Hirschsprung hastalığında Swenson ve transanal endorektal pull-through metodlarının ameliyat sonrası dinamik incelenmesi* Ali Erdal KARAKAYA, Mustafa KÜÇÜKAYDIN, Cüneyt TURAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Kayseri Özet Amaç: Hirschsprung hastalığı için yapılan ameliyatlarda uygulanan pelvik diseksiyonlarda, anorektal fonksiyonlar yanında alt üriner sistem fonksiyonları da etkilenebilmektedir. Bu çalışmada Swenson ve transanal endorektal pull through (TERP) yöntemleriyle ameliyat edilen hastaların dinamik değerlendirme yöntemleriyle (klinik, anorektal manometri ve ürodinami) elde edilen verilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Swenson ameliyatı (Grup I) ve TERP yapılan (Grup II) ve her birinde 10 ar hasta olan iki grup üzerinde yapıldı. Grup I deki hastaların sekizi erkek, ikisi kız, ameliyat yaşı ortalamaları 2,5 ay idi. Grup II deki hastaların yedisi erkek, üçü kız, ameliyat yaşı ortalamaları 1,7 ay idi. Hastaların klinik bilgileri ebeveynler ile görüşülerek elde edildi. Ürodinami ve anorektal manometri işlem yaşı ortalamaları Grup I de 5,3 yaş, Grup II de 3,7 yaş idi. Her iki gruptaki hastalara standart anorektal manometri ve ürodinami işlemleri yapıldı. İstatistiksel çalışmada Mann-Whitney U ve ki-kare testleri kullanıldı. Bulgular: Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, ameliyat ile ürodinami ve anorektal manometri işlem yaşları, anorektal ve üriner fonksiyonlar, rektoanal inhibitör refleks (RAIR), mesane kompliyansı, mesane kapasitesi ve artık idrar kalması açısından anlamlı fark saptanmadı. Pelvik taban kaslarının elektromyografik (EMG) aktiviteleri, Grup II lehine iki grup arasında farklı bulundu. Sonuç: Pelvik taban kaslarının EMG aktivitelerinin, TERP yöntemiyle ameliyat edilen hastalarda, Swenson ameliyatı yapılanlara göre daha iyi olması, TERP yönteminin daha güvenilir bir yöntem olduğunu düşündürmüştür. Summary Postoperative dynamic evaluation of the swenson and transanal endorectal pull-throuh methods in hirschsprung s disease Aim: During pelvic dissections, carried out for the Hirschsprung s disease, not only the anorectal functions but the low urinary system can also be affected. In this study, we aimed to compare the findings of the patients, operated via Swenson and transanal endorectal pull through (TERP) methods, obtained through dynamic evaluation methods (i.e; clinical, anorectal manometry and urodynamy). Patients and Method: This study was performed on two groups with each having ten patients who underwent Swenson s operation (Group I) and TERP (Group II). Group I consisted of eight male and two female patients with an average age of 2,5 months. Group II consisted of seven male and three female patients with an average age of 1,7 months. The clinical information about the patients were obtained through interviewing with parents. The average age for the study of urodynamic and anorectal manometry was 5,3 years for Group I and 3,7 years for Group II. Standard anorectal manometric and urodynamic studies were performed on all patients in both groups. Mann-Whitney U and Chi- Squared tests were used for the statistical analysis. Results: No meaningful difference was detected between the two groups in terms of age, sex, operation age and study age of urodynamic and anorectal manometry, arorectal and urinary functions, rectoanal inhibitory reflex (RAIR), bladder compliance, bladder capacity, and residual urine. The electromyographic (EMG) activities of the pelvic floor muscles were detected to be different between the two groups, with Group II surpassing. Conclusion: The fact