Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 129-144 Hastane İnfeksiyonları Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Dr. Gülay SA N GÜVEN*, Dr. Serhat ÜNAL* * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, nfeksiyon Hastal klar Ünitesi, Ankara. Hastal klar n Kontrol Merkezi - Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) - tan mlamalar na göre cerrahi alan infeksiyonlar (CA ) 3 grupta incelenmektedir (1): 1.Yüzeyel insizyonel CA : Sadece insizyonla kesilen cilt veya subkutan dokuya s n rl d r. 2. Derin insizyonel CA : nsizyonla kesilen derin yumuflak dokular (kas ve fasiyal tabakalar) içerir. 3. Organ/doku boflluk CA : nsizyon haricinde operasyon s ras nda aç lan veya manipüle edilen her anatomik bölgeyi kapsar. Öncelikle CA de antimikrobiyal tedavinin genel prensiplerinden ve s kl kla kullan lan antibiyotiklerden bahsedilecek, sonra da cerrahi alan infeksiyonlar n n tedavisi alt bafll klar alt nda incelenecektir. ANT M KROB YAL TEDAV N N GENEL PRENS PLER Yarada pürülan sekresyon varsa Gram boya ile incelenmeli ve kültür yap lmal, sekresyon yok ise yaray kontamine edebilecek olas bakteriler dikkate al narak empirik tedavi verilmelidir. Operasyon yerinde infeksiyona neden olabilecek ajan, kontaminasyonun türüne göre tahmin edilebilir. nsizyon bölgesinin floras endojen kayna oluflturur ve endojen infeksiyonlar n ço- u polimikrobiyaldir. Cerrahinin içerdi i anatomik bölgeye göre olas endojen etkenler tablodad r (Tablo 1). Ekzojen kaynaklardan kontaminasyonda ise (direkt, indirekt, hava yolu ile) en s k etken Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis tir. Hastalar n veya personelin normal floras na ait olmayan mikroorganizmalarla (Burkholderia cepacia, Acinetobacter), mantarlarla ve nontüberküloz mikobakterilerle (Mycobacterium chelonae) infeksiyon ise nadirdir (2). Uzunca y llar cilt floras n n eleman ve kontaminant olarak düflünülen koagülaz negatif stafilokoklar n ciddi infeksiyonlara neden olabilece i görüldü. ntravasküler kateter infeksiyonlar n n, prostetik kapak infektif endokarditinin, vasküler greft infeksiyonlar n n, postoperatif mediastinitin de en s k nedeni koagülaz negatif stafilokoklard r. Kullan lan ajan n patojene etkili olmas ve infeksiyon bölgesine yeterli konsantrasyonda geçmesi gerekir. S k kullan lan antibiyotiklerden ço- u renal yolla at ld için idrarda serum konsantrasyonunun 50-200 kat na ulafl r (penisilin, sefalosporinler, kinolonlar). Nafsilin ve sefaperazonun da safra düzeyleri serum konsantrasyonunun 20-100 kat na kadar ç kmaktad r. Hastanede antibiyotik kullan m, verilen antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalara ba l infeksiyon s kl n n artmas na neden olmaktad r. 129
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 1. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Giriflim Yerine Göre Olas Endojen Etkenler. Giriflim yeri A z ve özefagus Mide Biliyer sistem, distal ileum, kolon ve jinekolojik alanlar Genitoüriner sistem Santral sinir sistemi (yabanc cisim kullan m ) Olas etken Streptokoklar, Bacteroides (B. fragilis d fl ndakiler), Fusobacterium, peptostreptokok Enterik gram-negatif basiller, streptokoklar, Bacteroides (B. fragilis d fl ndakiler), Fusobacterium, peptostreptokok Grup D streptokoklar, clostridia, enterik gram-negatif basiller, streptokoklar, Bacteroides (B. fragilis dahil), Fusobacterium, peptostreptokok Enterik gram-negatif basiller, streptokoklar Staphylococcus epidermidis Her ünite veya hastanede izole edilen sufllar n duyarl l k paternleri bilinmelidir. Kullan lan antibiyotiklerin yan etkileri bilinmeli ve tedavi s ras nda takip edilmelidir. Renal yetmezli i olan hastalarda renal yolla at lan antibiyotiklerin dozlar ayarlanmal ve nefrotoksik ajanlar n (aminoglikozidler gibi) kullan m ndan kaç n lmal d r. Antimikrobiyal ajanlar n maliyeti de önemlidir. Maliyeti hesaplarken sadece ilaç fiyat n de- il, kullan lan intravenöz yollar, hemflire zaman n, ilac n yan etkilerinin monitörizasyonu için yap lan ek harcamalar da dikkate almak gerekir. Ciddi infeksiyonlar n seyri s ras nda, yeterli serum düzeylerini sa lamak için antibiyotikler intravenöz olarak verilmelidir. Gastrointestinal sistemin iyi çal flmad ve hastan n hipotansif oldu u durumlarda da oral biyoyararlan m düflük olacakt r. Penisilin ve sefalosporinlerin tedavi edici konsantrasyonlar ile toksik düzeyleri aras nda önemli bir fark varken bu aral k aminoglikozid antibiyotikler için oldukça dard r. Bu nedenle doz hesaplan rken yetiflkinler için vücut a rl klar, çocuklar için yüzey alanlar kullan lmal d r. Tedavi süresi ile ilgili veriler k s tl olmas na ra men cerrahi infeksiyonlar n ço unlu u 5-7 gün antibiyotik tedavisine yan t vermektedir. Do ru yaklafl m hastan n ateflinin düflmesi, klinik olarak iyileflmesi ve beyaz küre say s n n normale dönmesini dikkate alarak tedavi süresini belirlemektir (3). Antibiyotik tedavisiyle 5. günde hala atefl düflmemifl, beyaz küre yan t al nmam flsa tedavi yan ts zl kabul edilip nedenleri araflt r lmal d r. Antibiyotik tercihi yanl fl olabilir, do ru dozda ve/veya yolla verilmemifl olabilir. ntraabdominal infeksiyonda ateflin düflmemesi s kl kla drene edilmesi gereken apse varl nda olur. Verilen antibiyoti in etki etmedi i bir mikroorganizman n neden oldu u süperinfeksiyon geliflmifl olabilir. CERRAH ALAN NFEKS YONLARININ TEDAV S NDE SIK KULLANILAN ANT B YOT KLER 1. Beta-laktam Antibiyotikler a. Penisilinler: Penisilinler antibakteriyel aktivitelerine göre 4 gruba ayr l rlar (Tablo 2). b. Beta-laktamaz inhibitörleri kombine penisilinler: Aminopenisilinlerin etki spektrumuna giren bakteriler beta-laktamaz üretimi ile bu antibiyotiklere direnç gelifltirmifltir. Antibiyotiklere ba lanan beta-laktamaz inhibitörleri antibiyotiklerin