BAŞAĞRISI TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2011 GÜNCELLENMİŞ ŞEKLİ (BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU) Türk Nöroloji Derneği 2011
BAŞAĞRISI TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2011 GÜNCELLENMİŞ ŞEKLİ (BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU) MİGREN BAŞAĞRISI TEDAVİSİ 2011 Güncellenmiş Şekli Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Ali Akyol, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mustafa Ertaş, Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI TEDAVİSİ 2011 Güncellenmiş Şekli Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Babür Dora, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu, Prof. Dr. Baki Göksan, Doç. Dr. Başak Karakurum, Prof. Dr. Atilla Oğuzhanoğlu ve Prof. Dr. Aynur Özge KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNAL OTONOMİK BAŞAĞRILARINDA TEDAVİ 2011 Güncellenmiş Şekli Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Betül Baykan, Doç. Dr. Şebnem Bıçakçı, Prof. Dr. Neşe Çelebisoy ve Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu KRANİYAL NEVRALJİLER, SANTRAL VEYA PRİMER FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ 2011 Güncellenmiş Şekli Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Doç. Dr. Özlem Coşkun, Doç. Dr. Figen Gökçay, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mehmet Özmenoğlu Ve Başağrısı Çalışma Grubu Üyeleri Editör: Doç. Dr. A. Kemal Erdemoğlu
ÖNSÖZ Başağrısı, tanı ve tedavisindeki tüm gelişmelere rağmen dünyada ve ülkemizde morbiditesi ve maliyeti yüksek bir hastalıktır. Tanı ve tedavi rehberleri ışığı altında yaşam kalitesine ve sosyoekonomik alanda yaptığı olan olumsuz etkileri, morbiditeye olan katkısı kontrol altına alınabilir. Bu amaçla ülkemiz dahil tüm dünyada tanı ve tedavi rehberleri oluşturulmuş ve hekimlerin kullanımına sunulmuştur. Bu rehberler yıllar içindekanıta dayalı bulgulara göre yenilenmiştir. Dünyadaki bu gelişmelere paralel olarak, Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu olarak en son 2008 yılında yayınladığı Tanı ve Tedavi Rehberini güncelleme kararı almıştır. 2008 yılında yayımlanan rehber, Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu tarafından kanıta dayalı bilgiler derlenerek güncellenmiş ve son şekli verilmiştir. Başağrısı hastalarına yararlı olmayı ilke edinmiş, doğru tanı ve tedaviyi hedefleyen tüm hekimlere Başağrısı Tanı ve Tedavi Rehberinin yol gösterici olmasını diler, Başağrısı Çalışma Grubu üyelerine destekleri için teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Doç. Dr. A. Kemal Erdemoğlu
BAŞAĞRILI HASTADA TANI VE TETKİKLER Başağrısı ile başvuran hastaların tanısında esası hastanın hikayesi oluşturmaktadır. Hastalara yeterli zaman ayırıp, yakınmalarının doğru değerlendirilerek, tanı yanlışlıkları ve gereksiz tetkiklerden kaçınmak mümkündür. Başağrılı hasta değerlendirilirken ilk basamak, başağrısının primer veya sekonder olup olmadığının ayırımıdır. BAŞAĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI: Uluslararası Başağrısı Derneği tarafından 2004 yılında yayınlanan başağrıları sınıflaması ana başlıklar olarak aşağıda verilmiştir: A. PRIMER BAŞAĞRILARI 1. Migren 2. Gerilim tipi başağrısı 3. Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik başağrıları 4. Diğer primer başağrıları B. SEKONDER BAŞAĞRILARI 5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrıları 6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı 7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan başağrısı 8. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı 9. Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik) 10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan başağrısı 11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlanan başağrısı ya da yüz ağrısı 12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan başağrısı C. KRANIYAL NEVRALJILER, SANTRAL VE PRIMER YÜZ AĞRISI VE DIĞER BAŞAĞRILARI 13. Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının nedenleri