that EMG activities of pelvic floor muscles were better in the patients who underwent TERP operation compared to the ones who underwent Swenson s operation suggest that TERP method is a more reliable method. Anahtar kelimeler: Hirschsprung hastalığı, Swenson, endorektal pull through, manometri, ürodinami *XIV Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresinde sunulmuştur, 2006, Adana Adres: Dr. Ali Erdal Karakaya, Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Bingöl Yayına kabul tarihi: 08.01.2010 Key words: Hirschsprung s disease, Swenson, endorectal pull through, manometry, urodynamics Giriş Hirschsprung hastalığı (HH) ilk tanımlandığı 1886 yılından beri birçok değişik cerrahi metod ile tedavi 30
A.E. Karakaya ve ark., Hirschsprung hastalığında Swenson ve transanal endorektal pull-through metodlarının ameliyat sonrası dinamik incelenmesi edilmiştir (27). İlk cerrahi tedavi Swenson ve Bill tarafından 1948 yılında tariflenen abdominoperineal yaklaşımla yapılan bağırsak rezeksiyonudur (21,23). En son tanımlanan cerrahi teknik ise, Dela Torre-Mondragon ve Ortega-Salgado tarafından 1998 yılında tanımlanan tek evreli transanal endorektal pull-through (TERP) yöntemidir (27,6). Laparotomi ile yapılan diğer yöntemlere göre TERP yöntemi, daha az invaziv, laparotomiye bağlı komplikasyonlar ve abdominal skarın olmadığı, operasyon süresi ve hastanede kalış süresi diğer yöntemlere göre kısa olan, ameliyat sonrası ağrının daha az olduğu bir yöntemdir (27,23). Ayrıca batın açılmadığı ve pelvik diseksiyon yapılmadığı için adezyon gelişmesi ve pelvik yapıların zarar görme oranı oldukça düşüktür (23). Pull-through ameliyatlarından sonra anorektal sorunlar dışında üriner sistemle ilgili sorunlar da görülebilmektedir (17). İşeme bozukluklarının başlıca nedeni pelvik diseksiyon sırasında veya daha önceden distandü rektumun basısına bağlı olarak mesaneye giden sinirlerin zarar görmesidir (3). TERP yöntemi, Swenson ameliyatına göre yeni bir yöntem olduğu için ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından değerlendirme yapmak zordur. Bu çalışmada, Swenson ve TERP yöntemleri ile ameliyat edilen iki grup hastada klinik, ürodinamik ve anorektal manometrik çalışma yapılarak, sonuçların karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Kliniği nde, HH nedeniyle Swenson (grup I) ve TERP (grup II) ameliyatı yapılan, her gruptan 10 ar hasta klinik, anorektal manometrik ve ürodinamik olarak incelenerek karşılaştırıldı (Tablo 1). Grup I deki 10 hastanın sekizi erkek, ikisi kız, ameliyat yaşları 1-5 ay (ortalama 2,5 ay), ürodinami ve anorektal manometri işlem yaşları ise 3,5-12 yaş (ortalama 5,3 yaş) idi. Grup II deki 10 hastanın üçü kız, yedisi erkek, ameliyat yaşları 1-3 ay arası (ortalama 1,7 ay), ürodinami ve anorektal manometri işlem yaşları 1,5-5,5 yaş (ortalama 3,7 yaş) idi. 4 yaş altındaki hastalara oral 0,5 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) ile sedasyon yapılarak işlem yapılırken, diğer hastalara sedasyon yapılmadı. Hastaların klinik bilgileri ebeveynlerle görüşülerek elde edildi ve idrar ve gaita kontinans durumlarına göre iyi, orta ve kötü olarak sınıflandırıldı. Ürodinami ve anorektal manometri işlemleri Solar (Medical Measurement System, Enschede, Hollanda) cihazı ile yapıldı. Anorektal manometri kateteri olarak 4 lümenli, balonlu anorektal manometri kateteri kullanıldı (ADS, PB Medical ltd, UK). Mesaneyi doldurmak için 6F çift lümenli üretral kateter, abdominal basıncı değerlendirmek için 4.5 F rektal kateter (ADS, PB Medical ltd, UK) ve sfinkter aktivitesini değerlendirmek için yüzeyel perineal EMG elektrotları