eski antimikrobiyal aktivitelerine ulaflmalar n sa lam flt r (ampisilin + sulbaktam, amoksisilin + klavulanik asit, tikarsilin + klavulanik asit, piperasilin + tazobaktam). Ampisilin/sulbaktam kombinasyonu ampisiline dirençli beta-laktamaz üreten Escherichia coli, Klebsiella ve Bacteroides sufllar na etkili, Enterobacter, Serratia ve Pseudomonas gibi nozokomiyal patojenlere karfl etkisizdir (4). Tikarsilin + klavulanik asit ve piperasilin + tazobaktam kombinasyonlar beta-laktamaz üreten E. coli, Klebsiella ve Bacteroides sufllar na etkilidir. c. Sefalosporinler: Gram-negatif bakterilere olan etkilerine göre 4 grupta yer al rlar. Üç ve dördüncü grubun gram-negatiflere etkileri benzerdir. Birinci gruptan 3. ve 4. gruba ilerledikçe gram-negatif etkinlik artar. Sefoksitinin Bactero- 130 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Tablo 2. Penisilinlerin Cerrahi Alan nfeksiyon Etkenlerine n Vitro Aktiviteleri. Antibiyotik Do al penisilinler Penisilinaz dirençli penisilinler Aminopenisilinler Genifl spektrumlu penisilinler Mikroorganizma Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Enterococcus Anaerobik bakteriler (Bacteroides spp. ve Fusobacterium nucleatum hariç) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Enterococcus Anaerobik bakteriler (Bacteroides spp. ve Fusobacterium nucleatum hariç) Escherichia coli (beta-laktamaz negatif) Proteus mirabilis (beta-laktamaz negatif) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Enterococcus Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. ( baz türlerine) Pseudomonas spp. Bacteroides fragilis ides türlerine karfl etkisi di er ikinci kuflak ajanlardan daha fazlad r. Üçüncü/dördüncü kuflaktan seftazidim, sefepim ve sefaperazonun Pseudomonas aeruginosa ya etkisi vard r (5). Seftriakson ve sefaperazon safrada yüksek düzeylere eriflti i için biliyer sistem ile ilgili infeksiyonlarda tercih edilirler. Birkaç istisna d fl nda bu kufla n anaeroplara karfl etkisi yoktur. Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella, Acinetobacter, Pseudomonas gibi bakteriler üçüncü kuflak sefalosporinlerle tedavi s ras nda indüklenebilen kromozomal betalaktamaz sentezleyebilmelerinden dolay direnç geliflmesine neden olmaktad r. Bu mikroorganizmalar n tedavisinde karbapenem antibiyotikler, florokinolonlar, aminoglikozidler tercih edilmelidir. Klebsiella daha nadiren de E. coli sufllar plazmid taraf ndan kodlanan genifl spektrumlu betalaktamaz sentezlemektedir. Bu enzimler tüm üçüncü kuflak sefalosporinleri özellikle seftazidimi parçalamaktad r. Beta-laktamazlar, beta-laktamaz inibitörleri ile inaktive edilebilmektedir. Sefalosporinlerin cerrahi alan infeksiyonlar etkenlerine karfl etkinlikleri tablodad r (Tablo 3). d. Karbapenemler: mipenem ve meropenem gram-pozitif, gram-negatif bakterilere ve anaeroblara karfl etkilidir. Stenotrophomonas maltophilia ve baz nadir Bacteroides sufllar n n sentezledi i beta-laktamazlar haricindeki beta-laktamazlar n ço una dirençlidir. e. Monobaktamlar: Aztreonam gram-negatif aerobik bakterilere etkilidir, gram-pozitif mikroorganizmalara ve anaeroplara etkisi yoktur. 2. Aminoglikozidler Sistemik olarak kullan lan aminoglikozid antibiyotikler amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin ve streptomisindir. Aerobik gram-negatif bakterilere (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia spp., Serratia spp., Pseudomonas) etkilidir. Üçüncü kuflak sefalosporinler, kinolonlar ve Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 131
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 3. Sefalosporinlerin Cerrahi Alan nfeksiyon Etkenlerine n Vitro Aktiviteleri. Antibiyotik Birinci kuflak kinci kuflak Üçüncü ve dördüncü kuflak Mikroorganizma Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus epidermidis (metisilin hassas) Staphylococcus aureus (metisilin hassas) Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp. Staphylococcus aureus (metisilin hassas) Staphylococcus epidermidis (metisilin hassas) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter (baz sufllara) Anaerobik bakteriler (sefoksitin ve benzerleri) Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Providencia spp. Citrobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas spp. Morganella morganii karbapenemlerin varl aminoglikozid kullan m indikasyonlar n daraltm flt r. Enterokoklara karfl penisilin veya vankomisinle kombine edilmeleri sinerjistik aktivite sa lamaktad r. Anaerobik mikroorganizmalara etkileri yoktur ve asidik ortamlarda inaktive olurlar. Bu nedenle her iki durumun da varoldu u intraabdominal infeksiyonlarda baflka tedavi seçenekleri daha güvenilir olabilir. Hipotansiyonun saptand intraabdominal infeksiyonlar n tedavisinde beta-laktam antibiyotikle kombine edilmelidir. Ekstraselüler s v da yüksek oranlara ulafl r ancak serebrospinal s v ya yeterli düzeyde geçemezler. At l mlar glomerüler filtrasyonla oldu- u için üriner konsantrasyonlar yüksektir. Aminoglikozidlerin hem bakterisidal aktiviteleri hem antibiyotik uygulamas sonras devam eden bakteri süpresyonu (postantibiyotik) etkileri konsantrasyona ba l oldu u için günde tek doz kullan mlar n n etkilerini artt rd, yan etkilerini azaltt saptanm flt r (6). Cerrahi sonras nda yo un bak mda izlenen hastalarda, hem s v replasman hem de vazokonstriktör maddelerin organ perfüzyonlar n de ifltirmeleri nedeniyle aminoglikozid dozlar n n artt r lmas gerekebilir. 