Herhangi bir iltihaba sebep olmaz (Hayvanlarda ve İnsanlarda)
TASARIM VE PERFORMANS Ligafix vidanın bükülme ve gerilme kuvvetini arttırmak için tasarımlanmıştır Tamamıyla vücut tarafından emilir Tamamıyla kemikiletkenliği sağlar Anatomiktir Uygulaması için yeterince güçlüdür TASARIM: LIGAFIX 30 & 60 Yuvarlak başlı vida: Femoral ve tibial fiksasyon için tasarımlanmıştır Greft için optimal koruma sağlar Femoral uç: Artikülar fileksiyon sırasında greft i korur Tibial uç: Optimal kilitlenmeyi sağlar
TASARIM: LIGAFIX 30 & 60 Düz başlı vida: Tibial fiksasyon için tasarımlanmıştır Greft için optimal koruma sağlar Yerleştirme vidalamanın sonunda kolaylaşır
Çıkma Gücü
BTB= Kemik-Tenton-Kemik HT= Hamstring Tendonu ABSORBE OLABİLME Vücut tarafından yeniden emilebilme ve kemiksel iletkenlik özelliği LIGAFIX Duosorb özelliğine sahiptir: Trikalsiyum Fosfat (βtcp) + Poli-DL-Laktik (PDLLA) 1 ay sonra; malzeme yüzeyinin hemen altında kemik dokusu gözlenmiştir 3 ay sonra; malzemenin emilimine dair gözle görülebilecek ilk işaretler gözlenmeye başlandı. İmplant ile doğrudan temas halinde olan bölgede kemik dokunun geliştiği gözlemlendi. 6 ay sonra; polimer matristen TCP molekülleri salındıkça, implant kısmi olarak parçalanmaya başlar 1 Ay 3 Ay 6 Ay Vidaların vücut tarafından emilimi ilk ayın içinde başlar 6cı ayda vidanın %63 ü emilmiş/absorbe olmuş durumdadır 12ci ayda vidanın %78 i emilmiş/absorbe olmuş durumdadır 18ci ayda vidanın %89 u emilmiş/absorbe olmuş durumdadır LIGAFIX 60 LIGAFIX 30 12ci ile 18ci ay arasında tamamıyla absorbe olur 18ci ay ile 24cü ay arasında tamamıyla absorbe olur
Ama genelde vida, spongiosadan daha yüksek bir yoğunluk gösterir
CERRAHİ TEKNİKLER DEN BAZILARI KENNETH JONES TEKNİĞİ Patellar tendonu ile ÖÇB Yapılandırması ameliyatı tekniği Patellar tendonun toplanması ve hazırlanması: Patellar tendonun medial sınırı boyunca bir insizyon açılır Çevresi ters yönde açılır ve L şeklinde kaldırılır. Patellar tendonun ortasının medial tarafı patellar kemik plug ı (tıkacı) ve tibial kemik plug ı ile ikiz kenar yamuk şeklinde toplanır Şekildeki gibi topladığınız kemik plug larının boyutunu ölçün Dışardan içeriye Kemikli parça tibial tünelin çapına göre ve femoral tünelden rahat bir şekilde geçebilecek şekilde ayarlanır. Tibial kemikli parça ikiz kenar yamuk şeklinde hazırlanır ki femoral tünele sığabilsin. İçerden dışarıya Kemik plug ları sırasıyla tibial ve femoral tünellerin çaplarına göre ölçülür, femoral tünel plug ı tibial tünelin içinden geçebilmelidir. Her bir kemik plug ında dikişe başlamak için bir veya iki delik açılabilir HAMSTRİNG TENDONU 2 cm lik veya 3 cm lik bir insizyon ardından, gracilis tendonunu stripper ile (sıyırtıcı/çıkarıcı) kaldırın ve toplayın Semitendonus u toplayın Topladıktan sonra bu iki tendonu bir arada tutun ve dört katına gelecek şekilde dikin Greft ölçer ile greft boyunu ayarlayın
