Tüberküloz Plörezili 108 Olgunun Analizi # Emir ASAN *, Abdurrahman ŞENYİĞİT *, Füsun TOPÇU *, Gökhan KIRBAŞ* Mehmet COŞKUNSEL *, Tuncer ÖZEKİNCİ ** * Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Parazitoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR # TÜSAD XXV. Ulusal Kongresi nde sunulmuştur (5-9 Haziran 1999, İSTANBUL) ÖZET Tüberküloz (tb) plörezinin daha çok primer enfeksiyonun geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıktığı ve ülkemizde en sık rastlanan plevral effüzyon nedeni olduğu bilinmektedir. Biz de bu çalışmamızda 108 olgumuzu klinik, radyolojik ve laboratuvar verileri yönünden retrospektif olarak incelemeyi amaçladık Olguların %41 i kadın, %59 u erkek olup olguların %56.4 ünün 30 yaş veya altında olduğu saptandı. Yine olguların % 88 inde ünilateral, %12 sinde ise bilateral plevral effüzyon saptanırken en sık rastlanan semptomlar olarak göğüs ağrısı (%78) ve öksürük (%74) dikkati çekti. Olguların 41 inde bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) çekildiği ve 21 hastada (%51.2) parankim lezyonu olduğu halde standart akciğer radyografisinde bu oranın sadece %11.4 olduğu tespit edildi. Olguların %80.7 sinde PPD müspet iken %88 olguda mayi görünümü serofibrinöz ve %12 olguda ise serohemorajik tespit edildi. Plevral mayinin sitolojik incelemesinde en fazla sıklıkla (%89.8) lenfosit hakimiyeti saptandı. Balgamda tb basili sadece 5 hastada (%4.6) pozitif saptanırken plevranın histopatojik incelemesiyle 83 olguda (%76.8), plevral biyopsinin kültürü ile 4 olguda (%3.7) ve plevral sıvının kültürü ile sadece 3 olguda (%2.7) tanı konduğu belirlendi. Sonuçta gelişmiş ülkelerde ileri yaş hastalığı olarak görülen tb plörezinin ülkemizde daha ziyade genç erişkinlerin hastalığı olduğu, olguların çoğunluğunda plevral biyopsinin teşhiste yeterli olduğu ve parankimal lezyonların saptanmasında BT nin yararlı olduğu kanaatine varıldı. Yine özellikle plevral biyopsilerin histopatolojik incelemelerinde tanıya gidilemediği durumlarda dokunun kültürünün yapılması bu olgularda tanıda yardımcı olabilecek çok değerli bir diagnostik parametre olarak görülmektedir. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, plörezi, plevral doku kültürü SUMMARY THE ANALYSIS OF 108 CASES WITH TUBERCULOUS PLEURISY It is known that tuberculous pleurisy is a late complication of primary infection and it is the common cause of pleurisy in our country. In this study we aimed to evaluate clinical, radiological and laboratory properties of 108 cases with tuberculous pleurisy. Forty-one percent were women and 59% were men. The ages of 56.4% of cases were below or at 30 years. In 88% of patients, pleural effusion was unilateral and in 12% of cases it was bilateral. The commonest symptoms were chest pain (78%) and cough (74%). Forty-one cases were evaluated by computed tomography (CT) and in 21 of them (51.2%) parenchymal lesion was found, by the way, on chest radiographs this rate was only 11.4%. PPD was positive in 80.7% of cases. Pleural effusion was serofibrinous in 88% of cases and it is was serosanguinous in 12% of cases. In cytological eva- 282
Tüberküloz Plörezili 108 Olgunun Analizi luation of pleural effusion lymphocytes were the commonest cell type. Tuberculous bacilli were positive in sputum of only five cases. Tuberculous pleurisy was diagnosed in 83 cases (76.8%) by pleural biopsy, in four cases (3.7%) by the culture of pleural biopsy, and in tree cases (2.7%) by culture of pleural effusion. As a result, though tuberculous pleurisy is a disease of old ages developed countries, it is seen in young adults in our country. Pleural biopsy is valuable in the diagnosis of it and CT is useful in the evaluation of parenchymal lesions. Especially in patients, who are not diagnosed by the histopathological evaluation of pleural biopsy, the culture of the biopsy specimen may be helpful and it seems to be a very valuable diagnostic parameter. KEY WORDS: Tuberculosis, pleurisy, plevral tissue culture GİRİŞ Tb plöreziler ülkemizde eksudatif plevral efüzyonların en önemli sebebidir. Sıklıkla primer enfeksiyonun bir komplikasyonu olarak ve hastalıktan 3-7 ay sonra ortaya çıkar (1,2). Plevral aralığa geçmiş olan mikobakteriyel antijenlere karşı oluşmuş gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu sonucu oluşur (3,4). Geçiş ise plevral aralığa yakın parankim lezyonlarından direkt yayılım, hematojen yayılım ve komşu dokulardan direkt yayılımla olabilir (5). Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastalık en sık 30 yaş altı populasyonda saptanırken, gelişmiş ülkelerde ise primer infeksiyonun ileri yaşlarda görülmesi nedeniyle bu hastalıkta daha ileri yaşlarda görülmektedir. Çalışmamızda kliniğimizde tb plörezi tanısı almış 108 olgunun klinik radyolojik, laboratuvar özelliklerini literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği nde Mayıs 1995-Şubat 1999 yılları arasında tanı alan 108 tb plörezili hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların çalışmaya alınmaları için; 1. Plevra biyopsisi histopatolojik incelemesinde tb a ait granülasyon dokusunun gösterilmesi, 2. Plevra sıvısında ve/veya plevra biyopsi materyalinde Mycobacterium tuberculosis üretilmesi, 3. Eksuda niteliğinde plevral sıvısı olan ve balgamda ARB teksif pozitif olan hastalar, 4. Histopatalojik olarak tb plörezi tanısı konmadığı halde eksuda niteliğinde plevral sıvının sitolojik incelemesinde %50 lenfosit hakimiyeti tespit edilen PPD (+) olgular, 5. Antitb tedaviyle klinik ve radyolojik iyileşme sağlanan olgular gibi en az bu özelliklerden birine sahip olgular çalışmaya alındı. Bu kriterlere göre tb plörezi tanısı almış olgularda yaş, cinsiyet, semptomlar, PPD cilt testi sonuçları, sedimantasyon değerleri, plevral sıvının sitolojik özellikleri, plevral sıvının miktarı kaydedildi. Kostofrenik sinüsü kapatan veya alt zonun hacmi kadar olan sıvı görünümü 1/3 (hafif), alt ve orta zonun hacmi kadar olan sıvı görünümü 2/3 (orta), alt ve orta zonun hacminden daha fazla olan sıvı görünümü ise masif plevral sıvı olarak değerlendirildi. Olguların 41 inde toraks CT ile parankimal lezyonların varlığı araştırıldı. BULGULAR Tb plörezi tanısı alan 108 olgunun 64 ü erkek (%59) 44 ü ise kadın olup, (%41) yaşları 24 ile 72 arasında (yaş ortalaması 31.5) değişmekteydi. Olguların %56.4 ünün 30 yaş ve altında olduğu saptandı. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı. Yaş aralıkları Erkek Kadın Toplam % 14-19 13 15 28 25.9 20-29 22 11 33 30.5 30-39 16 6 22 20.3 40-49 6 8 14 12.9 50-59 3 2 5 4.6 60 yaş ve üzeri 4 2 6 5.5 283