132 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Nefrotoksisite, ototoksisite ve nörotoksisite en önemli yan etkileridir. Günde çoklu uygulama ile nefrotoksisite daha s k ve daha ciddi olmaktad r. 3. Kinolonlar Florokinolonlar (norfloksasin, ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin, sparfloksasin) nalidiksik asite benzeyen antimikrobiyal ilaçlard r. Gram-negatif aerobik bakterilerin hemen hemen hepsine etkilidirler. Levofloksasin ve sparfloksasin enterokok ve metisilin dirençli S. aureus sufllar d fl ndaki gram-pozitif bakterilere etkilidir. Tüm vücut s v lar nda, bronfliyal sekresyon, serebrospinal s v, akci er dokusu, böbrekler, safra kesesi ve prostatta etken bakteriyi inhibe eden konsantrasyonlar üzerinde düzeylere ulaflmaktad rlar. ntraselüler düzeyleri yüksektir, ço- u renal yolla at l r. Çoklu dirençli gram-negatif mikroorganizmalarla meydana gelen yara infeksiyonlar nda, beyin cerrahisi sonras nda saptanan bakteriyel menenjitlerde kullan m endikasyonlar vard r. Antianaerobik etkileri olmad için intraabdominal infeksiyonlarda tek bafllar na kullan mlar uygun de ildir, kombinasyon tedavisinde yer al rlar (7). En s k görülen yan etkiler bulant, kusma, bafla r s, uykusuzluktur. Baz kinolonlar (enoksasin, siprofloksasin) kafein ve teofilinin eliminasyonunu inhibe ederek toksik reaksiyonlar n ortaya ç kmas na neden olurlar. 4. Glikopeptid Antibiyotikler Bu gruptaki iki ilaç vankomisin ve teikoplanin tüm gram-pozitif koklara etkilidir. Son y llarda hastane infeksiyon etkeni olan enterokoklarda vankomisin direnci tan mlanm flt r. Bu nedenle vankomisin kullan m n metisilin dirençli stafilokoklarla ve ampisilin dirençli enterokoklarla geliflen infeksiyonlara s n rlamak gerekmektedir. Ayr ca penisilin allerjisi olanlarda ciddi stafilokokal ve enterokokal infeksiyonlar n tedavisinde kullan l r (8). Teikoplanin vankomisinden daha lipofiliktir, dokularda h zla yüksek konsantrasyonlara ulafl r ve yar lanma ömrü daha uzundur. Vankomisinin en önemli yan etkisi infüzyon s ras nda geliflen k rm z -adam sendromudur. Teikoplaninin böyle bir yan etkisi bildirilmemifltir. Vankomisinin büyük bölümü böbreklerden at l r. Böbrek yetmezli inde serum düzeylerine bak larak verilmelidir. Renal fonksiyon bozuklu- unda teikoplaninin de dozu ayarlanmal d r. 5. Metronidazol Gram-negatif anaerobik basillere (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. ve Clostridium spp.) etkilidir, fakültatif gram-negatif basillere ve mikroaerofilik gram-pozitif koklara etkisi yoktur. Clostridium difficile ye karfl yüksek aktivitesi vard r. Vücut dokular na ve s v lar na iyi da l r (9). Karaci erde metabolize edilip safrada yüksek düzeylere ulafl r. Renal yolla at ld için böbrek yetmezli inde doz ayarlamas yap lmas gerekir. ntraabdominal infeksiyonlar n tedavisinde fakültatif gram-negatif basillere ve mikroaerofilik gram-pozitif koklara etkisi olmad için kinolonlarla veya üçüncü kuflak sefalosporinlerle kombine kullan lmal d r. Antibiyoti e ba l diyare ve psödomembranöz enterokolit tedavisinde kullan l r. 6. Klindamisin Gram-negatif anaerobik basillere ve mikroaerofilik gram-pozitif koklara etkisi vard r. Ancak gram-negatif aerobik ve fakültatif mikroorganizmalara etkisi yoktur (5). Klindamisin polimikrobiyal intraabdominal ve jinekolojik pelvik infeksiyonlarda bir aminoglikozid veya kinolon veya üçüncü kuflak sefalosporinle kombine edilerek verilmelidir. Klindamisinin en çok korkulan yan etkisi hastalar n %0.01-10 nunda görülen psödomembranöz enterokolittir. YÜZEYEL NS ZYONEL CERRAH ALAN NFEKS YONLARININ ANT M KROB YAL TEDAV S 1. Piyojenik Bakteriyel Selülit Selülit, derinin akut h zl yay lan ve subkütan dokulara ulaflan infeksiyonudur. Yüzeyel veya derin insizyonel infeksiyonlarda s kl kla bakteriler cerrahi ifllem s ras nda ciltteki rezidüel floradan ve kontamine dokulardan direkt inokülasyon yoluyla yara içine ulafl r (10). Grup A streptokok ve S. aureus en s k etkenlerdir. Tedavide streptokoklar n etken olarak düflünüldü ü hafif selülitte penisilin G IV ile bafllan p (600.000 ünite) intramusküler prokain penisilin (8-12 saatte bir 600.000 ünite) ile devam edillir. Stafilokoklar n etken olabilece i düflünüldü ün- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 133
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 4. Cerrahide S k Kullan lan ntravenöz Antibiyotikler. Örnek Günlük Aral k, Renal Hemodiyaliz laç grubu ilaç toplam doz saat yetmezlik doz ayar etkisi Beta-laktam antibiyotikler Penisilinler Do al penisilinler Penisilin G 1.2-24 milyon ünite 2-6 Minimal Var Penisilinaz dirençli Nafsilin 4-12 g 4-6 Minimal Yok penisilinler Aminopenisilinler Ampisilin 2-12 g 2-6 Minimal Var Genifl spektrumlu penisilinler* Tikarsilin, piperasilin Beta-laktamaz Ampisilin + 6-12 g 6 Minimal Var inhibitörleri ile sulbaktam kombine penisilinler Amoksisilin + 3.6 g 8 Minimal Var klavulanik asit Tikarsilin + 200-300 mg/kg 4-6 Gerekli Var klavulanik asit Piperasilin + 12-15 g 6 Minimal Var tazobaktam Sefalosporinler Birinci kuflak Sefazolin 2-6 6-8 Gerekli Var Sefalotin 2-12 4-6 Minimal Var kinci kuflak Sefoksitin 6-8 4-8 Gerekli Var Sefuroksim 2.25-8 6-8 Gerekli Var Üçüncü kuflak Sefotaksim 2-12 4-8 Minimal Var Seftizoksim 2-12 6-12 Gerekli Var Seftriakson 1-4 12-24 Gerek yok Var Sefaperazon 2-12 6-12 Gerek yok Yok Seftazidim 2-6 8-12 Gerekli Var Dördüncü kuflak Sefepim 2-4 g 12 Gerekli Var Karbapenemler mipenem 2-4 6-8 Gerekli Var Meropenem 3 g 8 Gerekli Var Monobaktamlar Aztreonam 6-8 6-8 Minimal Var Aminoglikozidler Amikasin 15 mg/kg 24 Gerekli Var Gentamisin 3-5 mg/kg 24 Gerekli Var Tobramisin 3-5 mg/kg 24 Gerekli Var Florokinolonlar Ofloksasin 400-800 mg 12-24 Gerekli Var Siprofloksasin 800 mg 12 Minimal Var Levofloksasin 500 mg 24 Gerekli Yok 134 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Tablo 4. Cerrahide S k Kullan lan ntravenöz Antibiyotikler (devam ). Örnek Günlük Aral k, Renal Hemodiyaliz laç grubu ilaç toplam doz saat yetmezlik doz ayar etkisi Misalenöz ajanlar Metronidazol 3 g 6-8 Gerekli Var Antifungal ilaçlar Klindamisin 3.6-7.2 g 6-8 Gerekli Yok