14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, merkezi veya primer yüz ağrısı Primer başağrıları merkez sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın, ortaya çıkan başağrılarıdır. Başağrılı hastaların yaklaşık % 90 nını primer başağrıları oluşturmaktadırlar. Sekonder başağrıları, sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan başağrılarıdır. Sekonder başağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer başağrısını taklit edebilirler. Sekonder başağrılarında; Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır Başağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay (bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır veya geçer. Beyin tümörü gibi progressif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye rağmen 3 ay içinde geçmeyebilir Hikayede sekonder başağrısını düşündüren özellikler: Başağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması Son 6 ay içinde başlamış olması veya karakter, sıklık ve şiddet gibi özelliklerinde değişiklik göstermesi Günler içinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanıt vermemesi Yeni başlayan başağrısının akut ve şiddetli özellikte olması Kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak tanımlanması Hamilelik döneminde veya doğum sonrası ortaya çıkması Fiziksel aktivite, ıkınma veya öksürmekle artması Vücut ve baş pozisyonu ile ilişkili olması Başlangıç yaşı ve klinik özelliklerin tanımlanan başağrısı için tipik olmaması İlerleyici ve tedavi edilemeyen kusmanın olması Hastanın muayenesinde: Ateş, ense sertliği Epileptik nöbetlerin varlığı Fokal nörolojik bulgu Bilinç bozuklukları veya senkop
Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji) Halsizlik, kilo kaybı ve sistemik bir hastalığın varlığı Uyku bozukluğuna neden olan bir hastalığın olduğu durumlarda sekonder başağrısı düşünülmelidir. Primer veya sekonder başağrıları değerlendirilirken: 1. AĞRININ SÜREKLI VEYA TEKRARLAYICI OLUŞU GÖZ ÖNÜNE ALINDIĞINDA DÜŞÜNÜLEBILECEK TANILAR: A. Sürekli başağrıları Kronik migren Kronik gerilim tipi başağrısı Yeni ortaya çıkmış kalıcı günlük başağrısı Hemikraniya kontünya B. Tekrarlayıcı başağrıları a. Ağrı atakları saatler günler sürenler Migren ( 4 saat 3 gün) (çocuklarda 1 saat 72 saat) Epizodik gerilim tipi başağrısı (30 dak 7 gün) Primer gök gürültüsü (patlayıcı tip) başağrısı ( 1 saat 10 gün) a. Ağrı atakları dakikalar saatler sürenler Küme başağrısı ( 15 dak 180 dak) Hipnik başağrısı (15 dak 180 dak) b. Ağrı atakları saniyeler dakikalar sürenler Paroksismal hemikraniya (1 30 dak) Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer başağrısı (5 240 sn) Kraniyal nevraljiler (trigeminal nevralji) (1sn den kısa 2 dak) Primer saplanma başağrısı (1 3 sn. )
Primer öksürük başağrısı (1sn 30 dak) 2. OTONOM BELIRTILERIN EŞLIK ETTIĞI PRIMER BAŞAĞRILARI: Başağrısı ile birlikte göz yaşarması, gözde kızarma, yüzde terleme renk değişikliği, göz kapaklarında şişme, miyozis, pitozis, burun tıkanıklığı ve akıntısı gibi otonom belirtilerden biri veya bir kaçı varsa aşağıdaki tanılar düşünülmelidir. Küme başağrısı ve diğer trigemino otonomik başağrıları Hemikraniya kontünya 3. İleri yaşlarda görülebilen başağrıları: İleri yaşlarda başlayan başağrıları, primer olabilirse de, sekonder olma ihtimalinin yüksek olması açısından dikkatle ele alınmalıdır. a. Primer başağrıları: Hemikraniya kontünya (ort. 50 yaş) Hipnik başağrısı (ort. 60 yaş) Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer başağrısı (ort. 50 yaş) Primer öksürük başağrısı (genellikle 40 yaş sonrası) Migren, %2 kadar hastada 65 yaşından sonra ortaya çıkabilir. Gerilim başağrısı, % 10 kadar hastada 50 yaşından sonra görülebilir b. Sekonder başağrıları: Temporal arterit Kafa içi basınç artış sendromu Vasküler nedenlere bağlı İlaçlara bağlı başağrıları
PRIMER BAŞAĞRILARI VE KLINIK ÖZELLIKLERI 1. MİGREN: 1.1 Aurasız migren 1.2 Auralı migren 1.3 Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları 1.4 Retinal migren 1.5 Migren komplikasyonları
