E-MAGAZİN-3 BOZULMUŞ GLÜKOZ TOLERANSI ve DİABETES MELLİTUS (DM) 1 HİPOTİROİDİZM HİPOPARATİROİDİZM
BOZULMUŞ GLÜKOZ TOLERANSI (IGT) ve DİABETES MELLİTUS (DM) Glükoz toleransı anormallikleri ve diabetes mellitus (DM), TM'li hastalarda sık görülen komplikasyonlardır. Glükoz dengesindeki bozukluklar; artmış insulin direnci ve hafif glükoz intoleransından belirgin Dibetes Mellitus a kadar değişir. Hafif rahatsızlıkları olan hastalar genellikle asemptomatiktir; bozulmuş glukoz toleransı (IGT),% 24'e varan oranlarda yaygındır. Konvansiyonel olarak desferrioksamin ile tedavi edilen ergen ve genç yetişkinlerde DM ve bozulmuş glukoz toleransının (IGT) prevalansı farklı serilerde (farklı serilerde% 10.5 ve% 24'e kadar ) değişiklik gösterir. Glisemik anormalliklerin ortaya çıkmasındaki önemli farklılıklar; kohortların yaş kompozisyonu, genetik temeli, transfüzyon rejimleri, şelasyon derecesi ve kullanılan tarama yöntemi gibi belirgin değişkenlerle kısmen açıklanabilir. İlk hasarın, bozuk insülin üretiminden ziyade demir aracılı insülin direncinden kaynaklandığı görülmektedir; ancak pankreas β hücresi hasarı ve 2
insülin eksikliği, demir birikiminin doğrudan toksik hasarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. HYPOTHETICAL PATHOGENESIS OF DISTURBED GLUCOSE TOLERANCE IN THALASSAEMIA Genotype IVS II nt 745 (77.7%) Autoimmune reaction Viral infection Iron overload PANCREATIC ISLET β CELLS LIVER Chronic liver disease Zinc deficiency Disturbed insulin secretion/ Disproportionately Elevated Fasting Proinsulin Levels First phase insulin secretion response Hyperinsulinemia Insulin resistance Glucose toxicity Hyperglycemia β-cell exaustation Insulin deficiency Diabetes mellitus 3 Karaciğer siderozisi, hepatit C, çinko eksikliği, otoimmünite, pankreas yağ içeriği ve hastanın genotipi arasındaki karşılıklı etkileşim, DM'e ilerlemeyi kolaylaştırıp, hızlandırır (Şekil).
Genotype IVS II nt 745 (77.7%) Zinc deficiency DHEA Autoimmunity Genotyping showed that IVS II nt 745 was detected in 77.7% of cases with abnormal glucose tolerance. Diabetes mellitus Nine of the total β-thal. (16.98%) were ICApositive. Five (41.6%) of the ICA-positive individuals were diabetic Glükoz anormalliklerinin erken tanınması esastır. OGTT, gerekirse on yaşından sonra TM bulunan her hastada yapılmalıdır. Tanı Pancreatic fat content Small pancreas volume Disturbed microcirculation in the pancreas TM'li hastalarda değişmiş glukoz metabolizmasını değerlendirmek için en doğru yöntem hala tartışmalıdır. Açlık kan glikozu, insülin ve homeostatik model değerlendirmesi (HOMA-IR) indeksinin hesaplanmasını öneriyoruz. 4
Oral glikoz tolerans testi; yüksek serum ferritin ve / veya kronik karaciğer hastalığı olan kişilerde glukoz disregülasyonu riski yüksek hastaları saptayabilir ve sonrasında 10, 12, 14 ve 16 yaşlarında ve yılda bir kez tavsiye edilir. IGT ve DM tanısı, şu anda Amerikan Diyabet Birliği (ADA) kriterlerine göre; temel sağlık durumu başlangıç dönemine göre yapılır 5
Tedavi-Vaka Yönetimi Yoğun demir şelasyon tedavisi ve kronik hepatit C'nin önlenmesi ve tedavisi, transfüzyona bağımlı β-talasemi hastalarında glikoz dengesinde bozulmayı yönetmede en önemli konulardandır. DM yönetimi kişiye özel olmalıdır. DM için uygun sağlıklı beslenme (uzman diyetisyen tarafından değerlendirilmiş ve tavsiye edilmiş) Düzenli fiziksel aktivite TM'li hastalarda oral antidiyabetik ajanların etkinliği ve güvenilirliği hakkında çok az yayınlanmış veri bulunmaktadır. Bu konuda yapılan küçük çalışmalarda metformin, glibenclamide, sitagliptin veya acarbose ile iyi sonuçlar alınmıştır. Açık DM ortaya çıktığında, hastalar kan şekeri düzeylerini normalleştirmek için günlük subkutanöz insülin enjeksiyonuna ihtiyaç duyarlar. 6
TM'li diyabetik hastalar, devam eden şeker hastalığı özdenetim eğitimi de dahil olmak üzere, hem diyabet hem TM'de uzmanlık sahibi uzmanlaşmış bir multidisipliner ekiple düzenli olarak izlenmelidir. Ekip TM konusunda deneyim sahibi bir endokrinolog ve diyetisyen içermelidir. Önceden Diabet tanısı almış TM li kadınlar, gebelik öncesi danışmanlık almalıdır. Ve gebelik süresince istenmeyen advers gelişmeleri en aza indirgemek için gebelik öncesinde glisemik kontrolün optimum düzeyde tutulması planlanmalıdır. Talasemi hastalarında glisemik kontrol izlemi, talasemili olmayan DM'li hastalardaki ile aynıdır. Kendi kendine glükoz izleminde(sgm) glükometre kullanılır. Eğer kan şekeri >250mg/dl ise idrarda ketonlara bakılmalıdır. Fruktozamin tayini bu hastalarda diyabetin izlenmesi için yararlıdır. 7
