PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON. Dr.Mahmut İlker Yılmaz. 25 Eylül 2010, Antalya

Transkript

1 PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON Dr.Mahmut İlker Yılmaz 25 Eylül 2010, Antalya

2 İNFLAMASYON İnflamasyon Kronik inflamasyon

3 İnflamasyon İyi Kötü Çirkin

4

5 "Her kelimeyi bir şekille anlatan Çincede 'risk' iki şekilde yan yana getirilerek yazılır: 'Tehlike ve fırsat' Bernard Shaw ENDOTEL DİSFONKSİYONU 炎 症 OBEZİTE

6 İ N F L A 1844 M A S Y O N OS AS ED CKD İNF PD İNF

7 KBH de kronik inflamasyonun nedenleri Yilmaz MI, et al. Clin Nephrol, 2007

8 Kronik inflamasyon: KBH de kötü sonlanımın bir öngördürücüsü C-reaktif protein inflamasyonun derecesini ölçmek için en sık kullanılan akut faz proteinidir. Üremik ortamda CRP düzeylerinin 1. Dislipidemi 2. Oksidatif stres 3. Homosistein düzeyleri 4. Endotel disfonksiyonu 5. İnsülin direnci 6. Vasküler kalsifikasyon Ucuz CRP CRP Güvenilir Geniş kullanım

9 C-reactive protein (mg/l) Hastaların 2/3 ünden fazlasında C-reaktif protein (CRP) >3.4 mg/l düzeyindedir 8 N=663 n=663 Stenvinkel et al. KI n=1054 Owen et al. KI n=663 n=91 Stenvinkel et al. KI 2002 Nascimento et al. NDT 2004 Yeun et al. AJKD n=663 Stenvinkel et al. KI Prevalence inflammation (%)

10 İnflamasyon Asyalı diyaliz hastalarında daha az yaygın bir fenomendir Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 8 mg/l Korea (Noh et al) Prevalence (%) Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 10 mg/l Japan (Iseki et al) Prevalence (%) Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 10 mg/l Hongkong (Wang et al) Prevalence (%)

11 Tek CRP ölçümünün bile bütün nedenlere bağlı mortaliteyi öngördürebileceğini göstermiştir Zimmermann et al. KI 1999 Yeun et al. AJKD 2000 N=91 N=280 Stenvinkel et al. KI 2002 N=663 Menon et al. KI 2005

12

13 J Am Soc Nephrol, 19:388, 2008 J Am Soc Nephrol, 2008

14 Transplantation, 80(12):

15

16 Hangi inflamatuar biyobelirteç sonlanım için en iyi öngördürücüdür? CRP Polimorf nüveli lökosit (PMNL) sayısı Serum albumin İnterlökin-6 (IL-6) İntraselüler adezyon molekülü (ICAM)-1? Kardiyovasküler mortalite için en iyi öngördürücü

17 IL-6 IL-6 diyaliz popülasyonuda PEW ve ateroskleroz patogenezinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir Bütün nedenlere Bağlı Mortalite IL-6 Kardiyovasküler Mortalite

18 IL-6 NDT 2002 NDT 2004 AJKD 2005

19 IL-6? CRP? CRP nin öngördürücü değeri IL-6 ya makul ölçüde yakın olduğundan, bugün CRP günlük klinik uygulamada daha ucuz bir alternatif olabilir Stenvinkel ve Lindholm 2005

20 İnflamasyon KBH progresyonunun bir nedeni mi? Yilmaz MI, et al. Clin Nephrol, 2007

21 Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? Dolaşımdaki yüksek CRP düzeylerinin böbrekteki bir lokal inflamatuar yanıtı yansıttığı spekülasyonu yapılabilir. Jabs et al Sistemik inflamasyon ED AS Glomerüler hasar

22 Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? CRP nin endotel hücreleri üzerindeki kanıtlanmış etkileri; Endotelyal progenitör hücre fonksiyonunu Hücre farklılaşmasının inhibisyonunu NF-kB aktivasyonunu C R P = Endotelin-1 salınmasının inhibisyonu KBH progresyonu Verma et al. 2004

23 Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? Lokal böbrek ve sistemik inflamasyonun KBH progresyonu ile bağlantılı olabileceği varsayımının göz önüne alarak antiinflamatuar tedavi stratejileri ile değerlendirilebilir ACE PD hastalarında randomize kontrollü bir çalışmanın, KBH de anti-inflamatuar özellikleri olabilen anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavinin, rezidüel renal fonksiyondaki azalmayı azalttığını göstermesi ilginçtir Li et al TNF inhibitörü (pentoksifilin) ile tedavi sıçanlarda renal hastalık progresyonunu hafifletmiştir Lin et al. 2002

24

25

26

27

28 CRP

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Plasma F2-isoprostanes (ng/ml) hscrp (mg/l) Kronik böbrek hastalarında inflamasyon artmış oksidatif stresle birliktedir Handelman et al. KI N=257 Rho=0.31 P< ,2 Plasma C-reactive protein (mg/l)),02 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 8-OHdG (ng/ml) Antioxid Redox Signal 2006

38

39 KBH de inflamasyonla ilişkili vücut kompozisyonu Adipokinler pro-inflamatuar sitokinler Wellen ve Hotamisligil 2005

40

41 PMNL Priming i KBH de temel öneme sahip bir olay PMNL enfeksiyöz olmayan koşullar altında sessiz iken ve az miktar ROS salgılarken PMNL nin üremik ortamda, RRT ye başlanmadan çok önce harekete geçtiğine (priming) ilişkin raporlar vardır Sela et al. 2005

42 PMNL nin priming İnflamasyonun bir nedeni PMNL priminginin KBH de sistemik oksidatif strese ve kronik inflamasyona önemli bir katkıda bulunduğuna inanılmaktadır PMNL primingi ve sayılarının renal yetmezliğin şiddetiyle doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ward ve McLeish 1995, Sela et al. 2005

43 PMNL nin priming İnflamasyonun bir nedeni Sessiz PMNL Üremic milieu Primed PMNL Ikinci situmulasyon Aktive olmuş PMNL ROS salınımı Granullerin salınımı Inflamatuar mediatörlerin salınımı

44 Pentraxin 3 Toll-like receptor Interleukin-6 TNF-a IL-1 Mononuclear cells Fibroblasts Endothelial cells Short pentraxins CRP SAP Long pentraxins PTX3

45 Pentraxin-3, ng/ml Pentraxin 3 - GFR 75,0 50,0 Tong et al. CJASN ,0 7,5 5,0 2,5 0,8 0,5 0,3 Rho=-0.54, p< ,8 2,5 5,0 7,5 25,0 50,0 75,0 GFR, ml/min

46

47

48 Neler söyledim? İnflamasyon, RRT ye daha başlanmadan önce KBH nin sık bir özelliğidir ve üreminin tipik bir özelliği olarak kabul edilebilir. Periton diyalizi olan hastalarda inflamasyon şiddeti hemodiyalizle benzerdir. Kronik inflamasyon PD hastalarında gözlemlenen mortalite ve morbidite artışının nedenlerinden biri olabilir. İnflamasyonda yeni bir belirteç: PTX-3

49 27 Ocak-6 Şubat 2011 ERZURUM