MEME KANSERLİ HASTALARIN FİZİKSEL REHABİLİTASYONU Prof. Dr. Gülseren AKYÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Cancer rehabilitation into the future Gerber LH Cancer. 2001 Aug 15;92(4 Suppl):975-9 Kanserli hastalarda 5 yıllık sağ kalım >% 50 Bu tür hastalar artık kronik hastalığı olan kişiler olarak kabul edilmekte Kanser insidansının 50 yaşından 80 yaşına kadar 500/100000 den 2000-4000/100 000 lere çıktığı bilinmekte Giderek dünya nüfusu yaşlanıyor ve kanser prevalansı artıyor
KANSER TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ARTIRAN FAKTÖRLER İnterdisipliner çalışma Hoşgörülü yaklaşım Eğitim Erken tedavi
REHABİLİTASYON Hastalığın kendisinden ya da tedavisinden kaynaklanabilecek, fiziksel, psikolojik ve mesleki disfonksiyonları ortadan kaldırmak veya en aza indirmek, Yaşam kalitesini artırmak, fonksiyonları çıkabilecek en üst düzeye çıkarmak amacıyla yapılan çabalardır
KANSER REHABİLİTASYON EKİBİ FTR uzmanı Onkolog İlgili branş uzmanları Hemşire Fizyoterapist İş ve uğraşı terapisti Sosyal çalışma uzmanı Konuşma terapisti Psikolog Diyetisyen Ortez/protez teknisyeni Hasta ve ailesi
HASTA VE HASTA AİLESİNE YAKLAŞIM Hasta ve ailesinin hastalığı kabul etmesi Korku? Red? Kızgınlık? Belirsizlik? Suçluluk? Tedaviye katılım ve uyum Stresin kontrolü - anksiyeteden kaçış Yan etkilerin tanınması ve baş edebilme Sosyal izolasyonun önlenmesi İlişkilerin kuvvetlendirilmesi Yeni yaşama adaptasyon Grup tedavileri
KANSER REHABİLİTASYONUNDA EVRELER* Koruyucu evre Restoratif evre Destekleyici evre Palyatif evre *Dietz JH: Adaptive rehabilitation in cancer Cancer Rehab 68:145-153,1980
Hasta eğitimi! KORUYUCU EVRE Beklenen sorunlar ve fonksiyon kaybı oluşmadan koruyucu önlemler alınması Örn: Tedavi öncesi psikolojik destek Cerrahi öncesi hastaya solunum egz. öğretilmesi Amputasyon öncesi koltuk değneği ile yürüme eğitimi
RESTORATİF EVRE - I Hastalık veya tedavi sonucu oluşan sorunların aşılması Hastalık öncesi fonksiyonel düzeye hızla dönülmesi Maksimum kapasiteye ulaşılması
RESTORATİF EVRE - II Bu evre için gerekli süre hastanın -yaşı - mental durumu - motivasyonu - fiziksel sorunları - psikolojik adaptasyon hızına göre değişir Örnek: Mastektomi sonrası post-op EHA egz
DESTEKLEYİCİ EVRE Hastalığın ve tedavi gereksiniminin devam etmesi Fonksiyonel yetilerde değişiklik olması Bu evrede amaç fonksiyonel değişiklikleri sınırlamak ve sorunları azaltmaktır Örn: Mobilizasyon için yürüteç, tekerlekli sandalye kullanımı Fonksiyon kaybına adaptasyon
PALYATİF EVRE Hastalığın terminal dönemi Foksiyon kaybının ilerlemesi ile karakterize Yapılması gerekenler Komplikasyonların azaltılması Ağrı kontrolü Evde bakım konusunda aile eğitimi Hasta ve ailesine psikolojik destek
MEME KANSERİ Kadınlarda en yaygın malignite 8 kadından biri meme kanseri tanısı almakta Kadınlarda ABD'de tüm kansere bağlı ölümlerin % 18 ini oluşturmakta 28 kadından biri bu nedenle yaşamını kaybediyor 5 yıllık yaşam oranı % 66-82
MEME KANSERİ SONRASI SORUNLAR Omuz hareketlerindeki kısıtlılık Lenfödem Ağrı Fantom meme hissi Kilo alma Olumsuz vücut imajı Yorgunluk Depresyon