ARTROSKOPİ ZAMANI ( DEĞERLENDİRME VE TEMİZLEME) Menisküsün incelenmesi Notch un hazırlanması Geri kalan ÖÇB yi anteromedial ve posterolateral lifleri korumaya çalışarak test edin PURE (SAF) HAMSTRİNG TEKNİĞİ Resimde greftin tibial ve femoral tünellerden geçişi gösteriliyor Trans-Tibial Metod: Traksiyonlu yiv ilk önce başka yere bağlanır ve pinin gözleri içinden geçirilir daha sonra tibial tünelden femoral tünele doğru bir guide pin ile çekilir. Greft tibial tünelden femoral tünele doğru traksiyonlu yiv ile geçirilir
Antero-Medial Metod: Traksiyonlu yiv ilk önce pinin gözleri içinden geçirilir antero-medial girişten femoral tünele doğru bir guide pin ile çekilir ve daha sonra tibial tünelin içinde Kelly pensleri ile tutulur. Grefte fikse edilmiş traksiyonlu yiv tibial tünelden, alttan yukarı doğru, femoral tünele doğru geçirilir. LIGAFIX İle Femoral Fiksasyon Fileksyon halinde doğru bir şekilde dizi sabit tutun. Greft yerinde, vidanın guide pin i tünelin yüzü ile greft kemik plug ının kemiksi yüzeyi arasından antero-medial girişten çekilir (8mm lik çapa eşit veya daha küçükleri için 9mm çaplı vida, çapı 9mm den fazla olanlar için ise 1.4mm çaplı vida). 9mm çaplı vidanın kullanımı için guide pin in kolları guide pin e doğru bir konum kazandırmak için gerekli olabilir. Guide pin i kemiksi kısımda ayarlamak tavsiye edilir Kanüle bir tornavida ile tünel girişi hazırlanır Absorbe olabilen interferans vidası LigaFIX ve uygun tornovidası ( 7.8mm çaptaki vidalar için yeşil tornavida, 9mm, 10mm ve 11mm çaptaki vidalar için ise mavi tornavida) ile greft fikse edilir. Tünel yüzü ile greft kemik plug ının kemiksi yüzeyi arasından, guide pin üstünden vida gönderilir ki böylece vida artiküler yüzeyin sınırına kadar arkadan 1mm olacak şekilde ulaşır. Vida çapı tünel çapına göre 1mm inferior dur Guide pin çıkarılır. Tibial fiksasyon verilmeden önce greftin kinematikleri kontrol edilir
Femoral de greft fikse edildikten sonra pensler yardımıyla greft tibial de uzatılıt/genişletilir. Tibial fiksasyon verilmeden önce greftin kinematikleri kontrol edilir (Resimdeki gibi) KEMİK-TENDON-KEMİK LIGAFIX 30 ile Tibial Fiksasyon (Resimdeki gibi) Skopi yardımıyla guide pin i tünel yüzeyi ile greft kemik plug ının kemiksi yüzeyi arasından geçirin (8mm lik çapa eşit veya daha küçükleri için 9mm çaplı vida, çapı 9mm den fazla olanlar için ise 1.4mm çaplı vida). Kanüle bir tornavida ile tünel girişi hazırlanır Vida, tornavidaya yerleştirilir. Seçilen vida boyu tünel çapından 1mm daha az olmalıdır Drill burada bir guide görevi görür, vidalama işlemi ile vida tünelin artiküler sınırına dayanır ama onu geçmez. Guide pin i pensler yardımıyla vidalama sırasında sabit tutmak tavsiye edilir Guide pin çıkartılır PURE (SAF) HAMSTRİNG TEKNİĞİ LIGAFIX 60 ile Tibial Fiksasyon (Resimdeki gibi) Skopi yardımıyla guide pin i tünel yüzeyi ile greft kemik plug ının kemiksi yüzeyi arasından geçirin (8mm lik çapa eşit veya daha küçükleri için 9mm çaplı vida, çapı 9mm den fazla olanlar için ise 1.4mm çaplı vida). Kanüle bir tornavida ile tünel girişi hazırlanır Vida, tornavidaya yerleştirilir. Seçilen vidanın çapı tünel çapına ancak denk gelecek kadar olmalıdır
