Araştırma/Research Article Kor Hek. 2008; 7(1):65-70 6-14 Yaş Grubu Çocuklarda El Yıkama ile İlgili Bir Müdahale Çalışması [An Intervention Study on Hand Washing Among 6-14 Years of Age Children] ÖZET AMAÇ: Yeterliliğe Dayalı Eğitim yaklaşımının kullanıldığı müdahale tipindeki bu araştırmada; 6 14 yaş grubundaki çocukların el hijyeni konusundaki davranışlarının saptanması, çocuklara verilen eğitimden sonra el yıkama konusundaki becerilerinin olumlu yönde değişiminin sağlanması amaçlanmıştır. YÖNTEM: Yuvada yaşayan 102 çocuğun 90 ı araştırmaya katılmıştır (katılım yüzdesi= %88,2). Öğrencileri eğitimi ve eğitim sonrasında değerlendirme için standart bir kontrol listesi kullanılmıştır. Araştırmada Ki-kare ve McNemar istatistiksel testleri kullanılmıştır. BULGULAR: Araştırmaya katılan çocukların yaş ortalaması 9.7 ±2.02 dir. Katılımcıların %56,7 si erkek; 43,3 ü kız çocuklardan oluşmuştur Çocukların eğitim öncesi ve sonrasında el yıkama kontrol listesinde bulunan 10 basamağın 9 unda olumlu yönde artış saptanmıştır (p<0.05). SONUÇ: El yıkama ile ilgili bilgi ve beceri eğitiminin çocuklarda özellikle toplu yerlerde yaşayanlarda erken yaşlarda verilmesi uygundur. SUMMARY BACKGROUND: In this intervention study which competency based training approach was used, it was aimed to determine behaviors of 6-14 years of age children about hand hygiene and to change their hand-washing skills in the positive way after the training. METHODS: Ninety children participated in the study (participation rate= %88.2). A standard checklist was used for both training and evaluation of the behaviors. The data were processed and statistically analyzed with the SPSS for Windows 15.0 software. Mc Nemar and chi square tests were used for analysis of the data. RESULTS: Mean age of the children was found to be 9.76±2.02. Fifty six point seven percent of the participants were females and 43.3% of them were males. Nine out of ten steps of the hand washing check-list was found higher in percentage among participants in the post-training evaluation compared to the pre-training assessment (p<0.05). CONCLUSION: Hand washing training is recommended for the children at younger ages especially in the settlements where communities live. Mehmet Mutlu Şahin 1, Sevilay Vural 1, Doğa Vurallı 1, Seda Yüksel 1, Filiz Yıldız 1, Dilek Aslan 2 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2 Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D., Ankara, Türkiye. Anahtar Kelimeler: El yıkama, Müdahale, Beceri, Çocukluk çağı Key words: Hand-washing, Intervention, Skills, Childhood period Sorumlu yazar/ Corresponding author: Dilek Aslan, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D. 06100, Sıhhiye, Ankara, Türkiye. diaslan@hacettepe.edu.tr GİRİŞ Kişisel temizlik önlemleri bulaşıcı hastalıklar başta olmak üzere birçok hastalığı önlemektedir. Kişisel temizliğin parçası olan el hijyeni ise mikroorganizmaların yol açtığı enfeksiyöz hastalıkların engellenmesinde en etkili yoldur (1). Sınırlı kaynakları olan ülkelerde (örneğin Sahra-altı Afrika ve Güney Asya ülkeleri); yaşayan 5 yaş altı çocukların önemli bir kısmı önlenebilir bulaşıcı hastalıklara bağlı olarak hayatlarını kaybetmektedir (2,3). Yapılan çalışmalar el yıkamanın doğru uygulanması çocukları bulaşıcı hastalıklardan koruduğunu ortaya koymaktadır. Sabun kullanımının ve el hijyeni ile ilgili eğitimlerin impetigoyu %34, ishalli hastalıkları %53 ve pnömoniyi %50 ölçüde azalttığı