Sayfa No 1/5 AMAÇ: Damar içi kateterler ve parenteral solüsyonların uygulanmasına bağlı enfeksiyon gelişimini önlemek. 1. KAPSAM (UYGULAMA ALANI): Hastanedeki tanı, tedavi ve bakım uygulamaları yapan bütün birimleri ve bu birimlerde çalışan doktor, hemşire ve sağlık memurlarını kapsar. 2. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasında kateter takılması ve parenteral tedavi uygulamaları yapan birimlerdeki sağlık çalışanları sorumludur. Bu talimatın uygulanması ile ilgili denetimlerden Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Başhekimlik sorumludur. 3. TANIMLAR: Kolonize kateter: Eşlik eden klinik semptomlar yokken semikantitatif veya kantitatif yöntemle kateter ucu, subkutan kateter segmenti veya kateter hubundan (semikantitatif kültürde 15 veya daha fazla koloni oluşturan birim (kob), kantitatif kültürde ise 10³ veya daha fazla kob) üreme olmasıdır. Kanüllü venin enflamasyonu (İnfüzyon flebiti): Kateter takılı venin enflamasyonu olup, kateter çıkış yeri etrafında endürasyon, eritem, sıcaklık ve ağrı/hassasiyet olmasıdır. Kateter çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter çıkış yeri etrafındaki <2 cm deri kısımda kızarıklık, hassasiyet, şişkinlik, pürülan akıntı, ateş gibi klinik bulguların olması veya kateter çıkış yeri eksudasında mikroorganizma üremesini ifade eder. Tünel enfeksiyonu: Tünelli bir kateterin (Hickman, Browiac) giriş yerinden 2 cm den daha uzaktaki bölgelerde, deri altındaki tünel boyunca kızarıklık, ağrı ve şişlik belirtileri olmasıdır (birlikte kan akımı enfeksiyonu olabilir veya olmayabilir). Cep (pocket) enfeksiyonu: Tamamen implante edilebilen kateterin rezervuarı üzerindeki deride hassasiyet, eritem, endürasyon, bazen nekroz varlığı veya rezervuarı içeren deri altı cepte pürülan eksuda belirtilerinin bulunmasıdır. İnfüzyon sıvısına bağlı bakteriyemi: İnfüzyon sıvısından ve perkütan yolla alınan kan kültürlerinden aynı mikroorganizmanın üretilmesi ve başka bir enfeksiyon kaynağının olmamasıdır. Katetere bağlı kan dolaşımı enfeksiyonu: Kan akımı enfeksiyonu bulguları (ateş, üşüme/titreme, hipotansiyon, taşikardi, lökositoz) olan ve başka bir enfeksiyon odağı saptanamayan kateterli bir hastada kateter parçası (yarı veya tam kantitatif kültürle) ve periferik venden alınan kanda aynı bakteri veya mantarın üremesi durumudur. Tanıda aşağıdaki durumlardan biri olmalıdır: Çıkarılan kateter segmentinde yarı kantitatif kültürle 15 kob veya kantitatif kültürle 10² kob üreme olması. Kantitatif kültürlerde, kateterden alınan kan örneğindeki üremenin periferik venöz kana göre koloni sayısı bakımından 5 10 kat fazla olması. Otomatize kültür sistemlerinde, kateterden alınan kan örneğinde, periferik kan örneğinden iki saat önce üreme olması. Kan akımı enfeksiyonu bulguları olan ama laboratuvar doğrulaması yapılamayan birimde, suçlanan kateterin çıkarılmasından sonra düzelme olması ( dolaylı bulgu ). Septik tromboflebit: Ven içi kateter (periferik veya merkezi) yerinde enfekte pıhtı varlığı durumunu ifade eder. Endarterit: Arter kateteri distalinde doku iskemisi veya emboli bulguları varlığını ifade eder.
