Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi Emel Gönen*, Fatih Pestilci*, Yalým Ateþ** Osteoartrit ve osteonekrozun en son dönemlerinde total kalça replasmaný tek çözüm gibi görünse de, 55 yaþ altý genç ve aktif hastalarda uzun dönemde saðkalýmýnýn daha kýsa olmasý ve çok sayýda revizyon olasýlýðý düþündürücü bir problemdir. Genç hastalarda total kalça protezi ile %56'ya varan yüksek oranda baþarýsýzlýðýn nedenleri, yüksek aktivitenin hýzlandýrdýðý polietilen aþýnmasýna baðlý osteolizis ve periprostetik kemik kaybýdýr. (1,2,3) Bunun üstesinden gelmek için yük taþýyan yüzeylerde aþýnmaya daha dayanýklý, farklý teknolojiler (metal-metal, seramik-seramik, termal olarak stabilize edilmiþ çapraz baðlý polietilen) geliþtirilmiþtir. (2) Aþýnmaya dayanýklý yüzeylerin 1980'lerde önce total protezlere uyarlanmasýyla, proksimal femoral kemik stoðunu koruyarak büyük bir avantaj saðlayan resurfacing -yüzey deðiþtirme- kalça artroplastisi, metal-metal arayüz yeniliði ile tekrar gündeme gelmiþtir. (1-26) (Þekil 1) Birinci jenerasyon yüzey deðiþtirme artroplastisinin geçmiþi 1920'lerde Smith-Peterson ile baþlamýþ, 1970'lerde esas ikinci jenerasyon metal-polietilen tasarýmlarda Tharies, Wagner, Freeman, Furuya, Paltrinieri, Amstutz, Townley gibi seçenekler kullanýlmýþtýr. (19,20) Ancak, bu eski tip -asetabulumu çimentolu metal-polietilenyüzey deðiþtiren protezlerle, polietilen aþýnmasý Þekil 1: a, b: a: Total resurfacingyüzey deðiþtirme- kalça protezi; b: Yüzey deðiþtiren protezin asetabuler ve femoral komponentleri * Op.Dr., S.B. Ankara Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði ** Doç. Dr., S.B. Ankara Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þefi nedeniyle %15-34 baþarýsýz sonuçlar elde edilmeye baþlanýnca 1980'lerde terk edilmiþtir. (Þekil 2) (1,4,16,20,27,28 ) Ancak, 1990'larda metal-metal arayüz avantajýyla McMinn ile yeniden kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Ýkinci nesil metal-metal arayüzlü protezlerde 60 kat az aþýnma ve debris üretimi söz konusudur. (1) Erken sonuçlar umut vericidir ve 1970-80'lerde sýk görülen implant gevþemesi ve femur boyun kýrýðý gibi komplikasyonlar nadirdir. (2) Þekil 2: Asetabulumu polietilen olarak üretilen eski tip yüzey deðiþtiren protezlerde sýk gözlenen komplikasyon : yaygýn osteolizis ve bozulmuþ asetabuler devamlýlýk. Total kalça protezinin yerleþtirilmesi sýrasýndaki medüller oyma ve daha sonraki adaptif kemik deðiþiklikleri (stres kalkaný) sonucu proksimal femoral kemik stoðu büyük ölçüde hasar görür. (28,29,30) Revizyon cerrahisi gündeme geldiðinde ise kemik kaybýnýn miktarý daha sonraki iþlemin baþarýsýný etkiler.(1) Bu nedenle yüzey deðiþtirme artroplastisi revizyonda da avantaj sunar. Yüzey deðiþtirme artroplastisi ile kýsa ve orta dönemde genç hasta grubunda elde edilen baþarýlý sonuçlar %97-99.8 civarýnda olup, fonksiyonel sonuçlar yönünden de total kalça protezinden daha iyi ya da eþdeðer bir klinik sonuç elde edilmektedir. (3,4,10,15,17,21,31-33) Halen pek çok firmanýn 1996-2004 yýllarý arasýnda piyasaya sunulmuþ olan yüzey deðiþtiren kalça protezi seçenekleri mevcuttur. (Tablo 1) En popüler olaný Birmingham yüzey deðiþtiren kalça protezidir. (17) Bu implantlar arasýnda metalurji, yüzey geometrisi ve asetabuler-femoral komponentlerin tespit özellikleri açýsýndan önemli farklar vardýr. (20) 96 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ Tablo 1: Yüzey deðiþtirme kalça protezi seçenekleri. Ýmplant adý Firma Ýmplant tipi De Puy Inc Hibrid Smith & Nephew Hibrid ReCap BIOMET Hibrid BS (Bionik-System) ESKA Implants GmbH & Co Hibrid/Çimentosuz Converse Plus Wright Medical Tech. Inc. Hibrid Cormet Corin Medical Ltd. Hibrid/Çimentosuz DUROM Zimmer Inc. Hibrid ICON OEP IO Holding CmbH Hibrid ASR (Articular Surface Replacement) BHR(Birmingham Hip Resurfacing Asetabuler komponentler hemisferik, kýsaltýlmýþ hemisfer ya da ekvatorial ekspansiyona sahiptir.(20) Komponentler ortak özellik olarak yüksek karbon içerikli CoCr alaþýmý olup, bazý markalar daha iyi osteointegrasyon için dýþý titanyum, içi CoCr olacak þekilde sandviç tekniðiyle imal edilmiþlerdir. (1,6,9,17,19) Bu asetabuler komponentlerle, hibrid sistem kullanýldýðýnda, 3 yýllýk takiplerde %0-0.3 asetabuler yetmezlik bildirilmektedir.(10,17) Bir yenilik olarak CoCr alaþýmýn 10 mikrometre Cr nitrit ile kaplanmasý da mümkündür. Bu kaplama, seramiðin sertliði, pürüzsüzlüðü ve aþýnma karakteristiklerine sahiptir.(8) Hidroksiapatit kaplý asetabuler ve femoral komponentler en iyi klinik ve radyolojik sonucu vermektedirler.(10,17) Tüm tasarýmlarda, çimentosuz olan asetabulumun metal yüzeyinin arkasýna vida yerleþtirmekteki zorluk nedeniyle, "press-fit" tespiti daha güvenli yapabilmek amacýyla çýkýntýlar, periferal ekspansiyon, veya Birmingham displazi kabýndaki gibi periferal vida delikleri kullanýlmýþtýr.(17,20) Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi; 55 -hatta 65yaþ altý ileri dönem primer ve sekonder osteoartritli (geliþimsel kalça displazisi, epifiz kaymasý, LeggCalve-Perthes hastalýðý), Ficat Arlet Evre III ve IV osteonekrozlu tüm hastalarda uygulanabilir.(2,6) (Þekil 3) Ameliyat öncesi proksimal femurun anatomik özellikleri, yüzey deðiþtirme kalça artroplastisinin biyomekanik sonucunu belirler. (34) Proksimal femur geometrisi ve kemik kalitesinin iyi olmasý (þampanya kadehi þekilli femur, kalýn femoral korteks, femur boynunda iyi trabeküler yapý) önerilir.(17,35) Literatürde femur baþý nekrozunun 2005 x Cilt: 4 Sayý: 3-4 a b c Þekil 3a,b,c: 44 yaþýnda bir erkek hasta, FicatArlet evre III kalça avasküler nekrozu nedeniyle, total yüzey deðiþtiren kalça protezi uygulanmýþ. a: Ameliyat öncesi önarka ve yan grafi; b: Ameliyat öncesi MRG'lerde nekroz ve kollaps belirgin; c: Ameliyattan bir yýl sonraki grafisi. Hasta sonuçtan memnun olup, modifiye Harris kalça skoru 92'dir. geniþliði ile elde edilecek sonuçlarý iliþkilendiren basit, yol gösterici fazla çalýþma yoktur.(8) Ancak femur baþýnýn %30-50'sini tutan nekrotik alan varsa pek önerilmemektedir.(5,22) Mont ve ark., nekroz küçük veya orta büyüklükte postkollaps lezyon þeklinde ve asetabulum saðlam ama femur kýkýrdaðý hasarlý ise hemiresurfacing (sadece femoral kýsmýn deðiþtirildiði) kalça artroplastisi önermektedir. Asetabulum da hasar görmüþ ise metal-metal yüzey deðiþtiren artroplasti veya total kalça artroplastisi yapýlabilir. Total artroplasti yapýlacaksa, seramik, yüksek oranda çapraz baðlý (highly crosslinked) polietilen veya metal-metal tasarýmlarý önermektedirler.(36) TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 97