kullanıldı. İşeme sonrası mesanede kalan artık idrar miktarı ultrasonik artık idrar ölçme cihazı ile ölçüldü (Bladderscan, BVI 2500, U.S.A.) ve 20 ml üzeri veya mesane kapasitesinin % 10 undan daha fazla ölçülen idrar hacmi anlamlı artık idrar olarak kabul edildi (7). Mesane kapasitesi, mesane kompliyansı, pelvik taban kaslarının EMG aktivitesi ve artık idrar miktarı değerlendirmeye alındı. Bulguların istatistiksel hesaplamasında, nicel verilerin normal dağılıma uygunluğunu tespit etmek için Kolmogorov- Smirnov testi kullanıldı. Veriler normal dağılıma uymadığı için median (minimum-maximum) olarak tanımlandı. İki grup arası farklılık ise Mann-Whitney U testiyle değerlendirildi. Nitel verilerde dağılım yüzde (%) olarak belirtildi. 2 grup arasındaki farklılık ki-kare testiyle değerlendirildi. P değerinin 0.05 ten küçük olması anlamlı kabul edildi 8 (Tablo 1). Tab lo 1. Swenson ve TERP ile tedavi edilen hastaların klinik, anorektal manometrik ve ürodinamik olarak karşılaştırma sonuçları. Cinsiyet E/K Yaş işlem (x+sd) Ameliyat med (min-max) Anorektal fonksiyon RAIR Üriner fonksiyon Mesane kompliyansı Mesane kapasitesi EMG aktivitesi Artık idrar Bulgular Grup I (n=10) 8/2 5.3±2.4 2.5(1-5) 4 iyi,4 orta, 2 kötü 4 var, 3 atipik, 3 yok 6 iyi, 3 orta, 1 kötü 9 normal, 1 aşırı etkin 9 normal, 1 düşük 5 normal, 5 dissinerjik 2 var, 8 yok Grup II (n=10) 7/3 3.7±1.4 1.7(1-3) 6 iyi 3 orta, 1 kötü 5 var, 2 atipik, 3 yok 9 iyi, 1 orta 1 var, 9 yok Swenson ameliyatı yapılan (Grup I) hastaların ikisi kız, sekizi erkek, TERP yapılan hastaların (Grup II) üçü kız, yedisi erkek idi. Her iki grup cinsiyet açısından karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p). p <0.05 31
Ameliyat yaşı ve ürodinami ve anorektal manometri işlem yaşları açısından, iki grup arasında fark saptanmadı (p). Grup I deki hastalarda anorektal semptomlar, dört hastada iyi, dört hastada orta ve iki hastada kötü olarak değerlendirilirken, rektoanal inhibitör refleks (RAIR) dört hastada pozitif, üç hastada atipik ve üç hastada negatif olarak değerlendirildi. RAIR negatif olan hastaların birine anal myektomi yapıldı ve tekrarlayan enterokolit problemi düzeldi. RAIR negatif olan iki hastada anastomoz darlığı tespit edildi ve dilatasyonlar ile düzelme gözlendi. Grup II de anorektal semptomlar altı hastada iyi, üç hastada orta ve bir hastada kötü olarak değerlendirilirken, RAIR beş hastada pozitif, iki hastada atipik, üç hastada negatif olarak saptandı. Grup II de RAIR saptanmayan ikisine anal myektomi yapıldı ve yakınmalarında enterokolit ve kabızlık yineleyen düzelme oldu. RAIR saptanmayan bir hastada anastomoz darlığı saptandı ve dilatasyon işlemleri ile düzeldi. Her iki grup anorektal fonksiyonlar ve RAIR açısından karşılaştırıldı ve anlamlı bir fark tespit edilmedi (p). Grup I de üriner semptomlar altı hastada iyi, üç hastada orta ve bir hastada kötü idi ve mesane kompliyansı dokuz hastada normal iken, bir hastada aşırı etkin detrusor olarak değerlendirildi. Aşırı etkin detrusor saptanan hastanın mesane kapasitesi normalden düşük bulundu, diğer 9 hastanın mesane kapasitesi ise normal bulundu. Grup II de dokuz hastada üriner semptomlar iyi, bir hastada orta olarak değerlendirilirken, mesane kompliyansı ve kapasitesi hastaların tamamında normal olarak tespit edildi. Üriner fonksiyonlar ile mesane kompliyansı ve kapasitesi açısından her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p). Grup I de EMG aktivitesi 5 hastada normal, 5 hastada detrusör sfinkter dissinerjisi (DSD) saptanırken, Grup II de EMG aktivitesi hastaların tamamında normal idi. EMG aktivitesi yönünden her