HİSTOPATOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ.OBSTETRİK PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT ı 28, SAYI ı 8, EYLÜL 1996 PERİMENOPOZAL ANORMAL UTERİN KANAMALI HASTALARDA ENDOMETRİYAL KALINLIÖIN, ENDOMETRİYAL HİSTOPATOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLGİSİ İbrahim Çelebi., Eşber Okan, Melih Üstün., Musa Yılmaz 0, Moşe Benhabip*** THE CORELATION BETWEEN ENDOMETRIAL THICKNESS AND ENDOMETRIAL PATHO LOGY in PERIMENOPAUSAL ABNORMAL UTERIN BLEEDING ÖZET Perimenopozal dönemde anormal uterin kanama şika yeti ile kliniğimize başvuran 77 hastada transvaginal ultrasonografi ile ölçülen endometriyal kalınlık ve en dometriyal histopatolojik inceleme arasındaki ilişkiyi araştırdık. A_yrıca bu iki parametre ile obezite, hiper tansiyon, hiperglisemi ve menopoz süresi arasındaki ilişkiyi değerlendirdik. 18 olgunun ortalama endomet riyal kalınlığı 10 mm. nin altında bulunurken, 59 olgu nun endometriyal kalınlığı 10 mm.nin üzerinde bulun du. Ortalama endometriyal kalınlığı 10 mm.nin altında saptanan olguların histopatolojileri: 15'inde (% 83,3) atrofık endometrium, üçünde (% 16,6) sekretuar endometrium saptandı. Ortalama endometrial kalın lıklan 10 mm.nin üzerinde bulunan gurupta ise, 43 ol gutla (% 72,8) proliferatif endometrium, altı olguda (% 10,1) kistik glandüler hiperplazi, dört olguda (% 6, 7) en dometriyal polip, üç olguda (% 5) endometriyum Ca, iki olguda (% 3,3} atipik hiperplazi histopatolojik tanıları kondu. Anormal endometriyal histopatoloji veya Hl mm.nin üzerinde endometriyal kalınlık gösteren olgu gurupları ile obezite, hipertansiyon, hiperglisemi, ve menopoz süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunama dı. Anahtar kelimeler: Perimenopozal kanama, endometriyal kalınlık, obezite, hipertansiyon, hiperglisemi, endometriyal pat-0loji. SUMMARY We investigated the corelation between the transvaginal ultrasonografically assessed endometrial thickness and endometrial histopathologic evaluation in 77 patients who applied our department with abnormal uterine bleeding complaint during perimenoposal period. In addition, we studied the relatton ofthese two pa rameters to obesity, hypertension, hyperglisemia and duration of menopause. In 18 cases, endometrial thickness has been found to be less than 10 mm while in 59 cases it was over 10 mm. Histopathologic evaluation of those cases with mean endomnetrial thickness less than 10mm: in 15 cases (83.3 %) athropic endometrium, in three cases (16.6 %) secretory endometrium have been identified. In the group with endometrial thickness over lomm: In 43 cases (72.8 %) proliferative endometrium, in six cases (10.l %) cystic glandular hyperplasia, in four cases (6. 