Vankomisin 2 g 12 Gerekli Yok Teikoplanin 6 mg/kg 24 Gerekli Yok Azol grubu Flukonazol 400 mg 24 Gerekli Var Polien grubu Amfoterisin B 0.5-1.5 mg/kg 24 Gerekli Yok * Türkiye de bulunmamaktad rlar. de veya etyolojik ay r m yap lamad nda antistafilokokal penisilin (nafsilin her 4-6 saatte 1.5-2 g IV) verilir. Son 10 y lda S. aureus sufllar n n ço u penisiline direnç kazand ve penisilinaz dirençli antibiyotiklerle tedavi gereklili i ortaya ç kt. Penisilinaz dirençli beta-laktam antibiyotiklerin yayg n kullan m sonucunda da metisilin dirençli stafilokoklar problem haline gelmeye bafllad. Al nan kültürlerde metisilin dirençli stafilokok izole edilirse tedavi glikopeptid antibiyotiklerle (vankomisin, teikoplanin) yap lmal d r. 2. Klostridial Anaerobik Selülit Clostridium perfringens, Clostridium septicum ve di- er türlerin etken oldu u infeksiyondur. Bazen fakültatif mikroorganizmalar n da dahil oldu u miks infeksiyon fleklinde seyreder. C. perfringens operasyon s ras nda kontaminasyonla subkütan dokuya ulafl r. Genellikle yavafl seyirli bir bafllang c vard r. A r, ödem ve sistemik toksisite bulgular ço unlukla yoktur. Yaradan koyu renkli, kötü kokulu ak nt mevcuttur. Dokuda klostridial miyonekrozdan daha fazla gaz formasyonu tespit edilir. Yaran n oldu u bölgede krepitasyon al n r. Ak nt dan yap lan yaymada bol say da parçal lökositler ve kal n gram pozitif basiller görülür. Yara etraf nda krepitasyon saptand nda ay - r c tan yapmak önemlidir (Tablo 5). En önemlisi klostridial miyonekroz (gazl gangren) ayr m - d r. Çünkü bu tablo h zl seyreder ve acil cerrahi endikasyonu vard r. Ayr m cerrahi de erlendirme ile yap l r. Klostridial anaerobik selülitte kas dokusu normal iken miyonekrozda kasta renk de iflikli i vard r ve uyaranla kas lmaz (11). Tedavi Kas tutulumu olup olmad n de erlendirmek için cerrahi eksplorasyon yap lmal d r. Miyonekroz yoksa nekrotik dokular temizlenmeli ve pürülan koleksiyon boflalt lmal d r. Tedavide IV penisilin (1-3 milyon ünite her 3 saatte bir) veya ampisilin (1-1.5 g her 3-4 saatte bir) klindamisin (0.6 g her 6-8 saatte bir) veya metronidazol (0.5 g her 6 saatte bir) ile kombine edilmelidir. Al nan örneklerin Gram incelenmesinde gram-negatif basiller saptan rsa tedaviye 3. kuflak sefalosporin veya aminoglikozid veya kinolon eklenmelidir. 3. Klostridial Olmayan Anaerobik Selülit Farkl spor oluflturmayan anaerop bakteriler (Bacteroides türleri, peptostreptokoklar, peptokoklar) tek bafl na ya da fakültatif mikroorganizmalar (E. coli, Klebsiella, Aeromonas) ile beraber neden olmaktad r. Vital özelliklerini yitirmifl dokular n anaerop mikroorganizmalar taraf ndan infeksiyonudur. Yara derinliklerindeki nekrotik dokular anaeroplar n proliferasyonu için uygun ortam haz rlar (12). nkübasyon süresi uzundur. Lezyon genellikle a r l de ildir. Ciltte renk de iflikli i ise minimaldir. Koyu renkli, k vaml ve kötü kokulu ak nt mevcuttur. Dokuda gaz n neden oldu u krepitasyon vard r. Tan klinik olarak ve ak nt dan al nan örneklerin Gram incelemesi ile konur. Krepitasyonla giden yumuflak doku lezyonlar yla ay r c tan yap lmal d r (Tablo 5). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 135
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 5. Krepitan Yumuflak Doku Yaralar n n Ay r c Tan s. Klostridial Anaerobik Sinerjistik nfekte Klostridial olmayan Klostridial streptokokal Nekrotizan nekrotizan vasküler selülit anaerobik selülit miyonekroz selülit fasiit* selülit gangren Predispozan Lokal travma Diyabet Lokal travma Lokal travma Diyabet Diyabet Periferik faktörler cerrahi lokalize cerrahi abdominal cerrahi kardiyak hastal k vasküler infeksiyon perine infeksiyonu obezite hastal k perirektal infeksiyon nkübasyon 3 günden 3-5 günden 1-2 gün 3-4 gün 1-4 gün 3-14 gün 5 günden süresi uzun uzun uzun Bafllang ç Yavafl Yavafl veya h zl H zl Orta h zl H zl H zl Yavafl A r Orta Orta Fazla Geç ortaya ç kar Orta, fliddetli fiiddetli De iflken Ödem Orta Orta Belirgin Orta Belirgin Belirgin Belirgin Cilt görünümü Minimal renk Minimal renk Bronz, koyu büller, Eritem Eritematöz selülit Nekroz Renk de iflikli i de iflikli i nekroz alanlar nekroz alanlar alanlar de iflikli i Eksüda K vam ince, Kal n k vaml Serosangiöz Seropürülan Seropürülan Pus 0 koyu renk koyu renk Gaz ++++ ++++ ++ ± ++ ++ +++ Koku Kötü Kötü De iflken Az Kötü Kötü Kötü Sistemik toksisite Minimal Orta Belirgin Geç evrede Orta, belirgin Belirgin Minimal Kas tutulumu 0 0 ++++ +++ 0 ++ Nekrotik ±: Nadiren, ++: Minimal, +++: Orta derecede, ++++: Yo un miktarda * Nekrotizan fasiitin streptokokal gangren formu. 136 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Tedavi Bafllang ç tedavisi olarak infeksiyonun miks olabilme özelli i dikkate al narak beta-laktam, beta-laktamaz inhibitör kombinasyonu (sulbaktam-ampisilin) kullan l r. Ak nt dan al nan kültür sonuçlar na göre antibiyotik de iflikli i yap l r. DER N NS ZYONEL CERRAH ALAN NFEKS YONLARININ ANT M KROB YAL TEDAV S 1. Nekrotizan fasiit Nekrotizan fasiite neden olan mikroorganizmalar 2 grupta toplan r: Tip 1: Polimikrobiyaldir ve grup A d fl streptokoklar ile anaerop ve/veya fakültatif anaeroplar etkendir. Ço unlukla Enterobacteriaceae grubu da dahil olur. Tip 2: Etken tek bafl na veya S. aureus ile birlikte grup A beta hemolitik streptokoktur (13). Nekrotizan fasiitte izole edilen mikroorganizman n tipi ve say s infeksiyonun yerine göre de- iflmektedir. Postoperatif abdominal ve perineyel infeksiyonlar ço unlukla polimikrobiyaldir (tip 1). Etkenler aerobik ve anaerobik gram-negatif enterik basiller, enterokok daha nadiren stafilokok ve streptokoktur. Anaeroplar ise Bacteroides ve klostridial türlerdir. Ekstremite lezyonlar ise ço unlukla monomikrobiyaldir ve cilt flora elemanlar etkendir (tip 2). Patojen cilt alt dokuya