iki grup arasındaki fark anlamlı bulundu (p<0.05). Grup I de işeme sonrası 2 hastada, grup II de 1 hastada 20 ml üzerinde artık idrar saptandı. Artık idrar kalması açısından her iki grup arasında, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (x 2 :0, p). Tartışma HH nin cerrahi tedavisi için önerilen tekniklerin hepsinin ortak noktası, internal anal sfinkterin (İAS) kısmen, eksternal anal sfinkterin (EAS) tümüyle korunarak, agangliyonik segmentin çıkartılması ve proksimaldeki gangliyonik segmentin anüse çekilmesidir (3). HH nin cerrahi tedavisindeki ilk başarılı ameliyatı Swenson ve ark. (21) yapmıştır. HH de cerrahi sonrası, çok merkezli geniş serilerin sonuçlarına göre kullanılan teknikten bağımsız olarak olguların % 7 sinde anastomoz kaçağı, % 15 inde anastomoz darlığı ve % 11 inde yara enfeksiyonu görülmektedir (3,7,8). Pelviste yapılan cerrahi işlemler, pelvik organların innervasyonuna zarar verebilmektedir (18,5,9). Swenson ameliyatı sonrası anorektal komplikasyonlar yanında üriner ve seksüel komplikasyonlarla da karşılaşılmaktadır (12,4,22). Swenson ameliyatı ile ilgili yapılan birçok çalışmada hem üriner hem de anorektal fonksiyonlar açısından düşük komplikasyon oranına sahip, emniyetli ve güvenilir bir yöntem sonucuna varılmıştır (2,14,13,16). TERP yöntemiyle laparotomi gerekmeden, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha düşük adezyon oranı ile pull-through işlemi yapılabilmektedir (6). Ayrıca anal sfinkterler korunarak, pelvik diseksiyon yapılmadığı için fekal ve üriner kontinans daha iyi olmaktadır (6,25,19). Yapılan birçok çalışmada TERP ın ameliyat sonrası anorektal fonksiyonlarla ilgili sonuçları diğer yöntemlerle benzer bulunmuştur. Fakat en önemli avantajının kısa hastanede kalış süresi, daha az analjezi gerekliliği ve açık yaklaşıma göre daha düşük maliyetli olması olarak bildirilmiştir (10). TERP sonrası anorektal manometrik bulgular, normal çocuklarla benzerdir ve bu da TERP ın ek üstünlüğü olarak vurgulanmıştır. Klinik bulgularla anorektal manometri sonuçları arasında ilişki tespit edilmiştir. Komplikasyonların düzeltilmesi için ameliyat sonrası anorektal manometrik incelemenin gerekliliği vurgulanmıştır (26). Yine ameliyat gerektiren HH olgularında yapılan çalışmada, mesane innervasyonunun bozulmaması ve dışkılama fonksiyonunun normal düzeyde olması için en uygun metodun endorektal pull-through olduğu bildirilmiştir (15). TERP yapılan HH olgularının, ameliyat sonrası alt üriner sistem fonksiyonlarıyla ilgili literatürde yeterli bilgiye rastlanmamıştır. Bu çalışmada, Swenson ameliyatı yapılmış 10 hastanın ikisinde bağırsak fonksiyonları kötü bulunmuş, 32
A.E. Karakaya ve ark., Hirschsprung hastalığında Swenson ve transanal endorektal pull-through metodlarının ameliyat sonrası dinamik incelenmesi aynı grupta RAIR, üç hastada negatif, üç hastada ise atipik olarak tespit edilmiştir. RAIR negatif olan hastaların birine anal myektomi yapılmıştır ve yineleyen enterokolit problemi düzelmiştir. RAIR negatif olan iki hastada ise anastomoz darlığı tespit edilmiş ve dilatasyonlar ile düzelme gözlenmiştir. Klinik ve anorektal manometrik olarak sonuçlar, Swenson ameliyatı yapılan grup kendi içinde değerlendirildiğinde tatmin edici bulunmuştur. Bu çalışmada, TERP yapılan 10 HH olgusunun üçünde RAIR negatif, ikisinde atipik olarak bulunmuş ve yalnızca birinde bağırsak fonksiyonları kötü olarak tespit edilmiştir. RAIR negatif olan ve bağırsak fonksiyonları orta ve kötü olarak değerlendirilen iki hastanın anorektal myektomi sonrası bağırsak fonksiyonları normale dönmüştür. Ayrıca ameliyat sonrası hastalara anal dilatasyon