Burada pin bir guide görevi görür, vidalama işlemi ile vida tünelin artiküler sınırına dayanır ama onu geçmez. pin i pensler yardımıyla vidalama sırasında sabit tutmak tavsiye edilir Guide pin çıkartılır LIGAFIX 30 10 mm ve 8 mm çaplı tüneller için 9mm'lik vida. 9mm'lik vidalar 10mm'lik tünel uygun olarak uyarlanabilir LIGAFIX 60 9mm'lik ve 10mm'lik vidalar 10mm'lik tünele uygun olarak uyarlanabilir
REHABİLİTASYON BİRİNCİ HAFTA: Bir çok açıdan dizin tam ekstensiyonu ÖÇB rehabilitasyonunda anahtar faktördür. ROM (Hareket Aralığı) ÖÇB Yapılandırması ndan sonra yavaştır, bu yüzden dizi gün içinde birden fazla kez bükmek önemli bir hal alır. Bu süreçte buz kullanmak da iyileşme zamanını hızlandırır. Kompresyon: Bacağın alt kısmının şişmesini önlemek amacıyla kompresyon çorabı kullanın Normal rehabilitasyon programı ilk üç-dört gün boyunca başlatılmaz, hatta bazı durumlarda ameliyattan bir hafta sonraya kadar başlatılmayabilir: İlerleyen Diz Fileksiyonu İlerleyen Diz Ekstensiyonu İlerleyen Quadriceps Fonksiyonu İlerleyen Patellar hareketlilik Hareketliliği arttırmak için ovarak masaj yapma ÖÇB Yapılandırması Rehabilitasyon Zaman Çizelgesi 1ci haftada tam aktif ekstensiyon ve 90 derece fileksiyon 2ci veya 3cü hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılır 3cü hafta sonunda tüm günlük aktivitelerde ağrıda azalma, tamamen bitme 4cü hafta sonunda rahat bir şekilde merdiven inip çıkabilme 4cü hafta sonunda araç kullanabilme (manual vites, sağ bacak ameliyatı)
Güçlendirmeye devam etmek amacıyla evde egzersizlere devam etmek üzere serbest bırakılma 7ci ile 12ci hafta arasında; evde uygulamak için program yazılır ve 3 yada 4 haftada bir değiştirilir. Bu programa sürekli devam edilirse 12 hafta sonra koşuya izin verilir Ameliyattan 4 ay sonra; zıplamak için belirli egzersizler Ameliyattan 5 ay sonra; sıçramak için belirli egzersizler (tek ayak üstünde), tek ayakla yapılan çömelme hareketleri Ameliyattan 6 veya 9 ay sonra; gücün, dengenin, kontrolün ve hareketliliğin değerlerinin ölçülerek incinmemiş diz ile karşılaştırması yapılmalıdır. AMAÇ: 6 AY SONUNDA KISITLAMA OLMADAN HAREKET ÖZGÜRLÜĞÜ KLİNİK SONUÇLAR LIGAFIX 60 ın bayan bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol Operasyondan 8 ay sonraki röntgen görüntüsü. İnferior daki vida bir kontrol vidasıdır ve implant vidasının resorbsiyonunu değerlendirmek için kullanılmıştır. Tünel sınırları gözle görülebilcek durumd ve tünel genişlemesi 1.5mm +/- 0.5mm dir. Herhangi bir iltihap veya geri tepki gözlenmemiştir.