saptanmıştır. Kişiler arası bulaşın azalmasının bulaşıcı hastalıklarda hastalık süresinin azalmasında rolü olabileceği düşünülmektedir (2,3). Küçük çocukları olan aileleri kapsayan bir çalışmada el yıkamanın, solunum yolu hastalıklarının yayılımını gerilettiği saptanmıştır (4). El yıkama toplu yaşanılan yerlerde de bulaşıcı hastalıkların sıklığını azaltmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki bakımevlerinde yapılan bir çalışmada el yıkamanın solunum yolu ve gastro-intestinal sistem hastalıklarını azalttığı saptanmıştır (5). Benzer sonuçlar okullarda yapılan çalışmalarda da vurgulanmaktadır (6, 7). Bütün bu çalışmaların sonucunda görüldüğü gibi el yıkama temel eğitimiyle, bireyleri ve toplumu etkileyen birçok hastalığın önüne geçilebilmektedir. Bunun için, birçok toplumda el hijyeninin önemini vurgulayan eğitim kampanyaları düzenlenmekte ancak, bir kısmı başarılı olabilmektedir. Bu sonucun nedenlerinden biri el yıkama eğitiminin basit görülmesine karşın aslında kompleks bir konu www.korhek.org 65
olmasıdır. Birey tarafından alınan eğitimlerin davranışa dönüşebilmesi için eğitimin öneminin ve yararlarının kişi tarafından algılanabilmesi önem taşır. Ancak, toplumda el yıkama, yetişkinler tarafından çoğunlukla sıradan bir iş olarak görüldüğü için bu konudaki eğitimler, alışkanlık kazandırmada çok başarılı olmamaktadır. Bu konuda çocuklara yönelik çabalar daha umut verici olabilir. Çünkü çocuklara yeni bir davranışı benimsetebilmek ön yargı, yanlış inanış ve alışkanlıklara sahip olma olasılığı olan yetişkinlerin tutum ve davranışlarını değiştirmekten daha kolaydır. El yıkama ile ilgili eğitimlerin sağlık çalışanları tarafından verilmesi hedef grubun istendik yöndeki değişimini de kolaylaştırmaktadır (8). Bu araştırmada; 6 14 yaş grubundaki çocukların el hijyeni konusundaki davranışlarının saptanması, çocuklara verilen uygulama (beceri) eğitiminden sonra el yıkama konusundaki becerilerinin olumlu yönde değişiminin sağlanması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Ankara da Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu na ait bir Çocuk Yuvası nda yapılmış olan müdahale tipinde bu araştırmanın evrenini yuvada yaşayan 6 14 yaş arası 102 çocuk oluşturmuştur. Araştırma iki bölümden oluşmuş olup birinci kısma (anket, gözlem ve eğitim) toplam 92 çocuk katılmıştır (katılım yüzdesi= %90,2). Katılmayan çocukların katılmama gerekçeleri; gönüllü aile ve akrabaları yanına izine gitmeleri ve gönüllü olmamalarıdır. Araştırmanın ikinci kısmına (eğitim sonrası anket ve gözlem tekrarı) ise 90 çocuk katılmıştır. İki çocuk gönüllü aile ve akraba yanında izinli olduğu için için araştırmanın bu bölümlerine katılmamıştır. Eğitim öncesi ve eğitim sonrası karşılaştırmalı verilerin tutarlı olabilmesi amacıyla araştırmanın ikinci bölümüne katılamayan iki çocuk, araştırma dışı bırakılmıştır. Bu durumda araştırmanın tamamına katılım yüzdesi 88,2 dir (90\102). Araştırmada veri toplamak için 32 soru içeren ve iki temel bölümden oluşan bir anket formu kullanılmıştır. Çocukların el yıkama becerisi uygulaması ile ilgili değerlendirmeleri için 10 basamaklı kontrol listesi kullanılmış, basamağı yaptı ya da yapmadı şeklinde değerlendirilmiştir. Çalışmanın ilk bölümü 12.06.2007 tarihinde tamamlanmıştır. Anketin uygulanmasından sonra okuldaki lavabolara gidilmiş; her bir öğrenciye gerekli ortam altında el yıkatılarak eğitim öncesi davranışlarının değerlendirildiği beceri kontrol listesi