yapılmış ve anastomoz darlığı yalnızca dilatasyon programına gelmeyen bir hastada saptanmıştır. Anastomoz darlığı saptanan hasta dilatasyonlarla düzelmiştir ve bu sonuçlar her iki ameliyat yönteminden sonra rutin anal dilatasyon yapılmasının uygun olacağını düşündürmüştür. TERP yapılan hastaların ameliyat sonrası erken dönem sonuçları yüz güldürücü bulunmuştur. Swenson ameliyatı yapılan hastalarda yalnızca bir hastada üriner semptomlar kötü olarak değerlendirilmiş ve bir hastada mesane kapasitesi normalden düşük bulunmuştur. İki hastada mesanede işeme sonrası artık idrar kalırken, beş hastada detrusör sfinkter disinerjisi (DSD) saptanmıştır. Hastalar yetişkin çağa gelmediklerinden seksüel fonksiyonlar hakkında bilgi edinilememiştir. Bu grup kendi içinde değerlendirildiği zaman, pelvik diseksiyonun mesane innervasyonuna zarar verdiği düşünülmüştür. TERP yapılmış 10 hastanın dokuzunda üriner sistem fonksiyonları iyi olarak değerlendirilirken, birinde orta olarak saptanmıştır. Hiçbir hastanın üriner fonksiyonları kötü olarak değerlendirilmemiştir. Aynı hasta grubunda yapılan ürodinamik çalışmada, mesane kapasitesi, mesane kompliyansı ve sfinkter fonksiyonları hastaların tamamında normal olarak bulunmuş, işeme sonrası yalnızca bir hastada artık idrar kalmıştır. Bu sonuçlarla TERP yönteminin literatürde bahsedilen avantajları yanında (6,25,19,27), bu grup kendi içinde değerlendirildiğinde alt üriner sistem ile ilgili de oldukça avantajlı bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca bu çalışmada her iki grup arasında pelvik taban kaslarının EMG aktiviteleri arasında anlamlı fark bulunmuş ve bu da pelvik diseksiyonun alt üriner sistem innervasyonuna zarar verebileceği düşüncesini desteklemiştir. Yapılan bazı çalışmalar hem Swenson hem de TERP yapılan hastalarda ameliyat sonrası takip süresi uzadıkça komplikasyon oranının düştüğünü göstermektedir (27,20). Bu çalışmada her iki gruptaki hastalarda ameliyat sonrası takip süreleri daha uzun olanlarda anorektal ve üriner fonksiyonların, daha kısa süreli takip edilen hastalara göre daha iyi olduğu görülmüştür. Bu da HH de cerrahi tedavi sonrası takip süresi uzadıkça komplikasyon oranının daha az olacağını desteklemiştir. Klasik ameliyat metodlarına göre TERP ameliyatı, teknik olarak avantajlı, basit ve daha düşük komplikasyon oranına sahip bir metod olarak değerlendirilmiştir (24). Bu çalışmada da komplikasyonlar açısından iki grup arasında fark görülmemiştir. HH tedavisi için Swenson ve TERP yöntemlerinin klinik, anorektal manometrik ve ürodinamik olarak karşılaştırıldığı bu çalışmada, her iki yöntemin de uygulanabilir olduğu ancak, TERP ın ilave avantajları olan, öncelikli tercih edilebilecek bir yöntem olduğu ve bu konuda daha geniş serili çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmüştür. Kaynaklar 1. Akgül A: Tıbbi Araştırmalarda istatistik analiz teknikleri. Yüksek Öğretim Kurumu Matbaası, Ankara, 1997. 2. Bai YZ, Chen H, Hao J, Huang Y, Wang W: Long term outcome and quality of life after the Swenson procedure for Hirschsprung s disease. J Pediatr Surg 37:639-42, 2002 3. Basaklar AC: Bebek ve çocukların cerrahi ve ürolojik hastalıkları. Palme Yayıncılık Ankara 2006 4. Bauer SB: Neurogenic vesical dysfunction in children. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey AP, et al: (eds): Campbell s Urology, W.B. Saunders, Philadelphia, pp. 1634-55, 1992 5. Boemers TM: Urinary incontinence and vesicourethral dysfunction in pediatric surgical conditions. Semin Pediatr Surg 11:91-99, 2002 6. De la Torre Mondragón L, Ortega-Salgado JA: Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung s disease. J Pediatr Surg 33:1283-6, 1998 7. Foster P, Cowan G, Wrenn E: Twenty-five years experience with Hirschsprung s disease. J Pediatr Surg 25:531-34, 1990 8. Hofmann-vo- Kepherr S, Enger E: Early complications of Hirschsprung s disease in the literature. In Holschneider AM (ed), Hirschsprung disease. Hippokrates Stuttgert, Thieme Stratton, New York, pp. 243-49, 1982 9. Holschneider AM, Kraeft H, Scholtissek C: Urodynamic investigations of bladder disturbances in imperforate anus and Hirschsprung s disease. Z Kinderchir 35:64-68, 1982 10. Jacob C. Langer, Michael Seifert and Robert K: Minkes 33
One-stage Soave pull-through for Hirschsprung s disease: A comparison of the transanal and open approaches J Pediatr Surg 35, 6:820-822, 2000 11. Karnak İ: Pediyatrik ürodinami, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara, 2002 12. Kılıç N, Emir H, Sander S, et al: Comparison of urodynamic investigations before and after posterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations. J Pediatr Surg 32:1724-27, 1997 13. Kucukaydin M, Okur H, Turan C, Icer M, Zorlu M, Kazez A: Swenson s operation for neonatal Hirschsprung s disease. Eur J Surg 159:487-9, 1993 14. Lee YTN, DeWeese MS: Hirschsprung s disease, Analysis of forty surgical patients. Am J Surg 110:750-8, 1965 15. Leeuwen KV, Teitelbaum DH, Elhalaby EA, Coran AG: Long term follow up of redo pull through procedures for Hirschsprung s disease: efficacy of the endorectal pull through. J Pediatr Surg 35:829-34, 2000 16. Liem NT, Hau BD, Thu NX: The long term follow up result of Swenson s operation in the treatment of Hirschsprung s disease in Vietnamese children. Eur J Pediatr Surg 5:110-2, 1995 17. Moore SW, Millar AJ, Cywes S: Long-term clinical, manometric and histological evaluation of obstructive symptoms in the postoperative Hirschsprung patient. J Pediatr Surg 29:10, 1994 18. Mundy AR: An anatomical explanation for bladder dysfunction following rectal and uterine surgery. Br J Urol 54:501-504, 1982 19. Peterlini FL, Martins JL: Modifed transanal rectosigoidectomy for Hirschsprung s disease: Clinical and Manometric results in the initial 20 cases. J Pediatr Surg 38:1048-50. 2003 20. Sherman JO, Snyder ME, Weitzman JJ, et al: A 40 year multinational retrospective study of 880 Swenson procedures. J Pediatr Surg 24:833-8, 1989 21. Swenson O, Bill AH: Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of the sphincter for benign spastic lesions producing megacolon: An experimental study. Surg 24:212-20, 1948 22. Swenson O, Sherman JO, Fisher JH: Diagnosis of congenital megacolon; an analysis of 501 patients. J Pediatr Surg 8:587, 1973 23. Takegawa B, Ortolan EP, Rodrigues AM, Chambô F, Paula FA: Experimental model for transanal endorectal pull-through surgery. Technique of De la Torre and Ortega J Pediatr Surg 40:1539-4, 2005 24. Tannuri AC, Tannuri U, Romão RL: Transanal endorectal pull-through in children with Hirschsprung s disease technical refnements and comparison of results with the Duhamel procedure. J Pediatr Surg 44:767-72, 2009. 25. Teeraratkul S: Transanal one stage endorectal pullthrough for Hirschsprung s disease in infants and children. J Pediatr Surg 38:184-7, 2003 26. Vargün R, Göllü G, Bingöl Koloğlu M, et al: Transanal endorektal pull through ameliyatı sonrası geç dönem bulgularının ve anal manometri sonuçlarının değerlendirilmesi. Çoc Cer D 19:62, 2005 27. Zhang CZ, Bai YZ, Wang W, Wang WL: Clinical outcome in children after transanal 1-stage endorectal pullthrough operation for Hirschsprung disease. J Pediatr Surg 40:1307-11, 2005 34