LIGAFIX 60 ın bayan bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol Operasyondan 12 ay sonraki röntgen görüntüsü. Resorpisyon oranı; %50 +/- %10. Tünel sınırları artık görünür değil ve kemik içinde mükemmel bir homojen iyileşme görünüyor. LIGAFIX 60 ın erkek bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol
Operasyondan 6 ay sonraki röntgen görüntüsü. Resorpisyon oranı; %40 +/- %10. Tünel sınırları artık görünür değil ve implant/kemik veya implant/greft arayüzü mükemmel. LIGAFIX 60 ın erkek bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol Operasyondan 10 ay sonraki röntgen görüntüsü. Resorpisyon oranı; %60 +/- %10. İmplant çevresindeki kaynama ve iyileşme hala greft ile temas olan bölgede bile mükemmel.
LIGAFIX 60 ın erkek bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol LIGAFIX 60 ın erkek bir hastada kullanımı: İmplant Kontrol Operasyondan 10 ay sonraki röntgen görüntüsü. Resorpisyon oranı; %55 +/- %10. Hiçbir tünel sınırı belirgin değil ve vida ile temas eden kemikte mükemmel füzyon oluşmuş durumda Operasyondan 13 ay sonraki röntgen görüntüsü. Resorpisyon oranı; %70 +/- %10. Tünelin içindeki iyileşme mükemmel ve kemikte herhangi bir reaksiyon oluşumu yok
LIGAFIX 30 un Kemik-Tendon-Kemik Uygulması: Operasyondan 7 ay sonra röntgen görüntüsü. Vidanın tahmini resorbsiyon oranı; %40 +/- %10. Malzemeden kaynaklanan herhangi bir ters tepki gönlemlenmedi. Çevre doku ile sağlanan etkileşim 7 ay sonunda normal yoğunlukta LIGAFIX 30 un Kemik-Tendon-Kemik Uygulması: Operasyondan 12 ay sonra (iki görüntü de). Vidanın bir yıl sonunda radyoskopi altında kontrol edilerek tamamıyla absorbe edildiği gözlemlenmekte. Kemiğin içinde mükemmel ve homojen bir iyileşme sağlanmakta.
SONUÇ βtcp ve PDLLA bileşenleri sayesinde stabilizasyon için güvenilir bir kaynak oluşturur Duosorb malzeme sayesinde kemik formasyonu artar Hiçbir iltihap reaksiyonuna sebep vermemesi sayesinde,tünellerde herhangi bir genişleme gözlenmez Vücut tarafından absorbe olma oranı, diğer saf PLA kullanılan vidalara göre daha fazladır Resorbsiyon-Kemikleşme olgusu ile greftin tünel içi fiksasyonunu güçlendirir LIGAFIX 60 dünyada eşsizdir
Endikasyon Diğer Endikasyonlar Metabolizma Bilgisi Taper Baş Çeşitleri Resorbsiyon/Vücut tarafından emilme/absorbe olma ÖÇB Yapılandırması AÇB, fakat femoral ve tibial hedef bulma cihazlarını sağlamıyoruz CO2 ve su, iyonlar, kalsiyum ve fosfat vücut tarafından emilim sırasında harcanır Eğer kemik-tendon-kemik veya transplant tünelden dışarı çıkarsa ( Cerrahın spesifik tekniğine göre) Tibial Tünel için düz baş Tibial ve femoral tünel için yuvarlak baş Vidanın tünel içine yerleştirmesini sağlamak amacıyla başsız vida LIGAFIX 60 LIGAFIX 30 Sadece saf ligaman Kemik-tendon-kemik tranpantları için transplantları için 3cü ayda yoğun hücre 12ci ayda %30 emilim aktivasyonu ile düzensiz bir şekilde sınırlarda emilim 6cı ayda %63 emilim 18ci ayda %50 emilim 12ci ayda %78 emilim 18ci ayda %89 emilim, ve 2 yıl %80 kemik iyileşmesi Resorbsiyon-Kemikleşme olgusu ile greftin tünel içi fiksasyonunu güçlendirir Başlangıç Gücü Kortikal kemiğe benzer 12 hafta boyunca; ÖÇB yırtığının onarımına destek olacak kadar uzun bir süre Kortikal insan kemiğine benzer Tamamıyla degradasyon 12ci ay ile 18ci ay arasında 18ci ay ile 24cü ay arasında