Migren başağrısı ataklar halinde ortaya çıkar. Erişkinlerde 4 72 saat sürebilir Genellikle başın bir yarısında lokalizedir, ancak bilateral de olabilir. Ağrı enseden veya göz çevresinden başlayarak yayılır. Sıklıkla zonklayıcı özelliktedir. Orta veya şiddetli derecede olabilir ve fiziksel aktiviteler ağrının şiddetini arttırır. Kişinin günlük aktivitelerini sürdürmesini kısıtlar veya engeller. Bulantı ve/veya kusma olur. Işık, ses ve kokudan rahatsızlık ağrıya eşlik eder Migren başağrılarının %80 85 ini aurasız ve %10 15 ini auralı migren oluşturur. Aura, başağrısı ataklarında ağrı döneminden önce dakikalar içinde yavaş olarak gelişen (5 20 dak) ve 60 dakikadan kısa süre içinde kaybolan geçici fokal nörolojik semptomlardır. Aura semptomları, görsel, duysal, motor, lisan ve beyinsapı bozukluklarını içerir. Migren atağından, ağrı öncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) dönemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir. Aurasız ve auralı migren dışında, sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları, retinal migren ve migren komplikasyonları (kronik migren 15 gün/ay üzerinde atak, migren statusu 72 saatten uzun süren ağrı) gibi daha seyrek görülen migren tipleri de vardır. Kronik migren IHS sınıflamasında son 3 aydır en az 8 günü migren olmak üzere ayda 15 günden fazla başağrısı olanları tanımlamaktadır. 2. GERILIM TIPI BAŞAĞRISI Gerilim tipi başağrısının genel özellikleri: Toplumda en sık görülen başağrısı tipidir. Ağrı genellikle yaygın iki taraflı oksipital veya frontal bölgede belirli, bazen çember gibi başı sarar özelliktedir. Künt, sıkıştırıcı tarzdadır, hafif veya orta şiddette olabilir Fiziksel ve günlük aktiviteyi engellemez
Bulantı ve kusma gibi ağrıya eşlik eden bulgular genellikle yoktur. Fotofobi veya fonofobi gibi semptomlardan biri eşlik edebilir. o Seyrek episodik, o Sık episodik (ayda 15 günden az, 30 dak 7 gün süren ataklar) o Kronik (ayda 15 gün veya daha fazla süreklilik gösteren, saatler süren veya devamlı olan) gerilim tipi başağrısı olmak üzere 3 tipi vardır. 3. KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNO OTONOMİK BAŞAĞRILARI Küme başağrısı (episodik ve kronik küme başağrısı), Paroksismal hemikraniya, Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları (SUNCT) olmak 3 tiptir. 3.1 KÜME BAŞAĞRISI Toplumda görülme sıklığı yaklaşık % 0,4 tür. Erkeklerde daha sıktır. Haftalar veya aylar süren ağrılı dönemleri aylar veya yıllar süren ağrısız dönemler izler. Küme başağrısının (%85 kadarı) episodik ve ağrısız dönemlerin olmadığı (%15) kronik form olmak üzere iki tipi vardır. Günde 1 8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran bir ağrıdır. Her zaman aynı göz çevresine orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı lokalize olur. Ağrı çok şiddetli, batar, oyulur özelliktedir. Ortalama 1 saat (15 180 dak) sürer. İpsilateral otonomik bulgular (ipsilateral konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması, nasal konjesyon ve/ veya burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın ve yüzde terleme, miyozis ve/veya pitozis eşlik eder. 3.2 PAROKSİSMAL HEMİKRANİYA Ağrı süreleri, küme başağrısına göre kısa süreli (2 30 dk.) ve günde 5 veya daha fazla 30 40/gün olabilir. Ağrının özellikleri, eşlik eden belirtiler ve bulgular küme başağrısı ile benzer özelliktedir. Kadınlarda daha sıktır
İndometasin tedavisine çok iyi yanıt verirler. Ağrısız dönemlerin olmadığı kronik formu da vardır. 3.3 KONJUNKTIVAL KANLANMA VE YAŞARMALI KISA SÜRELI TEK YANLI NEVRALJIFORM BAŞAĞRISI ATAKLARI (SUNCT SHORT LASTING UNILATERAL NEURALGIFORM HEADACHE ATTACKS WITH CONJUNCTIVAL INJECTION AND TEARING) Trigemino otonomik başağrılarından çok daha kısa süreli ve daha sık, tek yanlı ağrı atakları ile belirlenir. Aynı taraftaki gözde çok sıklıkla belirgin göz yaşarması ve kırmızılık eşlik eder. Küme ve diğer otonom sefaljilerin ayırıcı tanısı tablo 1 de özetlenmiştir. TABLO 1. KÜME VE DİĞER OTONOM BAŞAĞRILARI Özellikler Küme Paroksismal hemikraniya SUNCT Süre 15 180 dk. 2 30 dk 5 240 sn Otonomik disfonksiyon Evet Evet Evet Ağrı niteliği Keskin Batıcı Batıcı Şiddeti Şiddetli Şiddetli Şiddetli Sıklık 1 8/gün >5/gün 3 200/gün Taraf Unilateral Unilateral Unilateral İndometasine yanıt Genelde yoktur Her zaman 4. SEYREK GÖRÜLEN DIĞER PRIMER BAŞAĞRILARI: Her zaman Bu bölümde yer alan primer başağrılarının semptomatik nedeni de olabileceği için gerekli görüntüleme ve diğer uygun testler ile değerlendirilmelidir. 4.1 PRIMER SAPLANMA BAŞAĞRISI: Sıklıkla migren ve küme başağrısı olan kişilerde bildirilmektedir
