Rh UYGUNSUZLUGUNDA PROFİLAKSI Yrd. Doç. Dr. Omit ÖZEKtct< > Dr. Mustafa ULUSOY", Dr. M~stafa BAYAR<"> ÖZET Bir yıl içinde kliniğimize başvuran Rh uygunsuzluğu olguları daha önce profilaksi gören ve görmeyenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. Sensitize olmayanlara 28 ve 34'rıcü haftalarda ve doğumdan sonra iık 72 saatte anti~d uygulandı. Sensitize olanlara da gebeliğin 28 ve 34'ncü haftalarında anti-d uygulandı. Sonuçlar literatürle karşılaştırıldığında profilaksi uygulanan olgularda sensitif kadın sayısında ve exchange transfusion gereken olgu sayısında belirgin bir düşüş olduğu konusunda görüş birliğine varıldı. SUMMARY The cases of Rh incompatibility who applied to our clinics in a year period were divided into two groups our immunized and nonimmunized. Anti IgG was administered to the nonimmunized ones at 28, 34 weeks of gestation and after deliver}' within 72 hours Anti lgg was also administered to the immunized, ones according to the same therapeutic policy. When the results were compared with the literature, there was a significant decrease in the number of sensitized women and the number of cases who needed exchange transfusion in the groups ~ho already had prophylactic anti-d administration. GiRiŞ 947'de Carter ve arkadaşlarının 4 ' Rh hapten uygulamasıyla immunize gebe kadınlarda Rh antikorlarının nötralize edilebileceği önerisinden daha sonra değersizliği ispatlanarak vazgeçilmiştir. Prometazin'in eritosit çevresindeki Rh antikorlarına etki ettiği öğrenildikten sonra nötralizasyon çalışmalarında kullanılma girişimleri getal ve neonatal T lenfosit fonksiyonlarını bozması nedeniyle pek fazla destek bulmamış ve Rh hastalığını iyiye götürücü bir yöntem olarak rutine girememiştir 00 >. Bu yöntemi önerenler gebeliğin 4~6. haftalarından itibaren günde 3-4 kez SO mg kullanılmasını önermişlerdir. 49
ZEYNEP KAMiL TIP IOLTENI Bierme< 2 > eritrosit oral membran tedavisi ile 0 -Anti-D düzeyinde düşme görülmemek~e beraber 0 3 -Anti-D yükselmesini önlediği ve hatta bazı olgularda l 8 A Anti-D ve lgm-anti-d'inde görüldülünü göstermişlerdir. Plazma exchange tedavisi ise külfetli, pahalı ve tedavi edici özelliğinden ziyade (önce hidrops geçirmiş annelerde.) postpartum fötal exchange transfüzyon işlemini 2-3 hafta erteleyici bir yöntem ola~ak kabul edilmelidir. 'Ayrıca bu. işlem sırasında Allerji ve hatta anaflaktik şoka varan yan etkilerin görülebilecelini unutmamak gerekir. ~ Rh immunizasyonunun süpresyonu günümüzde hala tartışmalı olmakla beraber Rh immunizasyonunun önlenmesi başarı ile gerçekleştirilen bir uygulamadır. 900 yılında Von-Dunger tarafından öküz kanı üzerinde başlatılan çalışmalar ancak 2S yıl sonra Rh kan grubu sisteminin bulunuş, ile klinik uygu~amaya yöneltilmiştir. 960'ların ortasında New Yo~k ve Liverpool'da hemen hemen aynı zamanlarda ve onlardan bir süre sonra Winnipeg'de Rh proflaksisi çalışmaları başlatıld< 6 2>. Önceleri Rh( +) gönüllü erkekler üzerinde başarı ile sonuçlanan çalışmalar daha sonra Rh(-) immunize olmayan kadınlarda Rh( +)bebek dolurtulduktan sonra 72 saat içinde yapılacak anti D uygulamasının Rh immunizasyonunf:{a başarılı oldulunu göstermiştir<'>. 