işaretlenmiştir. Yapılan bu değerlendirmenin ardından 13.06.2007 tarihinde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı ndan temin edilen beceri kontrol listesi ile örtüşen beş dakikalık bir video sunum yapılmıştır. Video sunumun ardından ise öğrencilere kontrol listesi kullanılarak bir el yıkama gösterimi yapılmıştır. Bu süreçte sınıf öğrenciler yaş gruplarına göre gruplar halinde lavabolara alınmış olup gösterim bir tek kişi tarafından yapılmıştır. Çalışmanın ikinci bölümünde öğrencilerin el yıkama davranışları tekrar değerlendirilmiştir. Bu kapsamda 18.06.2007 tarihinde, anketin el yıkama bilgileri ile ilgili olan kısmı tekrar uygulanmıştır. Ayrıca yine aynı tarihte, ilk uygulamada olduğu gibi lavabolara gidilmiş; her bir öğrenciye gerekli ortam altında el yıkatılarak eğitim sonrası davranışlarının değerlendirildiği beceri kontrol listesi tekrar doldurulmuştur. El yıkama becerisi kazandırma eğitimi araştırma ekibindeki beş kişi tarafından verilmiştir. HÜTF Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı ndan, on basamaktan oluşan el yıkama becerisi formu ile Video CD si alınmıştır. Öğrencilerin el yıkama becerileri değerlendirildikten sonra katılımcılara sözel ve görsel olarak el yıkama eğitimi verilmiştir. Öğrenciler beş gün sonra, el yıkama becerileri bakımından tekrar değerlendirilmiştir. El yıkama becerisini basamaklara uygun olarak uygulayabilmelerinin sağlanması hedeflenmiştir. Veri girişi ve analizi için SPSS 15,0 istatistiksel paket programı kullanılmıştır. Veri analizi sırasında gruplar arası farkın değerlendirilmesi için Ki-kare testi; bireylerin el yıkama becerisi ile ilgili olarak önce ve sonra uygulamaları arasındaki farkın değerlendirilmesi için ise McNemar testi kullanılmıştır. İstatistiksel testlerle ilgili olarak p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Araştırmanın yapılabilmesi için Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü nden yazılı, anketin uygulandığı çocuk yuvası müdüründen sözlü izin alınmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılan çocukların yaş ortalaması 9,76±2,02 olarak bulunmuştur. Çocukların 75 (%83,3) inin en az bir kardeşi bulunmaktadır (ortalama 1,81±1,57) (Tablo 1). 66 www.korhek.org
Tablo 1. Çocukların sosyo-demografik bazı özellikleri (Haziran, 2007). Özellik Sayı % Cinsiyet Erkek 39 43,3 Kız 51 56,7 Yaş grubu 6-8 29 32,3 9-11 39 43,3 12 ve üzeri 22 24,4 Ortalama ±ss 9,76 ± 2,02 Ortanca 10 Alt-üst değer 6 14 Sınıfı 1 22 24,5 2 8 8,9 3 17 18,9 4 19 21,1 5 12 13,3 6 3 3,3 7 5 5,6 Anasınıfı 1 1,1 Okula gitmiyor 3 3,3 Kardeşi olma durumu Yok 15 16,7 Var 75 83,3 Ortalama ±ss 1,81 ± 1,57 Ortanca 1 Alt-üst değer 0 7 Akraba veya gönüllü ailesinin olma durumu Sadece akrabası var 26 28,9 Sadece gönüllü ailesi var 26 28,9 Akraba/gönüllü ailesi yok 25 27,8 Gönüllü aile + akrabası var 13 14,4 Toplam 90 100,0 Araştırmaya katılan çocuklar; el yıkama eğitimi öncesi yurtta kalırken %93,3 ünün sabah kalkınca, %90,0 ınıın yemekten önce, %90,0 ının yemekten sonra, %98,9 unun tuvaletten çıkınca ve %100,0 ının ise elleri kirlenince yıkadıklarını ifade etmişlerdir. Araştırmaya katılan yuva çocuklarının %22,2 si oyundan sonra %16,7 ü ise dışarıdan yurda gelince ellerini yıkadığını belirtmiştir. El yıkama eğitimi sonrası ise %98,9 inin sabah kalkınca, %94,4 ünün yemekten önce, %94,4 ünün yemekten sonra, %98,9 unun tuvaletten çıkınca ve %100,0 ının ise elleri kirlenince yıkadığı saptanmıştır. Araştırmaya katılan yuva çocuklarının %13,3 