Anlık batma saplanma şeklinde gün içinde tek veya birden fazla ağrılar olur Sıklıkla trigeminal sinirin ilk dalı dağılımında (orbita, temporal ve pariyetal) bölgelerde görülür. 4.2 PRIMER ÖKSÜRÜK BAŞAĞRISI: Öksürme veya ıkınma ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Aniden başlar ve saniyeler içinde geçebilir veya 30 dak. ya kadar uzayabilir. Genellikle iki yanlıdır ve çoğunlukla 40 yaş üstü kişileri etkiler. Özellikle 40 yaşından önce ve uzun süreli ağrıların varlığında arka çukur veya kraniyo vertebral birleşme patolojisi araştırılmalıdır. 4.3 PRIMER EGZERSIZ BAŞAĞRISI: Yalnızca fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkar Zonklayıcı özellikte, genellikle dakikalarla sınırlıdır (5 dak 48 saat) Sıcak ortam ve yüksek yerlerde daha belirgin özellik kazanır. İlk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteriyel disseksiyonun dışlanması gereklidir. 4.4 PRIMER CINSEL EYLEMLE ILIŞKILI BAŞAĞRISI (PRE ORGAZMIK VE ORGAZMIK) : Cinsel ilişki ile ortaya çıkan şiddeti giderek artan ve orgazm sırasında ani şiddetli patlayıcı başağrısıdır. Ağrı başta dolgunluk şeklindedir. Genellikle 1 dakika ile 3 saat arası sürer İlk kez olduğunda subaraknoid kanama ve arteriyel disseksiyon gibi durumları dışlamak gerekir. 4.5 HİPNİK BAŞAĞRISI: (UYKU BAŞAĞRISI) Yalnızca uykuda ortaya çıkar ve hastayı uyandırır. 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Yaygın veya tek taraflı, hafif veya orta şiddetli, künt ve bir saatten kısa sürelidir (15 180 dak.) Ayda 15 kez veya daha fazla sıklıktadır. Otonomik semptomlar eşlik etmez Serebral organik patolojiler dışlanmalıdır. 4.6 PRIMER GÖKGÜRÜLTÜSÜ VEYA PATLAYICI TIP BAŞAĞRISI:
Akut, şiddetli ağrı bir dakikadan kısa sürede en şiddetli seviyeye ulaşır ve 1 saat 10 gün sürebilir. Genellikle tekrarlayıcı değildir, ancak ilk hafta içinde tekrarlama olabilir. Primer gök gürültüsü başağrısı tanısı ancak diğer organik nedenler dışlandığında konulur 4.7 HEMIKRANIYA KONTÜNYA (SÜREGEN YARIM BAŞAĞRISI): Sıklıkla 50 yaş sonrasında başlayan, başın bir yarısına lokalize ve taraf değiştirmeyen, orta şiddetli ancak şiddetlenmeler gösterebilen, ağrısız dönem olmaksızın olan sürekli başağrısıdır. Ağrı ile aynı tarafta otonomik belirtiler olabilir. İndometasin tedavisine iyi yanıt verir. MADDE KULLANIMI VE KESILMESINE BAĞLI BAŞAĞRISI Başağrısı nedeniyle düzenli şekilde 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 10 günden fazla ergotamin, triptan, opioidler ve kombine ilaçların, ayda 15 günya da daha fazla basit analjeziklerin kullanılması kronik günlük başağrısına yol açabilir. Hastaların bu konuda mutlaka uyarılmaları ve başağrılarının profilaktik tedavi ile kontrol altına alınarak ağrı kesici kullanma sıklığının azaltılması gerekir. TRİGEMİNAL NEVRALJİ (TİC DOULOUREUX) Ağrı, batıcı, vurucu ya da elektrik çarpması gibi ve çok şiddetlidir. Saniyeler ile 2 dakika arasında sürer. Genellikle tek taraflı ve 5. sinirin üç dalından özellikle 2. ve 3. dal dağılımındadır. Yüzde ve çenede uyarıların ağrıyı ortaya çıkardığı tetikleyici noktalar bulunmaktadır. Uyarıcılar, konuşma, çiğneme, yüz yıkama, diş fırçalama, traş olma, yüz hareketleri ve soğuk hava olabilir. Yaklaşık % 50 sinde en az 6 ay içerisinde spontan düzelme gözlenir. AYIRICI TANI: Başağrısı ile gelen hastada; ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar ve verilen bilgilere göre pratikte karşılaşabileceğimiz bazı örnek durumlar aşağıda verilmiştir.