üzerindeki deri bütünlü ünün cerrahi insizyonla bozulmas yla ulafl r (14). Nekrotizan fasiitteki doku hasar ndan ve sistemik toksisiteden bakteriyel toksinler ve endojen sitokinler sorumludur. Patolojik incelemede yüzeyel fasyada nekroz, damarlarda tromboz ve süpürasyon vard r. Epidermiste majör de iflikliklere rastlanmaz. Nekrotizan fasiit s kl kla kar n ön duvar, ekstremiteler ve perinede görülmektedir. Kar n ön duvar nda geliflen s kl kla, kar n içi bofllu un fekal kontaminasyona u rad kirli cerrahi operasyonlar n komplikasyonu olarak ortaya ç kmaktad r. Tetikleyici olaydan sonraki 7 gün içinde cilt de ifliklikleri bafllar. lk belirtiler k zar k, ödemli, hassas ve a r l bir selülit bölgesi ve atefltir. Bu dönemde kan beyaz küre say m yap l rsa lökositoz saptan r. Daha sonra eritem difüz olarak yay l r. Cilt parlak ve ödemli bir hal al r. Lezyonun keskin s n rlar yoktur. Birkaç gün içinde cilt rengi mavileflir ve büller ortaya ç kar. Bül içindeki s v bafllang çta serözdür sonra hemorajik vas f kazan r. Bu arada süperfisyel fasyada ve ya dokusunda nekroz meydana gelir. Altta yer alan kas dokusu ço unlukla sa lam kal r. Cildi besleyen damarlarda tromboz geliflirse fokal nekroz alanlar ortaya ç kar. Dört-befl gün içerisinde cilt ganrenöz hale gelir. Subkütan sinirler de zedelenirse cilt hipoestetik veya anestetik bir hal al r. Polimikrobiyal formda s kl kla subkütan gaz tespit edilir. Mikroorganizmalar n ve toksinlerin kana geçmesiyle sepsisin belirti ve bulgular ortaya ç kar. Afl r derecede ya nekrozu hipokalsemiye neden olabilir. kinci haftada cilt spontan olarak dökülebilir. Nekrotizan fasiit tedavi edilmezse fatal seyreder (15). Perine bölgesindeki nekrotizan fasiit fournier gangreni olarak adland r lmaktad r ve alt bafll k alt nda incelenecektir. Tan için klinik olarak flüphelenmek gerekir. Önemli ip uçlar ise lezyonda çok fliddetli a r olmas, atefl ve sistemik toksisite belirtileridir. Klinik flüphe yüksek ise cerrahi eksplorasyon yap lmal d r. Normalde yap fl k olan fasyan n kolayca diseke edilmesi diagnostiktir. Lezyondan elde edilen eksudan n incelenmesinde miks tipte mikroorganizmalar veya streptokokal gangrende zincir yapan gram-pozitif koklar görülür. Dokudaki gaz formasyonunu göstermede bilgisayarl tomografi düz grafiden, düz grafiler de fizik incelemeden daha duyarl d r. Dokuda gaz formasyonu ile giden di er hastal klardan ay rt edilmesi gerekir (Tablo 5). Tedavi Antibiyotik tedavisi: Verilen antibiyoti in gram-pozitif, gram-negatif mikroorganizmalara ve anaeroplara karfl etkili olmas gerekir. Bunun için de farkl antibiyotik kombinasyonlar önerilebilir. Örne in penisilin veya sefalosporin, aminoglikozid ve klindamisin veya metronidazol kombinasyonu uygundur. Etken Streptococcus pyogenes ise yüksek doz penisilin verilmelidir. Uygun ve erken verilen antibiyotik tedavisine ra men infeksiyon ilerleyebilir çünkü tromboze olan yüzeyel damarlar antibiyotiklerin infeksiyonun oldu u bölgeye geçiflini engeller. Dokunun hipoksik kalmas lökositlerin oksidatif öldürme mekanizmalar n da önler. Bu nedenlerden ötürü erken cerrahi giriflim yap lmal d r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 137
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tüm nekrotik dokulara debridman yap lmal, fasiyotomi ile tüm fasiyal alanlar sa l kl fasiyaya ulaflana kadar direne edilmelidir. Postoperatif dönemde cerrahi yara s k takip edilmeli, fasiyal nekrozun yay l m saptan rsa tekrar fasiyotomi yap lmal d r. Yeterli s v replasman yap lmal ve a r kesici verilmelidir. Nekrotizan fasiitte genel mortalite %20-47 aras ndad r. Semptomlar bafllad ktan sonra ilk 4 gün içerisinde tan konan ve müdahele edilen hastalarda bu oran %12'ye düflmektedir. Fournier Gangreni Perine, genital ve perianal bölgede görülen nekrotizan fasiittir. nfeksiyon kayna ürogenital (üretral darl k, kateter, tafl, prostat biyopsisi) anorektal (perianal apse, sigmoid kolon kanseri, divertikülit) veya kütanöz olabilir. Kad nlarda vulvar veya Bartolin apsesinden köken al p perineye yay l m gösterir. Epizyotomi, histerektomi sonras da görülebilir. Polimikrobiyal bir infeksiyondur. Enterobacteriaceae grubu (ço unlukla E. coli) Bacteroides ve streptokoklar en s k etkenlerdir (16). nfeksiyon girifl yerine lokalize olarak bafllar, daha sonra fasiyal planlar izleyerek ilerler. Doku y k m ndan hem iskemi hem de bakteriler sorumludur. En s k yak nmalar skrotumda eritem, ödem ve a r d r. Genellikle atefl de vard r. Antibiyotik tedavisine yan t vermeyen selülit tablosu akla nekrotizan fasiiti getirmelidir. Deri renginde de- ifliklik, büllöz oluflumlar derin infeksiyon lehinedir. Krepitasyon hastalar n %50-62 sinde tespit edilir. Gangren geliflince a r kaybolur. Tan klinik olarak flüphelenmekle konur. fiüphe varl nda erken cerrahi eksplorasyon yap lmal d r. Direkt grafi dokuda gaz varl n göstermede yard mc olur. Ultrasonografi intraskrotal bir patolojinin ayr m nda kullan labilir. Bilgisayarl tomografi ise infeksiyonun yayg nl n gösterir. Tedavi hemodinamik stabilizasyon, parenteral genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi ve erken agresif cerrahidir. Tüm nekrotik dokular n debride edilmesi gerekir. Polimikrobiyal infeksiyon oldu u için kombinasyon tedavisi yap lmal - d r. Gram-negatif mikroorganizmalar için aminoglikozid veya 3. kuflak sefalosporin, gram-pozitif mikroorganizmalar için penisilin veya amoksisilin, anaeroplar için metronidazol kombinasyonda yer alabilir. 2. Grup A Streptokokal Nekrotizan Miyozit Etkilenen kasta fliddetli a r, flifllik ve ateflle seyreden tablo 2-3 gün içinde geliflir. Kas n üzerindeki deri eritematöz hal al p veziküller tespit edilebilece i gibi tamamen normal de olabilir. nfeksiyonun h zla ilerlemesi kas içinde bas nc artt r p kas nekrozunun artmas na neden olur (17). Tedavi Fasiyotomi ve nekrotik dokular n debridman yap lmal d r. Antibiyotik tedavisi yüksek doz penisilin G (her 3-4 saatte 2 milyon ünite IV) ve klindamisin (her 6-8 saatte 600 mg) kombinasyonudur. 