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi Yüzey deðiþtirme artroplastisinin kontrendikasyonlarý tablo 2'de verilmiþtir. (6,17,32,34,35) Klasik kontrendikasyonlara raðmen, þiddetli femoral kemik kaybýnýn olduðu hastalarda ve 65 yaþýn üstünde olup yüksek aktivite seviyesinde iyi kalitede kemiði olan hastalarda da iyi sonuç aldýðýný bildiren yazarlar da vardýr. (35) Shimmin ve ark., þiddetli asetabular displazi, ileri derecede bozuk proksimal femoral geometri ve inflamatuar artropatileri göreceli kontrendikasyon olarak belirtmiþlerdir. (17) Tablo 2: Yüzey deðiþtirme artroplastisinin kontrendikasyonlarý. Ýleri yaþ : Kadýnlarda 55, erkeklerde 65 üzeri Femur boyunu þiddetli osteopenik ve hasarlý olgular Ýleri deformite Aþýrý displazi 1 cm'den fazla ekstremite boy farký Renal yetmezlik (artmýþ metal iyon yükü) Akut sepsis Dahili kontr-endikasyonlar Doðru hasta seçimi oldukça önemli olup, bu amaçla yüzey artroplasti risk indeksi tanýmlanmýþtýr (1) (Tablo 3). Bu implantla ilgili uzun dönem takipli yayýn olmadýðýndan ve bazý hastalar total kalça protezinden daha çok faydalanabileceðinden, bu indeksin kullanýmý faydalý görünmektedir. Total kalça protezi için tanýmlanmýþ olan Chandler risk indeksini, Beaule ve ark.'nýn yüzey deðiþtirme artroplastisi için yeniden düzenlemesi sonucu ortaya çýkan bu indekse göre; skoru 3'ten büyük olan hastalar, 12 kat daha fazla erken problem riski taþýmaktadýrlar.(1) Ýlginç olarak, Beaule ve ark.'nýn geliþtirdiði indekse göre düþük kilolu olmak daha riskli olup, nedeni zayýf hastada genellikle femur baþýnýn da küçük olmasý, dolayýsýyla konulacak protezin boyutunun küçük olmasýna baðlý tespit alanýn küçülmesi ve proteze binen yüklerin artmasý olarak Tablo 3 : Yüzey artroplasti risk indeksi Risk Faktörleri Yüzey Artroplasti Risk Ýndeksi Önceden cerrahi öyküsü 1 Aðýrlýk< 82 kg 2 Aktivite seviyesi 1 Femoral kistler>1 cm 2 düþünülmüþtür. (1) Femoral komponentin bir boy daha büyütülmesi tespit alanýný %49 arttýrmakta, gevþeme sýklýðýný azaltmaktadýr. (5) Metal-polietilen arayüzlü protezlerin kullanýldýðý 11 yýllýk izlemi olan bir baþka çalýþmada, büyük femoral komponent kullanýlan olgularda gevþeme %39 iken, küçük femoral komponent kullanýlanlarda %59'a yükselmektedir. (1) Ancak; Beaule ve arkadaþlarýnýn hasta seçimi için geliþtirdiði risk indeksinde, kilonun etkisi konusunda bazý farklý görüþler de mevcuttur. (3,22,32) Kötü sonuçlarýn ameliyat öncesi düþük Harris skoru ile baðlantýlý olduðunu; kilo, yaþ, ameliyat öncesi semptom süresi, cerrahi sýrasýnda asetabular kýkýrdaðýn durumu ve etyoloji ile uyumlu olmadýðý þeklinde gözlemler bildirilmiþtir. (22) Duijsens ve ark.'na göre ise, 25'in üstünde vücut kitle indeksi, ileri derecede radyolojik osteoporoz, ameliyat öncesi minimal (evre 1) eklem destrüksiyonu, 1cm.'den büyük çaplý femoral kistler, protez sað kalýmýný olumsuz yönde etkilemektedir. Yazarlar, protez boylarýnýn yeteri kadar çeþitli olmamasý veya femur boynundaki anatomik varyasyonlara baðlý protez-kemik ölçülerinde uyumsuzluk olmasýnýn da sonuçlarý kötü etkilediðini düþünmektedir. Ameliyat öncesinde evre 4 osteoartrozu olan hastalarda, evre 1'e göre sað kalýmýn daha yüksek olmasýnýn nedenini, erken evreli hastalarýn sadece kýsa süredir olan semptomlar nedeniyle dejenere eklem ile günlük aktivitelere alýþmadýðý ve protezli eklemi aþýrý kullanmasý olarak açýklamýþlardýr. (32) Schmalzried ve ark.'na göre ise, küçük boy komponent ve 1 cm.den fazla çapta lokalize kemik kaybý gevþeme için risk faktörleridir ve cerrahi sýrasýnda göz önünde bulundurulmalýdýr. (8) Amstutz ve ark., femoral gevþeme-radyolüsensi için risk faktörlerini; büyük femoral kistler, düþük kilo, kadýn hasta, erkekte küçük komponent ölçüsü olarak belirtmiþlerdir. (26) Esas deðerlendirme, hazýrlanan femur baþýnýn durumuna göre yapýlýr. Nekrotik yumuþak doku ve superior kistler, standart femur hazýrlýðýný sýklýkla olumsuz etkiler. Sklerotik -muhtemelen de nekrotik- kemik baþlangýçta iyi bir destek saðlamakla beraber prognozu bilinmemektedir. (8) Total resurfacing kalça artroplastisi her ne kadar avasküler nekrozlu hastalarda iyi sonuç verse de, Nelson'un ve Berend'in hemiresurfacing kalça artroplastisi çalýþmalarýndan görüldüðü kadarýyla orak hücre anemili hastalarýnýn hepsinde baþarýsýz sonuçlar alýnmýþtýr. (37,38) Cerrahiye karar verirken bu ayrýntýnýn göz 98 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ önüne alýnmasý uygun olur. Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile boy 1 cm. uzayabilir ama horizontal femoral "off-set" deðiþmez. Total kalça artroplastisi ise bu off-set'i pre-operatif duruma ve karþý kalçaya göre artýrabilir. Dolayýsýyla karþý ekstremiteye göre 1 cm. den daha kýsa olan ve düþük horizontal femoral offset'i olan artritik kalçalarda, yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi yerine total kalça protezi tercih edilmelidir. (34,35) Avantajlar Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile femur baþýndaki rezeksiyon ve destrüksiyon daha az olduðundan kemik stoðu büyük ölçüde korunur. (3,5,20,21,23,35) (Þekil 4) Proksimal femurdaki periprostetik kemik yoðunluðunun ameliyat sonrasý 2 yýl sonra dahi aynen korunduðu gösterilmiþtir. (39) Hatta ameliyat sonrasý 12 yýlda bile iþlemin femur baþýnda osteonekroza yol açmadýðý gösterilmiþtir. (40) Sadece femoral deðil, asetabuler kemik stoðu da korunmaktadýr. (1,5) Baþ büyük olduðundan, asetabular kemik stoðunu korumak amacýyla ve