SARSILMIŞ BEBEK SENDROMU & 3 OLGU SUNUMU

ADLİ TIP DERGİSİ Journal of Forensic Medicine Adli Tıp Dergisi 2010; 24(1): 42-49 Sarsılmış Bebek Sendromu & 3 Olgu Sunumu SARSILMIŞ BEBEK SENDROMU & 3 OLGU SUNUMU > Dr. Fatih Yağmur 1 > Dr. Haşim Asil 1 > Dr.Hüseyin Per 2 > Dr. Duran Aslan 2 > Dr.Abdülhakim Çoşkun 3 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD, Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları AD, Kayseri 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Kayseri SBS olguları çocukluk çağı hastalıklarının birçoğunun semptomu ile uyumlu şikâyetlerle getirilmektedir. Bu yüzden ilk başvuruda SBS tanısını koymak oldukça zordur. Türkiye de sağlık çalışanlarının gerek bu konuda eğitimlerinin olmaması gerekse yapılmış çalışmaların yetersiz olması tanı koymayı daha da zorlaştırmaktadır. ÖZET Amaç: Bu çalışmada fizik muayene ile uyumsuz nörolojik bulgular ile getirilen çocuklarda ayırıcı tanıda fiziksel istismarın ve sarsılmış bebek sendromunun (SBS) önemi vurgulanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda son bir yıl içerisinde nörolojik bulguları nedeniyle çocuk servisine yatırılan daha sonra SBS olduğu düşünülen üç olgu incelenmiştir Bulgular: Olgular 3 ve 5 aylık iki erkek ve 2,5 aylık bir kız çocuğu, ikisi konvülzyon şikayeti ile biri yüksek ateş ve uykuya meyil nedeniyle çocuk acil servisine getirilmiştir. Öykülerinde 5 aylık erkek olgunun kafasını hafif bir şekilde vitrine çarpma dışında her üç olguda da sarsma, düşme, vurma, travma hikayesi bulunmadığı ifade edilmiş ve yapılan fizik muayenede travma yönünden bir bulgu saptanmamıştır. Çekilen CT lerde üç olguda da subdural hematom ve göz dibi muayenelerinde retinal kanama tespit edilmiştir. X-ray de kırık ya da periost reaksiyonu izlenmemiştir. Sonuç: SBS kafa içi kanama( subdural kanama), retinal kanama ve kemik kırıkları (posterior kot kırıkları ve/veya uzun kemiklerde metafiz fraktürleri) gibi bulgular ile seyreden fiziksel istismarın ciddi bir formudur. SBS olguları çocukluk çağı hastalıklarının birçoğunun semptomu ile uyumlu şikâyetlerle getirilmektedir. Bu yüzden ilk başvuruda SBS tanısını koymak oldukça zordur. Türkiye de sağlık çalışanlarının gerek bu konuda eğitimlerinin olmaması gerekse yapılmış çalışmaların yetersiz olması tanı koymayı daha da zorlaştırmaktadır. Anahtar Kelimeler: Sarsılmış bebek sendromu, çocuk istismarı, medikolegal değerlendirme 42

Fatih Yağmur, Haşim Asil, Hüseyin Per, Duran Aslan, Abdülhakim Çoşkun SHAKEN BABY SYNDROME & 3 CASES ABSTRACT Objective: In this study, it has been emphasized that physical abuse (SBS) should be considered in the differential diagnosis in children presenting with incompatible neurological findings. Material and Methods: Three cases, who were hospitalized at the Pediatrics Clinic due to neurological manifestations, were included in this study. The cases were suspected to be SBS. Results: Two patients were males at the age of three months and five months, and one case was a female baby at 2.5 months of age. Two were admitted to the Pediatrics Emergency Department with the complaint of convulsion and one with high fever and lethargy. There was no history of