3. Klostridial Miyonekroz (Gazl Gangren) skelet kas n n ço unlukla C. perfringens in etken oldu u h zl seyreden infeksiyonudur. Kirli travmatik yaralanmalar sonras nda görülebilece- i gibi özellikle ba rsak ve biliyer cerrahi sonras cerrahi yara yerinde de geliflebilir. A r ilk önce bafllayan yak nmad r. Bafllang çta lezyonda ödem ve hassasiyet tespit edilebilir. Yaran n kendine özgü kötü bir kokusu vard r. Krepitasyon ço unlukla olmas na ra men ödem nedeniyle saptanamayabilir. Tedavi Hem infeksiyon bölgesindeki kas inceleyerek gazl gangren krepitan selülit ayr m n yapmak için hem de debridman için acil cerrahi gerekir. Antibiyotik tedavisi buna efllik etmelidir. Tedavide penisilin G (her 2-3 saatte 1-2 milyon ünite IV) ve klindamisin (her 6-8 saatte 600 mg) kombinasyonu önerilmektedir. Yaradan yap lan yayman n Gram incelemesinde gram-negatif basiller de görülürse tedaviye 3. kuflak sefalosporin veya kinolon ilave edilir. 4. Progresif Bakteriyel Sinerjistik Gangren Genellikle kar n cerrahileri sonras nda yara yerinde veya ileostomi, kolostomi kenar nda görülen lezyonlar eritemli ödemli bir bafllang çtan sonra h zla ülsere olurlar. Lezyonlardan mikroaerofilik veya anaerobik streptokoklar ve S. aureus izole edilir (11). Tedavi her iki mikroorganizma dikkate al narak yap lmal d r. Antistafilokokal penisilinler tercih edilmelidir. Nafsilin her 4-6 saatte 1.5-2 g IV 138 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. verilir. Kültür ve duyarl l k sonuçlar na göre de- ifliklik yap labilir. 5. Sinerjistik Klostridial Olmayan Anaerobik Miyonekroz Sinerjistik nekrotizan selülit olarak da adland r lan tabloda deri, deri alt ya dokusu, fasya ve kas tutulumu vard r. Deride lokal nekroz alanlar ve üzerinde normal deri olan deri alt dokusu nekroz bölgeleri vard r. Fakültatif mikroorganizmalar (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) ve anaerobikler (anaerobik streptokok, Bacteroides) birlikte etkendir. Tedavide verilen antibiyoti in gram-pozitif, gram-negatif mikroorganizmalara ve anaeroplara karfl etkili olmas gerekir. Bunun için de farkl antibiyotik kombinasyonlar önerilebilir. Örne- in penisilin veya sefalosporinin, aminoglikozid ve klindamisin veya metronidazol ile kombinasyonu uygundur. Sulbaktam-ampisilin aminoglikozidle birlikte verilebilir. ORGAN/DOKU BOfiLUK CERRAH ALAN NFEKS YONLARININ ANT M KROB YAL TEDAV S 1. Sekonder Peritonit ntestinal iskemi veya travmaya sekonder geliflen gastrointestinal perforasyon, postoperatif anastamoz veya sütür hatt ndan kaçak nedeniyle ortaya ç kan akut intraabdominal infeksiyondur. Ço unlukla polimikrobiyaldir ve abdominal kavite içindeki visera mukozas n kolonize eden mikrorganizmalar etkendir (E. coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp., Proteus spp., enterokok, B. fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostridium). Daha nadiren izole edilen mikroorganizmalar ise S. aureus, P. aeruginosa ve Candida d r. Antimikrobiyal tedavinin lokal infeksiyon yay l m n kontrol alt na almas ve bakteremiyi engellemesi beklenmektedir. Bakteremiyle seyreden infeksiyonlarda dahi antimikrobiyal tedavinin mortaliteyi azaltt tespit edilmifltir (18). nfeksiyon bölgesindeki yüksek bakteri yükü, düflük ph, nekrotik doku varl antimikrobiyal ajanlar n aktivitesini olumsuz etkilemektedir. Tedaviye kültür için periton s v s ndan örnek ve/veya kan kültürü al nd ktan hemen sonra empirik olarak bafllanmal d r. Anaerobik bakteriler için bakteriyolojik sonuçlara daha uzun sürede ulafl lmaktad r. Çünkü ço unlukla 5-6 mikroorganizma birlikte etkendir ve izolasyonlar vakit almaktad r. Ayr ca henüz disk difüzyon yöntemi ile in vitro duyarl l k çal flmak anaeroplar için standardize edilmemifltir (19). Tedavide kullan lacak antibiyotiklerin hem enterik gram-negatif fakültatif mikroorganizmalara hem de zorunlu anaerobik basillere karfl etkisi olmal d r. Enterokoklar intraabdominal infeksiyonlar n %20 sinde izole edilmelerine ra men tedavi rejiminin bu ajanlara etkili olmas gereklili i netlik kazanmam flt r. Çünkü pekçok çal flmada hastalar enterokoklara karfl etkinli i olmayan klindamisin-gentamisin kombinasyonlar yla baflar yla tedavi edilmifltir (20,21). Ancak yeterli in vitro antienterokokal aktivitesi olmayan antibiyotiklerle intraabdominal infeksiyon tedavisi sonras nda geliflen enterokok bakteremisi bildirilmifltir. Henüz empirik tedavinin enterokoklara karfl etkili olmas n n gereklili i belli de ildir. Polimikrobiyal infeksiyonlarda Candida tedavisi de tart flmal d r. Kan kültüründe üremiflse veya intraabdominal örnekten tek bafl na izole edilmiflse tedavi edilmelidir. Amfoterisin B tedavide kullan lacak ajand r. Flukonazol ile amfoterisin B yi karfl laflt ran çal flma ise yoktur. ntraabdominal tedavide kullan labilecek antibiyotik tedavileri tabloda verilmifltir (Tablo 6). Abdominal infeksiyon etkenleri ve s kl kla kullan lan antibiyotiklerin duyarl l klar tabloda verilmifltir (Tablo 7). 2. Ampiyem Postoperatif ampiyem, tüm ampiyem olgular n n yaklafl k %25 ini oluflturur. Pnömonektomilerin %0.5-2 sinde, daha küçük rezeksiyonlar n yap ld durumlarda düflük oranlarda görülür. Cerrahi sonras nda geliflen ampiyemde en s k etkenler S. aureus ve aerobik gram-negatif basillerdir. Tedavide beta-laktam antibiyotikler 2-4 hafta süreyle uygulan r. Apse ortamdaki etkilerinin az olmas ndan dolay aminoglikozidler tek bafllar - na kullan lmamal d r ama P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, Acinetobacter calcoaceticus veya Serratia marcescens gibi mikroorganizmalar n neden oldu- u ampiyemlerde sinerjistik aktivite sa lamak için beta-laktamlarla kombine edilirler (22). 3. Mediastinit Kardiyotorasik cerrahi sonras nda geliflen mediastinitte en s k etkenler S. aureus, S. epider- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 139