Sayfa No 2/5 Venöz ve arteriyel erişim için kullanılan kateterler: Periferik venöz kateterler, periferik arteriyel kateterler, orta-hat kateterleri, tünelli ve tünelsiz santral venöz kateterler, periferik yolla takılan SVK lar (PICC), pulmoner arter kateterleri, tamamen implante edilen kateterler (port) ve umbilikal kateterlerdir. 4. TEMEL İLKELER 1. Sağlık çalışanları damar içi kateterlerin kullanım endikasyonları, takılması ve bakımı ile ilgili kurallar ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmelidir. 2. Kateter takma endikasyonları belirlenmeli ve endikasyon ortadan kalktığında bekletilmeden kateter çıkarılmalıdır. 3. Kateter takılma endikasyonu durumunda, deneyimli kişiler tarafından kateter takılmalıdır. 4. Kateter takılması konusunda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi Talimatlarına uyulmalıdır (El Hijyeni, Eldiven Kullanımı ve Atık Yönetimi Talimatları). 5. Kateter yerleştirilecek bölgeyi temizlemek için %2 lik klorheksidin glukonat içeren antiseptik solüsyonlar tercih edilmelidir. Bu amaçla iyodofor (%10 povidon iyot) veya %70 lik alkol de kullanılabilir. 6. Damar içi kateterlerin takılması öncesinde veya kullanımı sırasında antimikrobiyal profilaksi uygulanmamalıdır. 7. Hazırlanan solüsyonlar üzerine hazırlanma tarihi, saati, hazırlayan kişinin ismi ve solüsyonun içeriği mutlaka yazılmalıdır. 8. Kateterin takıldığı tarih, kateterin tipi, kateter giriş yeri, pansuman değiştirme tarihleri ve uygulanan tedavi standart bir forma kaydedilmelidir. 9. Enfeksiyon bulgusu olmayan hastalardan çıkarılan kateterlerin ucundan rutin kültür gönderilmemelidir. 5. UYGULAMA DETAYI: 5.1. Damar İçi Kateter Kullanım Endikasyonları : Total parenteral beslenme Hemodiyaliz Hemoferez, aferez Santral venöz basınç ölçümü Özel ilaç uygulaması Venöz yol açılması için kullanılır. 5.2. SVK İle İlgili Uygulamalar 5.2.1. Santral Venöz Kateter ve Takılma Yeri Seçimi Çok lümenli kateterler zorunluluk olmadıkça kullanılmamalıdır. Teflon veya poliüretan kateterler tercih edilmelidir. Kateterin takılma yeri belirlenirken hem enfeksiyon gelişme riski, hem de mekanik komplikasyon riski (pnömotoraks, subklavian arter zedelenmesi, hemotoraks, tromboz, hava embolisi, kateterin yerinden oynaması vb.) dikkate alınır ve enfeksiyon gelişme riski en az olan bölge ve teknik seçilir. Santral kateter giriş yeri olarak; enfeksiyon kontrolü yönünden erişkin hastalarda juguler veya femoral ven yerine subklavian ven tercih edilir. Çocuklarda santral venöz kateter (SVK) tercih edilmemelidir.
Sayfa No 3/5 5.2.2. Santral venöz kateter takılması Santral venöz kateterler endikasyon olmadığı sürece takılmamalıdır. Santral venöz kateterler yerine periferik venöz kateterlerin takılması tercih edilmelidir. Arteryel veya santral kateterler takılırken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve steril örtüden oluşan maksimum steril bariyer önlemleri alınmalıdır. 5.2.3. Santral venöz kateter bakımı Kateter bakımı sırasında steril eldiven giyilmelidir. Kataterlerin kapatılmasında gazlı bez örtüler veya şeffaf örtüler kullanılabilir. Hasta fazla terliyor veya kateter bölgesi kanama veya sızıntı yapıyorsa gazlı bez örtüler, şeffaf örtülere tercih edilmelidir. Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar 48 saatte bir, şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir veya kirlendikçe değiştirilmelidir. Kateter giriş yeri pansumanı, hasta fazla terlediğinde, kanama, gevşeme ve gözle görünür kirlenme meydana geldiğinde, ıslandığında, pansumanın bütünlüğünün bozulup kapatıcı özelliğini kaybettiği durumlarda hemen değiştirilmelidir. Kalıcı kateter üzerindeki pansuman, kateterin giriş yeri iyileşene kadar bir haftadan daha sık aralıkla değiştirilmemelidir. Tünelli santral venöz kateterlerin ve portların giriş yerinin tamamen iyileştikten sonra kapatılmasına gerek yoktur. Kateterin yerleştirilmesi veya pansuman değişimi sırasında deriye aseton veya eter gibi organik çözücüler sürülmemelidir. Kateter giriş yeri her gün kontrol edilmelidir. Kateter giriş yerinde herhangi bir değişiklik fark edildiğinde hekime haber verilmelidir. Santral venöz veya arteryel kateterler rutin olarak değiştirilmemelidir. SVK ya bağlı enfeksiyon şüphesi olan hastalarda kateter değişimi sırasında kılavuz tel kullanılmamalıdır. Total parenteral beslenme yapılan santral kateter, kan alma, santral venöz basınç (CVP) ölçümü gibi başka amaçlarla kullanılmamalıdır. Gereksiz üçlü musluk takılmamalı, kullanılmayan musluklar kapatılmalıdır. Hastanın duş almasına, kateter giriş yerine su temas etmemesi koşuluyla izin verilebilir. 