Aslan E, Şenyiğit A, Topçu F, Kırbaş G, Çoşkunsel M, Özekinci T. Yine olgularımızda saptanan plevral sıvı lokalizasyonu ve miktarları Tablo 2 de gösterilmiştir. Hastalarda saptanan semptomlar Tablo 3 te gösterilmiştir. PPD testi 87 olguda yapıldı. Yetmiş olguda (%80.7) pozitif saptandı. Pozitif olgularda en düşük değer 10 mm, en yüksek değer 28 mm olup ortalama değer 13.5 mm olarak saptandı. Onyedi olguda (%19.3) PPD 10 mm nin altında idi. 4 hastada ise hiçbir endurasyon saptanmadı. Bu olgularımızda saptanan PPD değerleri Şekil 1 de gösterilmiştir. Tablo 2. Akciğer grafisinde sıvının lokalizasyonu ve miktarı. Sıvının Olgu sayısı lokalizasyonu (n= 108) % Sağ 52 48 Sol 43 40 Bılateral 13 12 Sıvının miktarı Hafif 17 32 Orta 60 56 Masif 13 12 Tablo 3. Hastalarda saptanan semptomlar* Olgu sayısı Semptomlar (n= 108) % Göğüs ağrısı 84 78 Öksürük 80 74 Nefes darlığı 78 72 Ateş 70 65 Kilo kaybı 62 57 Gece terlemesi 52 48 Halsizlik 47 44 İştahsızlık 45 42 Balgam çıkarma 38 34 Hemoptizi 8 7 * Aynı olguda 1 den fazla semptom saptanabildiğinden semptom sayısı toplamı, çalışılan olgu sayısından fazladır. 40 30 % 20 10 0 < 9 10-14 Endurasyon çapı 15-19 > 20 Şekil 1. Olgularda saptanan PPD değerleri. Hastaların sedimantasyon değerleri incelendiğinde olguların 6 sında (%5.5) bu değer 20 mm/saat altında iken 9 olguda (%8.3) 100 mm/saat üzerinde bulundu. Ortalama değer 52.3 olarak saptandı. Olgularda uygulanan plevral girişimlerde incelendi 102 olguya (%94.4) Ramel iğnesi ile plevra biyopsisi yapıldığı ve biyopsi yapılan 102 olgunun 24 ünde biyopsi materyalinin aynı zamanda kültür için Lowenstein-Jensen besiyerine ekildiği saptandı. Yine 24 olgunun plevral mayilerinin de kültüre ekimi yapıldığı belirlendi. Olguların plevral mayi görünümü değerlendirildiğinde 95 inde (%88) serofibrinoz 13 ünde ise (%12) serohemorojik mayi olduğu ve sıvıların sitolojik incelenmesinde 97 olguda (%89.8) hakim hücrenin lenfositler olduğu tespit edildi. Olguların plevral sıvılarının mikroskopik ve sitolojik özellikleri Tablo 4 de verilmiştir. Plevra biyopsisi yapılan 102 olgunun histopatolojik incelemesinde 83 olguda (%81.3) tb a ait kazeifikasyon içeren granülasyon dokusu izlendi. 19 olguda ise kronik fibrinöz plevrit rapor edildi. 12 hastaya iki kez biyopsi yapıldı ve 5 hastada tb tanısı kondu. İki hastada ise 3 biyopsiyle tanı konuldu. Tablo 4. Olguların plevral sıvılarının mikroskobik ve sitolojik özellikleri. Plevral sıvı vasfı Olgu sayısı % Serofibrinöz 95 88 Serohemorajik 13 12 Plevral sıvı mikroskopisi Lenfosit hakimiyeti 97 89.8 PMN lökosit hakimiyeti 11 10.2 284
Tüberküloz Plörezili 108 Olgunun Analizi Plevral biyopsi materyalinin kültürü yapılan 24 olgunun 11 inde (%45.8) üreme görülmüştür. Üreme saptanan bu 11 olgunun 4 ünde histopatolojik sonucun kronik plevrit olarak rapor edildiği tespit edildi. 24 plevral sıvının ise 3 ünde (%12.5) üreme saptandı. Ancak bu üç olgunun 2 sinde mayi ampiyem vasfında idi ve ikisinin de mayilerinin yayması ARB pozitif olarak saptandı. Balgam ARB teksifinde ise 30 olgunun 5 de (%16.6) pozitiflik saptanmıştır. Tb plörezili olgularımızda tanıya gidişte kullanılan metotlar Şekil 2 de gösterilmiştir. Klinik ve radyolojik bulgularla tanı konan 13 olgudan 8 ine (%7.4) PPD pozitifliği, mayilerinin lenfositten zengin olması ve tedaviye klinik ve radyolojik yanıt ile, 5 olguda ise sadece tedaviye klinik ve radyolojik yanıt alınması ile tanı konulmuştur. Olgularımızın 12 sinde (%11.4) standart akciğer radyografisinde parankimal lezyon saptanırken, toraks BT çekilen 41 olgunun 21 inde (%51.2) parankimal lezyon izlendi. Tablo 5 te BT de saptanan bulgular gösterilmektedir. Standart akciğer radyografisinde en sık saptanan parankimal bulgu 6 olgu ile (%5.5) konsolidasyon olmuştur. 5 olguda (%4.6) fibrotik değişiklikler, 1 olguda ise (%0.9) kaviter lezyon saptanmıştır. TARTIŞMA Tablo 5. Olgularında BT ile saptanan parenkimal patolojiler. Parenkimal patoloji Olgu sayısı (n= 41) % Kompressif değişiklikler 10 24.3 Konsolidasyon 7 17 Fibrotik değişiklikler 6 14.6 Kaviter infiltrasyon 3 7.3 Mikronodüler infiltrasyon 2 4.8 Apikal infiltrasyon 1 2.4 Ülkemizde eksudatif plevral effüzyonların en önemli sebebi tb plörezidir. Sıklıkla primer enfeksiyonun bir komplikasyonu olarak 3-7 ay sonra ortaya çıkabileceği gibi reaktivasyon veya tb un hassas bir döneminde oluşabilir (6-8). Bu effüzyon, sıklıkla unilateral olup tb basilinin ve tb proteinlerinin, subplevral foküsün rüptürü ile plevra boşluğuna gecişi ve buna karşı gelişen gecikmiş tip hipensensitivite reaksiyonu sonucu gelişir. Plevral kapillerlerde proteine permeabilite artışı oluşabilir (3,5,9). Basil, plevral boşluğa ayrıca hematojen yolla, infekte lenf nodundan kontaminasyon ile de ulaşabilir. Tb plörezi, tb insidası düşük olan ülkelerde sıklıkla ileri yaşlarda (30 yaş üzeri) görülürken, tb insidansı yüksek olan ülkelerde ise çocuklar ve genç erişkinlerde daha sıktır (30 yaş altı). Ülkemizde yapılmış çeşitli çalışmalarda tb plörezi sıklıkla 30 yaş altı grupta görülmektedir (10,11). Çalışmamızda olgularımızın 61 inin (%56.4) 30 yaş ve altında oldu- 90 80 70 60 % 50 40 30 20 0 Plevral biyopsi histopatolojisi Plevral biyopsi kültürü Plevral sıvı kültürü Balgamda ARB pozitifliği Klinik ve radyolojik tanı Tanı metodları Şekil 2. Tb plörezili olgularımızda tanı metodlarımız. 285
Aslan E, Şenyiğit A, Topçu F, Kırbaş G, Çoşkunsel M, Özekinci T. ğunu saptadık. Altmış yaş ve üzeri grupta ise 6 olgumuz (%5.5) mevcuttur. Epstein ve arkadaşlarının çalışmalarında yaş ortalamasını 56 olarak bulmuş ve 60 yaş ve üzeri gruptaki hasta oranını % 33 olarak bildirmişlerdir (3). Yine Seibert ve arkadaşlarının tb plörezili olgularının yaş ortalamasını 47 olarak bulmuşlardır (2). Mevcut durum ülkemizde genç yaşlarda saptanan plevral effüzyonların ayırıcı tanısında tb un ön planda düşünülmesi gerektiğini göstermektedir. Tb plörezi erkeklerde kadınlardan daha sıktır. Çalışmaların hemen hepsinde erkek olguların oranı kadınlardan daha fazla bulunmuştur (12-14). Biz de çalışmamızda erkek olguların daha fazla olduğunu saptadık. Bu durumdan muhtemelen bölgemizde kadınların vakitlerinin çoğunu evde geçirmelerinin büyük rolü vardır. Çünkü tb plörezi genellikle basille bulaşımdan kısa süre sonra meydana geldiğinden mevcut durum kadınların hayatlarının erken dönemlerinde basille daha az karşılaştıklarını ve dolayısıyla neden daha az hastalığa yakalandıklarını izah edebilir. Tb plörezide semptomlar farklı serilerde farklı oranlarda bildirilmiştir (15,16). Miyamato ve arkadaşları genç hastalarda ateş ve göğüs ağrısının, yaşlılarda ise balgam çıkarma ve nefes darlığının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (15). Ancak semptomlardaki dağılımda temel farklılığın, farklı serilerde bildirilen yaş ortalamasının birbirinden oldukça farklı olması ve dolayısıyla ileri yaşlarda olması muhtemel sekonder hastalıkların semptomatolojiyi etkilediğini düşünmekteyiz. Tb plörezi sıklıkla unilateraldır. Sıvı miktarı ise genelde hafif-orta miktarda bulunur (17,18). Olgularımızda da literatürlere uygun olarak %88 ünilateral, %12 olguda ise bilateral sıvı saptandı. Miktar olarak 60 hastada (%55.5) orta dereceli sıvı saptanmıştır. Mevcut durum, genç yaşlarda ortaya çıkan orta dereceli sıvıların tb plörezi için bir ipucu olabileceğini göstermektedir. Tb plörezide tüberkülin pozitifliği %70-80 oranındadır. Sebebi tayin edilmeyen plörezilerde PPD pozitif ise tb tedavisine alınmalıdır fikri son yıllarda kabul görmemektedir. Çalışmalarda bu şekilde tedaviye başlanan olgularda daha sonra farklı tanılar aldıkları görülmüştür (10,19). İmmün yetmezlik durumlarında PPD pozitifliği anerji nedeniyle oldukça düşmektedir. Relkin ve arkadaşları HIV(+) 41 hastada PPD pozitifliğini %29, HIV(-) grupta ise %76 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda PPD pozitifliğini %80.7 olarak tespit ettik. PPD negatifliği çeşitli mekanizmalarla açıklanmaktadır. Bunlardan en önemlisi anerjidir. Anerjik safhanın temeli tam bilinmemekte ve sensitize CD4 + T-lenfasitlerin aktif hastalık alanında toplanmasının rolü olabileceği düşünülmektedir.bu hücreler akciğer veya diğer inflamasyon alanlarında toplandığından testin yapıldığı yerde olmayabilirler ve deri reaksiyonu gelişmeyebilir. Yine çözünebilir sitokin reseptörlerinin inhibitör etkileri fark edilmiştir. Örneğin lenfositler ve makrofajlardan salınan çözünebilir IL-2 reseptörleri, lenfositlerin klonal genişlemesini ve sitokin üretimlerini azaltır. Böylece çözünebilir IL-2 reseptörlerini, aktif hastalığı olan bazı kişilerdeki tüberkülin reaktivitesini baskılayabilir (4,5). Tb plörezide sedimentasyon hızı çoğu hastada yüksek olup 40-50 mm/h ten fazladır. Çalışmamızda olgularımızın ortalama sedimentasyon değeri 52.3 idi (20). Plevral sıvının sitolojik incelemesinde hücre tipi olarak erken dönemde polimorf nüveli lökositler hakim olabilir. Sonra mononükleer hücre hakimiyeti (lenfositler) oluşur (21). Mezotel hücrelerinin azlığı dikkat çekicidir. Mezotel hücreleri çokluğu tb plörezi tanısına uygun değildir (22). Olgularımızın ağırlıklı bir kesiminde lenfosit hakimiyetinin saptanması (%89.8), olgularımızda tanının farklı nedenlerden dolayı geç konulduğunu göstermektedir. Tb plörezide tanı genellikle pariyetal plevra biyopsisi ile konulur. Biyopsi örneğinin yeterliliği, alınan materyalin büyüklüğü, kullanılan iğnenin tipi ve en önemlisi plevranın hastalıklı bölgesinden alınması tanıda önemli rol oynar. Biyopsiden sonuç alınamaması tb plörezi tanısını ekarte ettirmemektedir. Bu durumda biyopsinin tekrarı gerekir (23). Plevral biyopsi materyallerinin histopatolojik ve bakteriyolojik incelemelerinin yapılması tanı oranını arttırır (24). Literatürde plevral biyopsi materyalinin histopatolojik incelemelerinde tanı oranları %50-90 olarak bildirilmiştir (25-27). Olgularımızda plevral biyopsi ile histopatolojik tanı oranı %76.8 olarak saptanmıştır. 5 hastada ikinci biyopside 2 hastada ise 3. biyopside tanı konulmuştur. 24 olguda plevral biyopsi materyalinin kültür ekimi yapılmış ve 11 inde (%45.8) üreme olmuştur. Literatürde ise %6-72 286
Tüberküloz Plörezili 108 Olgunun Analizi arasında çok farklı değerler bildirilmiştir (13,28-31). Üreme saptanan 11 olgunun 4 ünde histopatoloji kronik fibrinöz plevrit olarak rapor edilmiştir. Plevral sıvı kültürü yapılan 24 olgunun ise 3 ünde üreme olmuştur (%12.5). Bu 3 olgunun 2 sinde kronik tb anamnezi mevcut olup, torasentezle ampiyem saptanmıştır. Bu iki olguda sadece plevral sıvı ARB ve kültürü yapıldı. İkisinde ARB pozitif olup, kültürde üreme olmuştur. Literatürde plevral sıvı kültür oranı %7 ile %83 arasında değişmektedir (3-5,10,28,32,33). Tb plörezilerde plevral sıvıda tb basili saptama oranı çok düşüktür (%2-10). Sıvı kültüründe bu oran artmaktadır. Bir çok çalışmada ise düşük oranlar saptanmıştır (3,4,10). Çalışmamızda ampiyem olan 2 olguda sıvıda tb basili saptadık. Tb plörezide balgam ARB ve kültür pozitifliği parankimal infiltrasyon varlığı ile orantılı olarak değişmektedir (2,15). Özellikle kavite durumunda balgam kültürü daima pozitiftir. Çalışmamızda balgamda ARB pozitif 5 olgunun tamamında parankimal infiltrasyon tespit edildi. Bu infiltrasyonların 3 ünde kaviter lezyonda saptandı. Çalışmamızda balgamda ARB pozitifliğini %4.6 oranında tespit ettik. SONUÇ 1. Tb plörezi,ülkemizde genç yaş grubun (30 yaş altı) eksudatif plevral effüzyonlarının en sık sebebi olduğundan bu yaş grubundaki plevral effüzyonlu olgularda tb, tanıda ön planda düşünülmelidir. 2. Tb plörezide, plevral biyopsinin histopatolojik incelemesi yüksek tanı oranına sahiptir. Ancak parankimal infiltrasyon varlığında balgamda ARB incelemeleri tanıda yararlı olabilir. 3. Tanı amacıyla plevral biyopsi materyalinin kültürü ihmal edilmemelidir. Çünkü bu tetkik, özellikle histopatolojik inceleme ile sonuca gidilemeyen olgularda tanıda çok önemli bir parametre olarak görülmektedir. 4. BT, özellikle parankimal lezyonların saptanmasında yararlı bir tetkiktir. KAYNAKLAR 1. Antoniskis D, Amin K, Barnes P. Pleuritis as a manifestation of reactivation tuberculosis. Am J Med 1990;89: 447-50. 2. Seibert AF, Haynes J, Middleton R et al. Tuberculous pleural effusion: Twenty years experience. Chest 1991;99: 883-6. 3. Epstein DM, Kline LR, Albelda SM et al. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987;91:106-9. 4. Sahn SA. The pleura (state of art). Am Rev Respir Dis. 1988;138:184-234. 5. Alataş F. Tüberkülin deri testi. In:Özdemir N, ed. Tüberküloz. Eskişehir:Anadolu Solunum Derneği, Yayın No; 1997;57-70. 6. Berger HW, Meija E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63:88-92. 7. Gülmez İ, Demir R, Ünlühızarcı K. Son altı yılda takip ve tedavi ettiğimiz plöreziler. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42:276-9. 8. Manani P, Mazzei L, Pasgua F et al. Actual epidemiology of pleural effusions. Barcelona ERS Kongresi Özet Kitabı, 1993:169. 9. Lau KY. Numerous mesothelial cells in tuberculous pleural effusion. Chest 1989;96:438-9. 10. Chan CHS, Arnold M, Chan CY et al. Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusions and its long-term consequences. Respiration 1991;58:171-5. 11. Samurkaşoğlu B, Dönmez S, Öztürk C ve ark. Tüberküloz plörezi tanı yöntemleri. Solunum Hastalıkları 1991; 2:139-47. 12. Yılmaz T, Akata F, Saltık A ve ark. Tüberküloz plörezi tanısında sıvıda ARB kültür, doku biyopsi kültür ve histopatolojik inceleme yöntemlerinin karşılaştırılması. Tüberküloz ve Toraks 1990;38:221-30. 13. Metintaş M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Tüberküloz plörezili 40 olgunun genel değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:91-7. 14. Haliloğulları A, Yılmaz V, Can H ve ark. Tüberküloz plörezide plevral doku kültürünün tanıdaki değeri. Solunum Hastalıkları 1993;4:59-62. 15. Kirsch CM, Kroe DM, Jensen WA et al. A modified Abrams needle biopsy technique. Chest 1995;108:982-6. 16. Mıyamoto J, Kohno S, Matsuda H et al. A Clinical study of tuberculous pleurisy. Kekkaku (Abstract) 1992;67: 509-13. 17. Arriero JM, Romero L, Hernandez C et al. Tuberculous pleural effusion. Barcelona ERS Kongresi Özet Kitabı 1993:169. 18. Merino JM, Carpinteno I, Alvarez T et al. Tuberculous pleural effusion in children. Chest 1999;115:26-30. 19. Scerbo J, Keltz H, Stone DJ. A perspective study of closed pleural biopsies. JAMA 1971;218:377-80. 20. Özesmi A. Plevra tüberkülozu. In: Kocabaş A. ed. Tüberküloz kliniği ve kontrolü. Adana: Çukurova Üniv. Basımevi 1991;151-3. 21. Vidinel İ. Akciğer hastalıkları 3. Baskı İzmir; Ege Üniversitesi Basımevi 1989:253-6. 287
Aslan E, Şenyiğit A, Topçu F, Kırbaş G, Çoşkunsel M, Özekinci T. 22. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Texbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company 1994;1094-160. 23. Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid. Arch Intern Med 1973;132:854-60. 24. Ogirala RT, Agarwall V, Aldrich TK. Raja Pleural biopsy needle-a comparison with the Abrams needle in experimental pleural effusion. Am Rev Respir Dis 1989;139: 984-7. 25. Sokolov VA, Savel AV, Kazak T et al. Differential diagnosis of pleurisy of tuberculous etiology. Probl Tuberk 1991;10:31-4. 26. Poe RH, Israel RH, Utell MJ et al. Sensitivity, specifitity and predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med 1984;144:325-8. 27. Çobanlı B, Akkoca Ö, Çelik G ve ark. Tüberküloz plörezi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:164-9. 28. Bueno CE, Clemente MG, Castro BC et al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens wıth Cope s needle:study of 414 patients. Arch Intern Med 1990;150:1190-4. 29. Levine H, Metzger W, Lacera D et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy by culture of pleural biopsy specimen. Arch Intern Med 1970;126:269-71. 30. Şakar A, Çırak K, Özacar R ve ark. Tüberküloz plörezilerde plevral dokunun kültürü. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı. Marmaris 17-19 Ekim 1996:31-34. 31. Çelikoğlu S. Tüberküloz plörezili hastalarda iğne biyopsisi ile alınan plevra dokusunda yapılan tüberküloz basili kültürlerinin tanı değeri. Solunum 1982;7(1):214. 32. Agrons GA, Markowitz RI, Kramer SS. Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol 1993;2:158-72. 33. Gök M, Özer F, İmecik O. Tüberküloz plörezilerde biyopsi kültürünün tanısal değeri. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:47-50. Yazışma Adresi Emir ASAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 21280/DİYARBAKIR 288