96S'den sonra Amerika'da ve Avrupa'da lgo-anti-d klinik uygulamaya girdi ve lisans alındı. USA'da 300 Mgr Avrupa ve Avusturalya'da 00ve2S Mgr dozlar halinde standardilize edildi. Bu dozların efektif olduğu belirlenen dozun hafifçe üzerinde oldulu gösterildi. g O Anti-D uygulamasımn başarılı olabilmesi için; - Dozun yeterli olması, 2- Rh immunizasyonu başlamadan verilmesi gerekir. Rh antikorlarının hangi mekanizma ile Rh immunizasyonunu önlediği bilinmiyor. Belki negatif feedback yada eritrosit membranları üzerindeki Rh antijenik determinatların immunositlerin reseptörlerle Jcarşılaşmasını bloke ederek etki göstermesidir. lgm Ant i-d'nin ise bu konuda hiç bir etkisinin olmadığı görülmüştür. Rh immunizasyonun süpresyonunu ve proflaksisi ile ilgili görüşleri irdeleyen bir klinik çalışma yaptık. Yalnız çalışma grubunu oluşturan olguların sayısal azlığı ne _deniyle elde edilen sonuçlarla bir genelleme yapamadık.. GEREÇ VE YÖNTEM Bir yıl içinde F. O. Tıp ~akültesi Kadın Hastalık tarı ve Doğum Ana Bilim Dalına başvuran 26 gebelik haftalığından büyük Rh uygunsuzluğu olan 23 olgu 2 grup halinde incelendi. Daha önce proflaksi görenlere gebeliğin 28-34 haftalarında ve doğumda standart doz Anti D uygulandı (Doz 250 Mgr). Daha önce proflaksi uygulanmamışlarda ise yeni Rh immunizasyonu gelişmiş olgulara da aynı protokole göre gebeliğin 24 34 haftalarında standart doz Anti Duygulandı. Tüm olgularda 3'er haftalık aralıklarla indirekt an ti globlin titrasyonu {Coombs testi) yapıldı. Proflaksi gören grupta yaşların 8-36 paritesi 4 arasında değişen 3 gebe ile, Rh imtnunizasyonu 420
ÖZEKICI YOCEL YILMAZ geçirmiş grupta ise yaşları 20..42 ve pariteleri 2 ile 7 arasında değişen 0 gebe bulunuyordu. Tüm gebeler kjjnikte takibe alınarak doğumları yaptırıldı, bebekler bir uzman çocuk h,ekimi tarafından izlendi. * BULGULAR Pıoflaksi görmemiş olan 0 olgudan 7'sinde gebelik boyunca indirekt coombs( +) seviyelerinde en ufak bir değişiklik olmadı. Bir gebede gittikçe yiijcselerek 38. haftada /32 ( + ) test sonucu nedeniyle. sezaryan yapıldı ve fetusa postoperatif exchange yapıldı, buna rağmen bebek exitus oldu. Titrasyonları /6 ( +) olduiu için gebeliklerinin son 8 ve 4 günlerini klinikte yatırılarak takibe alınan 2 gebenin bebeklerinde postpartum aelişen ikter gittikçe ağırlaştığı için önce fototerapi ardından exchange uygulaması yapıldı. Fakat bebekler exitus oldu. İndirekt coombs ( +) 7 anneden, biri hariç 6'sında değişik ağırlıkli ikter gelişti. Daha ö.nce protlaksi görmüş olan 3 gebeden 2'sinde gebeler hiç bir sorunla karşılaşmadan doğurtuldular. Rh immunizasyonu tesbit ediien bir olguda ise pos tpartum dönemde gittikçe yükşejen bilurubin düzeyi nedeniyle exchange transfüzyo na gidildi. Obstetrik anamnez incelendiğinde.bu olguda 2.. doğumdan sonra Anti D uygulamasının anne yerine bebeğe yapıldığı saptandı. Önlem olarak antenatal ve postpartum dönemde Anti Duygulanan grupta 3 olgudan 2'sinde (0'/093,07) yada yan hş uygulama yapılan olgu. çıkarılırsa 2 olgudan 2'sin~e (OJo 00) proflaksi gerçekleştirilmiş olduğu görüldü...,yapılan indirekt lg antikorları titrasyonları sonucu Rh immunizasyonu saptanan 0 olgudan hiç birinde süpresyonun gerçekleştirilemedili görüldü. 7 olgudan 6'sında tedavi gerektirmeyen değişik derecelerde ikter saptandı. Bir olgu tamamen normaldi. l /6 (+)olduğu için yatırılan iki olguda ve /32 (+)bir olguda exchange transfüzyon gerektirecek kadar hipcrbilirubinemi görüldü. Proflaksi gören grupta hiç bir perinatal mortalite saptanmamasına karşılık immuhize grupta 6 olguda morbidite (0Jo60) 3 olguda ise (0Jo30) perinatal mortalite görüldü. TARTIŞMA Yapılan birçok klinik deneme sonucu Rh immunizasyonu olan bir kadında uygulanacak Anti D'nin hiçbir yararı olmadığı gösterilmiştirc9>_ Biz Rh immunize 0 olgudan hiç biriı\de supresyon göremedik. Literatürde bizim gibi indirekt antialobilin titrasyonu yöntemiyle değil de Auto-analyzere ve/veya