ünün oyundan sonra %13,3 ünün ise dışarıdan yurda gelince ellerini yıkamadığı saptanmıştır (Tablo 2). El yıkama eğitimi öncesi araştırmaya katılan yuva çocuklarının akraba ve/veya gönüllü aile yanında kalırken, %87,7 si sabah kalkınca, %75,4 ü yemekten önce, %84,6 sı yemekten sonra, %95,4 ü tuvaletten çıkınca ve %98,5 i ise elleri kirlenince ellerini yıkadıklarını ifade etmişlerdir. El yıkama eğitimi sonrası ise çocukların %100,0 ünün sabah kalkınca, %96,9 unun yemekten önce, %98,5 inin yemekten sonra, %100,0 ünün tuvaletten çıkınca ve %100,0 ünün ise elleri kirlenince ellerini yıkadıklarını belirtmişlerdir. Eğitim sonrası yemekten önce (p=0,012), yemekten sonra (p=0,018), dışarıdan gelince (p=0,001) ve oyun oynadıktan sonra (p=0,004) el yıkama alışkanlığındaki artışlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 3). www.korhek.org 67
Tablo 2. Çocukların el yıkama eğitimi öncesi ve sonrası yurtta yaşadıkları süre içinde ellerini yıkama durumları (n=90) (%) (AÇY, Haziran 2007)* Yurtta El Yıkama Alışkanlıkları Eğitim Öncesi Eğitim Sonrası Evet Hayır Evet Hayır Sabah kalkınca 93,3 6,7 98,9 1,0 Yemekten önce 90,0 10,0 94,4 5,6 Yemekten sonra 90,0 10,0 94,4 5,6 Tuvaletten çıkınca 98,9 1,1 98,9 1,1 Dışarıdan yurda gelince 83,3 16,7 86,7 13,3 Oyun oynadıktan sonra 77,8 22,2 86,7 13,3 Elleri kirlenince 100,0-100,0 - *Gruplar arası farkın istatistiksel değerlendirmesi yapılamamıştır Tablo 3. Çocukların el yıkama eğitimi öncesi ve sonrası (kendi ifadelerine göre) akraba ve/veya gönüllü aile yanında ellerini yıkama ile ilgili alışkanlıkları (n=65) (%) (AÇY, Haziran 2007) Akraba ve/veya gönüllü aile yanında el yıkama alışkanlıkları Eğitim Öncesi *Gruplar arası farkın istatistiksel değerlendirmesi yapılamamıştır. Eğitim Sonrası Evet Hayır Evet Hayır p değeri Sabah kalkınca 87,7 12,3 100,0 - * Yemekten önce 75,4 24,6 96,9 3,1 0,012 Yemekten sonra 84,6 15,4 98,5 1,5 0,018 Tuvaletten çıkınca 95,4 4,6 100,0 - * Dışarıdan gelince 67,7 32,3 92,3 7,7 0,001 Oyun oynadıktan sonra 60,0 40,0 92,3 7,7 0,004 Elleri kirlenince 98,5 1,5 100,0 - * Tablo 4. Çocukların eğitim öncesi ve sonrasında (gözlemler sırasında) el yıkama becerisi ile ilgili basamakları yapma durumları (Haziran 2007) Önce Sonra BASAMAKLAR Sayı % Sayı % p değeri Giysilerin kollarını katlayarak saat, yüzük vb. takıları çıkarma 29 32,2 69 76.7 0.001 Ele bir miktar sıvı sabun alma 89 98,9 90 100,0 * Musluğu açma 89 98,9 89 98,9 1,00 Bir miktar su ile sabunun köpürmesini sağlama 83 92,2 89 98,9 0,07 Musluğu kapayarak elde kalan köpükle elleri ovma 39 43,3 69 76,7 0,001 İki eli kenetleyerek parmak aralarını (baş parmak unutulmadan) temizleme 35 38,9 54 60,0 0,001 El bileklerini ovarak temizleme 19 21,1 40 44,4 0,001 Musluğu açarak elleri ovar şekilde yıkayıp köpüğü tamamen akıtma ve elleri durulama 77 85,6 84 93,3 0,065 Üzerine elle su akıtılarak musluk vidasını durulama ve musluğu kapatma 56 62,2 62 68,9 0,180 Elleri kurulama 78 86,7 87 96,7 0,012 *Gruplar arası farkın istatistiksel değerlendirmesi yapılamamıştır 68 www.korhek.org