Akut, şiddetli, kısa sürede yerleşmiş, kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan başağrılarında: o Subaraknoid kanama, AVM, kitle içine kanama Baş boyun travması ile ilişkili başağrılarında: o kafa içi hematomlar ve boyun damarlarında disseksiyon Sıklık ve şiddeti giderek artan başağrısında: o İntrakraniyal basınç artışı, intrakraniyal tümör, kronik subdural hematom veya ilaç aşırı kullanımı başağrısı Öksürme ıkınma gibi durumlarla ilişkili başağrısı: o kafa içi basınç artışı ve kraniyo vertebral birleşme anomalileri Yatar pozisyonda artan başağrısı: o kafa içi basınç artışı Ayağa kalkınca artan başağrısı: o kafa içi basınç düşüklüğü 50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti, sistemik belirtilerin varlığı ve sedimantasyon yüksekliği: o Temporal arterit İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları: o menenjit, intrakraniyal enfeksiyonlar, beyin absesi veya kafa içi yer kaplayıcı kitle TETKIKLER Primer başağrılarında biyokimya, görüntüleme tetkiklerinin ve EEG incelemesinin tanısal değeri yoktur.
Nörogörüntüleme ve diğer tetkikler, sekonder başağrılarını düşündüren durumların (başağrısı özellikleri, anormal fizik ve nörolojik muayene) varlığında istenmelidir. TABLO 2. BAŞAĞRILI HASTADA ÖRNEK KLINIK TABLO VE TETKIKLER Klinik Subaraknoid Kanama Tetkikler LP, BT, serebral anjiyografi (DSA) İskemik Beyin Damar Hastalıkları BT, MRG, MR venografi İntraparankimal Kanama Subdural/ Epidural Kanama Servikal Arter Disseksiyonu Temporal Arterit MSS Enfeksiyonları Sinüzit BT, MRG BT, MRG Doppler, MRG, serebral anjiyografi Sedimantasyon, CRP, temporal arter biyopsisi LP, EEG, kan ve BOS mikrobiyolojik tetkikleri Waters grafisi, derin sinüsler için BT BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT: Bilgisayarlı tomografi, CRP: C Reaktif protein, EEG: Elektro ensefalografi, LP: Lomber ponksiyon, MRG: Manyetik rezonans görüntülemesi
MİGREN BAŞAĞRISI TEDAVİSİ 2011 Güncellenmiş Şekli Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Ali Akyol, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mustafa Ertaş, Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu Migren tedavisi, ilaç ve ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır. 1. İLAÇ DIŞI TEDAVİ Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesi Yaşam şeklinin düzenlenmesi: Düzenli uyku ve beslenme Egzersiz Relaksasyon teknikleri Tetikleyicilerin farkında olma ve kaçınma Diyet (Alkol, nitritler, aspartam, peynir, narenciye) Çevresel faktörler (Parlak ışık, hava değişiklikleri, yükseklik, koku) İlaçlar Hormonal faktörler (Menstrüasyon, ovulasyon, oral kontraseptifler) Biyofeedback Kognitif davranışsal tedaviler 2. İLAÇ TEDAVİSİ İlaç tedavisi, akut atak ve profilaktik tedavi olarak iki alt gruba ayrılır. A. Akut atak tedavisi AMAÇ: Migren ataklarını etkili, hızlı, tutarlı ve 24 saat içinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak Atağın süresini kısaltmak Atakların oluşturduğu özürlülüğü ortadan kaldırmak, yaşam kalitesini yükseltmek ve hastayı normal günlük aktivitesine döndürmek Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır.