7 %) endometrial polyp, in three cases (5 %) endometrial carcinoma, in two cases (3.3 %) atypic hyperplasia have been diagnosed. There has been no significant relation found between abnormal endometrial histopathologies or the group with endometrial thickness over 1 Omm and obesity, hypertension, hyperglisemia, duration of menopause. Key words: Perimenopausal bleeding, endometrial thickness, obesity, hypertension, hyperglisemia, endometrial pathology. GİRİŞ Ultrasonografinin özellikle transvaginal yol ile kullanımı, uterusa ait patolojilerin ta nınmasında bazı yeni yöntemlerin bulunmasına neden olmuştur m. Transvaginal sonografi kullanarak, menstrüel siklusun değişik S.S.K. Bakırk~y Doijumev~ Ejp~m Hastan,es~ Kadın Hastalıkları ve Dol_um Uz~arıı,... S.S.K. Bakırk'!.,Y Do(umev~ E(~t~m Hastanes~ Kadın Jiastalıkları ve Do1,um As~st.anı S.S.K. Bakırkoy Dogumevı Egıtını Hastanesı Kadın Hastalıkları ve Dogum Klınık Şefi

Perimenopo~al Anormal Uterin Kanamalı Hastalarda Endometriyal Kalınlığın, Endametriyal Histopatoloji ve Risk Faktörleri ile ilgisi 109 fazlarında, endometriumu değişik şekillerde görmek mümkündür cı,2). Böylece hastanın bir siklus içindeki hormona! değişimleri no ninvazif bir metod olan ultrasonografi ile ta kip edilebilir (3,4). Keza endometriuma ait bazı histopatolojik oluşumları da yine aynı yol ile görüntüleyerek tanımak mümkündür. Özellikle perimenopozal yıllarda kanama şi kayeti ile ortaya çıkan bu patolojiler için iyi bir noninvazif tarama testine ihtiyaç duyul duğu muhakkaktır. Endometriumun prekanseröz lezyonları olarak kabul edilen; endometriyal polipler, metaplaziler ve hiperplaziler (kistik hiperp lazi, ati pik proliferatif hiperplazi, atipik sek retuar hiperplazi, atipik hiperplazi, adeno matöz hiperplazi, insitu endometrial kanser, endometriyal polipler) ve endometritler için transvaginal ultrasonografi bir tarama testi olarak kullanılmaktadır Cl, 5, 6, 7, s, 9, 10, ıı, 12, 13, 14, 15, 18, 17). Hatta malign endometriyal patoloj ilerde, transvaginal ultrasonografi ile myometrial invazyonun derinliğinin ölçülmesi, özellikle evre 1 adenokarsinomda preoperatif radyoterapi uygulanması ile ilgili kararların verilmesinde büyük rol oynamaktadır c20,2u. Selim endometriyal düzensizliklerin va ginosonografik ayırıcı tanısı mümkün olma makta, kesin tanıyı histolojik değerlendirme sağlamaktadır (8.22). Ancak sonografi, endo metriumun düzensizliklerini değerlendir metle giderek artan bir öneme sahiptir. En dometrium hiperplazisinin, karşılanmamış östrojenin trafik etkisine bağlı olarak gelişti ği bilinmektedir. Endometriyumu kalınla şan bu hastalar sonografi ile tanınırlar (23,24). Kesin patolojik tanı probe kürtajla konmakla beraber, endometriyal kalınlığı 10 mm.nin üzerinde olan hastalar anormal olarak değerlendirilmelidir. Böyle hastalara özellikle postmenapozal kanama da var ise mutlaka P.C. yapılmalıdır Cl,6). MATERYAL VE METOD 01.01.1993 ve 01.10.1993 tarihleri ara o sında SSK bakırköy Doğumevi Menopoz Polikliniğine başvuran 77 perimenopozal dönemde anormal uterin kanamalı hasta çalış ma kapsamına alınmıştır. Hastaların daha önce hormon replasman tedavisi almamış olmalarına, en fazla bir yıldır amenore tarif et melerine dikkat edilmiştir. Hastaların endometriyal kalınlık ölçüm leri, Toshiba Sonolayer SSA-270 A 48G ultra son cihazı ve 7,5 mhz transvaginal