metalmetal teknolojisindeki yenilikler sayesinde daha ince (3-5mm.) asetabular komponent kullanýlabilir. (5,17) Bu tip protezler, büyük baþ kullanýmý nedeniyle artmýþ stabilite ve hareket geniþliði saðlar. (20,21) Artmýþ stabilite daha az dislokasyon avantajý saðlamaktadýr. (17,21,35) Diðer perioperatif komplikasyon insidanslarý da düþüktür. (5) Büyük baþýn polietilende yarattýðý aþýnma problemi de, yeni tasarýmlardaki metal yüzey nedeniyle çözümlenmiþ olmaktadýr. (41) Total kalça protezine göre daha yüksek fonksiyonel kapasite elde edilebilir. (21) Daha az rehabilitasyon ihtiyacý, hýzlý düzelme ve iþe dönüþ söz konusudur. Protez normal anatomiye uygun olup, eklem mekaniðini korur, maksimum proprioseptif geri dönüþ saðlar (5,35). Proksimal femura stres transferini optimize ederek daha fizyolojik yüklenme Þekil 4: Yüzey deðiþtiren kalça protezinde femoral kemik kesileri (silindirik, dome ve chamfer) uygulandýktan sonra elde edilen femur baþý izlenmektedir: Femoral kemik stoðu büyük oranda korunmaktadýr. saðlar (5,20,33). Ameliyat öncesinde femur boynu laterali osteopenik olanlarda, yüzey deðiþtirme artroplastisi sonrasýnda daha anatomik bir yüklenme ve artmýþ hasta aktivitesine baðlý olarak, DEXA ile periprostetik kemik dansitesinde artýþ izlenmiþtir. (2) Bacak boy eþitsizliði ile ilgili problemler daha az görülür. (35) Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi minimal kemik stok kaybý, uzun süre dayanan metal yüzey nedeniyle konservatif bir iþlemdir. Ýlk revizyonu primer total kalça protezi ile olduðundan hastaya total kalça replasmaný için zaman kazandýrýr. Revizyon gerektiðinde de modüler baþ ve stem seçenekleri mevcut olup, total kalça protezine dönüþümü kolaydýr. (2,5,35) (Þekil 5) Üstelik yüzey deðiþim kalça artroplastisi revizyonu %87,5 oranýnda iyi klinik sonuç verirken, total kalça protezi revizyonunda bu baþarý %60'lara düþmektedir (1) Þekil 5: Yüzey deðiþtiren kalça protezinin modüler seçenekleri mevcut olup, gereðinde total kalça protezine revizyonu kolaydýr. 40 yaþ altý olgularda, konvansiyonel total kalça protezinin % 20-56 oranýnda baþarýsýz olduðu bilinmektedir. (1,3) Yüzey deðiþim kalça artroplastisi ise 55 yaþ altý genç, aktif hasta grubunda daha baþarýlý olabilecek bir tedavi alternatifidir. (10) Dezavantajlar Yüzey deðiþtiren kalça artroplasti cerrahisinin öðrenme eðrisi diktir, (6) deneyim eksikliðine baðlý olarak femurda çentiklenme (notching), varus ya da femoral komponentin uygunsuz yerleþtirilmesi ortaya çýkabilir. (2,3) Femur boyun kýrýðý, femoral ve asetabuler gevþeme, femur baþý osteonekrozu ve asetabuler kemik stok kaybý gibi sorunlar, revizyonu 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 99

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi güçleþtirebilir. (5,18,42,43,44) Kanda ve idrarda metal iyonlarýnýn artýþý ile ilgili karsinojenite ve biyolojik problemlere yönelik endiþeler mevcuttur (41,45) Ýyon salýnýmýnýn nedeni hem tespit yüzeyinin ve yük taþýyan yüzeylerin korozyonu, hem de aþýnma partiküllerinin çözünmesidir. (45) Ýyon salýnýmý yönünden total kalça protezi ile kýyaslandýðýnda farklý sonuçlar bildirilmektedir. (8,45) Clarke ve ark., metal-metal yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile, 28 mm metal-metal total kalça artroplastisinin Co ve Cr iyon salýnýmýný deðerlendirmiþler ve büyük baþa sahip yüzey deðiþiminin daha fazla (kobalt için 1.7, krom için 2.7 kat) iyon saldýðýný bulmuþlardýr. (45) Ancak bazý yüzey deðiþtiren kalça protezi markalarda klasik metal-metal total kalça protezi ile ayný oranda iyon salýnýmýnýn olduðu ve 3-6-12. aylarda eþit veya artmýþ olan konsantrasyonun, 12. aydan sonra düþme eðilimi gösterdiði belirtilmektedir. (8) Zaten, iyi tespit edilmiþ ve fonksiyonel olan CoCr porlu kaplamalý klasik total kalça protezlerinin iyon salýnýmý da ihmal edilebilir düzeydedir (8) Aslýnda, birden çok sebebi olabilen iyon salýnýmýný tartýþýrken, yük taþýyan yüzeylerin metalurji, þekil ve parlatma (finish) özelliklerinin çok farklý olabileceði göz önüne alýnmalý ve genelleme yapmaktan kaçýnýlmalýdýr. (8) Metal-metal arayüzde, minimal subluksasyonlara veya geçici lubrikasyon kaybýna baðlý sesler ortaya çýkabilir. Bu olaylar, diðer protezlerde de olur, ancak poletilen sesi abzorbe ettiði için hasta tarafýndan fark edilmez. Anormal sesler, ilk 6-12 hafta, nadiren de 6 aya kadar gözlenebilir ve aðrýsýzdýr. (17,35) Asetabulumun modüler seçeneðinin olmayýþý ve protezin maliyetinin yüksek oluþu da diðer dezavantajlarýdýr. (41) Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi, total kalça protezine göre artmýþ aktivite seviyesi ve düþük risk içermesine karþýn, saðladýðý yüksek aktivitenin dayanýklýlýðý olumsuz etkileyeceði yönünde endiþeler mevcuttur. (2). Tasarýmýn yeni olmasý sebebiyle kýsa ve orta dönemde %98,6 oranýnda iyi sonuçlar bildirilmesine raðmen uzun takipli çalýþma henüz yoktur (15). Ameliyat Öncesi Deðerlendirme Ameliyat öncesi femur boynu anatomisini iyi deðerlendirmek ve uygun ölçüye karar verebilmek için kalçanýn ön-arka ve gerçek yan (Johnson metoduyla) grafileri çekilmelidir. Ön-arka grafi ile asetabulum ve femur ölçümleri yapýlýr. (2) Protezin ölçü ve yerleþimini planlarken, yan grafide stem boynun anterior korteksine paralel olarak yerleþecek þekilde ölçüm yapýlmalýdýr. Yan grafi, anteversiyon ve boyun kemik kalitesi hakkýnda fikir verir. (2) Son evre osteoatriti olan hastalarda, kalça laterale sublukse olacaðýndan, boynun yük binmeyen kýsmý oldukça osteopenik hale gelir. Bu hastalarda proksimal femurun kemik mineral yoðunluðu ölçülmelidir. (2) Ýleri derecede osteoporoz varsa, yüzey deðiþimi artroplastisi uygun deðildir. Cerrahi Teknik Yüzey deðiþtirme artroplastisi için anterior, antero-lateral, lateral ve postero-lateral yaklaþýmlar kullanýlabilir. Nork ve ark., trokanterik osteotomi ile kombine postero-lateral veya lateral yaklaþýmýn, - femur baþýný besleyen medial femoral sirkumfleks arterin zedelenmesini engelleyeceðinden- avantajýndan bahsetmektedirler. (46) Ancak çoðunluk posterior