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 6. ntraabdominal nfeksiyon Tedavisinde Antibiyotik Seçenekleri. Tedavi seçene i Monoterapi Kombinasyon tedavisi Antibiyotik Ampisilin/sulbaktam Piperasilin Piperasilin/tazobaktam mipenem/silastatin Aminoglikozid/metronidazol veya klindamisin Aminoglikozid/imipenem Aztreonam/metronidazol veya klindamisin Sefepim/metronidazol veya klindamisin Seftazidim/metronidazol veya klindamisin Siprofloksasin/metronidazol veya klindamisin midis, Enterococcus spp. dir. Gram-negatif bakteriler daha nadiren izole edilir (23). Son y llarda Candida türlerine ba l postoperatif mediastinit olgular nda art fl vard r. Empirik tedavi hem stafilokoka hem de gram-negatif basillere yönelik olmal d r. Kültür sonucuna göre de ifliklikler yap lmal d r. Çal fl - lan merkezdeki metisilin dirençli S. aureus oran dikkate al narak tedavi antistafilokokal penisilin veya glikopeptid antibiyotikle üçüncü/dördüncü kuflak sefalosporin veya florokinolon kombinasyonu olarak verilebilir. 4. Protez Kapak Endokarditi (PKE) mplantasyon sonras ilk 2 ayda geliflen PKE lerin %30 unda etken koagülaz negatif stafilokoklard r. kinci sray S. auerus al r, gram-negatif basiller, enterokok ve mantarlar daha nadirdir. Cerrahi sonras 3-12 ay aras ndaki dönemde etkenler benzerdir sadece gram-negatiflerin oran azal r, streptokokunki artar. Antimikrobiyal tedavi etyolojik ajan n in vitro duyarl l na göre planlan r. Verilen ilaç veya ilaçlar n bakterisidal olmas gerekir. Önerilen antibiyotik tedavisi tabloda verilmifltir. 5. Beyin Apsesi, Subdural Ampiyem Nörocerrahi sonras nda geliflen beyin apselerinde ve subdural ampiyemde en s k etkenler S. aureus, streptokoklar, Enterobacteriaceae, Clostridium türleridir. Beyin apsesinde verilecek antimikrobiyal ilaçlar n apse kavitesine geçme kapasitelerinin ve olas patojenlere etkilerinin olmas gerekir (24). Semisentetik penisilinlerin apse içine geçiflinin de iflkenlik gösterdi i bildirilmifltir (25). Vankomisin beyin apse s v s nda serum konsantrasyonunun %90 na kadar ulaflmaktad r (26). Üçüncü kuflak sefalosporinler santral sinir sistemine geçiflleri çok iyi oldu u için tedavi flemalar nda yerlerini alm flt r. Kültür sonuçlar ç kana kadar antistafilokokal penisilin (metisilin direnç oran yüksek bir ünite ise vankomisin) ile üçüncü/dördüncü kuflak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson, seftazidim, sefepim) kombinasyonu verilmelidir. Antibiyotikler parenteral yüksek dozda 6-8 hafta süreyle uygulan r. Apseye cerrahi giriflim yap l rsa tedavi süresi 3-4 haftaya iner. deal olan cerrahi yaklafl mla antimikrobiyal tedaviyi birlefltirmek olmas na ra men altta yatan ciddi hastal klar n varl nda, multipl veya derin yerleflimli apselerde, apse boyutu 3 cm den küçük oldu unda sadece medikal tedavi verilebilir. Subdural ampiyemde de ayn antibiyotik flemas en az 3 hafta süreyle uygulanmal d r. 6. Osteomiyelit, Prostetik Eklem nfeksiyonu Mikroorganizmalar perioperatif veya intraoperatif kemi e direkt olarak inoküle edilebilir. S. aureus en s k etken olmas na ra men gram-negatif basiller ve anaeroplar da izole edilir. Mümkünse kültür ve duyarl l k için kemik örne i al nd ktan sonra tedaviye bafllanmal d r. Metisilin duyarl S. aureus izole edildi inde penisilinaz dirençli penisilin (± rifampin), metisilin dirençli S. aureus varl nda ise vankomisin (± rifampin) 140 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Tablo 7. Abdominal nfeksiyon Etkenleri ve S kl kla Kullan lan Antibiyotiklerin Duyarl l klar. Fakültatif organizmalar ve aeroplar Zorunlu Anaeroplar Antibiyotik Gram-negatif basil Gram-pozitif kok Gram-negatif basil Gram-pozitif basil Gram-pozitif kok Enterokok Di er streptokok Penisilin 0 ++ +++ + +++ +++ Ampisilin + +++ +++ + +++ +++ Piperasilin +++ +++ +++ ++ +++ +++ Tikarsilin ++ ++ +++ ++ ++ ++ Sefazolin ++ 0 +++ + +++ +++ Sefamandol ++ 0 +++ + ++ +++ Sefoksitin ++ 0 ++ ++ +++ +++ Sefotaksim +++ 0 ++ + ++ +++ mipenem/meropenem +++ ++ +++ +++ +++ +++ Aztreonam +++ 0 0 0 0 0 Aminoglikozidler +++ 0 0 0 0 0 Klindamisin 0 0 ++ +++ +++ +++ Metronidazol 0 0 0 +++ +++ +++ Ampisilin/sulbaktam ++ +++ +++ +++ +++ +++ Tikarsilin/klavulanik asit ++ ++ +++ +++ +++ +++ Piperasilin/tazobaktam +++ +++ +++ +++ +++ +++ 0: Az aktivitesi var ya da hiç yok, +: Az aktivite, ++: Orta derecede aktivite, +++: Çok iyi aktivite Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 141
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Tablo 8. Protez Kapak Endokarditinde Antibiyotik Tedavisi. nfekte eden mikroorganizma Antibiyotik Doz Süre (hafta) Penisilin duyarl viridans streptokok Penisilin G + 18-24 milyon Ü/gün 6 (M K*< 0.1 µ) gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 2 Seftriakson + 2 g/gün 6 gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 2 Vankomisin** 15 mg/kg q 12 saat 6 Orta derecede Penisilin G + 24-30 milyon Ü/gün 6 gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 4 Enterokok*** Penisilin G + 24-30 milyon Ü/gün 6 gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 6 Ampisilin + 2 g q 4 saat 6 gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 6 Vankomisin* + 15 mg/kg q 12 saat 6 gentamisin 1 mg/kg q 8 saat 6 Metisilin duyarl stafilokok Nafsilin + 2 g q 4 saat 6-8 gentamisin + 1 mg/kg q 8 saat 2 rifampisin 300 mg q 8 saat 6-8 Metisilin dirençli stafilokok Vankomisin + 15 mg/kg q 12 saat 6-8 gentamisin + 1 mg/kg q 8 saat 2 rifampisin 300 mg q 8 saat 6-8 q: Her. * Minimal inhibitör konsantrasyon. ** Vankomisin penisilin allerjisi varl nda kullan lmal d r. *** n vitro olarak penisilin duyarl l, beta-laktamaz üretimi ve yüksek düzey aminoglikozid direnci çal fl lmal d r. önerilir. Gram-negatif mikroorganizmalar için florokinolonlar uygulan r. Protez varl nda en s k eklem infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar tabloda verilmifltir (Tablo 9). Tedavide, protezin yerinde b rak ld olgular n sadece %20 sinde antibiyotik tedavisine yan t al nmaktad r (27). Kabul gören görüfl protezin ç kar lmas, izole edilen patojenin duyarl l na göre 6 haftal k antibiyotik tedavisini takiben tobramisin veya gentamisin içeren metilmetakrilit çimentonun protezle yerlefltirilmesidir (28). 