5.3. Periferik Venöz Kateterle İlgili Uygulamalar 5.3.1. Periferik Venöz Kateter ve Takılma Yeri Seçimi Periferik venöz kateter (kısa intraket, branül vb.) seçilirken kullanım amacı, muhtemel kullanılma süresi, bilinen komplikasyonları ve kateteri takan kişinin deneyimi dikkate alınmalıdır. Periferik kateterin erişkinlerde üst ekstremite venlerine takılması önerilir. Çocuk hastalarda ise el, ayak sırtı veya saçlı deri kullanılabilir. Damar dışına kaçması durumunda doku nekrozuna neden olabilecek sıvılar ve ilaçlar için kelebek iğneler tercih edilmemelidir. 5.3.2. Periferik venöz kateter takılması Periferik venöz kateterler takılırken steril olmayan temiz eldiven giyilmelidir. Giriş bölgesine, antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra tekrar dokunulmamalı; dokunulması gerekiyorsa mutlaka aseptik tekniğe uyulmalıdır. Antiseptik solüsyonlar cilde uygulandıktan sonra kuruyana kadar beklenmelidir.
Sayfa No 4/5 Kateter takılacağı zaman steril kabından çıkarılmalı, bir seferde damar içine girilmeli ve aynı kateterle tekrar deneme yapılmamalıdır. Kateterin damar içerisinde olduğundan emin olunduktan sonra uygun şekilde tespit edilmelidir. Kateterin takıldığı tarih, saat ve kateteri takan kişi kayıt edilmelidir. Katerterle ilgili her türlü manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. 5.3.3. Periferik Venöz Kateterlerin Bakımı Periferik venöz kateterlerin bakımı sırasında steril olmayan eldiven giyilmelidir. Tromboflebit ve bakteriyel kolonizasyonu önlemek için periferik kateterler 72 saat aralıkla değiştirilmelidir. Damar yolunun zor bulunması vb özel durumlarda 96 saate kadar uzatılabilir. Aseptik teknikten sapma ihtimali olan ve acil şartlarda takılan kateterler 48 saatten geç olmamak kaydıyla değiştirilmelidir. Verilen sıvı veya ilaç damar dışına çıktığında, oluşabilecek doku nekrozunu engellemek için periferik venöz kateter hemen değiştirilmelidir. Kateter giriş bölgesinde enfeksiyon belirtisi olan pürülan akıntı gözlenen her tür damar içi kateter en kısa süre içinde değiştirilmelidir. Çocuklarda inflamasyon belirtisi olmadığı ve katater çalıştığı sürece kataterler değiştirilmemelidir. Gereksiz üçlü musluk takılmamalı, kullanılmayan musluklar kapatılmalıdır. Hastanın duş almasına, kateter giriş yerine su temas etmemesi koşuluyla izin verilebilir. 5.4. Umblikal Kateterle İlgili Uygulamalar: Umblikal kateter takılmadan önce giriş bölgesi antiseptik bir solüsyonla temizlenmelidir. Yenidoğanın tiroid bezi üzerindeki potansiyel etkisi nedeniyle bu amaçla tentürdiyot kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer iyot içeren ürünlerin (povidon iyot) kullanılmasında sakınca yoktur. Umblikal kateter giriş yerine antibiyotik içeren krem sürülmez. Umblikal kateter, kateter ihtiyacı ortadan kalkar kalkmaz çekilmelidir. Bakteremi bulgusu, vasküler yetmezlik veya tromboz varlığında umblikal kateterler çekilir ve bir daha takılmaz. Umbilikal venöz kateterler optimum fonksiyon göstermedikleri zaman değiştirilmelidir. Optimum koşullarda, umblikal venöz kateterler 14 gün ve arter kateterleri 5 gün kullanılır. 5.5. Parenteral Solüsyon ve İlaç Uygulamaları Bütün parenteral solüsyonlar aseptik teknikle ve uygun koşullara sahip özel ünitelerde hazırlanmalıdır. Parenteral karışımların hazırlanmasına başlamadan önce El Hijyeni Talimatı na uygun olarak el hijyeni sağlanmalıdır. Her parenteral solüsyon kullanılmadan önce son kullanım tarihi ve görüntü kontrolü yapılmalıdır. Parenteral beslenme alan hastalarda çok lümenli kateterin bir lümeni bu amaç için kullanılmalı, bu hattan ilaç uygulaması ve ek mayi uygulaması yapılmamalıdır. Son kullanım tarihi geçmiş olan veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan veya sızdırdığı fark edilen parenteral solüsyon kullanılmamalıdır. Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için mümkün olduğunca tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edilmelidir.