Preop ayrıntılı bir omuz ve üst ekstremite muayenesi tedavi ve rehabilitasyonu kolaylaştırır Artrit, bursit, selülit, radikülopati, rotator manşon yırtığı, impingement sendromu gibi durumlar aydınlatılmalıdır Tedavinin hedefleri: Omuzun ağrısız eklem hareket açıklığını korumak ve fonksiyonel kullanımını sağlamak Yara, kol bakımını öğretmek, ödem ve enfeksiyonu önlemek Duygusal tepkiyi, stres ve korkuyu azaltmak Günlük yaşamına, çalışma ortamına çabuk dönmesini sağlamak
MASTEKTOMİ SONRASI ERKEN DÖNEMDE EGZERSİZ Yara iyileşmesi Tüplerden gelen drenaj miktarı Göğüs duvarı instabilitesi Sütur gerilimi Aksiller disseksiyon, postop 3-5. gün (yara iyileşmesi)
Omuz fleksiyon ve abduksiyonu için, erken egzersiz koruma yönünden etkili Breast Cancer Research Treatment 2002 Meme cerrahisinden hemen /14 gün sonra egzersiz lenfödem gelişimi açısından fark yok erken egzersiz grubunda EHA korunmuş Breast 2002
OMUZ CPM CİHAZI
OMUZ ASKISI
MASTEKTOMİ SONRASI EGZERSİZ PROGRAMI 1. gün Opere kol elevasyonda, 45 derece abduksiyon, el pompalama egzersizleri, omuz izometrik egzersizleri 2. gün Kendine bakım aktiviteleri, opere kolu kullanmaya teşvik, dirsek- el bileği- el aktif EHA egzersizleri 3. gün Omuz eklemi aktif egzersizleri ( abd ve flex 40 derece, IR-ER tolere edebildiği kadar) Alt ekstremite distalden proksimale 4.gün- Solunum egzersizleri Omuz abduksiyon-fleksiyon hasta toleransına göre Ev programı Aktif EHA, makara ve tırmanma egzersizleri, Codman egzersizleri
Postop günler NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH) OMUZ EGZERSİZ PROGRAMI Pasif Eklem Hareket Açıklığı egzersizleri Fleksiyon Abduksiyon İç-dış rotasyon 1-2 40 40 * 3 45 45 * 4-6 40-90 45 * 7 * * * Dren çıkınca * * * * = hastanın tolere edebileceği kadar
TROMBOPSİTOPENİ EGZERSİZ REÇETESİNİ ETKİLER Mİ? İntraartiküler kanama riski İntraserebral kanama riski Trombosit sayısı <10.000/mm 3 ise egzersiz önerilmez
KANSER AĞRISI -I Hastaların % 51 inde mevcut (ileri dönemde % 74) Yaşam kalitesini ve fonksiyonelliğine olumsuz etki etmekte Fizyolojik, duysal, bilişsel ve davranışsal komponentleri var Depresyon ve anksiyete sonucu kanser ağrısı çeken hastaların % 7-20 sinde intihar düşüncesi hakim
KANSER HASTALARINA ÖZGÜ AĞRI SENDROMLARI Direkt tümöral tutulum ile ilişkili ağrı Kemik invazyonu Periferik sinirlerin kompresyonu veya invazyonu Kanser tedavisi ile ilişkili ağrı Postop sendromlar (postmastektomi sendromu, fantom ağrısı) Postkemoterapi sendromları(pnp, aseptik nekroz, postherpetik nöralji) Postradyasyon sendromları (fibrozis, miyelopati, radyasyon ile indüklenen tümör)
KANSER AĞRISINDA MEDİKAL TEDAVİ Hafif ve orta dereceli ağrı Asetaminofen, parasetamol ve/veyasteroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (SOAİİ) Orta ve şiddetliağrı Zayıf opioidler (Kodein, tramadol, oksikodon, hidrokodon) Şiddetli ağrı Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, metadon) Adjuvan ilaçlar (trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar) Spinal opioid uygulamaları İnvazif teknikler (sinir blokları, OSS tutulumunda stellat gangliyon blokları) Diğer girişimler (dorsal kök rizotomisi, traktotomi, kordotomi, miyelotomi)
