Pnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D.
Biyomarkır Özel bir patolojik ya da fizyolojik durumla ilişkili herhangi bir biyomolekül İdeal bir biyomarkır *İnflamasyon yokluğunda saptanmamalı *İnflamatuvar olayların ortaya çıkışıyla yükselmeli *İnflamasyonun düzelmesiyle düşmeli
Biyomarkırlar niçin kullanılırlar? Doğru tanı koymak için en hızlı yol nedir? * Pnömoni tanısını hızlıca koymak * Antibiyotiklerle tedavi süresini kısaltmak
Christ-Crain M, Opal SM. Crit Care 2010; 14:203
Biyomarkırlarla yapılan çalışmalar Pnömoni tanısı koymaya yönelik çalışmalar Pnömoninin etyolojik tanısına yönelik olanlar Pnömoni tedavisinin takibiyle ilgili olanlar Pnömoninin ciddiyeti ve prognoz ile ilgili olanlar
Rutin klinik pratikte yardımcı bir biyomarkır 1. hızlı ve güvenilir bir teşhise yardımcı olmalı, 2. prognoz açısından bilgi sağlamalı, 3. özel bir girişimden en fazla yarar sağlayacak hastaları belirlemeli, 4. özel girişimlerin etkinliğini ya da etkisizliğini ortaya koymalı, 5. hastalığın kötüleşmesi konusunda uyarıcı olmalı, 6. geniş bir değişkenlik amplitüdüne sahip olmalı, 7. yorgunluk fenomeni taşımamalı, yani uzamış ya da ardışık infeksiyon durumlarında yüksek kalmaya devam etmeli ve infeksiyöz uyarıya her zaman cevap vermeli.
C-reaktif protein 1930 da tanımlanmıştır Hepatositlerden sentezlenir Sentezi, IL-6, IL-1β, TNF-α ile uyarılır Uyarımı takiben 4-6 saat içinde salınır Düzeyi her 8 saatte ikiye katlanır Maksimum düzeye 36-50 saatte ulaşır Yarı ömrü: 19 saat
C-reaktif protein 1996-2000 yıllarında başvuran 1222 ardışık TGP hastası 534 olguda (%45) etyolojik ajan belirlenebilmiş 136 (%11) olguda >1 etyolojik ajan 258/398 olgunun ilk 24 saatte ölçülen CRP değeri Ortalama CRP değerleri -Piyojenik pnömonilerde 16 mg/dl -Atipik etkenlerde 13 mg/dl -Viral pnömonilerde 12 mg/dl -Legionella pneumophila pnömonilerinde 25 mg/dl PORT grupları arasında CRP ortalamaları farklı bulunmamış Vazquez EG, et al. Eur Respir J 2003; 21:702-5
C-reaktif protein Akut öksürükle başvuran 168 hasta 20 (%12) hastada pnömonik infiltrasyon Medyan CRP düzeyi *pnömoni olgularında 60 mg/l *pnömoni olmayanlarda 9 mg/l (p<0.0001) ROC analizinde CRP için AUC: 0.83 CRP + klinik tahmin kuralı için AUC: 0.93 CRP 100 mg/l akciğer grafisi endikasyonu ampirik antibiyotik td Flanders SA, et al. Am J Med 2004 Apr 15; 116: 529-35
C-reaktif protein 201 TGP hastası 84 sağlıklı kontrol 25 pnömoni şüpheli olgu 110.7 mg/l 1.9 mg/l 31.9 mg/l 89 olguda (%44) etyolojik ajan saptanmış Medyan CRP düzeyleri S. Pneumoniae (166) L. Pneumophila (178) CRP düzeyleri hastalık şiddeti ile orantılı Almirall J, et al. Chest 2004; 125:1335-42
Müller B, et al. BMC Infect Dis 2007; 7:10