Böbrek fonksiyonları periyodik olarak değerlendirilir. Bir mikroalbümin testi, böbrek hastalığı gelişme riski olan insanlarda böbrek hasarının erken belirtilerini tespit etmek için kullanılır (yılda bir kez). Eğer idrarda albümin (mikro albüminüri) saptanırsa 3-6 aylık bir süre içinde iki kez test yapılarak teyit edilmelidir. Retinopatinin değerlendirilmesi 8
HİPOTİROİDİZM TM'li hastalarda bildirilen tiroid işlev bozukluğu nedenleri; tiroid bezindeki anormalliklerin neden olduğu primer hipotiroidi, subklinik hipotiroidi (Tablo) ve sekonder hipotiroidizm (CH)dir. 9 Hipotiroidinin sıklığı bölgeye, yönetim kalitesine ve tedavi protokollerine bağlı olarak farklılık gösterir. Bildirilen tiroid işlev bozukluğu sıklığı farklı çalışmalarda% 13 ile% 60 aralığında değişir ve yaygınlık oranındaki farklılığa bakılmaksızın 10 yaşından sonra ortaya çıkar, büyük oranda subklinik hipotiroidizm biçimindedir.
Kronolojik olarak 21 yaşın altındaki hastalarda% 6, 21 yaş üstü hastalarda% 7.9 oranında CH prevalansını belgeledik (Şekil). Tiroid fonksiyon testlerinin uygun yorumu CH'nin teşhisi için önemlidir, bu konuda klinisyenler tetikte olmalıdırlar. Central hypothyroidism Central hypothyroidism was present in 26 (7,6 %) TM patients. Their mean age was 29.9 ± 8.4 years, 14 (53.8 %) were males and 12 (46.1%) were females. 10 Clinicians should be alert for the diagnosis of CH through accurate interpretation of thyroid function tests
Tedavi Tedavi; organ yetmezliğinin düzeyine bağlıdır (Şekil). İyi şelasyon tedavisi uyumu, hipotiroidiyi (subklinik hipotiroidi - bazal TSH 5 ila 8 mui / ml) önleyebilir veya iyileştirebilir. Hafif veya açık hipotiroidi olan hastalarda, hastanın normal kortizol düzeyleri olması şartıyla L-tiroksin verilmelidir. When to treat? FT4 TSH FT4 TSH N/ FT4 N/ TSH FT4 N TSH 11 Cardiac assessment RM of H-P region L-tiroxin Assessment chelation therapy Adrenal function Intensification chelation therapy L-thyroxin FT4-TSH every 4-6 months Increase of TSH > 8 mu/ml L-thyroxin
HİPOPARATİROİDİZM Genel popülasyonda, hipoparatiroidizm (HPT) geçici veya kalıcı, kalıtım yoluyla veya edinilmiş olabilir veya paratiroid bezinin parathormon (PTH) sentez veya salgı yetersizliğinden kaynaklanır. Bu durum, paratiroid bezinin anormal gelişiminden, paratiroid dokusunun tahrip edilmesinden veya PTH'a periferik dirençten ortaya çıkabilir. Yetişkinlerde, HPT'nin en yaygın nedeni, tiroid ameliyatı sırasında paratiroid bezi yaralanması veya istemeden alınmasıdır. Oysa talasemi hastalarında demir yüklemesi, çoklu kan transfüzyonlarına sekonder ve optimal olmayan şelasyon tedavisine bağlıdır. 12
Age at diagnosis of HT Tanı Tedavi a) Tanı, serum kalsiyum seviyesine göre; düşük serum kalsiyum, yüksek fosfat ve düşük PTH seviyelerine dayanır. b) Kalbin elektriksel aktivitesinde herhangi bir anormallik tespit etmek için EKG değerlendirilmelidir. HPT, D vitamini veya metabolitleri ile ömür boyu sürecek bir terapi gerektirir. Yetersiz ya da yüksek doz tedavi, geri döndürülemez istenmeyen sonuçlara yol açabilir. 13
Treatment IV administration of calcium with careful monitoring in cases with tetany and cardiac failure: Calcium gluconate 10 ml of 10% solution IV over 20 30 min and repeat as necessary in cases with frank generalized tetany Slower continuous infusion of Calcium gluconate in less acute cases Oral Vitamin D analogues Calcitriol 0.25-1 mcg bid Monitor serum calcium Phosphate restriction may be used Monitor urinary calcium excretion to avoid hypercalciuria Ca/Cr > 0.21 Kronik hipokalsemi ve hiperfosfatemi kombinasyonu bulunan, tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilmiş HPT hastalarında, organlarda ektopik kalsifikasyon oluşabilir (Şekil ve Tablo). Yüksek doz ile tedavi edilen hastada böbrek taşı ve nefrokalsinoz riski belirgin şekilde artar. 14
15