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler Migren atak tedavisi Basamaklı veya Atağa uygun tedavi şeklinde uygulanabilir. Basamaklı tedavide, ilk tercih spesifik olmayan migren ilaçlarıdır (basit ve kombine analjezikler, NSAİİ). Spesifik olmayan migren ilaç tedavisinden hasta fayda görmez ise spesifik migren ilaçlarına (triptanlara veya ergotamin ve türevlerine) geçilir. Atağa uygun tedavi de, migren ataklarının şiddetine, süresine, sıklığına, semptomlara, eşlik eden hastalıkların varlığına, daha önce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine göre ilaç seçimi yapılır. Hafif ataklarda basit analjezikler (MIDAS derecesi 1 ve II olanlar), orta şiddetteki ataklarda kombine analjezik veya NSAİ İlaçlar (MIDAS derecesi III olanlar), şiddetli ataklarda (MIDAS derecesi IV olanlar) ergotamin veya triptanlar seçilir. Şiddetli bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti emetik ilaçlar eklenir. İlaç aşırı kullanım başağrısından kaçınmak için akut atak tedavisinde kullanılacak olan basit analjezikler ayda 15 günden fazla, kombine analjezikler, ergotamin türevleri, triptanlar ayda 10 günden fazla alınmamalıdır. ATAK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 1. Basit ve Kombine analjezikler, Non steroidal anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİ İlaçlar) 2. Migrene özgü ilaçlar (Triptanlar, Ergot türevleri) 3. Anti emetikler 4. Opioidler 5. Nöroleptikler 6. Diğerleri
1. BASİT VE KOMBİNE ANALJEZİKLER VE NON STEROİDAL ANTİ İNFLAMATUVAR (NSAİ) İLAÇLAR Basit, kombine analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil) hafif orta şiddetteki migren ataklarında etkindirler. Şiddetli ataklardaki etkinlikleri sınırlıdır. Orta ve şiddetli ataklarda etkisiz olduklarında, spesifik migren ilaçlarına (triptanlar ve ergotaminler) geçilmelidir. İlk olarak basit analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil), daha sonra kombine preparatlar tercih edilirler. Parasetamol, kombinasyon formları etkili değildir. Sıklıkla tek başlarına ya da kafein veya anti emetik bir ilaçla kombine şekilde verilirler. Uygun durumlarda spesifik migren ilaçları ile birlikte kullanılabilirler. Etkinliklerinin kısıtlı oluşu nedeni ile sık kullanımlarında ilaç aşırı kullanımına dikkat edilmelidir. Basit ve kombine analjeziklerin(nsaiilaçlardahil) önerilen doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 1 de verilmiştir. 2. MİGRENE ÖZGÜ İLAÇLAR TRİPTANLAR(Selektif 5HT1B/1D agonistleri): Spesifik selektif 5HT1B/1D agonistleridir. Triptanların, klinik etkinliklerindeki farklılıklar farmakokinetik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında kullanılırlar. Atakların ve hastanın diğer özelliklerine göre triptan formu ve uygulama yolu seçilir. Belirli bir triptan formundan yanıt alınmazsa diğerleri denenebilir. Triptanlar, yüksek koroner arter hastalığı riski olanlarda kullanılmamalıdır. Triptanların doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları Tablo 2 de verilmiştir.
3. ERGOTAMİN VE TÜREVLERİ (ERGOTAMİN TARTARAT VE DİHİDROERGOTAMİN) Ergotamin ve türevlerinin selektif olmayan 5 HT, alfa adrenerjik ve dopaminerjik aktiviteleri vardır. Yan etkileri fazladır ve non spesifik olarak bağlandıkları reseptörlere bağlıdır. Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında etkinlikleri hafif veya orta derecededir. Ergotamin tartaratın farklı ilaç kombinasyonları (kafein ve asetaminofen) ve formları vardır. Dihidroergotamin (DHE) IV, IM ve nazal formları ülkemizde bulunmamaktadır. Ergotamin ve türevlerinin doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 3 de verilmiştir. 4. ANTİ EMETİK İLAÇLAR Bulantı veya kusmanın migren atağına eşlik ettiği durumlarda kullanılırlar. Atak tedavisi için kullanılan ilacın etkinliğini arttırırlar. Domperidon çocuklara ve gebelere verilebilir (Tablo 4). 5. NÖROLEPTİKLER Klorpromazin ve proklorperazin gibi nöroleptikler akut migren tedavisinde hem bulantı hem de ağrı üzerine etkinlikleri nedeniyle tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. Tablo 5 de doz, yan etki ve kontrendikasyonları gösterilmiştir. 6. OPİOİDLER Rutin migren tedavisinde yeri yoktur. Tedavideki etkinliği minimaldir ve kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. En önemli endikasyonları, iskemik kalp hastalığı ve triptanların veya ergotamin türevlerinin kullanımının kontrendike olduğu durumlardır. Spesifik ilaçlara cevap vermeyen durumlarda nadiren kullanılır Bağımlılık oluşturma potansiyeli yüksektir (Tablo 6).