yaklaþýmý tercih etmektedir. (2,6) Posteriordan hokey sopasý þeklindeki kesinin, femur boynunun daha iyi görülmesini saðladýðý da belirtilmektedir. (2) Yüzey deðiþtirme artroplastisi, küçük kesi ve yeni tekniklerle minimal invazif olarak uygulanabilir. (23) Kapsül, femur baþý dolaþýmýný bozmayacak þekilde- femur boynu antero ve postero-superiorundaki damarsal yapýlar korunarak - kesilip (47) baþ disloke edilir. Femur baþý ya da asetabulumun hangisinin önce hazýrlanacaðý cerrahýn tercihidir. (2) Ancak kliniðimizde; önce femuru silindirik oyucu ile hazýrlayýp, boynun gerçek ölçüsünü kestirdikten sonra uyumlu olacak þekilde asetabulumu hazýrlamayý tercih ediyoruz. Genellikle femur baþlarý 40-56 arasý 4'er mm. farkla artarken, asetabular komponent 46-48 (femur 40 ile uyumlu), 50-52 (femur 44), 54-56 (femur 48), 58-60 (femur 52), 60 (femur 56) þeklinde deðiþmektedir. Asetabulum hazýrlýðýnda, 8-10 mm. küçük oyucu ile baþlanýr ve kemik kalitesi iyiyse konulacak protezden 1 mm., osteopenik ise 1.5-2 mm. küçük oymak önerilir. (2) Asetabular komponent, göz yaþý seviyesinde ve 45 o inklinasyonda yerleþtirilirken, femoral komponentin 135 o -140 o olacak þekilde hafif valgusta yerleþtirilmesi tavsiye edilir. (2,3,12) Bu þekilde femur boynu lateralindeki gerilim stresleri azalýrken, kompresif kuvvetler artacak ve biyomekanik avantaj elde edilecektir. (2,12) Femoral komponenti 130 'nin altýnda yerleþtirmenin kýrýk riskini 6.1 kat artýrdýðý belirtilmektedir. (12) Ancak 100 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ varus gibi, aþýrý valgusta yerleþtirmek de femoral çentiklenme ve boyun kýrýðýna yol açabilir. (2) Floroskopik navigasyon ile valgusta ve çentiklenme olmadan, mükemmel ve güvenilir yerleþtirme saðlanmasýnýn rutin kullanýmýný öneren yazarlar da vardýr. (48,49) Femurun hazýrlanmasý özellik arzeder (Þekil 6). Femurun midlateral korteksinden, trokanter majorun ameliyat öncesinde planlanan mesafe kadar inferiorundan baþa doðru gönderilen bir K- teli, kýlavuz olarak yerleþtirilir. Femur baþý, boynun posterior korteksinin üzerine doðru meylettiðinden, bu telin baþýn hafif antero-superiorundan çýkmasý tercih edilir. (2) Daha sonra uygun baþ yoklayýcý telin medial ucundan yerleþtirilerek, çentiklenme olup olmadýðý kontrol edilir. Kanüllü matkap ile, baþýn ortasýndan kýlavuz tel boyunca stem için yer açýlýr. Bu delik santralize olacak þekilde, baþýn lateraline silindirik kesi yapýlýr. (Þekil 7a) Femura genellikle 2 büyük oyucu ile baþlanýr. (2) Oyma iþleminin baþboyun bileþkesinde durdurulmasý önemlidir. Daha sonra femoral "dome" rezeksiyonu ve "chamfer" kesileri yapýlýr.(þekil 7b-g) Gerekirse rezidüel sklerotik alan 1.5 mm matkap ucu ile ile 3 mm derinlikte delinir. (2) Pek tercih edilmemekle beraber, femoral stem çimentolanmak istenirse, kullanýlacak femoral baþýn 1 ölçü büyüðü ile oyulup, santral deliði elle çimentolamak önerilir. (2) Çimento, yoðun kemikte daha az visköz halde uygulanýrken, osteopenik kemikte akriliðin derine penetrasyonunu engellemek için daha visköz iken uygulanýr. (2) Ancak çimentonun yeterli daðýlýmý ve kalýcý tespiti için en uygun penetrasyon derinliði konusunda kesin bir veri yoktur. (8) Total kalça protezinden elde edilen deneyimler ýþýðýnda, kemiðe hasarýn ihmal edilecek a c Þekil 6: 7a,b,c,d: Femurun hazýrlanmasý. a: femur boynu santralize olacak þekilde yerleþtirilen kýlavuz yardýmýyla, femur baþý lateraline yapýlan silindirik kesi; b: Femoral dome rezeksiyonu için baþ-boyun bileþkesine kadar ilerletilen kelepçenin yerleþtirilmesi; c: Tüm kesilerden sonra elde edilen femur baþý; d: Yüzey deðiþtiren protezin femoral komponentinin yerleþtirilmesi. düzeyde olmasý ve yeterli mekanik stabilite için, 2-3 mm. penetrasyon yeterli olabilir. (8) Aþýrý çimento, polimerizasyon ýsýsýna baðlý nekroza yol açabilir. (8) Þüphe varsa hastanýn yaþ ve beklentisine göre stemin çimentolanmasý veya total kalça protezine geçilmesi önerilir. (2,5) Daha sonra hareket açýklýðý ve olasý sýkýþma (impingement) test edilerek, klasik þekliyle redüksiyon yapýlýr ve katlar kapatýlýr. Ameliyat sonrasý bakým, tablo 4'te görüldüðü þekildedir. (2) Femur baþýnda kistik dejenerasyon varsa aktivitenin kýsýtlanmasý önerilir. (2) Tablo 4: Kalça yüzey deðiþimi artroplastisi sonrasý bakým Profilaktik sefazolin - 1 gün Antitromboembolik ajan - cerrahi gecesi Ýndometazin- cerrahiden önceki gece 50 mg-sonra 5 gün 3x25 mg Ayný anda bilateral cerrahi veya kontrlateral HO varsa Letournel protokolu (tek doz RT ve indometazin) Ambulasyon- 1. gün b d Yük verme tolere edebildiði kadar; 4-6 hafta koltuk deðneði sonra 4-6 hafta baston; Spora dönüþ 4 ay Þekil 6: Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinde femurun hazýrlanmasý klasik total protezlerden farklýdýr. Klinik Sonuçlar Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi, yüksek mesleki performans ve sportif aktiviteye sahip 55 yaþ altý hastalarda çok iyi bir seçenektir. (1,2,5,10,20-22,26,31,35) Yüzey deðiþtirme artroplastisinin metalmetal arayüzü sayesinde daha az aþýndýðý ve uzun ömürlü olduðu izlenmektedir. (10,41) Daniel ve ark., 4 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 101