Sayfa No 5/5 Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonlar daha sonra kullanılmak üzere birbirine eklenerek saklanmamalıdır. Multidoz flakonlar kullanılacaksa; üretici firma tarafından önerilen saklama koşullarına uygun olarak saklanmalıdır. Kullanım öncesinde multidoz flakonların giriş diyaframı %70 lik alkol ile silinmelidir. Multidoz flakonların giriş diyaframına mutlaka steril bir iğne ile girilmeli ve dokunarak kontamine edilmesinden kaçınılmalıdır. Multidoz flakonlar içindeki solüsyonlar birbirine aktarılmamalıdır. Sterilitesi bozulan multidoz flakonlar kullanılmadan atılmalıdır. Rutin olarak filtre kullanılmamalıdır. İnfüzyon setleri her 72 saatte değiştirilmeli, değiştirilme tarihleri kaydedilmelidir. Damar yolu sürekli olarak açık tutulmayan ve sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla parenteral ilaç verilen hastalarda her seferinde yeni set kullanılmalı, bir kez kullanılan set ağzı kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar bekletilmemelidir. Kan, kan ürünleri veya lipid solüsyonları verilen setler infüzyon sonunda veya infüzyonu takip eden 24 saat içinde değiştirilmelidir. Sadece dekstroz ve aminoasit içeren solüsyon verilen infüzyon setleri 72 saatten önce değiştirilmemelidir. Propofol infüzyonu için kullanılan setler her 6-12 saatte bir değiştirilmelidir. Lipid içeren solüsyonların (üçlü solüsyonlar gibi) infüzyonu 24 saat içinde tamamlanmalıdır. Sadece lipid içeren solüsyonların infüzyonu 12 saat içinde tamamlanmalıdır. Volüm yüklenmesi konusunda endişe duyuluyorsa bu süre 24 saate kadar uzatılabilir. Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu dört saat içinde tamamlanmalıdır. İntravenöz yolla puşe edilecek ilaç tercihen venöz yoldan veya inraketler üzerindeki kapak ya da üçlü musluk kullanılarak verilmelidir. 5.6. Basınç Monitörizasyon Sistemi Uygulaması Basınç monitörizasyon sisteminin bütün elemanları (kalibrasyon cihazı ve yıkama solüsyonu dahil) steril olmalıdır. Basınç monitörizasyon sistemi ile ilgili işlem sayısı ve sisteme girişler en az düzeyde tutulmalıdır. Basınç monitörizasyon kateterinin açık kalmasını sağlamak amacıyla açık sistem (enjektör ve üçlü musluk gerektiren sistem) yerine kapalı yıkama sistemi (sürekli yıkama) tercih edilmelidir. Basınç monitörizasyon sistemi yoluyla dekstroz içeren solüsyonlar veya parenteral beslenme sıvıları verilmemelidir. Tek kullanımlık transdüserler, tekrar kullanılabilen transdüserlere tercih edilmelidir. Tek kullanımlık veya tekrar kullanılabilen transdüserler 96 saatte bir değiştirilmelidir. Sistemin diğer bileşenleri (tüp, sürekli yıkama cihazı ve yıkama solüsyonu dahil) de transdüser ile birlikte değiştirilmelidir. Basınç monitorizasyon sistemine üçlü musluk yerine bir diyafram aracılığı ile ulaşılıyor ise diyafram sisteme giriş öncesinde uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmelidir.