OMUZ AĞRISI Dr. DERYA YILMAZ 12.06.12 OMUZ AĞRISI Lokal nedenler? Omuz ağrısının diğer nedenleri 70 yaş bayan hasta 2 3 gündür sağ omuzda sızı şeklinde ağrı + Nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı yok Efor anjinası yok Travma, aşırı egzersiz yok. Hareketle ilgisini net söyliyemiyor. Vitalleri stabil Bilinen hastalık yok Ekg : 1.derece av blok Dejeneratif servikal vertebra hastalıkları C5-6 servikal diskopati Boyun ve nörovasküler muayene iyi yapılmalı Brakial pleksus yaralanması Kaslarda zayıflık veatrofi Brakial pleksus nöriti Nadir Çok ağrılı Viral kökenli Kendi kendini sınırlar Nöroloji kontrolü Omuz ağrısının diğer nedenleri Vasküler nedenler Aksiller arter akut tromboz Suprascapular sinir basısı Brakial pleksus ( C5-6 ) Omuz ağrısının diğer nedenleri Torasik outlet sendromu Pankoast tm MI Pulmoner emboli Pnömoni Diyafram irritasyonuna neden olabilecek tüm hastalıklar Splenik yaralanma,inflamasyon Safra kesesi hastalıkları Organ perforasyonu Ektopik gebelik 1
PLAN Anatomi İmpingement sendromu ( subakromiyal sıkışma sendromu ) Rotator kaf tendiniti ve yırtıkları Kalsifik tendinit Adeziv kapsülit Biseps tendonu hastalıkları Omuz kompleksi: Humerus Klavikula Skapula tarafından oluşturulmuştur. Dört eklem Akromioklavikular Sternoklavikular Skapulotorasik Glenohumeral En hareketli En az stabil Omuz eklemi sferoid tip eklemdir. Glenohumeral eklem stabilizasyonu Glenoid labrum Eklem kapsülü Glenohumeral ligament Rotator kaf 2
Kaslar : Deltoid üst ekstremite majör kaldırıcısıdır Biseps tendonu uzun kolu rotator kaf hareketlerine yardımcı olur Humerus başını bastırarak glenoidi stabil tutar Rotator kaf Asıl görevi glenohumeral ekleme dinamik stabilizasyon Abduksiyon için gücün %30-50 Ekternal rotasyon için %90 güç sağlar Rotator kaf Supraspinatus İnfraspinatus Teres minör Subskapularis Kaslar Supraspinatus Skapula arkası-humerus büyük tuberosit Elevasyon-Abdüksiyon Humerusu deltoid kontraksiyonundan ndan korur İnfraspinatus Skapula arkası-büyük Tüberosit Eksternal rotasyon Kaslar : Teres Minör Skapula kenarı-humerus arka kenarı Eksternal rotasyon Subskapularis Skapula ön yüzü-küçük tuberosit İnternal rotasyon Sekiz bursa var Subakromiyal bursa klinik anlamı olan tek bursa Korakoakromiyal ark 3
Tekrarlayan aşırı kullanım Normal kayma mekanizmasının kaybı Subakromiyal bursit Rotator kaf tendiniti Supraspinatus tendiniti Ağrılı ark sendromu 3 aşaması var 1. Aşama : 25 yaş altı atletlerde sık görülür Geri dönüşlü ödem ve kanama var Anterolateralde hareketle ağrı vardır İstirahatte azalan Tedavi konservatif 2.Aşama : 25 40 yaşlarında sık 1. aşamada tedavi almayan vakalar Rotator kafta tendinit Fibröz kalınlaşma Tekrarlayan günlük aktivitede, geceleri, zorlamayla artan ağrı olur. Tedavi konservatif 3.Aşama : Rotator kafta yırtık Biceps tendonunda yırtık Bu aşamada genellikle cerrahi tedavi gerekir. Klinik : Hasta haftalarca aylarca tekrarlayan Omuz anterolateralden başlayıp kolun ortasına yayılan y Gece üzerine yatıldığı için daha çok artan ağrı Saç yıkama gibi yukarıya uzanılması gereken işlemlerden sonra artan ağrı Klinik : Hasta kolda zayıflıktan şikayet eder Evre 2-3 de kaslarda atrofi Rotator kaf tutunma noktası palpasyonla ağrılı Fibrozis nedenli krepitasyon 4
Radyoloji : Minör rolü var Erken radyolojik bulgular ( nonspesifik ) Humerus Skleroz Subkondral kist Acromion ön kısım Skleroz Çıkıntı Boş kutu testi: Kollar 90 derece abduksiyon ve 30 derece ileri doğru fleksiyon. Jobe testi Başparmak aşağı doğru bakarken direnç uygulanır. Karşılaştırma ile kuvvet olan taraf anlaşılır.supraspinatus kuvvetini gösterir. Supraspinatus testi Drop-Arm Rotator Cuff Test: Kol pasif şekilde 160 dereceye kadar kaldırılır. Sonra Hastadan yavaşça aşağı doğru indirmesi istenir. Düşme olması pozitiftir. Ancak rotator manşet için spesifik değildir. Özellikle deltoidin orta ve ön lifleri rotator manşet adalelerini kompanse edebilir, yanlış sonuç alınabilir. Nötral eksternal rotasyon testi Hastanın kolu vücuduna yapışık iken hastanın koluna dış rotasyon yaptırması söylenir. Bu sırada muayene eden kişi kolu iç rotasyona getirmeye çalışır. Güce karşı gelemez ise bu durum infraspinatus ve teres minör yetmezliğini gösterir. Teres Minör-infraspinatus Kol gövdeye yapışık, dirsek 90 derece fleksiyondayken eksternal rotasyonda ağrı olur İnternal rotasyon ağrılıysa SUBSKAPULARİS lezyonu 5
Subskapularis tendon devamlılığını gösteren testler Lift-off testi Hastanın omuzuna pasif olarak iç rotasyon yaptırılır ve elini, sırtı ile iki skapula arasına gelecek şekilde yerleştirilir. Bu pozisyonda elini vücudundan ayırması söylenir ve ayırdıktan sonra ayrık pozisyonda tutması istenir. Eğer hasta ayrık pozisyonda tutamıyor yada elini gövdesinden ayıramıyor ise test(+) olur. Eğer bu pozisyonda hasta doktorun elini itemezse, bu durumda Gerber testi (+) Hawkins testi: kol 90 derece fleksiyon, dirsek 90 derece fleksiyon. İnternal rotasyon hareketi yapılır. Ağrı olması pozitiftir. Bu manevra tuberkülüm majusu korakohumeral ligamanın altına getirilir ve subakromiyal sıkışma meydana gelir. Bursitte %92 hassas, %43 spesifik iken rotator manşet patolojilerinde %88 hassas ve %44 spesifik olarak bulunmuştur. Neer in subakromiyal sıkışma belirtisi Hasta oturur pozisyonda ve doktor ayakta iken daha iyi ortaya çıkar. Doktor bir eliyle skapular rotasyonu engeller, diğer eliyle hastanın koluna, fleksiyon ile abduksiyon arası bir konumda, zorlu elevasyon yaptırır. Bu durum tüberkülüm majusu akromiyona yaklaştırır. Bu manevra, subakromiyal sıkışma sendromunun tüm evrelerinde ağrıya neden olur. Donuk omuz, instabilite veya kalsifiye tendinit gibi omuz problemlerinde de bu test (+) olur. Test sırasında oluşan ağrı subakromiyal bölgeye verilen 10ml %1 lik ksilokain enjeksiyonu ortadan kalkıyor ise subakromiyal sıkışma testi (+) denilir. Ağrı ve inflamasyonun azaltılması 1- İstirahat ve aktivite modifikasyonu Agreve eden hareketlerden kaçın Kısa süreli omuz kol askısı 3-4 kez/gün ROM hareketleri 2-Ağrı ve inflamasyonun azaltılması: 7-21 gün NSAİİ Orta-ciddi ağrıda kısa süreli opioid 3-Kriyoterapi 2-3 kez/gün 10-15 dakika buz uygulama 4- Eklem hareket açıklığı egzersizleri Belden eğilerek sarkaç hareketleri 3-4 kez/gün 5-10 dakika Ağrının tolere edilebildiği düzeye kadar ğ ğ y Parmaklar duvarda ROM egzersizi 5- Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri 6
Kaudman egzersizleri 6- Steroid enjeksiyonu Subakromial alana yapılır Ağrıyı azaltmada faydalı 2 3 ayda bir maximum 3 kez 40 yaş altı hastada dikkat!» Kas atrofisi» Kuvvetsizlikte artma» Doku dejenerasyonu» Tendon enjeksiyonu ile rüptür riski 7-Takip 7-14 gün sonrası için Rotator Kaf Yırtığı Ani travma Yüzme, baseball gibi spor yapanlarda Ani hiper abdüksiyon ve ekstansiyon Kronik travmaya maruz kalma Girişim, yaşlılık Grade 3 impingement Omuz çıkığı sonrası 40 yaş üstü 1.çıkık % 57 Rotator Kaf Yırtığı Klinik : Geceleri daha fazla olan prograsif artan omuz ağrısı İlerleyen zamanda dirençli hale gelir Kol üst lateralde NSAİ, istirahat, kortikositeroid ile geçen bursit tendinit öyküsü Kol elevasyon ve eksternal rotasyonda kötüleşme Akut olayda ciddi ağrı sonrası kolu kaldıramama Lokal şişme, asimetri Drop arm test + Proksimal humerusta palpasyonla hassasiyet Krepitasyon Rotator Kaf Yırtığı Genellikle supraspinatus tendonu etkilenir Parsiyel veya tam olması önemli Parsiyel konservatif yaklaşılabilir Tam yırtık her zaman cerrahi 7