KANSER AĞRISINDA FİZİK TEDAVİ AJANLARI VE AĞRI REHABİLİTASYONU TENS High voltage galvanik stimülasyon Diğer alçak frekanslı akımlar (interferansiyel, diadinamik akımlar) Genel terapötik masaj (SSS üzerine refleks etki) Kas gevşeme teknikleri (biofeedback, gevşeme egzersizleri) Biofeedback Yüzeyel sıcak-soğuk uygulamalar Ultrason? Laser? Tetik nokta enjeksiyonları
TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION (TENS)
HIGH VOLTAGE GALVANIC STIMULATION
COLD PACK
HOT PACK
FLUIDOTHERAPY
WHIRLPOOL (GİRDAPLI BANYO)
ULTRASON
LENFÖDEM Lenfatik dolaşımın konjenital veya edinsel bazı nedenlerle bozulmasısonucu proteinden zengin intersisyel sıvının bölgesel veya yaygin olarak birikimi
LENFATİK SİSTEM Lenf sıvısı yüzeyel ve derin lenfatik damarlar dolaşım Su, protein, hücresel kalıntılar, toksinler, makromoleküller = lenf sıvısı Lenf sıvısı intersisyumda birikir, onkotik basınç artar, intersisyal aralıkta sıvı toplanır, lenfödem oluşur. Persistan şişlik ve protein birikimi fibrozis Kapaklarda yetmezlik
LENFÖDEM SINIFLAMASI Primer lenfödem konjenital gelişim bozukluğu Sekonder lenfödem Enfeksiyon Obezite Travma Kanser ve tedavileri (meme kanseri) Aksiller nod diseksiyonu (Sentinel nod biyopsisi<aksiler nod diseksiyonu) Radyoterapi (aksiller RT> parasternal> supraklaviküler)
MEME KANSERİ VE LENFÖDEM Lenfatik sistemin tümör nedeniyle kompresyonu, cerrahi (aksiller lenf nodu diseksiyonu) veya radioterapi nedeniyle obstrüksiyonu Aksiller lenf nodu tutulumu ~%30olarak bildirilmektedir ve meme kanserinde en önemli prognostik faktördür * *Chang JC, et al. Prognostic and predicitve markers. Disease of the Breast 2004
LENFÖDEM GELİŞİMİ % 77 olguda operasyon sonrası ortalama 14 ayda Prevalans cerrahi sonrası %22, ilk yıl sonunda %36 Başlangıç kol volümü tedavi yanıtı için belirleyici Semptom süresi ile lenfödem şiddeti ilişkili 5-6 yıldan sonra ciddi ödem ve fibrozis, tedavi zor Am J Surg 1999. J Natl Cancer Ins 2001
MEME KANSERİ İLE İLİŞKİLİ LENFÖDEM SIKLIĞI %6-30 Aksiller diseksiyon (AD) %56 Geniş AD +radiorx %68 Çıkarılan lenf nodu sayısı ~ Lenfödem şiddeti Morrel RM, et al. Review: Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clinic 2005
LENFÖDEM BELİRTİLERİ Ağrı, rahatsızlık Deride gerginlik Kol hareketlerinde kısıtlılık Yorgunluk Saat, bilezik, yüzüğün dar gelmesi Kıyafet giymekte zorluk
LENFÖDEM EVRELERİ Evre 1 : Parmakla basıldığında çukur bırakır, hasta sabah uyandığında kolu normaldir Evre 2 : Doku süngerimsi, parmakla basıldığında çukur bırakmaz, gerginlik ve kol çapında artış vardır Evre 3: (lenf stazı) koldaki şişme geri dönüşsüz, bazen cerrahi gerekebilir
LENFÖDEM SINIFLAMASI 1. tip akut lenfödem: Cerrahi sonrası erken dönem, lenf akımında kesilme Sıcak, hafif kırmızı, ağrısız İstirahat pozisyonunda 1 haftada iyileşme 2. tip akut lenfödem: Cerrahiden 6-8 hafta sonra veya RT sırasında Lenf damarlarının enflamasyonu Ekstremite hassas, sıcak, kırmızı Elevasyon ve SOAİİ ler ile iyileşme
LENFÖDEM SINIFLAMASI 3. tip akut lenfödem: Böcek sokması, minor travma veya yanık sonrası enfeksiyon Kronik şişlik, sıcak, hassas Uygun pozisyon ve an biyo k (kompresyon ) 4. tip akut lenfödem: En yaygın tip Cerrahi sonrası 18-24 ayda, veya yıllar sonra Rahatsızlık, ağrı, hareket zorluğu, postür değişikliği