prob kul!anarak yapıldı. Uterus longitudinal planda görüntülendikten sonra endometriyal kalınlık, subendometriyal hipoekojen tabakanın eklenmesiyle ön-arka planda, en kalın yerindenden ölçüldü. Diğer pelvik organların ince lenmesi de yapıldı. Aynı gün hastalardan probe kürtaj ile endometriyal doku örnekleri alındı. Histopatolojik değerlendirmeler hastanemizin patoloji laboratuvarında rutin formalin fiksasyonu ve Haematoksilen-Eosin boyama yöntemi ile yapıldı. Olgular hiperglisemi için, açlık kan şeker düzeyi% 115 mg, hipertansiyon için kan basıncı, 140/90 mm Hg değerleri cut-off limit olarak alınarak hiperglisemi ve hipertansiyon açısından kaydedildiler. İdeal kilodan % 20 fazlası olanlar obez olarak değerlendirildi. Kanaması olmayan olgularda probe kürtaj yapmak etik açıdan sakıncalı bulunduğundan kontrol gurubu oluşturulmadı. Olgularda endometriyal kalınlık ile histopatolojik sonuçlar arasında ve hiperglisemi, hipertansiyon, obezite ile olan istatistiksel ilişkiler "ki kare" testi ile araştırıldı. "p" değerinin 0,05 den küçük bulunması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Spesifite, sensitivite, pozitif ve negatif belirleyicilik de ğeri ve doğruluk değerleri hesaplandı. SONUÇLAR Çalışmamızda hastaların 57'si perimenopozal, 20'sig postmenopozal dönemde idi. Olguların yaş dağılımı perimenopozal gu rupta 42-52 (ortalama 55,75:1::2,68), postme-

110 nopozal gurupta 47-75 (ortalama 55,75±5,56) idi. Postmenopozal hastaların ortalama menopoz süresi 1,5 yıl-10 yıl arasında idi (ortalama menopoz süresi 4,38±2,21). Hastaların histopatoloji sonuçlarına göre dağılımlarında proliferatif endometrium en büyük yüzdeyi oluşturmaktaydı (Tablo 1). Endometriyal kalınlık ölçümü 5,5-37 mm arasında idi. Ortalama endometriyal kalınlık perimenopozal gurupda 11,52::1:5,5, postmenopozal gurupda 11,93±6,97 idi. Endometriyal kalınlığı 10 mm nin altındaki olguların % 46,87 si, 10 mm ve üstündeki olguların % 62,2 si proliferatif endometrium idi. Ön - arka kalınlığı 10 mm ve üzerinde olduğu olgularda proliferatif endometrium görülmesi anlamlı değildi (p>0,05). Ayrıca proliferasyon görülmesi ile obezite, hipertansiyon ve hiperglisemi arasında da anlamlı ilişki bulunamazken (p>0,05), menopozda bulunma ile proliferatif endometriyum arasında anlamlı ilişki bulundu (s0,001). Sekretuvar endometriyumlu üç olgunun endometriyal kalınlığı 10 mm.nin altında idi. Obezite, hipertansiyon, hiperglisemi ve menopozda olma ile sekretuvar endometriyum arasında anlamlı ilişki bulunamadı. Histopatoloji sonucu kistik glandüler hiperplazi gelen altı olgunun hepsinin endometriyal kalınlıkları 10 mm.nin üzerinde idi. 10 mm ve üzerinde endometriyal kalınlık gösteren olguların% 13,3'ünde kistik glandüler hiperplazi saptandı. Endometriyal kalınlığı lomm.nin altında olan olguların hiçbirisinde kistik glandüler hiperplazi saptanmadı. Kistik glandüler hiperplazi ile menopozda olma ve obezite arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunmazken (p>0,05), hiperglisemi (ps:0,001) ve hipertansiyon ile (ps0,001) anlamlı istatistiksel ilişki vardı. Histopatolojik sonucu adenomatöz endometriyal polip gelen 4 olgunun endometriyal kalınlıkları 6,3-16,7 mm arasında ve ortalama 11,23±4,4 mm idi. İki olguda endometriyal kalınlık < 10 mm, iki olguda > 10 mm idi. Obezite (p>0,05), hiperglisemi (p>0,05) ve Çelebi İ., Okan E., Üstün M., Yılmaz M., Benhabip M. menopozda olma (p>0,05) ile istatistiksel ilişki anlamlı bulunmazken hipertansiyon ile anlamlı ilişki bulundu (0,02<ps:0,05). Histopatoloji sonucu atrofik endometrium gelen 15 olgunun endometriyal kalınlık ortalaması perimenopozal olgularda 4,67::1:0,58 postmenopozal olgularda ise 7,14::1::2,8 idi. Toplam 15 olgudan 12 sinin endometriyal kalınlıkları< 10 mm idi. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Hiperglisemi ile atrofik endometriyum arasında istatistiksel anlam bulunamazken (p>0,05), hipertansiyon (0,00l<ps0,001), obezite (0,02<ps0,05) ve menopozda olma (ps0,001) ile anlamlı istatistiksel ilişki vardı. Histopatoloji sonucu fokal atipik hiperplazi gelen iki olgunun endometriyum kalınlıkları 11 mm ve 5,1 mm idi. İstatistiksel incelemeyi iki kişilik gurupta anlamlı olmayacağı için lomm'nin üzerinde kalınlık gösteren ve histolojik değerlendirmeleri patolojik gelen gurup içinde yaptık. Histopatoloji sonucu atipik hiperplazi gelmesi ile hiperglisemi arasında anlamlı istatistiksel ilişki varken (p<0,05), menopozda olma (p>0,05), hipertansiyon (p>0,05) ve obezite (p>0,05) ile anlamlı değildi. Üç olguda endometriyal kanser tanısı kondu. Endometriyal kalınlıkları 11,23±1,7 idi. Üç olgu da postmenopozal dönemde idi. İstatistiksel değerlendirmeyi, üç kişilik gurupta anlamlı olmayacağı için lomm üzerinde endometriyal kalınlık gösteren ve sonuçları patolojik gelen gurup içinde yaptık. Endometriyum Ca ile menopozda olma arasında ileri derecede istatistiksel anlam varken (0,00l<ps0,01), obezite (p>0,05), hipertansiyon (p>0,05) ve hiperglisemi (p>0,05), arasında istatistiksel anlam bulunamadı. Patoloji gurubu olarak kabul ettiğimiz kistik glandüler hiperplazi, atipik endometrial hiperplazi endometrial polip ve endometriyal Ca'dan oluşan 15 olguluk gurubun endometrial kalınlıkları 6,3 ile 31 mm arasında idi. 15 olgunun 13 tanesi 10 mm üzerinde endometriyal kalınlık göstermekte idi (% 86,6).

Perimenopozal Anormal Uterin Kanamalı Hcı8talarda Endometriyal Kalınlığın, Endometriyal Histopatoloji ve Risk Faktörleri ile İlgisi 111 İki olguda 10 mm nin altında idi (% 13,3). bu guruptaki olgularımızın 10 mm ve üzerinde endometriyal kalınlık göstermeleri istatistiksel anlamlı bulundu (0,01 <p<0,02). Histolojisini patolojik olarak değerlendirdiğimiz olguların hipertansiyon ve hiperglisemi He birlikte görülmeleri istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,001) ve (0,02<p:s:0,05) obezite (p>0,05), ve menopozda olma (p>0,05) arasında anlamlı ilişki yoktur. Çalışmamızda, perimenopozal dönemde anormal uterin kanamalı olgularda endometriyal kalınlığın lomm'nin üzerinde gelmesinin patolojik sonuçlar göstermesi pozitif belirleyicilik değeri% 28,8, negatif belirleyicilik değeri % 93, 75, sensitivitesi % 86,6, spesifitesi % 48,3, doğruluk değeri % 55,8 olarak bulduk. TARTIŞMA Günümüzde, endometrium kanseri taramasında, transvaginal ultrasonografi ile endometriyal kalınlık ölçümü noninvazi~ kolay ve geçerli bir yöntem olarak kabul edilmektedir. 