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi yýlda %99.8 saðkalým bildirmiþtir. (10) Liliakis ve ark., 70 olguda 2 yýlda %98.6 saðkalým ve mükemmel klinik sonuç bildirmiþtir. (15) Beaule ve ark., 3 yýlda kalýcýlýðý %97 (1), Amstutz ve ark. % 99.8 bildirmiþlerdir. (2) Glyn-Jones ve ark., Birmingham yüzey deðiþtirme artroplastisi uygulanan 22 kalçada röntgen spektrofotometrik analiz ile, 24 ayda baþýn total üç boyutlu migrasyonunu 0.2 mm olarak hesaplamýþlar ve bunun istatistiksel olarak gözardý edilebilir olduðunu rapor etmiþlerdir. Yazarýn revizyon oraný %0.25 þeklindedir. Bu çalýþma da yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin uzun süre dayanabileceðini göstermektedir. (50) Yine Treacy ve ark.'nýn total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile 114 kalçada 5 yýllýk %98, aseptik olgularda %99 saðkalým elde etmesi umut vericidir. (31) Grigoris ve ark. ise, 200 kalçanýn ortalama 26 aylýk takibinde hiç baþarýsýz sonuç ve revizyonla karþýlaþmamýþlardýr. (20) Duijens ve ark., en uzun takipli prospektif seriye sahiptir. (32) Dokuz yýllýk takipte 114 çimentosuz yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin 6'sýna total kalça protezi gerekmiþtir. Yazarlar, 5 yýlda saðkalýmý %92, 10 yýlda %47, 15 yýlda %25 olarak belirtmiþlerdir. (32) Çimentolu total kalça protezleri ile %50-92, çimentosuzlar ile %15 olan uzun dönemdeki revizyon oranlarý göz önüne alýndýðýnda, yüzey deðiþtiren protezler %0-5 revizyon ihtiyacý ile cazip görünmektedirler. (5) Komplikasyonlar Femur boyun kýrýðý En önemli komplikasyonlarýndan biri olan femur boyun kýrýðý, erken dönemde görülür. (1,8,13,26,42) Sýklýðý %0-6.7 arasýnda deðiþmekte olup (1,2,3,17,18,26) ; femoral çentiklenme ve femur baþýndaki stres kalkaný esas sorumlu tutulmaktadýr. (3,17,18,26) Boyun kýrýðý geliþimi için DeSmet'in belirlediði olasý risk faktörleri ise tablo 5'te özetlenmiþtir. (35) Shimmin'e göre tüm bu intrameduller oyma, silindirik oyma ve "chamfer" kesileri "stres altýnda femur"a neden olmaktadýr. Özellikle cerrahi sýrasýnda femur boynunda çentiklenme oluþtuysa, ameliyat sonrasý dönemde bir süre tam yük vermekten kaçýnýlmasý, kýrýk riskini azaltýr. (17) Ancak yine de kýrýðýn teknik hatadan mý, kullanýlan protezin özelliklerinden mi kaynaklandýðý çok açýk deðildir. (4,26) Amstutz ve ark., 600 artroplastide yapýsal ve/veya teknik hatadan kaynaklandýðýný düþündükleri %0.83 oranýndaki boyun kýrýðýnda en önemli teknik hatanýn, oyularak hazýrlanan tüm kemiði komponent ile kaplamayý saðlayamamak olduðunu belirtmiþlerdir. (26) Önerildiði þekilde; 140 açýda silindirik oyma yaparak ve lateral kortekse ulaþmadan önce oyma iþlemini durdurarak, çentiklenmeden korunmak önemlidir. (26) Osteofitler, sadece kalça 90 fleksiyon-iç rotasyonda sýkýþýyorsa dikkatlice çýkartýlmalýdýr. (26) Shimmin ve ark. tarafýndan 1999-2004 yýllarý arasýnda yapýlan çok merkezli çalýþma en geniþ populasyonu içermekte olup; 3497 Birmingham yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi sonrasý boyun kýrýðý oraný %1.46 ve ortalama kýrýk oluþma zamaný 15.4. hafta olarak bildirilmiþtir. Yazarlar, kadýnlarda boyun kýrýðý insidansýný erkeklerin yaklaþýk 2 katý bulmuþlardýr. Bunda postmenapozal dönemde kadýnlardaki azalan kemik yoðunluðu sorumlu olabilir. (18) Watanabe, yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin femoral komponentinin biyomekanik olarak sonlu (finite) element analizini yaparak, stres konsantrasyonunun protez kenarýna yakýn kortikal kemikte, stres kalkanýnýn (shielding) kap kenarýna yakýn kesitlerde anterosuperior kansellöz kemikte arttýðýný gözlemiþtir. Yazar, osteopenik hastalarda yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile femur boyun kýrýðý ve uzun dönemde gevþeme ortaya çýkabileceðini belirtmiþtir. (51) Osteopenik kemikte bu stres konsantrasyonlarýnýn 5 kat artabileceði tespit edilmiþtir. (5) Little ve ark., 377 hastadan revizyon gereken 13 hastanýn 12'sinde femur baþýnýn histolojik incelemesiyle osteonekroz tespit ederek; özellikle tüm boyun kýrýklý hastalarda tespit edilen osteonekrozun, bu kýrýklarýn bir sebebi olarak rol oynayabileceðini düþünmektedirler. (44) Duijsens ve ark. da, baþarýsýz olgularý femoral komponentin altýndaki kemik rezorpsiyonuna baðlamýþtýr. (32) Femoral gevþeme ise %0.4 olarak bildirilmektedir. (2) Ýnkomplet femur boyun kýrýklarý konservatif tedavi edilebilir. (44) Cumming ve ark., Birmingham yüzey deðiþtiren kalça protezi sonrasý 2. haftada geliþen minimal deplase periprostetik subkapital kýrýðý konservatif olarak tedavi etmiþtir. (42) Cossey ve ark. da, yine erken dönemde-ameliyat sonrasý 4 ay içinde- 7 olguda geliþen deplase olmayan periprostetik boyun kýrýðýný konservatif tedavi ederek hepsinde kaynama ve iyi fonksiyonel sonuç elde etmiþlerdir. (43) Femur boyun kýrýðý nedeniyle revizyon uygulanan eski tip metal-polietilen yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin, asetabular komponente dokunulmadan femura bipolar protez konularak 19 102 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ Tablo 5: Femoral boyun kýrýðý risk faktörleri. Femoral çentiklenme Santral kýlavuz telin malpozisyonu Femoral komponentin varusta yerleþtirilmesi Reamerize kemiðin yetersiz örtünmesi Boyun çevresindeki yumuþak dokularý, baþý avasküler yapacak þekilde eksize etmek Çok kuvvetli ve uzun süre impaksiyon Ýmplanta fazla çimento koymak Ýmpaksiyon öncesi çok beklemek Ýmpaksiyon öncesi implantýn son halini iþaretlememek Yanlýþ yöne impaksiyon Boyundan çok fazla kemik eksizyonu Þiddetli osteoporoz yýl dayandýðý gösterilmiþtir. (28) Sharma ve ark., 30 olguda %6.7 olarak belirttikleri boyun kýrýðýný minör travmaya baðlý geç dönemde görmüþler, hastalarda asetabular kabý yerinde býrakýp, femoral komponenti büyük baþ kullanarak revize etmiþlerdir. (3) Femoral komponentin varusta yerleþtirilmesi ve boyunda çentikleþme literatürde %85 oranýnda sýk görülen teknik problemlerdir (18) (Þekil 8). En geniþ seriye sahip (3497 kalça) Shimmin ve ark. varusu %71.1, çentiklenmeyi %46.6 gibi oldukça yüksek oranda bildirmiþlerdir. (18) Femur boynunda daralma Cerrahi sonrasý izlemde %10 oranýnda izlenen daralma her ne kadar boyundaki yeniden yapýlanmanýn bir iþareti olarak kabul edilip fonksiyonlarý etkilemediði düþünülse de (1,8,20,25), boyun kýrýðý riski ve zamanla gevþeme ile ilgili olup olmadýðý bilinmemektedir. (15,43). Bu durum klinik problem deðil de, daha çok biyolojik bir olay olup, biyomekanik açýklamasý; deðiþen stres durumlarýna kemiðin verdiði cevabýn implant distaline sklerotik kemik eklemek ve boyunda daralma oluþturmasý þeklindedir. (19) Dislokasyon Dislokasyon, konvansiyonel total kalça protezlerinden daha düþük olup, 3 yýlda %0-0.75 arasýnda bildirilmektedir (17,20,21,25,28,32,33) (Þekil 9). Minimal subluksasyona veya geçici lubrikasyon kaybýna baðlý ses fenomeni literatürde %19.4'e varan oranlarda bahsedilen ancak aðrýsýz ve zaman içinde kaybolan bir özelliktir. (17,35) a Þekil 8: Uygunsuz (varusta) yerleþtirilmiþ femoral komponent. b Þekil 9a,b: Geliþimsel kalça çýkýðý nedeniyle daha önce Ganz osteotomisi uygulanmýþ olan hastada yüzey deðiþtiren protez ile asetabuler kap dislokasyonu. a: Erken post-operatif dönem; b: Ameliyat sonrasý 6. haftada asetabuler dislokasyon geliþen hastaya total kalça protezine revizyon uygulandý. Asetabular komponentin tam oturmamasýna baðlý malpozisyonu, literatürde %3.2 oranýnda izlenmekte ve bu hastalarda 6 ay içinde boþluðun kemikle dolduðu belirtilmektedir.(20) (Þekil 10) Metal iyonlarý Metal-metal arayüzdeki hareket sýrasýnda ortaya çýkan metal iyonlarý hastanýn kaný ve idrarýnda tespit edilebilir. Vücutta yüksek seviyede bulunan metal 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 103