Rotator Kaf Yırtığı Tanı : Klinik ve öykü ile Grafide Akromio humeral eklemde daralma (<7 mm) Kalsifikasyon MR, USG Rotator Kaf Yırtığı İsitirahat, analjezik, soğuk uygulama Kısa süreli immobilizasyon Ortopedi izlemi Rotator Kaf Yırtığı Akut travma Nöravasküler muayene normalse 1 hafta içinde Ortopediye başvurması Nöravasküler travma varlığında acil ortopedi konsültasyonu Komplet yırtıklarda 3 hafta içinde cerrahi önerilir Parsiyel yırtıklar konservatif olarak tedavi edilebilir Kalsifik tendinit Mikrotravmalara,yaş, doku hipoksisi neden Rotator kaf tendonlarında kalsiyum depoları oluşması Spontan resorbsiyonda ağrı İstirahatte ya da geceleri hafif ağrı vardır Genellikle 1-2 hafta içinde sonlanır Semptomlar ilerlerse adheziv kapsülit düşünülmelidir Kalsifik tendinit Hasta kolunu gövdesine bitişik tutmaya çalışır Direk grafide kalsiyum depozitleri görülebilir % 35 45 semptomatik Tedavi NSAID, istirahat, soğuk uygulama Kısa süreli immobilizasyon Subakromiyal steroid enjeksiyonu??? Bir hafta içinde ortopedi izlemi» % 10 hastada cerrahi gereklidir. Adheziv kapsülit Primer idiopatik nedenler Postmenapozal DM Otoimmün hastalıklar Tiroid hastalıkları P l li il Pulmoner malignensiler Sekonder Primer inflamasyon Travma Cerrahi Stroke 8
Adheziv kapsülit Adheziv kapsülit Evre 1 Evre 2 Evre 3 İlk 2-3 ay Akut siynoviyal inflamasyon Ağrı nedeniyle eklem hareketleri kısıtlı 3-9. aylar arasında Donma aşaması Kapsülde kalınlaşma skar oluşumu 9-15.ay Ağrı azalmaya başlar Fibrozis oluşumu kapsül kalınlaşması Hareketler belirgin azalmış Klinik : Yaygın ağrı İyi lokalize edilemez Ağrı ğ kolun üst bölgesine de yayılır y Geceleri ve istirahatte ağrı (erken evre) Donmuş omuz Atrofi Evre 4 15.Aydan sonra çözülme evresi Ağrı azalır Hareketlerde belirgin düzelme Adheziv kapsülit Tedavi: Ağrıyı gidermek ROM egzersizleri Oral steroid??? Lokal steroid ve salin??? Omuz immobilizasyonundan kaçının Bir hafta sonra poliklinik kontrolü Biceps Tendon Hastalıkları İlerleyici impingement İzole tendon inflamasyon Bicipital oluktan subluksasyon Rüptür Biceps Tendon Hastalıkları Tendinit : Akut, yoğun lokalize ağrı Ağrı omuz ön kısmında Olukta palpasyonla ağrı Ağrı ön kola yayılır Rüptür : Klasik temel reis bulgusu Speed testi:yergasondan daha değerli bir testtir. Hastaya dirseğini bükmeden öne fleksiyon hareketi yaptırılır ve bu sırada önkola direnç uygulanır. Bisipital olukta hassasiyet ve ağrının olması testin (+) olduğunu gösterir 9
Biceps Tendon Hastalıkları Yergason testi Dirsek 90 derece fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken doktor hastanın bileğini supinasyona direnç oluşturacak şekilde tutar ve hastaya dirence karşı aktif supinasyon yapması söylenir. Net olarak bisipital olukta tanımlanan ağrı bisepsin başında yırtık yada biseps tendon kılıfında sinoviti gösterir. Kol askısı NSAI, analjezik Soğuk uygulama, elevasyon Tendon rüptürü 24-48 saat içerisinde cerrahi uygulanır Osteoartrit Hareketle artan, istirahatle azalan ağrı. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu sıklıkla eşlik eder. Sekonder osteoartrit daha sık: Kırık, tekrarlayan çıkıklar veya altta yatan metabolik hastalıklar. Tedavi: NSAI, analjezik, egzersiz Kaynaklar Tintinalli s 7th T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Dr. RÜŞTÜ NURAN uzmanlık tezi 10