enzyme-treated red ce!l tekniği ile yapılan araştırma sonucu zayıf etkili Anti D varlıtında dahi bu annelerin Rh (+)bebek doğurmaları halinde büyük bir olasılıkla Rh immunizasyonu gelişmiyece~ ği düşünülerek Anti D uygulamasını gereksiz bulmaktadırlar. Antikor titrasyonu yükselen Rh immun olgularda intraut~rin transfüzyonun çok daha etkili olduğunu düşündüysek d~, uygulama koşullarının 'sağlan&ımaniası nedeniyle bu bir düşünceden öteye gitmedi. Proflaksi uygulanan olgularda yani gebeliklerde de proflaktik uy gulamanın devamına gidilmesi Rh immunizasyonunun önlenmesinde OJo 00 gibi bir sonuç verdi. Olguları incelediğimizde bunların daha önceki doğumlarda postpartum 42
t f ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 72 saat içinde Anti D uygulandığını gördük. Aslında birçok klinik araştırmayla doğumdan sonraki 72 saat içinde yapılacak Anti D uygulamasının başarılı bir proflaksi yöntemi olduğu gösterilmiştir. ÇeŞitli nedenlerle 72 saat içinde Anti D uygulanmayanlarda 3 gün hatta 28,5 gün sonra dahi Anti D uygulamanın kısmen de olsa proflaksi sağhyabileceği bildirilmiştir 0 0. Tabii proflaktik uygulama ne kadar gecikirse etkinliği de o derecede az olacaktır. Çalışma grubundaki sonuçlar literatürle uyum göstermekteydi. Bu uygulamayla OJo 00 oranda elde ettiğimiz proflaksi başarısının yalnız pospertum 72 saat içindeki Anti D uygulanmasından mı yoksa 28 ve 34. haftalardaki Anti D uygulamalarıyla birlikte uygulanması sonucu ortaya çıktığını tam anlamıyla belirleyemedik. Bugün Rh (-) kadınların OJo.8'de başlangıç halindeki Rh (+)gebeliklerde, Rh immunizasyon belirtisi vermediği halde, gebeliğin ileriki dönemlerinde yada doğumdan sonraki 3 gün içinde bu belirtilerin görülebildiği bildirilmektedir 3 8 3 Böyle durumlarda yalnızca doğumdan sonraki proflaksi koruyucu olmamaktadır. Mannitoba'da 3533 doğumda görülen 62 immunizasyon olgusundan S'nin 28. haftadan bile önce immunize olduğu gösterilmiştir. Gebelik drönemi sırasındaki Rh immunizasyonun tüm Rh immunizasyon olgularının% 4'ünü oluşturduğu ve rezidüel, Rh immunizasyonunu fenomeninde en önemli nedeni olduğu bildirilmektedir. Bu konuda yapılan bir başka çalışmada isem gebeliğin 28. ve 34. haftalarında verilen 300 Mgr Anti D lgo'nin gebelik esnasında oluşabilecek Rh immunizasyonunu % l.8'den %0. 'e düşürdüğü gösterilmiştir. Çalışmada tek doz uygulamanın da aynı derecede başarılı olduğu bildirilmektedir. Gebelik sırasında apneye uygulanan Anti D'nin hiç bir riski olmadığı gösterilmiştir(l). Gebeliğin 28. haftasında tek doz Anti D verilmesi halinde kordon eritrositlerinin tümüyle dir~kt coombs (-)olacağı, eğer 28 ve 34 haftalarda Anti D verilirse Rh ( +) fetuslerin %35'nin kordon karında direkt coombs testinin zayıf pozitif olacağı gösterilmiştir. Fetuslerin hiçbirinde anemi veya hiperbilurubinemi görülmemiştir. Çalışma grubumuzdaki doğru olarak proflaksi uygulanmış 2 olgunun tümünde de direkt coombs testi(-) olduğu gibi hiçbir yeni doğanda da anemi yada hiperbi- lurubinemi tesbit edilmedi. Rh immunizasyon yaklaşık olarak tüm gebeliklerin /7'sinde gebelik dönemin~. de meydana geldiğinde Anti-D uygulamasının Rh immunizasyonunu önlemekte önemli bir katkısı olacağı görüşündeyiz. Ayrıca literatürde belirtildiği gibi ister sponton ister terapatik olsun Rh (~) bir annede her abortustan sonra %,S ile OJoS arasında gelişebilecek Rh immunizasyon riskine karşı Anti D uygulaması önerilmektedir. Çalışma grubumuza girmemekle beraber her gebelik dönemi kanamasından, abortustan yada amniosentezden sonra Anti-D uygulaması kliniğimizde prensip olarak kabul edilmiştir. Zaten incelediğimizde Rh immunize 0 olgudan hiç birisine bu hastalık hakkında ne doğrudan ne de dolaylı yönden bilgi verilmediği öğrenilmiştir. 0 olgudan 4'ünde daha önce çeşitli sayıda abortusu olduğu 6'sının ise doğumu evinde yaptığı anlaşılmıştır. 0 olguda da anne ve fetusa ait kan grupları dolayısıyla indirekt yada direkt antigloblin ölçümleri de yapılmamıştı. Sonuçta Rh immun olguların hiç birisine ne abortus ne de herhangi bir vaginal kanama ne de doğumdan sonra Anti-D uygula- 422