1986 yılında Fleischer ve arkadaşları sonografi ile normal ovulatuvar siklusda endometriyum kalınlığının ve morfolojik değişikliklerinin belirlenebileceğini gösterdi (2). bunu takiben endometrial kanserlerde myometrial invazyon varlığının tanımlanmasında sonografinin yardımcı olabileceği öne sürüldü (7,8). Ek olarak birkaç araştırma ile postmenoozal kadında endometrium monitorizasyonunda transvaginal ultrasonografik taramanın yararlı olabileceği bildirildi (23,24). Fleischer (5) endometrial patolojiler için endometriyal kalınlığı 14mm gibi yüksek bir değerde tanımlarken, Klug (25) premalign ve malign lezyonları 10 mm.nin üzerinde tanımlamaktadır. Ancak her ikisi de perimenopozal hastaların takibi ile ilgili sonuç belirtmemektedirler. Biz 10 mm.lik kalınlığı 14 mm. ye göre daha güvenli bulup, bu değerin üzerinde anormal uterin kanama gösteren hastalara histopatolojik tanı yöntemleri önermekteyiza. 10 mm'lik endometrial kalınlığın altındaki kanamalı hastalarda ise kanamayı kontrol etmek için D&C kullanılması hakkında çalışma gurubumuzun böyle bir karar için yetersiz olması nedeniyle kesin bir sonuç bildirememekteyiz. Ancak bu hastalara konservatif yaklaşımın medikal bir hata olmayacağı görüşündeyiz. Sonuç olarak endometrium kanseri icçin önerilen tarama testlerinin kısıtlı oluşu ve pratik olmamaları basit noninvasifyöntemlerin gündeme gelmesine yolaçmıştır. Gerek çalışmamız gerekse literatürdeki örnekler endometriyumun premalign ve malign lezyonlarının saptanmasında, tarama tekniği olarak, transvaginal ultrasonografik endometrial kalınlık ölçümünün önemini göstermektedir. Vaginosonografik endometrial eko kalınlığının değerlendirilmesi ve bir tarama testi açısından duyarlılığı ve özgüllüğünün yeterli olmamasıyla birlikte, basit ve noninvasif bir yöntem olarak perimenopozal anormal uterin kanama gösteren hastaların değerlendirilmesinde yardımcı bir seçenek olabilecektir. Tablo 1. Olguların histopatolojik ve endomeriyal kalınlık (mm) değerlendirilmeleri. Histopatoloji Perl menopoz N Postmenopoz N Proliferasyon 11,52±5,5 39 1 1,93±6,98 4 Sekresyon 6,87±1,01 3 Atrofi 4,67±0,58 3 7,15±2,8 12 Polip 11,23±4,4 4 Kistik GI. Hip. 22,93±7,38 6 Atipik Hip. 15,1±1,3 11 ±1,3 1 Endometrial Ca 11,23±1,7 3 Endometrit 11,3±1,01 KAYNAKLAR 1. Fleischer AC, Entman SS, The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Sonog raphic Evaluation of the uterus and related disorders. Ch 31 pp. 565-582, 1991. 2. Fleischer AC, Kalemeris GC, Entman SS, Sonographic Depiction of the endometrium during normal cycles. Ultrasound in Med & Biol Vol. 12 No. 4pp. 271-277. 3. Hackeloer (1984) The role ofultrasound in female inferti lity management. Ultrasound in Med & Biol 10,35.