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi Þekil 10: Asetabuler komponentin tam oturmadýðý görülmektedir. iyonlarý karsinojenite ve hipersensitivite yönünden endiþe doðursa da, son 40 yýldýr kullanýmda olan metal-metal ara yüzeylerle ilgili herhangi bir karsinojenez bildirilmemiþtir. (17) Literatürde de, serum kobalt ve krom seviyelerinin cerrahi sonrasý artmasýnýn ne derecede etkisi olacaðý henüz çok açýk deðildir. (4) Bu konudaki çalýþmalarda da farklý parametreler (serum, kan eritrosit, idrar), farklý teknikler kullanýlarak ölçülmüþtür. (17) Son çalýþmalarda serum kobalt seviyesinin 6 ayda, kromun 9 ayda pik yaptýðý, ancak 12 ayda azalarak plato yaptýðý gözlenmiþtir. (4,17,19) Bu hastalarda kýsa dönemde klinik problem olmamýþ; sporadik olgularda ise hipersensitivite reaksiyonu bildirilmiþtir. Bu reaksiyonun gerçekten bir hipersensitivite reaksiyonu mu yoksa metal iyonlarýnýn artmýþ yoðunluðuna kapsülün verdiði bir yanýt mý olduðu tam olarak açýklýða kavuþamamýþtýr. Hipersensitivite geliþimini ameliyat öncesi dönemde belirleyebilecek güvenilir bir kan testi henüz bulunmamakla birlikte, kullanýlacak implantýn metal alaþýmýna karþý lenfosit reaktivite testi üzerine çalýþmalar yapýlmaktadýr (17) Avasküler nekroz Teorik olarak, femur baþýnýn hazýrlanmasý ve sýk tercih edilen posterior yaklaþým sýrasýnda medial femoral sirkumfleks arterin assendan dalýnýn yaralanmasýna baðlý avasküler nekroz riski vardýr. Ancak, anatomik bir çalýþmada beklenildiði þekilde olumsuz sonuç gözlenmemiþtir. (40) Bunda artritik kalçalarda vasküler kaynaðýn subsinovyal deðil de, aðýrlýkla intraosseöz olmasý nedeniyle riskin azalmasý ve cerrahi kesi ile ilgili yenilikler rol oynamýþ olabilir. (17) Diðer komplikasyonlar Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi sonrasý enfeksiyon %0-0.4 (20,21,35) ; derin ven trombozu %0.4 (35) ; siyatik sinir felci %0.8 (21,33) ; heterotopik ossifikasyon %1.6 (35) ; kalýcý kasýk aðrýsý %2.8 (35) olarak bildirilmektedir. Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi komplikasyonlarý arasýnda henüz stem kýrýðýndan bahsedilmese de, hemiresurfacing artroplastide (sadece femoral tarafta yüzey deðiþtirildiði) bunun gözlenmiþ olmasý akýlda bulundurulmalýdýr. (52) Komplikasyonlar arasýnda literatürde intraoperatif hipotansiyona baðlý anterior iskemik optik nöropati de bildirilmiþtir, ancak bu doðrudan implanta baðlý bir komplikasyon deðildir. (53) Etyolojinin Sonuçlara Etkisi Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin sonuçlarý etyolojiye yönelik incelendiðinde; primer veya geliþimsel kalça displazisine baðlý osteoartrit arasýnda kýsa ve erken dönemde fark bulunamamýþtýr. (54) Knecht ve ark.'nýn çalýþmasýnda, 54 primer osteoartritte ameliyat sonrasý 3. ayda Harris kalça skoru 82 bulunurken, 34 geliþimsel kalça displazisi (Eftekar B) hastasýnda bu skor 95 olarak belirtilmiþ; ancak geliþimsel kalça displazisi grubunda asetabuler rekonstrüksiyon nedeniyle uzun süre bastýrýlmamaya baðlý geçici topallama izlenmiþtir. (54) Amstutz ve ark., Perthes hastalýðý ve femur baþý epifiz kaymasýna ikincil osteoartritte de cesaret verici sonuçlar almýþlardýr (14). Osteonekroz olgularý, yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi serilerinde hasta grubunun %1-%36'sýný oluþturmakta olup; diðer etyolojilere kýyasla daha yüksek gevþeme oranlarý olsa da, bu gruplardaki hasta sayýlarý düþüktür. (5) Yüzey deðiþim artroplastisi uygulanan osteonekroz olgularýnda, osteoartritlere kýyasla dislokasyon ve sepsis daha sýk rastlanan (%7, %1) komplikasyonlardýr (5) Ancak bu kýyaslamalý serilerde kullanýlan protezlerin bazýlarý eski tip metal-polietilen veya çimentolu asetabulum olduðundan karþýlaþtýrma yapmak çok anlamlý olmamaktadýr. (5,55) Total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi, parsiyel yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile kýyaslandýðýnda asetabulumu da deðiþtirmek daha avantajlý görünmektedir. Parsiyel yüzey deðiþtiren artroplastide fiksasyon alaný daha büyüktür, osteolizis ve boyunda daralma görülmez. (5) Ancak en sýk komplikasyon asetabuler kýkýrdak hasarýna baðlý aðrý olup, klinik sonuçlar daha az tahmin edilebilirdir; ve aðrýdan kurtuluþ bazen olmayabilir. (5) Beaule ve ark.'nýn bir çalýþmasýnda 84 Ficat-Arlet III-IV has- 104 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ tanýn 56'sýna metal-metal total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi, 28'ine parsiyel yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi uygulanmýþ; ortalama 4.9 yýlda, total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi grubunda fonksiyon ve aktivite yönünden UCLA, Harris kalça ve SF-12 skorlarý daha yüksek bulunmuþtur. Total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi hastalarýnýn 2'sine femoral gevþeme nedeniyle revizyon (total kalça protezi) gerekli olmuþtur. Total yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi grubunda %3.6; parsiyel yüzey deðiþtiren kalça protezi grubunda %14 hastada revizyon gerekmiþtir. (11) Revizyon nedeni, parsiyel yüzey deðiþtiren artroplastide genellikle gevþeme olmaksýzýn aðrý iken; total yüzey deðiþtirende aseptik gevþeme ve osteolizistir. (5,11) Yüzey