shaking, falling or trauma in these cases, except for the mild head trauma in the five-month-old male baby. Computed Tomography (CT) revealed subdural hematomas and retinal haemorrhages were found in the fundoscopic examination in the three cases. There were neither fractures nor periosteal reaction on the X-rays. Conclusion: Shaken Baby Syndrome (SBS) is a serious form of physical abuse presenting with signs of intracranial and retinal haemorrhage and bone fractures. SBS cases may be brought to medical attention with complaints consistent with many other diseases of childhood. Therefore, it is quite difficult to diagnose SBS at the first visit. In Turkey, lack of training of healthcare professionals and lack of studies on this issue make diagnosis of SBS even harder. Key Words: shaken baby syndrome, child abuse, medico-legal assessment GİRİŞ İstismar sonucu oluşan kafa travmaları iki yaş altı çocuklarda morbidite ve mortalitenin en önemli sebebidir(1). Sarsılmış bebek sendromu(sbs) retinal kanama, kemik kırıkları (metafiziyel ve/veya kosta kırıkları) ve subdural/subaraknoid kanama olarak tanımlanan çocuk fiziksel istismarının ciddi bir formudur(2,3)sbs olguları çocukluk çağı hastalıklarının birçoğunun semptomu ile uyumlu şikâyetlerle getirilmektedir. Bu yüzden ilk başvuruda SBS tanısını koymak oldukça zordur. Daha önce tamamen sağlıklı olan bir çocuk sıklıkla hastaneye kusma, letarji, konvülsiyon, emmeme, solunum sıkıntısı, açıklanamayan koma, uykuya meyil tablosu ile getirilebilir. Tanıyı koymada iyi bir fizik muayene ve anamnez ile birlikte radyolojinin yeri büyüktür. Yaygın olarak ebeveyn veya bakıcı tarafından verilen hikayede ya hiç travma yoktur ya da minör bir travma öyküsü vardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar (glutarik asidüri tip 1), kanama bozuklukları, nadiren CO zehirlenmeleri düşünülmelidir(4-9) Küçük çocuklarda başın vücuda oranla büyük ve ağır olması, başı destekleyecek boyun kaslarının zayıf, beyinin yumuşak, miyelinizasyonun tamamlanmamış ve aksonal yapının kolay yaralanabilir olması bu yaş grubu çocukların beyinlerini ayrıcalıklı kılmaktadır. Çocuk beyninin bu özelliklerinden dolayı, başın rotasyonal hareketlerle hızla sarsılması sonucu intrakranial kanamalar oluşmaktadır(10-12) Amerika da yapılan çalışmada, çocuk servisine başvuran olguların %1.4 ü istismar nedeni ile başvurmakta ve çocuk yoğun bakım ünitesinde ölen çocukların %17 sini kafa travması ile 43

Sarsılmış Bebek Sendromu & 3 Olgu Sunumu gelen küçük yaş grubu ( ortalama 9 ay) istismara uğramış çocuklar oluşturmaktadır(13). Kanada da yapılan 10 yıllık bir çalışmada da SBS olgularının ortalama yaşı 4.6 ay ( 7 gün ile 58 ay), olguların % 45 inin hastaneye konvülsiyon, şikayeti ile getirildiği, olguların %76 sında (%86 bilateral) retinal kanama, %86 sında subdural kanamanın pozitif bulunduğu görülmüştür(4).tek taraflı retinal kanama daha az sıklıkla görülmekle birlikte SBS yi daha fazla desteklemektedir(2). İngiltere de yıllık fiziksel istismara uğrayan çocukların 100 000 de 21-24.6 sında subdural kanama tespit edilmiştir(14) Türkiye de SBS ile ilgili literatür oldukça sınırlıdır. Çünkü sağlık çalışanları tarafından sıklıkla kafa travmalı çocuklara yaklaşımda ayırıcı tanıda çocuk istismarı (SBS) düşünülmemektedir. Bu çalışmada nörolojik bulgularla gelmiş, fizik muayene bulguları ile anamnezi uyumsuz olan küçük çocuklarda ayırıcı tanıda SBS nin akılda tutulması gerektiği vurgulanılmaya çalışılmıştır. OLGU 1 3 aylık erkek çocuk, havale geçirme şikâyeti ile üniversite hastanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Annesinden alınan hikayesinde miadında normal vajinal yolla 3000gr olarak doğduğu, 50 günlük iken akciğer enfeksiyonu nedeni ile tedavi gördüğü, aşıları tam, anne sütü aldığı, yaklaşık bir hafta öncesine kadar tamamen sağlıklı olan çocuk ishal nedeniyle sağlık ocağına götürüldüğü, yapılan idrar, kan ve gaita tetkikleri normal olarak değerlendirildiği, viral bir durum düşünülerek tedavi düzenip evine gönderildiği ifade edildi. Tedavi için verilen ilaçları kullanırken çocuğun birden kusmasının olduğu, nefes almakta zorlandığı, sonra havale geçirmeye başladığı bunun üzerine hastaneye getirildiği belirtildi.. Hikayede düşme, sarsma, travma olmadığı, soy geçmişinde 4 yaşında bir kız kardeşi olduğu ve bu kardeşin 2.5 yaşında ateşli havale geçirmesi dışında bir özellik olmadığı, anne ve baba akrabalığı olmadığı ifade edildi. Çocuk ilk getirildiğinde muayenesinde; Nabız: 169/ dk.,tansiyon: 100/80 mmhg AFN: Zayıf olarak alınıyordu, genel durumu kötü, entübe, spontan solunum yok, pupiller fiks dilate, ışık refleksi yok, cilt soğuk, cutis marmoratus (+), akciğer sesleri kabalaşmış, bilateral ral(+), ronküs(-) idi. kalp ritmik taşikardik, DTR (-), ateş: 35 derecenin altında idi, peteşi, purpura, ekimoz yoktu., saç-saçlı deri doğal, ön fontanel 1x1 cm. açık, arka fontanel kapalı, batın normalden hafif bombe, karaciğer 1-2 cm ele gelmakte idi, dalak non palpabl, şuur kapalı idi. Ağrılı uyaranlara yanıt vardı, Luminal, Seftriakson tedavisine başlandı Kafa içi basıncı artışına (KİBA) ait bulgu izlenmedi. BOS mikroskopisinde hücre tespit edilmedi. Kardeşinde konvulzyon hikâyesi olduğundan metabolik testleri(glutarik asidüri tip 1) çalışıldı sonuç normal olarak değerlendirildi, faktör 13 normal bulundu. Kardiyak fonksiyon açısından Troponin T çalışıldı, 0.01 in altında olarak geldi. Beyin Omurilik Sıvısı kültürü(-), kan kültürü(-), BOS gram: mikroorg.(-), berrak, hücre olmadığı, şeker: 57, protein: 114, Cl: 131, yapılan göz dibi muayenesinde solda özellikle inferior retinada yaygın hemoraji ve soluk alanlar mevcut olduğu, sağ göz normal olduğu, çekilen bilgisayarlı kafa tomografisinde oksipital lob komşuluklarında interhemisferik fissürede uzanan en geniş yerinde 3 mm ölçülen subdural hematom olduğu tespit edildi. Çekilen tüm vücut x-ray inde kırık ya da kallus oluşumu izlenmedi. OLGU 2 2.5 aylık, kız çocuğu, havale geçirme şikâyeti ile üniversite hastanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Miadında normal vajinal yolla 3060gr olarak doğduğu, öz geçmişinde herhangi bir hastalık olmadığı, aşıları tam olduğu, anne sütü aldığı ifade edildi. Alınan anamnezde; 3-4 saat önce uyanırken ellerini, kollarını kasdığı, ağzından kusmuk geldiği, iç çeker tarzda nefes aldığı, dişlerini kilitlediği, gözlerinin kaydığı, bir süre baygın yattıktan sonra ara ara iç çeker tarzda nefes almaya başladığı, ateş, ishal, kabızlık olmadığı, bunun üzerine önce bölge devlet hastanesine götürüldüğü, oradan tıp fakültesi çocuk acil 44

Fatih Yağmur, Haşim Asil, Hüseyin Per, Duran Aslan, Abdülhakim Çoşkun polikliniğine sevk edildiği ifade edildi. Düşme, sarsma, travma hikayesi olmadığı, anne, baba, anneanne ve 7 ve 11 yaşlarında iki kız kardeşi ile aynı evde yaşadığı ifade edildi. Soy geçmişinde ve öz geçmişinde bir özellik yoktu. göz dibi muayenesinde sağ göz makulada kiraz rengi subretinal hematom olduğu, foveal refle alındığı, yer yer periferde hemorajiler mevcut olduğu görüldü. Çekilen bilgisayarlı kafa tomografisinde sağ temporopariyetal bölgede subdural mesafede hiperindens, subdural hemoraji olduğu, MR incelemesinde: Sağ serebral hemisferde hemisferin çoğunu kaplayan en geniş yeri yaklaşık 5 mm olarak ölçülen subdural effüzyon izlendi. Değişik sekanslarda hiperintens Tedavi için verilen ilaçları kullanırken çocuğun birden kusmasının olduğu, nefes almakta zorlandığı, sonra havale geçirmeye başladığı bunun üzerine hastaneye getirildiği belirtildi. Hikayede düşme, sarsma, travma olmadığı, soy geçmişinde 4 yaşında bir kız kardeşi olduğu ve bu kardeşin 2.5 yaşında ateşli havale geçirmesi dışında bir özellik olmadığı, anne ve baba akrabalığı olmadığı ifade edildi. Çocuk ilk getirildiğinde muayenesinde; Nb: 144/dk. AFN: Bilateral alındığı Ateş: 37 derece olduğu, A: 100/80 mmhg, genel durumu iyi, aktif, turgor, tonus doğal olduğu, cilt soluk, ön fontanel 2x2 cm. hafif bombelikte ve pulsatil olduğu, peteşi, purpura, ekimoz olmadığı, saç, saçlı deri doğa olduğu, pupiller izokorik, ışık refleksi +/+ olduğu, akciğer sesleri doğal olduğu, ral, ronküs olmadığı, kalp taşikardik olduğu, ek ses üfürüm olmadığı, batın normal bombelikte olduğu, organomegali ve ekstremitelerde deformite olmadığı, DTR ler doğal olduğu, klonus olmadığı görüldü. LP denendi ancak yapılamadı. Hb: 9,1 Beyaz küre: 13840, trombosit: 382000. İdrar mikroskobisi normal idi ve kültürde üreme olmadı. Seftriakson başlandı. Yapılan veya hipointens alanlar mevcut olduğu, bu görünümün değişik yaşlardaki subdural effüzyonla uyumlu olduğu görüldü. Metabolik testler(glutarik asidüri tip 1) çalışıldı normal olarak değerlendirildi, faktör 13 normal bulundu, tüm vücut x-ray normal olarak değerlendirildi. OLGU 3 5 aylık erkek çocuk, fışkırır tarzda kusma, bayılma şikâyeti ile üniversite hastanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Miadında normal vajinal yolla 2000gr olarak doğduğu, aşıları tam olduğu, anne sütü aldığı ifade edildi. Yaklaşık 3 gündür bu şikâyetleri olan çocuğun önce bölge hastanesine götürüldüğü, menenjit tanısı alarak yatırıldığı, fakat ailenin isteği üzerine üniversite hastanesi çocuk acil polikliniğine sevk edildiği ifade edildi. Anne ile yapılan görüşmede düşme, sarsma, travma hikayesinin olmadığı belirtildi. Anne, baba ve 2,5 yaşında kız kardeşi ile birlikte yaşadığı, anne baba akrabalığı olmadığı ve soy geçmişinde bir özellik olmadığı ifade edildi. Öz geçmişinde; yaklaşık bir ay önce yüksek ateş ve uykuya meyil şikayeti ile bölge hastanesine götürüldüğü, menenjit tanısı ile hastaneye yatırıldığı, daha sonra kendi istekleri ile tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine sevk edildikleri, burada yapılan muayenesinde: uykuya meyilli, öksürük, ishal ve kusması mevcut olduğu, döküntülerinin olmadığı, genel durumu orta, şuuru açık, ciltte peteşi, purpura, ekimoz olmadığı, saç ve saçlı deri normal olduğu, pupiller izokorik olduğu, ışık refleksi iki ta- 45

Sarsılmış Bebek Sendromu & 3 Olgu Sunumu semptom ve şikayetlerle ( uykuya meyil, fışkırır tarzda kusma, konvulzyon) getirilen yaşları 2.5, 3, 5 aylık, iki erkek, bir kız çocuğu SBS açısından incelenmiştir. Olguların üçünde de subdural kanama (+) ve retinal kanama (+) iken üç olgununda çekilen x-ray inde kemik kırığı ve kallus oluşumu izlenmedi. Olguların 3 ünde de hastaneye getirildiklerinde sarsma, düşme ve travma hikayesi olmadığı ifade edilmiştir. Daha sonra aileler ile Adli Tıp Uzmanı tarafından yapılan görüşmede birisinin kardeşi tarafından yüksekten düşürülme, diğerinin Çocuk istismarının önlenmesi multidisipliner bir yaklaşımla mümkündür. Bu olguların belirlenmesinde dikkatle yapılan adli tıp değerlendirilmesi önemli yer tutmaktadır. Sağlık çalışanları, hukukçular, güvenlik kuvvetleri ve sosyal hizmetler bu konuda birlikte çalışma yaparak çözüm üretmelidir. raflı pozitif olduğu, ön fontanel 0.5x0.5 cm ve kapanmak üzere, arka fontanel kapalı, diğer sistem muayenelerinin doğal olduğu, BOS incelemesin de: BOS basıncı yüksek, pürülan görünümde, protein: 164, şeker: 73, eş zamanlı kan şekeri: 121, BOS mikroskopisinde: 30x10 PNL ve 6X10 eritrosit olduğu, BOS Lateks Aglütinasyon (-), Gram boyamada PNL ve mikroorganizma olmadığı, mikroalbümin/kreatinin oranı 164 olduğu, hastanın pürülan menenjit tanısıyla tıp fakültesi pediatri intaniye servisine yatırıldığı, takibinin 2. gününde kusma ve ateşi olmadığı, antibiyotik tedavisine devam edildiği ve takiplerinin 6. günde genel durumunun iyi ve ateşinin olmaması üzerine tavsiyelerle taburcu edildiği, hasta dosyasının incelenmesi ile öğrenildi. En son tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine getirildiğinde 3 gündür devam eden fışkırır tarzda kusma, bayılma şikayeti olduğu, 3 gündür kakasını yapamadığı, 2 haftadır kuru öksürüğünün olduğu ifade edildi. Muayenesinde; ateş:36 derecenin altında, tansiyon: 110/70 mmhg olduğu, çevreye ilgisiz, uykuya meyilli ve bradikardisi olduğu, genel durumu orta, şuuru açık olduğu, ciltte peteşi, purpura, ekimoz olmadığı, saç ve saçlı deri normal olduğu, Hb: 10.5, BK: 7200, Trombosit: 732000, PT: 11.5, PTT: 41, PT: 10.8, BOS Lateks Aglütinasyon: (-), BOS Gram boyamada PNL ve mikroorganizma olmadığı, PTT: 29.7, INR: 0.86, kan kültüründe üreme olmadığı, faktör 13: normal olduğu, Metabolik testlerin (glutarik asidüri tip 1) ve kanama etiolojisine yönelik değerlendirilmede PT/PTT değerleri normal, trombositleri yeterli-kümeli olarak bulundu. Çekilen kafa tomografisinde sol frontoparietal bölgede yaklaşık 2 cm genişliğinde subakut ve akut subdural hematomun olduğu görüldü. Yapılan göz dibi muayenesinde, solda optik disk alt kısmında ve üst temporal retinada kanama olduğu ve sağ göz dibi muayenesinin normal olduğu görüldü. Çekilen tüm vücut x-ray in de ve kemik sintigrafisinde patolojik bir bulguya rastlanılmadı. TARTIŞMA Bu çalışmada nonspesifik düşürülme ve vitrinin kenarına çarpma hikâyesi olduğu ifade edildi. Her üç olgu da önce bölge hastanesine götürüldüğü, olgulardan birinin viral bir hadise düşünülerek tedavi düzenlenip evine gönderildiği, ikinci olgunun menenjit düşünülerek üniversite hastanesine sevk edildiği, takiplerinde durumunun düzelmesi üzerine taburcu edildiği ifade edildi.. Küçük yaştaki çocukların yetişkinlere göre kıyaslandığında kafanın vücuda göre büyük olma- 46

Fatih Yağmur, Haşim Asil, Hüseyin Per, Duran Aslan, Abdülhakim Çoşkun sı, boyun kaslarının zayıf, beynin yumuşak ve miyelinizasyonun yetersiz olması çocuk kafasını travmaya veya sarsmaya karşı hassas hale getirmektedir. Bu yüzden özellikle bir yaştan küçük çocuklarda sarsılma sonucu intrakranial yaralanma, retinal kanama ve kemik kırıkları sık karşılaşılan bulgulardır(10-12) Kanada da 364 SBS tanısı almış olgu üzerinde yapılan bir çalışmada subdural kanama %86 pozitif bulunurken(4), bir başka çalışmada ölümle sonuçlanmayan kafa travmalı çocuk istismarı olgularının %80-85 inde subdural kanama görülmüştür(15). İstismar sonucu ölümle sonuçlanan kafa travmalı çocukların yapılan otopsilerinde de %90 subdural hematom tespit edilmiştir(10,11)bu çalışmada literatür ile uyumlu olarak üç olguda da subdural kanama tespit edilmiştir. SBS olgularında retinal kanama insidansı %50-100 dür10. Kanada da yapılan 10 yıllık bir çalışmada retinal kanama olguların % 76 sında pozitif iken, bunların %86 sının bilateral retinal kanama olduğu gösterilmiştir(4). Healey ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada retinal kanama olguların %75-85 inde bilateral pozitif bulunmuştur. Tek taraflı retinal kanamanın olması SBS tanısından uzaklaştırmamalıdır(2). Çünkü tek taraflı retinal kanama SBS de nadir görülmekle birlikte SBS yi daha çok desteklemektedir(3). Bu çalışmada üç olguda da tek taraflı retinal kanama pozitif olarak bulundu ve literatür ile uyumludur. Sarsılma sonucu kafa yaralanmaları küçük yaş grubundaki çocuklarda özellikle 12 ay altı çocuklarda daha sık görülmekte ve mortaliteyi artırmaktadır(1). Matthew ve arkadaşlarının (16) yapmış olduğu çalışmada SBS olgularında ortalama yaş 7.8 ay olarak tespit edilirken, Amerika da yapılan bir çalışmada ortalama yaş 9 ay, Kanada da yapılan 10 yıllık bir çalışmada 4.2 ay olduğu görülmüştür(3,4,13,17). California da yapılan 4 yıllık bir çalışmada olguların ortalama yaşı 18 aydan küçük olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada da SBS tanısı alan çocukların yaşları literatür ile uyumludur( 2ay, 3.5 ay, 5 ay). SBS olgularında hastaneye getirilişinde travma, sarsma, düşme hikayesi yoktur. Getiriliş şikayetleri daha çok konvulziyon, kusma, uykuya meyil, koma, solunum sıkıntısı, letarji, irritabilite veya iyi emmeme gibi nonspesifik bulgulardır (4.9.10.14.18). Bu çalışmada da olguların getiriliş şikayetleri açısından literatürle uyumlu idi. Konvulzyon, fışkırır tarzda kusma, uykuya meyil ve solunum sıkıntısı şikayetleri ile getirilmiş ve olguların hiçbirisinde ilk görüşmede travma, sarsma veya düşme hikayesi yoktu. Amerika da bir yıl içinde ölen çocuklardan 250 si şiddetli sarsılma sonucu ölmektedir. Buna kafayı çarpma ve hekimlerin atlamış oldukları olgular ilave edildiğinde bu rakamın çok daha yüksek olduğunu söylemek mümkündür(18). SBS tanısı almış olguların %25 i ölmekte, bunlardan hayatta kalanların ise 1/3 ü nörolojik sekelli olarak iyileşmektedir (4.18.19). Bizim ülkemizde SBS tanısı almış olgu sayısı ile ilgili yeterli literatür yoktur. Bunun en önemli sebebi sağlık çalışanlarının çocuk istismarını tanıma açısından bilgi düzeylerinin yeterli olmamasıdır. Retinal kanama, subdural hematom ve nonspesifik şikâyetlerle gelen 2 yaş altı çocuklarda ayırıcı tanıda SBS düşünülmelidir. İstismar tanısı koymak, çocuğun evine gönderilerek tekrar istismar edilmesinin önüne geçecek ve ayrıca evdeki diğer çocuklarında kontrol edilmesini sağlayacaktır Bu tür olgular ile karşılaşan ve istismardan şüphelenen sağlık çalışanı durumu derhal resmi makamlara (polis, savcılık veya sosyal hizmetler il müdürlüğü) bildirmek zorundadır. Çünkü Türk Ceza Kanununun 280. maddesi sağlık çalışanlarına bu ihbarı zorunlu kılmaktadır Ayrıca TCK nın 232. maddesinde de aynı konutta yaşadığı kişilerden birine kötü muamelede bulunan kimse 2 aydan 1 yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır denilmektedir. Yine ihmali davranışla kasten öldürmeyi düzenleyen 83. madde çocuk ihmali ve istismarı açısından önemlidir. Bu maddede ihmali davranışla ölüme neden olan kişi hakkında temel ceza olarak 10 yıldan 25 47

Sarsılmış Bebek Sendromu & 3 Olgu Sunumu yıla kadar hapis cezası öngörülmektedir. Ayrıca Uluslarası Hukuk alanında Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları Sözleşmesi ve Çocuk Koruma Kanunu da çocukların istismar ve ihmalinin önlenmesinde önemli düzenlemeler getirmiştir (20.21.22.23) SONUÇ; Çocuk istismarı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizin de önemli bir sorunudur. Bu konuda gerek fakülte düzeyinde gerekse mezuniyet sonrası eğitimler verilerek istismarın tanınma ve önlenmesine katkı sağlanmalıdır. Tespit edilen veya şüphe duyulan olgularda gerekli tedbirler alınarak medikolegal yönden yeterli araştırılmalar yapılmalı ve çocuk hemen evine gönderilmeyerek hastanede tutulup, resmi makamlara bildirilmeli ve varsa evdeki diğer çocuklarda kontrol edilmelidir. Çocuk istismarının önlenmesi multidisipliner bir yaklaşımla mümkündür. Bu olguların belirlenmesinde dikkatle yapılan adli tıp değerlendirilmesi önemli yer tutmaktadır. Sağlık çalışanları, hukukçular, güvenlik kuvvetleri ve sosyal hizmetler bu konuda birlikte çalışma yaparak çözüm üretmelidir. Bu konuda ülkemizde yapılan bilimsel çalışmaların da artırılması gerekmektedir. 48

Fatih Yağmur, Haşim Asil, Hüseyin Per, Duran Aslan, Abdülhakim Çoşkun KAYNAKLAR 1. Rubin DM, Christian CW, Blaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR. Occult Head İnjury in High-Risk Abused Children. Pediatrics. 2003;111:1382-1386. 2. Healey K, Schrading W. A case of shaken baby syndrome with unilateral retinal hemorrage with no associated intrcranial hemorrhage. Am J Emerg Med. 2006;24:616-639. 3. Arlotti SA, Forbes BJ, Dias MS, Bonsall DJ. Unilateral Retinal Hemorrhages in Shaken Baby Syndrome. AAPOS. 2007; 11(2):175-8. 4-King WJ, MacKay M, Sirnick A. Shaken baby syndrome in Canada: clinical charecteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ. 2003;168:155-159. 5. Agran PF, Anderson C, Winn D, Trent R, Walton-HaynessL, Thayer S. Rates of pediatric injuries by 3-month intervals for children 0 to 3 years of age.pediatrics. 2003;111:683-92. 6. Conway EE. Nonaccidental head injury in infants: the shaken baby syndrome revisited. Pediatric Ann. 1998;27:677-690. 7. Ludwing S, Warman M. Shaken Baby Syndrome: a review of 20 cases. Ann Emerg Med. 1984;13:104-107. 8. Hettler J, Greenes DS. Can the Initial History Predict Whether a Child With A Head Injury Has Been Abused?. PEDIAT- RICS. 2003;111:602-607. 9. Kirschner RH, Wilson H. Pathology of Fatal Abuse. In: Child Abuse Mediacal Diagnosis and Management. Reece RM, S. Ludwing. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins: 2001. p:503-505. 10. Lainius GD; Silberstein MJ, Luisiri A, Graviss ER: Radiology of Child Abuse. In: Child Maltreatment. Brodeur AE, Monteleone JA. 1st ed. St. Louis, Missouri. G.W. Medical Publishing, Inc. 1994. p:7-12. 11. Tzioumi D. Subdural Hematomas in Children Under 2 Years. Accidental or İnflicted? A10-Years Experience. Child Abuse& Neglect. 1998;22:1105-1112. 12. Case ME, Graham MA, Handy TC, Jentzen JM, onteleone JA. Position Paper on Fatal Abusive Head njuries in İnfants and Young Children. Am J Forensic Med Pathol. 2001;22(2):121-122. 13. Dunhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Schut L, Sutton LN, SeidlTS, et al. Head injury in very young children; mechanisism, injury types, and ophthalmologic findings 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics. 1992;90:179-185. 14. Blumenthal I. Shaken Baby Syndrome. Postgradmad, 2002;78:732-735. 15. Jenny C, Hymel KP, Ritzem A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999;281:621-626. 16. Howard MA, Bell BA., Uttley D. The pathophysiology of infant subdural heamatomas. Br J Neurosurg1993;7:355-365. 17. Barr RG.,Trent BR., Cross J. Age related incidense curve of hospitalized Shaken Baby syndrome cases: convergent evidence for cryingas a trigger to shaking. Child Abuse and Neglect. 2006;30:7-16. 18. Committe on Child Abuse and Neglect, Shaken baby Syndrome: Rotational Cranial İnjuries-Technical Report. Pediatr Rev. 2001;108:206-210. 19. Barlow KM, Minns RA. Annual incidance of shaken impact sendrome in young children. Lancet. 2000;356:1571-2. 20- Meran N. 5237 Sayılı Türk Ceza Kanunu, 1.Baskı. Ankara:Seçkin Yayınevi;2004. p.1240-41. 21. Hanci H, Esiyok B. Çocuk Örselenmesi Ve Ceza Kanunundaki Yasal Düzenlemeler. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(2):91-93. 22. Pakiş I.Yaycı N. Günce E. Çelik S. Uysal C. Karapirli M. Çocuk İhmaline Bağlı Ölüm Olguları. Adli Tıp Bülteni. 2008;12: 82-7. 23. Polat O. İhmal (Ed:Polat O) Tüm Boyutlar ile Çocuk İstismarı 2. Cilt, Seçkin Yayınları, Istanbul,2007:151-180. İletişim Bilgileri: Yard. Doç. Dr. Fatih Yağmur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Talas/ Kayseri E-Mail: fyagmur@yahoo.com Cep: 0530 608 96 30 49