Çelebi İ., Okan E., Üstün M., Yılmaz M., Benhabip M. 4. Fleischer AC, Pittavay DE., Beard LA et al. Sonographic depiction of endometrial changes occourlng with ovulation induction. J. ULtrasound Med 8: 341-346, 1984. 5. Nuri MN, Coast GJ, Correlation ofultrasound findings and endometrial histopatology in post menauposal women. bri. J. Obstet & Gynecol. November 1989, Vol. 9b pp. 1333-1338. 6. Fleischer AC, Entman SS, Gordon AN, Donna MK; Transvaginal sonography of the endometrium. Current and potential clinical applications. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gyneco loi,y, Chr. 38, pp. 565-578, 1991. 7. Caccratore B, Lehtovarte P, Wahlstromm T, Ylannı K, Ylostale P. Contribution of vaginal scanning to sonographic evaluation of endometrial cancer invasion. Acta Oncol 2& 585-8, 1989. 8. Miller E, Thomas R, Clinis P. The atrophic postmenapouse uterus. J Clin Ultrasound 6: 261, 1977. 9. Piver MS, marchetti D.L. Benign and precancerous con ditions of the endometrium. Manual of Gynecologie Oncology and Gyneocology 1989 Chp 20 pp. 243-250. 10. Bohlman ME, Ensor RE, Sanders RC. Sonographic fin dings adenomyosis of the uterus. AJR, 148; 165-66, 1987. 11. Siedler D, Laingr FC, Jeffrey RB, Wing WW. Uterine adenomyosis. A difficult sonographic diagnosis. J, Ultrasound Med 6: 345-49, 1987. 12. R. Osmers, M. Völkson, A. Schawer. Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma. Lancet 886: 1569-71, 1990. 13. Vamer RE, Sporks SM, Cameron CD, Roberts L, Soong SJ. Transvaginal sonography of endometrium in postmenaposal women. Obstet G,ynecol 1& 195, 1991. 14. M.N. Narsi, J.H. Stephard, M.E. Setchall, Dglowe and T. Chard. The role of vaginal scan in measurement of endometrial thickness in postmenapausal women. Br. J. Obstet. Gynecol. 9& 470, 765-767, 1991. 15. Koss LG, Schreiber K, Oberlander SG, Moukhtar M, Le. cine HS, Moussourrs HF. Screening of asymptomatic women for endometrial cancer. Obstet. Gynecol 67: 681-91, 1981. 16. RR: Edward Wamer, MD, Jimmy M Sparks, MD; Carel D Comeron: Transvaginal sonography ofthe endometrium in postmenauposal women. Obstet. Gynec 78: 195, 1991.. 17. Seth Granberg, MD, Wikland, MD, Bength K Arven: Endometrial thicness as measured endovaginal USG for identifying endometrial abnormality. Obstet. <ı,necol. 164: 47, 1991. 18. Smith P, Bakes O, Heimer G, Ulmsteiı U: Transvagynal USG for identifiying endometrial abnormality. Acta Obs G,n 7017-8: 591, 1991. 19. Sheeth S, hanper UM, Kurman RJ: Thickened endometrium in the postmenauposal women: Sonograp hic - pathologic correlation. Radiology 1993 Apr; 187 (1): 135-9. 20. Conte M, Gaarigha L, Benedetti Y, Scambia G, Cento K, Mancusos. Transvaginal ultrasound evaluation of myometrial invasion in endometrial carcinoma. Gynecol Obstet lnvest 29: 224-6, 1990. 21. Fleischer AC, Dudley BS, Entman SJ, Baxber JW, Kalemeris GC, James AE. Myometrial invasion by endometrial carcinoma. Sonographic assesment. Radiology 162: 307-310, 1987. 22. Bowie J. Ultrasound of gynecologic pelvic masses. The identifinity uterus size and other patterns associated with diagnostic error. J. Clin. Ultrasound, 6t 23, 1977. 23. Meuwissen JH, Van Langer H, Navarro-Marquecho I: Monitoring of oestrogen replacement therapy by vaginosonograpy of the endometrium. Maturitas. 1992 Aug; 15 (1): 33-7. 24. Meuvissen Jh, Van Langen H: Monitoring endometrial thickness during eostrogen replacement therapy with vaginosonography. RADİOLOGY. 1992; 183 (1): 284. 25. Klug PW, Leutner G, Comparisonoftransvaginal ultrasound and histologic findings at endometrium. Geburt shilfe Frauenheilkd 46 (9)ı 797-802, 1987. Yazışma Adresi,: SSK Bakırköy Doğumevi Eğitim Hastanesi Bakırköy, lstanbul