deðiþtirme artroplastisi, total kalça protezi ile kýyaslandýðýnda, daha iyi ya da benzer sonuçlar bildirilmektedir. (2,21,33) Witzleb ve ark., erken ve orta dönemde yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi ile, total kalça artroplastisine nazaran daha iyi stabilite ve fonksiyonel kapasite elde ederek; yüzey deðiþtiren kalça artroplastisinin kemik rezeksiyon avantajýna deðinmiþtir. Yazarlar, revizyon ve komplikasyon oranlarýný ise her iki grupta da benzer oranda gözlemiþlerdir. (21) Amstutz ve ark. da; 437 hastaya uyguladýklarý yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi sonrasýnda, total kalça artroplastisine kýyasla aktivite seviyesini yüksek, riski düþük bulmuþlardýr. (2) Yazarlarýn Deneyimi Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi, kliniðimizde 28 olguya denenmiþtir. Bu hastalardan birinde - tanýsý ankilozan spondilit- ileri derecede ankiloz sebebiyle kalça eklem aralýðý bulunamadýðýndan, ameliyat planý deðiþtirilerek total kalça protezi uygulanmýþtýr. Yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi uygulanan 27 hastanýn hiçbirinde femur boyun kýrýðý ve dislokasyon gözlenmemiþtir. 3 hastada asetabuler kabýn luksasyonu, 1 hastada protez uyumsuzluðu nedeniyle toplam 4 hastaya total kalça protezine revizyon uygulanmýþtýr. Asetabuler kabýn tam oturmama problemi 3 hastada, femoral komponentin varusta yerleþtirilmesi 10 hastada tespit edilmiþtir. Femoral komponentin varusta yerleþtirme sorunuyla literatürde de oldukça yüksek oranda karþýlaþýlmaktadýr; kanýmýzca bu komplikasyon olgularýmýzda film-þablon uyumsuzluðuna baðlý ortaya çýkmakta, son zamanlarda kullandýðýmýz setlere eklenen yeni kýlavuz alet ile daha uygun yerleþim elde etmek mümkün olmaktadýr. Cerrahi sýrasýnda yeterli yumuþak doku gevþetmesi yapýlan hastalarda herhangi bir sorun gözlenmemektedir. Ayrýca femur baþýnýn dolaþýmýný saðlayan medial femoral sirkumfleks arterin korunmasýna özen gösterilmeye çalýþýlmalýdýr. Sonuç Metal-metal protezler, düþük miktarda aþýnma ve osteolizis avantajýný 30 yýldan uzun süredir kanýtlamýþtýr. (9) Çimentosuz asetabuler komponentler de uzun dönem tespit yönünden uygun olduðundan, yüzey deðiþtiren kalça artroplastisi gelecekte çok önemli bir yer tutmaya devam edecektir. (9) Yüzey deðiþtirme -resurfacing- kalça artroplastisi; kemik stoðunu koruduðundan, total kalça artroplastisinin tek seçenek olduðu genç hastalarda umut vaadeden bir alternatiftir. (2,10,39) Artýk; National Institute for Clinical Excellence (NICE) tarafýndan 65 yaþ altý tüm hastalara resurfacing artroplastisi uygulanmasý önerilmektedir. (6) Ancak yüzey deðiþtirme artroplasti cerrahisi, standart artroplastiden farklý ve uzun bir eðitim gerektirmektedir. (2,3) Yüzey deðiþtirme artroplastisinin uzun ömürlülüðü, aðýrlýkla femoral komponentin dayanýklýlýðýna baðlý gibi görünmektedir; ancak bu dayanýklýlýðý kanýtlayacak uzun takipli çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Yazýþma Adresi: Op. Dr. Emel Gönen Asmabahçe G-30 Koru, Ankara e-posta: emelgonen@yahoo.com Kaynaklar 1. Beaule PE, Dorey FJ, LeDuff M, Gruen T, Amstutz HC : Risk factors affecting outcome of metal-on-metal surface arthroplasty of the hip. Clin Orthop 2004, (418):87-93. 2. Amstutz H, Beaule PE, Leduff M : Hybrid metal-on-metal surface arthroplasty of the hip. Oper Tech in Orthop 2001, 11(4):253-262. 3. Sharma H, Rana B, Watson C, Campbell AC, Singh BJ: Femoral neck fractures complicating metal-on-metal resurfaced hips: a report of 2 cases. J Orthop Surg 2005, 13(1):69-72. 4. Villar R: Resurfacing arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(2): 157-8. 5. Grecula MJ: Resurfacing arthroplasty in osteonecrosis of the hip. Orthop Clin North Am 2005, 36 (2):231-42. 6. Knecht A, Witzleb WC, Günther KP: Oberflachenersatz am hüftgelenk. Orthopade 2005, 34:79-90. 7. Witzleb WC, Knecht A, Beichler T, Köhler T, Günther KP: Hüftgelenk-Oberflachen-ersatzendoprothesen. Ortopade 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 105

Yüzey Deðiþtirme - Resurfacing - Kalça Artroplastisi 2004, 33:1236-42. 8. Schmalzried TP: Total resurfacing for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop 2004, (429):151-6. 9. Schmalzried TP: Metal-on-metal resurfacing arthroplasty: no way under the sun!-in opposition. J Arthroplasty 2005, 20(4 Suppl 2) : 70-1. 10. Daniel J, Pynsent PB: Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(2), 177-84. 11. Beaule PE, Amstutz HC, LeDuff M, Dorey F: Surface arthroplasty for osteonecrosis of the hip. hemiresurfacing versus metal-on-metal hybrid resurfacing. J Arthroplasty 2004, 19(8 Suppl.3): 54-8. 12. Beaule PE, Lee JL, LeDuff MJ, Amstutz HC, Ebramzadeh E: Orientation of the femoral component in surface arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg 2004, 86-A(9): 2015-21. 13. Adili A, Trousdale RT: Femoral head resurfacing for the treatment of osteonecrosis in the young patient. Clin Orthop 2003, (417):93-101. 14. Amstutz HC, Su EP, Le Duff MJ: Surface arthroplasty in young patients with hip arthritis secondary to childhood disorders. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):223-30. 15. Lilikakis AK, Vowler SL, Villar RN: Hydroxyapatite-coated femoral implant in metal-on-metal resurfacing hip arthroplasty: minimum of two years follow-up. Orthop Clin North Am 2005, 36(2): 215-22. 16. Howie DW, Costi K, Graves SE: Metal-on-metal resurfacing versus total hip replacement-the value of a randomized clinical trial. Orthop Clin North Am 2005, 36(2): 195-201. 17. Shimmin AJ, Bare J, Back DL: Complications associated with hip resurfacing arthroplasty. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):187-93. 18. Shimmin AJ, Back D.: Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint Surg 2005, 87- B(4):463-4. 19. Clarke IC, Donaldson T, Bowsher JG, Nasser S, Takahashi T: Current concepts of metal-on-metal hip resurfacing. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):143-62. 