Çocukların eğitim öncesi ve sonrası el yıkama becerileri karşılaştırıldığında, giysilerin kollarını katlayarak saat, yüzük vb. takıları çıkarma basamağını eğitim öncesi 29 kişi yapmışken eğitim sonrası yapanların sayısı 69 a yükselmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p 0.001). Musluğu kapayarak elde kalan köpükle elleri ovma basamağını eğitim öncesi 39 çocuğun yaptığı eğitimden sonra bu sayının 69 a yükseldiği görülmüştür. İki eli kenetleyerek parmak aralarını (başparmak unutulmadan) temizleme basamağını 35 çocuk yapmışken eğitim sonrası yapanlar 54 e yükselmiştir. El bileklerini ovarak temizleme basamağı 19 çocuk tarafından yapılmışken bu sayı eğitim sonrası 40 olmuştur. Yetmiş yedi çocuk tarafından yapılan Musluğu açarak elleri ovar şekilde yıkayıp köpüğü tamamen akıtma ve elleri durulama basamağını eğitim sonrası 84 çocuk yapmıştır. Üzerine elle su akıtılarak musluk vidasını durulama ve musluğu kapatma basamağını yapan 56 çocuğun sayısı eğitim sonrası 62 olmuştur. Elleri kurulama basamağını eğitim öncesi 78 çocuk yapmışken eğitim sonrası bu sayı 87 olmuştur. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,012) (Tablo 4). TARTIŞMA Çocuk yuvasında yapılmış olan bu çalışmada yeterliliğe dayalı eğitim yaklaşımı kullanılmıştır. Beceri basamaklarında çocukların basamakları yapabilirliklerindeki artış bu yaklaşımın temel hedefleri arasındadır (7). Çalışmada kullanılmış olan kontrol listesi adı geçen yaklaşımın bir gereğidir. Dünyada beceri basamaklarının değerlendirmelerle ilgili olarak farklı kriterler bulunmaktadır (9). Çocukların eğitim öncesi ve sonrası el yıkama becerileri karşılaştırıldığında basamakların çoğunluğunun olumlu yönde değiştiği saptanmıştır. Bazı basamaklarda meydana gelmiş olan değişimin yeterli olmadığı düşünülebilir. Örneğin; musluğu açarak elleri ovar şekilde yıkayıp köpüğü tamamen akıtma ve elleri durulama basamağını çocukların % 85,6 sı eğitim öncesi; %93,3 ü ise eğitim sonrası yapmıştır. Üzerine elle su akıtılarak musluk vidasını durulama ve musluğu kapatma basamağında bir artış saptanmasına rağmen bu ilerlemenin yeterli olmadığı düşünülebilir. Musluğu durulamanın el yıkamanın bir parçası olarak görülmemesi bu basamağın atlanmasında önemli bir neden olabilir. Elleri kurulama basamağını eğitim öncesinde çocukların %78 i yaparken eğitim sonrası bu yüzde 96,7 ye yükselmiştir (p=0,012). Bu noktadan hareketle beceri içeriği olan davranışların aynı yaklaşım kullanılarak kurgulanması ve uygulanması önerilmektedir. Konu ile ilgili yapılmış olan diğer çalışmalarda da eğitim sonrasında beceri basamaklarındaki başarının artması yönünde kazanımlar olmuştur (10,11). Araştırmanın başında bütün evrene (n=102) ulaşılması planlanırken eğitim öncesi ankete 92 çocuk katılmıştır, eğitim sonrası anketine ise 90 çocuk katılmıştır. Bu yüzden eğitim sonrasına katılmayan iki çocuk tespit edilerek analiz dışı bırakılmıştır. Katılım yüzdesi %88,2 dir. Araştırmada katılımcı sayısının sınırlı olması analiz için kısıtlayıcı bir faktördür. Bu kısıtlılığı gidermek amacıyla daha fazla katılımcının bulunduğu çalışmalar yapılabilir. Davranışların bireyin yaşamında daha yerleşik hale gelebilmesi için zamana ihtiyaç vardır. Bu araştırmada ikinci değerlendirme eğitim verildikten çok kısa bir süre sonra yapılmıştır. Beceri basamaklarında artış saptanmıştır, ancak bu artışın içselleştirilebilmesi için gerekli zaman geçtikten sonra verilen el yıkama eğitiminin davranış haline getirilip getirilmediğini gözlemek amacıyla aynı katılımcı grubunda en az altı ay sonra gözleme dayalı yeni bir çalışma yapılabilir. Ayrıca bu çalışmada yeterliliğe dayalı eğitim yaklaşımı kullanılmıştır. Değerlendirme bu yaklaşımın ilk basamağı olan kontrol listesi ile izleme aşamasında gerçekleştirilmiştir. Zamanın kısıtlılığı, organizasyondaki güçlük gibi nedenlere bağlı olarak iyi bir koçluğun gereği olan basamakların tamamlanması mümkün olamamıştır. Bu koşullarda bile öğrencilerin basamakları gerçekleştirme yüzdelerinin olumlu olduğu düşünülebilir. Ancak ifade edilen koşulların tam olarak sağlandığı bir ortamda başarının daha iyi olması da muhtemeldir. Sonuç olarak; araştırma akışı içinde verilen bilgi ve beceri öğretileriyle çocuklarda temizlik bilgibeceri ve uygulamalarında artış saptanmıştır. El yıkama ile ilgili bilgi ve beceri eğitiminin çocuklarda özellikle toplu yerlerde yaşayanlarda erken yaşlarda verilmesi uygundur. Ayrıca; el yıkama gibi davranışların öğrenilmesi sürecinde beceri eğitimlerinin yapılması ve bu eğitim kapsamında çeşitli araç-gereçlerin de kullanılması (video, flip-chart) önerilmektedir (12). Bu çalışmada da kullanılmış olan video gösterimi, çoğunlukla destekleyici bir gereç olarak kullanılmaktadır (13). Çocuk yurdunda yapılmış olan bu çalışmada yurt çocuklarında kişisel temizlik malzemelerinin az olduğu saptanmıştır. Kişisel temizlik malzemeleri olan grubun çoğu ise akraba ve/veya gönüllü www.korhek.org 69
akrabası olan grup oluşturmaktadır. Bu ve diğer bazı değişkenlerin gönüllü ailelere sahip olan çocuklarda daha olumlu olması sebebiyle gönüllü aile kavramının özendirilmesinin yararlı olacağı düşünülmektedir. Benzer yaklaşımlar çocukların genel olarak gelişimine de katkıda bulunabilir. Çalışma grubunun kısıtlı sayıda olmasından dolayı sağlıkla ilgili olumlu davranışların kazanılmasına yönelik çalışmaların daha geniş gruplarda yapılması önerilmektedir. teaching hospital Food Control. Mil Med. 2006 May;171(5):420-4 12. Caniza MA, Maron G, Moore EJ, Quintana Y, Liu T. Effective hand hygiene education with the use of flipcharts in a hospital in El Salvador. Journal of Hospital Infection, 2007; 65 (1): 58-64. 13. Zick A, Granieri M, Makoul G. First-year medical students' assessment of their own communication skills: a video-based, open-ended approach.patient Educ Couns. 2007 Oct;68(2):161-6. KAYNAKLAR 1. Jumaa PA. Hand hygiene: Simple and complex. Int. J Inf. Diseases 2005; 9: 3-14. 2. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health : a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 225-33. 3. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2003; 3: 275-281. 4. Lee GM, Salomon JA, Friedman JF, et al. Illness transmission in the home: a possible role for alcohol-based hand gels. Pediatrics. 2005;115:852-860. 5. Boyce JM. Implementing a Program to Improve Hand Hygiene: Program to Improve Hand Hygiene: The Hospital of Saint Raphael Experience MMWR 2002;51: 1-45 6. Pittet D. Hand Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and Perception Infect Control Hospital Epidemiol. 2004;25: 264-66. 7. Özvarış ŞB, Demirel Ö. Öğrenen Merkezli Tıp Eğitimi Eğitici Rehberi. TTB ve Tıp Eğitimi ve Bilişimi AD. Yayınları. Haziran 2002. 8. Pessoa-Silva CL, Hugonnet S, Pfister R, Touveneau S, Dharan S, Posfay-Barbe K, Pitter D. Reduction of health care associated infection risk in neonates by successful hand hygiene promotion. Pediatrics 2007 Aug;120(2):382-90. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene task Force. MMWR 2002; 51 (No. RR- 16):1-48. 10. Aslan D, Mermerkaya U, Kaya FE, Kaya H, Esen E, Koban, Y, Pekcan H. Ankara da bir ilköğretim okulunda el yıkama konusunda yapılmış olan bir müdahale çalışması. Türkiye Klinikleri Dergisi 2006; 26(2): 157-162. 11. Acikel C, Ogur R, Yaren H, Gocgeldi E, Ucar M, Kir T. The hygiene training of food handlers at a 70 www.korhek.org