B. PROFİLAKTİK TEDAVİ Amaç Atakları önlemek, atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmak Akut atak tedavilerini en aza indirmek Özürlülük yaratan durumun ortadan kalkması ile yaşam kalitesini yükseltmek Hastanın en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır. Profilaktik tedavi gerektiren durumlar Ayda 2 atak, ayda 4 ya da daha çok ağrılı gün Seyrek, ama uzun süreli ve/veya özürlülüğe yol açan ataklar, 2 3 gün süren ve kayıp oluşturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp oluşturan ataklar Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar Atak ilaçlarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya da atak ilaçlarının aşırı kullanımında Giderek sıklaşan ataklar ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişme riskinde Hastanın profilaksi isteğinde Özel durumlar: Baziler migren, komplike migren durumlarında profilaktik tedavi gerekir. Profilaktik tedavide genel prensipler Seçilecek olan ilaçta en önemli etken ilacın etkinliğidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen ölçüt atakların sıklığında en az %50 azalma olmasıdır. Bunu eşlik eden hastalıklar ve olası yan etkiler izler. Olası yan etki durumlarında ilacın dozu değiştirilir veya aynı gruptan ya da başka gruptan bir başka ilaca geçilebilir. İlaç düzenli olarak, yeterli dozda kullanılmalı, düşük dozdan başlanıp, yan etki oluşmadan etkin doza çıkılmalıdır. Yeterli süre, etkinlik için en az 2 ay ve tedavi için en az 6 ay olarak kabul edilmektedir. Gebelik, aşırı ilaç kullanımı ve eşlik eden diğer hastalıkların varlığına dikkat edilmelidir.
Profilaktik tedavisi kullanılan ilaçlar 1. Beta blokerler 2. Anti depresantlar 3. Anti epileptik ilaçlar 4. Kalsiyum kanal blokerleri 5. Serotonin Antagonistleri 6. Onabotulinumtoksin A 7. Diğer ilaçlar 1. Beta blokerler Migrenin önleyici tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Propranolol, timolol, nadolol, atenololve metoprolol etkindir. Anjina veya hipertansiyonda tercih edilir. Diyabet, hipertiroidi, tirotoksikoz ve periferikvasküler hastalıklarda dikkatli kullanılmalı, sporcularda tercih edilmemelidir. Doz, etkinlik, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 7 de verilmiştir. 2. Antidepresanlar Amitriptilin migrenin profilaktik tedavisinde en çok kullanılan ve etkinliği en iyi gösterilen trisiklikantidepresandır. Depresyon, uyku bozuklukları, anksiyete ve diğer ağrı bozukluklarının eşlik ettiği durumlarda tercih edilebilirler. Serotonin geri alınım inhibitörlerinin ve diğer antidepresanların etkinliğine dair kanıtlar güçlü değildir. Amitriptilin dışındaki antidepresanlar eşlik eden diğer psikiyatrik hastalık durumlarında tercih edilebilirler. Tablo 8 de migrende anti depresanların kullanımı ile ilgili bilgiler verilmiştir.
3. Anti epileptik ilaçlar (AEİ) AEİ özellikle epilepsisi, anksiyete, bipolar hastalığı ve nöropatik ağrısı olanlarda ilk planda seçilecek ilaçlardır. Günümüzde en sık valproik asit ve topiramat kullanılmaktadır. Lamotrijin özellikle uzamış aurası olan hastalarda tercih edilebilir. Depresyon, Raynaudfenomeni, astım ve diyabet gibi beta blokerlerin kullanılamadığı durumlarda AEİ rahatlıkla kullanılabilirler. Kullanılan doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları ile Tablo 9 da verilmiştir 4. Kalsiyum kanal blokerleri Flunarizin kullanılmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri, ailesel hemiplejik migren, baziler tip migren, hipertansiyon, Raynaudfenomeni, anjina ve astımda kullanılabilirler. Tablo 10 da kullanım dozu, yan etkileri ve kontrendikasyonları verilmiştir. 5. Serotonin Antagonistleri: Metiserjid etkin bir migren profilaksi ilacıdır, ancak yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır, ülkemizde bulunmamaktadır. Yan etkileri, kilo alımı, periferik ödem, uzun süreli kullanımda retroperitoneal, perikardiyal ve pulmonerfibrozistir. Kontrendikasyonları hipertansiyon ve gebeliktir. Triptanlar ile kombine edilmemelidir. Siproheptadin(0.25 1.5 mg/kg), çocuklarda migren profilaksisinde kullanılmaktadır. İştah artışı, kilo alma, hafif sarhoşluk hissi gibi yan etkileri vardır. 6. Onabotulinumtoksin A Kronik Migrende onabotulinumtoksin A nın etkinliği hastaların % 70 inde başağrılı gün sayısında % 50 den fazla azalma olarak gösterilmiştir. Ayrıca kronik migrenin yanı sıra dirençli ilaç aşırı kullanım başağrısında da etkin olduğuna dair yayınlar mevcuttur