20. Grigoris P, Roberts P, Panousis K, Bosch H: The evolution of hip resurfacing arthroplasty. Orthop Clin North Am 2005, 36(2): 125-34. 21. Witzleb WC, Knecht A, Beichler T, Kohler T, Gunther KP: Hüftgelenk-Oberflachen-ersatzendoprothesen. Orthopade 2004, 33(11):1236-42. 22. Cuckler JM, Moore KD, Estrada L: Outcome of hemiresurfacing in osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 2004, (429):146-50. 23. Allison C: Minimally invasive hip resurfacing. Issues Emerg Health Technol 2005, (65):1-4. (Abstract) 24. Itayem R, Arndt A, Nistor L, McMinn D, Lundberg A: Stability of the Birmingham hip resurfacing arthroplasty at two years. A radiostereophotogrammetric analysis study. J Bone Joint Surg 2005, 87-B(2):158-62. 25. Amstutz HC, Beaule PE, Dorey FJ: Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study. J Bone Joint Surg 2004, 86-A(1):28-39. 26. Amstutz HC, Campbell PA., LeDuff MJ: Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg 2004, 86-A (9):1874-77. 27. Jolley MN, Salvati EA, Brown GC: Early results and complications of surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg 1982, 64-A(3):366-77. 28. Bizot P, Banallec L, Sedel L, Nizard R: Alumina-on-alumina total hip prosthesis in patients 40 years of age or younger. Clin Orthop 2000, (379):68-76. 29. Mclaughlin JR, Lee KR: Total hip arthroplasty in young patients. Clin Orthop 2000, (373):153-63. 30. Rubash HE, Sinha RK, Shanbhag AS: Pathogenesis of bone loss after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1998, 29:173-186. 31. Treacy RB, McBryde CW, Pynsent PB: Birmingham hip resurfacing arthroplasty. a minimum follow-up of five years. J Bone Joint Surg 2005, 87-B(2):167-70. 32. Duijsens AW, Kezier S, Vliet-Vlieland T, Nelissen RG: Resurfacing hip prostheses revisited failure analysis during a 16-year follow-up. Int Orthop 2005, 29:224-8. 33. Gönen-Baþ E, Ýpek D, Þimþek Ü, Pestilci F, Ersan Ö, Ateþ Y: Metal-on-metal resurfacing kalça artroplastisinin, çimentosuz total kalça artroplastisi ile kýyaslanmýþ erken dönem sonuçlarý. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2005, 39(suppl.-II): 41. 34. Silva M, Lee KH, Heisel C, Dela Rosa MA, Schmalzried TP: The biomechanical results of total hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg 2004, 86-A(1):40-6. 35. De Smet KA: Belgium experience with metal-on-metal surface arthroplasty. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):203-13. 36. Mont MA, Hungerford MW: Therapy of osteonecrosis. Basic principles and decision aids. Orhtopade 2000, 29(5):457-62. 37. Nelson CL, Walz BH, Gruenwald JM: Resurfacing of only the femoral head for osteonecrosis. long-term follow-up study. J Arthroplasty 1997, 12(7):736-40. 38. Berend KB, Lilly EG: Early acetabular protrusio following hemiresurfacing of the hip for osteonecrosis in sickle cell disease. J South Orthop Assoc 2003, 12(1):32-7. 39. Kishida Y, Sugano N, Nishii T, Miki M, Yamaguchi K, Yoshikawa H: Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(2):185-9. 40. Campbell P, Mirra J, Amstutz HC: Viability of femoral heads treated with resurfacing arthroplasty. J Arthroplasty 2000, 15(1):120-2. 41. Mac Donald SJ: Metal-on-metal total hip arthroplasty: The concerns. Clin Orthop 2004, (429):86-93. 42. Cumming D, Fordyce MJF: Non-operative management of a peri-prosthetic subcapital fracture after metal-on-metal Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint Surg 2003, 85- B(7):1055-6. 43. Cossey AJ, Back Dl, Shimmin A, Young D, Spriggins AJ: The nonoperative management of periprosthetic fractures associated with the Birmingham hip resurfacing procedure. J Arthroplasty 2005, 20(3):358-61. 44. Little CP, Ruiz al, Harding IJ, Mclardy-Smith P, Fundle R, Murray DW, Athanasou NA: Osteonecrosis in retrieved femoral heads after failed resurfacing arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg 2005, 87-B(3):320-3. 45. Clarke MT, Lee PT, Arora A, Villar RN: Levels of metal ions after small- and large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2003, 85-B(6):913-7. 106 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4

Emel Gönen, Fatih Pestilci, Yalým Ateþ 46. Nork SE, Schar M, Pfander G, Beck M, Djonov V, Gnaz R, Leunig M: Anatomic considerations for the choice of surgical approach for hip resurfacing arthroplasty. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):163-70. 47. Lavigne M, Kalhor M, Beck M, Fanz R, Leunig M: Distribution of vascular foramina around the femoral head and neck junction: relevance for conservative intracapsular procedures of the hip. Orthop Clin North Am 2005, 36(2):171-6. 48. Hess T, Gampe T, Kottgen C, Szawlowski B: Intraoperative navigation for hip resurfacing. Methods and first results. Orthopade 2004, 33(10):1183-93. 49. Barrett ARW: The TUBES system for minimally invasive computer-assisted hip resurfacing surgery. CAOS International Proceedings, Helsinki, Finland, 2005 50. Glyn-Jones S, Gill HS, McLardy-Smith P, Murray DW: Roentgen stereophotogrammetric analysis of the Birmingham hip resurfacing arthroplasty. a two year study. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(2):172-6. 51. Watanabe Y, Shiba N, Matsuo S, Higuchi F, Tagawa Y, Inouue A: Biomechanical study of the resurfacing hip arthroplasty. finite element analysis of the femoral component. J Arthroplasty 2000, 15(4):505-11. 52. Stem E, Duffy G, Blasser K, O'Connor MI: Stem fracture of Conserve hemiarthroplasty. J Arthroplasty 2004, 19(7):923-6. 53. Arbuthnot JE.: The Birmingham hip resurfacing procedure. A rare complication. J Arthroplasty 2003, 18(5):666-7. 54. Knecht A, Witzleb WC, Beichler T, Gunther KP: Functional results after surface replacement of the hip: Comparison between dysplasia and idiopathic osteoarthritis. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004, 142(3):279-85. 55. Grecula MJ, Grigoris P, Schmalzried TP: Endoprostheses for osteonecrosis of the femoral head. A comparison of four models in young patients. Int Orthop 1995, 19:137-43 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 107