7. Postpartum Endometrit, Pelvik Apse, Vajinal Cuff Selüliti Postpartum endometritte en s k etkenler Grup B streptokoklar, enterokoklar, E. coli, Bacteroides spp. ve peptostreptokoklard r. Tablo 9. Protez Eklem nfeksiyonlar nda Etkenlerin S kl. Mikroorganizma Frekans (%) Koagülaz negatif stafilokok 22 Staphylococcus aureus 22 Viridans streptokok 9 Beta-hemolitik streptokok 5 Enterococcus 7 Gram-negatif aerobik basil 25 Anaerop mikroorganizmalar 10 Tedavide klindamisin gentamisin kombinasyonu verilir. Operasyon sonras geliflen pelvik infeksiyonlardaki en s k etkenler tablodad r (Tablo 10). 142 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Sain Güven G, Ünal S. Tablo 10. Postoperatif Pelvik nfeksiyonlarda En S k Etkenler. Aerobik gram-pozitif kok Aerobik gram-negatif basil Anaerobik mikroorganizmalar Mikoplazma Viridans streptokok Grup B streptokok Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis Fusobacterium spp. Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Cuff selüliti genellikle antibiyotik tedavisine gerek kalmadan kendi kendini s n rlar. Tedavi gerekti inde amoksisilin-klavulanik asit uygun bir seçenektir. Postoperatif pelvik apse geliflti inde klindamisin gentamisin kombinasyonu verilir. Tedaviye yan ts z kalan hastalarda drenaj yap l r (29). KAYNAKLAR 1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of surgical site infections 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4. 2. Gilmore IM, Sheretz RJ. Infections following surgical operations. In: Hoeprich PD (ed). Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott, 1984. 3. Howard RJ, Simmons RL (eds). Surgical Infectious Diseases. East Norwalk: CT, Appleton & Lange, 1994. 4. Akal n HE. The role of beta-lactam/beta-laktamase inhibitors in the management of mixed infections. International J Antimicrobial Agents 1999;12 (Suppl 1):15-20. 5. Akal n HE. Antibiyotikler. Sayek, Çoker A, Sökmen S (editörler). Cerrahi nfeksiyon. Chapter 10; 92-100. 6. Gilbert DN. Once-daily aminoglycoside therapy. Antimicrob Agents Chemothrapy 1991;35:339. 7. Gorbach SL. Antibiotic treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 4):305. 8. Wood MJ. Chemotherapy for gram-positive nosocomial sepsis. J Chemother 1999;11:446-52. 9. Finegold SM. Metronidazole. Ann Intern Med 1980;93:585. 10. Burns JJ, Dippe SE. Postoperative wound infections detected during hospitalization and after discharge in a community hospital. Am J Infect Control 1992;10:60-4. 11. Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GI, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed. Chapter 72: 909-29. 12. Bessman AN, Wagner W. Nonclostridial gas gangrene. JAMA 1975;233:958. 13. Giuliano A, Lewis F, Hadley K, et al. Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg 1977;134:52-7. 14. Casali RE, Tucker WE, Petrino RA, et al. Postoperative necrotizing fasciitis of the abdominal wall. Am J Surg 1980;140:787. 15. Yong JM. Necrotizing fasciitis. Lancet 1994;343: 1427. 16. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier s gangrene. British J of Urology 1998;81:347-55. 17. Stevens SL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992;14:2. 18. Pilcher WD, Musher DM. Critical importance of early diagnosis and treatment of intraabdominal infection. Arch Surg 1982;117:328-33. 19. Gorbach SL, Barlett JG. Anaerobic infections. N Engl J Med 1974;290:1289-94. 20. Fass RJ, Scholand JH, Hodges GR, et al. Clindamycin in treatment of serious anaerobic infections. Ann Intern Med 1973;78:853-9. 21. Levison ME, Santoro J, Bran JL, et al. In vitro activity and clinical efficacy of clindamycin in treatment of infections due to anaerobic bacteria. J Infect Dis 1977;135:49-53. 22. Bryant RE, Salmon CJ. Pleural effusion and Empyema. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed. 1998:58;743-50. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 143
Sain Güven G, Ünal S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi 23. Gaynes R, Marosok R, Hanley JM, et al. Mediastinitis folowing coronary artery by-pass surgery: A three year review. J Infect Dis 1991;163:117-21. 24. Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis 1997;25:763-81. 25. De Louvois J, Gortyai P, Hurley R. Bacteriology of abscesses of the central nervous system. A multicenter prospective study. BMJ 1977;2:981-4. 26. Levy RM, Gutin PH, Baskin DS, et al. Vancomycin penetration of a brain abscess: Case report and review of the literature. Neurosurgery 1986;18: 633-6. 27. Brause BD. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed. 2000:1196-200. 28. Hanssen RD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of total knee or hip artroplasty. J Bone Joint Surg Am 1998;80:910-22. 29. Livengood CH, Addison WA. Adnexal abscess as a delayed complication of vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1982;143:596-7. YAZIfiMA ADRES : Uzm. Dr. Gülay SA N GÜVEN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal nfeksiyon Hastal klar Ünitesi ANKARA 144 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2