strem (Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells) İmmünoglobulin süperailesinin bir üyesi Çözünebilen formu, mikrobiyal ürünlerin varlığında, fagositlerin membran yüzeyinden BAL a dökülür 148 mekanik ventilasyon uygulanan, pnömoni şüpheli hasta BAL da ölçülen strem düzeyleri ile kantitatif kültürler ve klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPİS) arasındaki korelasyon araştırılıyor 38 TGP, 48 VİP saptanırken, 64 olguda pnömoni saptanmamış strem düzeylerinin, bakteriyel ve fungal pnömoniyi KPİS, BAL TNF-α ve IL-6 ölçümlerinden daha iyi belirlediği saptanmış (Duyarlılık %98, Özgüllük %90) Gibot S, et al. N Eng J Med 2004; 350:451-8
strem Yoğun bakımda pulmoner infiltrasyonu olan olgularda BAL da strem ölçümünün tanısal yararı 105 ardışık hasta 19 hastada mikrobiyolojik kriterlere göre VAP VAP olanlarda 171.9 ± 158.7 pg/ml VAP olmayanlarda 96.7 ± 76.2 pg/ml p=0.06 strem> 200 pg/ml eşik değeri için Duyarlılık %42.1 Özgüllük %75.6 Anand NJ, et al. Chest 2009; 135:641-7
Oudhuis GJ, et al. Intensive Care Med 2009; 35:1265-70
Prokalsitonin Hormokin medyatörlerin prototipi Hormonlar; endokrin hücreler tarafından üretilip, sistemik etki gösterirler Sitokinler; birçok hücre tarafından üretilip, lokal etki gösterirler Hormokinler; klasik hormonal ekspresyon veya inflamatuvar uyarım sonucunda sitokin-benzeri davranış sergilerler
Schuetz P, et al. Swiss Med Wkly 2009; 139:318-26
ProRESP Lancet 04 PCT AB <0.1 HAYIR <0.25 HAYIR 0.25 EVET 0.5 EVET
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363:600-07.
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363:600-07.
ProCAP AJRCCM 06
p<0.001 %99 X %85 Medyan 5 gün X 12 gün Christ-Crain M, et al. AJRCCM 2006; 174:84-93
ProDOC Archives08 53 1. basamak hekimi PCT-kılavuzluğundaki yaklaşım PCT 0.1 μg/l PCT 0.25 μg/l PCT> 0.25 μg/l AB başlama AB önerilmez AB başla Standart yaklaşım = güncel kılavuzlara göre Primer hedef: İlk 2 haftadaki günlük aktivite kısıtlanması Sekonder hedefler: AB reçetelenme hızı, AB uygulanma süresi 14. 28. günlerdeki takip
Briel M, et al. Arch Intern Med 2008; 168:2000-7
Briel M, et al. Arch Intern Med 2008; 168:2000-7
ProHOSP JAMA 09 PCT AB <0.1 HAYIR <0.25 HAYIR 0.25 EVET 0.5 EVET
Schuetz P, et al. JAMA 2009; 302:1059-66
Schuetz P, et al. JAMA 2009; 302:1059-66
ProVAP ERJ 2009 PCT düzeyid VAP PCT 0.25 YOK 0.25<PCT<0.5 veya OLASI %80 (0. güne göre) DEĞİL PCT 0.5 veya < %80 (0. güne göre) PCT> 1 DÜZELMEMİŞ KESİNLİKLE DÜZELMEMİŞ
Stolz D, et al. ERJ 2009; 34:1364-75
PRORATA Lancet 10
Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375:463-74
Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375:463-74
Christ-Crain M, Opal SM. Crit Care 2010; 14:203
Tanısal bir biyomarkırın klinik yararı yalnızca, antimikrobiyal tedavinin biyomarkırın belirli düzeyleri arasında uygulandığı ve etkinliğin başlıca kriterinin tıbbi sonuç olduğu randomize kontrollü çalışmalarla değerlendirilebilir