7. Diğer ilaçlar Migren tedavisinde etkinlikleri kesin gösterilmemiş olmakla birlikte, klinikte pratikte kullanılabilen ve halen araştırılmakta olan ilaçlar: İntranazal ve IV Lidokain İsomeptenmukuat Riboflavin Magnezyum Co Q enzimi Herbal ilaçlar (petasideshybridus ve Tanacetumparthneium) Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri Cox 2 İnhibitörleri C. ÖZEL DURUMLAR 1. Gebeler ve emzirme: İlaç dışı tedaviler tercih edilir. NSAİ ilaçlar2. trimesterde kullanılabilir. Triptan ve ergotamin türevleri kontrendikedir. Emzirme dönemindeki migren hastalarında kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara verilmesi önerilmektedir. Profilaksi tedavisinde magnezyum ve Metoprolol (B grubu) kullanılabilir. 2. Çocuk ve Adolesans İlaç dışı tedaviler: Atak tedavisi: 6 yaş üstünde: İbuprofen 10 mg/kg, asetaminofen 15 mg/kg 12 yaş üstünde: Ek olarak sumatriptan sprey 5 20 mg Profilaktik tedavi: Flunarizin 10 mg ve Propranolol 40 80 mg Bulantı ve kusması olanlara domperidon eklenebilir 3. Menstrüel Migren Akut: Triptan, ergotamin ve NSAİ ilaçlar kullanılır Profilaksi: A. Hormonal olmayan kısa süreli (perimenstrual dönemde) profilaksi tedavisi:
o NSAİ ilaçlar: Naproksen 550 1100 mg, mefenamik asit 500 2000 mg o Triptanlar: Frovatriptan 2,5 5mg,naratriptan 2,5 mg 5 mg B. Hormonal kısa süreli profilaksi tedavisi:transdermalestradiol (2,4 ve 6 mg flaster) 4. Status Migren 72 saatten daha fazla süren ataklar status migren olarak kabul edilirler. Sıvı ve elektrolit replasmanı (gerekli ise), ilaç detoksifikasyonu, ağrının kontrolü için İV farmakoterapi ve birlikte migren profilaksisinin başlanması (gerekli ise) tedavinin temel ilkeleridir. Buna göre: 1. Metoklopramid10 mg 2. Subkütan sumatriptan 6 mg enjeksiyon uygulanır 3. Ek olarak dekzametazon 4 mg IV, diazepam 5 10 mg IV verilebilir. 4. Alternatif olarak, ketorolak 30 60 mg IV, opioidler, klorpromazin0.1 mg/kg IV ya da IM uygulanabilir. 5. Hemiplejik Migren Atak tedavisi: Oral tedavi olarak ASA, Analjezikler, NSAİ ilaçlar, gerekirse IV Valproik asit veya Verapamil denenebilir. Ergotamin ve triptanlar önerilmez. Profilaksi tedavisi: Verapamil, asetazolamid ve lamotrijin verilebilir.
Tablo 1.Non spesifik ilaçların (analjezik, NSAİ ve kombine analjezik) doz, yan etki ve kontrendikasyonları İlaçlar Doz mg/gün Maksimum Doz/gün ASA 500 1000 mg oral, 4 6 saatte bir tekrarlanabilir Yan etkiler 2000 mg Doza bağımlı olarak GIS şikayetler, tinnitus, vertigo, geçici işitme kaybı, kanama zamanının uzaması Parasetamol 500 1000 mg 2000 mg Allerjik reaksiyonlar ve GIS şikayetler Diklofenak 50 100 mg oral/iv Flurbiprofen 100 300 mg 300 mg Kontrendikasyonlar Aşırı duyarlılığı olanlarda, kanama diatezinde, G6PD eksikliği, gebeliğin son üç ayında, GIS kronik ve aktif ülseri olanlarda Aşırı duyarlılık, karaciğer ve böbrek yetmezliği 200 mg ASA benzeri İbuprofen 400 800 mg 2400 mg Baş dönmesi, GIS şikayetler Ketoprofen 50 100 mg 200 mg Ketorolak 30 60 mg IM 120 mg, 5 gün/hafta Metamizol 1000 mg oral/iv Pansitopeni, GIS yan etkileri, hipotansiyon Naproksen 550 1100 mg 1500 mg GIS şikayetler, ödem, hematüri, baş dönmesi, allerji Fenazon 1000 mg 2000 mg Tolfenamik 200 400 mg 400 mg KOMBİNE PREPARATLAR* ASA veya parasetamol + Kafein ASA veya parasetamol + Kodeinli Kombine bileşikler Formülasyona göre değişmektedir Gebelik, Astım ASA benzeri ASA: Asetil salisilik asit, GIS: Gastrointestinal sistem, IV: İntravenöz, IM: İntramusküler