OZEKICI YÜCEL YILMAZ ması yapılmamıştı. Biz kısitlı olanaklarımız nedeniyle Rh proflaksisi uygulamasını zayıf Anti-D mevcudiyetinde veya annesi Rh (+)olan Rh (-)bebeklere neonatul Anti D uygulaması şeklinde uygulamadık ve bu konuda görüş bildirmemeyi '!ygun gördük. SONUÇ Eskiye oranla 0Jo80 azaltılan Rh immunizasyonunda hata tam başarı elde edilememiştir. Peridüel Rh immunizasyonuyla mücadelede antenatal dönem proflaksisi ciddiyetle ele alınarak tüm gebelik boyunca indirekt antigloblin titrasyonu yapılamasa dahi 28 haftada tek doz Anti-D yapılmalıdır. Keza amniosentez, abortus hatta vaginal kanamadan sonra bile yapılacak standart doz Anti-D'nin proflakside başarıyı yükselteceği bilinmelidir. Rh immunizasyonu zaten gelişmiş olan olgularda Anti~ D uygulamasının immunizasyonu süprese edici yada klinik tabloyu düzeltici bir etkisi yoktur. KAYNAKLAR - Bartsch, F., Sandberg, L.: lncidence of Anti-D at dclivery in previouı>ly non immunicd Rh-negative with Rh-positive babies. in Proceedings of the McMaster Conference on Prevention of Rh lmmunizati on. September 28-30, 977. Vox Sang 36-SO, 979. 2 - Bierme, S.J., Blanc, M., Abbal, M., et al.: Oral Rh treatment for severaly immunized mothers. Lancet l :604, 979. 3 - Bowman, J.M., Chown, B., Lewis, M. et al.: Rh-immunization during pregnancy: Antenatal prophylaxis. Can Med Assoc. J. 8:623, 978. 4 - Carter, B.B.: Preliminary report ona substance which inhibits anti-rh serum. Am J.Clin.PathoL 7:646, 947. S - Chown, B., Duff, A.M., James, J. et al.: Prevention of primary Rh immunization: First report of the Western Canadian Trial. Can Med Assoc. J. 00:02, 969. 6 - Clarke, C.A., Donohoe, W.T.A., McConnell, R.B. et al.: Further experimental studies in the prevention of Rh-haemolytic disease. Br.Med.J. :979, 963. 7 - Freda, V.J., Oorman, J.O., Potlack, W.: Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-rh gamına 2-globulin antibody preparation: A preliminary report. Transfusion 4:26, 964. 8 - Hermann, M., ijjellman, H.: Rh prophylaxis with immune globulin anti-d administered dring pregnancy and after delivery. in proceedings of the McMaster Conference on Prevention of Rh Immunization, September 28-30, 977. Vox Sang 36:50, 979. 9 - Pritchard, J.: Williams Obstetrics seventeenth edition, Appleton Century Crofts, 985. O - Rubinstein, A., Eidelman, At., Melamed, J. et al.: Possible effect Ôf maternal promethaıine therapy on neonatahmmunologic functions. J. Pediatr. 89: 36, 976. - Samson, D.. Mollison, P.L.: Effect on primary Rh-immunization of delayed administration of anti Rh. lmmunology 28:349, 97.S. 2 - Zipursky, A., Pollock, J., Yeow, R. et al.: The pathogenesis and prevention of Rh-immunization in pregnancy. Proceedings of the il Congress of the lnternational Society of Blood Transfusion, Sydney, 966. Bibi Haematol 29 :280, 968. 3 - Zipursky, A., Blajchman, M.: The Hamilton Rh prevention studies. in Proceedings of the McMaster Conference on Prevention of Rh Immunization, September 28-30, 977. Vox Sang 36:50, 979. 423