TANI 1-Cevresel ölçüm * 2-Volumetrik ölçüm 3-Cilt/yumuşak doku tonometresi Tanı klinik olarak konur Lenfoanjiografi Bilgisayarli tomografi Manyetik rezonans incelemesi Lenfosintigrafi Duplex imaging study Dikromatik Absorpsiyometri Optoelektronik görüntüleme
TEDAVİ YÖNTEMLERİ -I Kesin tedavi YOK... Temel tedavi hedefleri Deri bakımı Ekstremitedeki şişliği azaltmak Semptomların kontrolü Komplikasyonların azaltılması Koldaki şişkinlik belirgin hale geldiğinde lenfatik sistemde geri dönüşümü olmadığı düşünülen önemli değişiklikler oluşmuştur!!! *Başaran ve ark. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009
RİSK AZALTILMASINA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Travma, güneş yanıkları, manikür, enjeksiyon ve tansiyon aleti manşonu uygulamasından kaçınılmalı Uzun uçak yolculukları (>5 saat) Üst ekstremitenin tekrarlayan kullanımı Ağırlık egz Obezite
TEDAVİ YÖNTEMLERİ -II Kompleks/komplet dekonjestif tedavi (CDT) Manuel lenfatik drenaj Pnömotik pompa Kompresyon giysileri ve bandajları Egzersiz ve ekstremite elevasyonu Düşük güçlü lazer tedavisi Farmakoterapi
EĞİTİM En önemli komponent Hastanede kalış süresi kısa ve ayaktan tedavi tedavi ekibi ile yetersiz karşılaşma El kitapları Birbirlerinden duydukları Lenfödem oluşunca bununla yaşamaları gerektiği J Natl Cancer Ins 2001
ELEVASYON Genel pratikte uygulanmakta Mekanizma?? Etkinliği ile ilgili yeterli veri yok Kişisel düşünceler ya da deneyimlere bağlı Temel değil yardımcı tedavi Elevasyona bağlı hareketsiz kalma ödemin kendisinden daha ciddi bir sorun! Cancer 1998
MASAJ (MANUEL LENF DRENAJI MLD) Self masaj tekniği MLD(Dr Vodder, Földi, Leduc,Casley-Smith) Lenfatik kontraksiyon, protein reabsorbsiyonu artar, mikrolenfatik dolaşımda artma, cilt ve dolaşım arasındaki drenajda düzelme Tedavide etkili Deneyimli kişilerce yapılmalı CMAJ 2001 EJCC 2002
AS GENTLE AS A BUTTERFLY KISS RT bölgesine direkt uygulanmamalı Diğer tedavilerle birlikte daha ekin Hafif olgularda 2-3 hafta, şiddetli olgularda daha uzun süre
MASAJIN KONTRENDİKASYONLARI Ciddi kardyiak-pulmoner hastalık Ağrı Pıhtılaşma problemi Enfeksiyon Ödemde kötüleşme
EGZERSİZ Rehabilitasyonun ana komponenti Her evre için ayrı egzersizler önerilmekte Tedavide etkili Egzersizler mutlaka kompresyon çorabı veya bandaj ile yapılmalı Clinical Science 2001
EGZERSİZ Ödemi azaltma, lenf akımını hızlandırma Esneklik artışı Kas gücü artışı Postürü koruma Normal eklem hareket genişliğini koruma
EGZERSİZ TİPLERİ Isınma ve pompalama egzersizleri Solunum egzersizleri Germe egzersizleri
EGZERSİZİN KONTRENDİKASYONLARI Ciddi kardiyak/pulmoner hastalık Ağrı Ödemde kötüleşme Cancer 1998 J Natl Cancer Ins 2001
KOMPRESYON ÇORABI Distaldeki basınç proksimalden daha fazla Ortalama 30-60 mmhg basınç Etkinliğini destekleyici veri var, mekanizma? Hasta eğitimi çok önemli Fizik aktiviteler, ev işleri, egzersiz, yolculukta
KOMPRESYON ÇORABI Ödemi azaltır Ekstrensek travmalara karşı korur İntrensek travmalarda dokuya destek verir Cancer 1998 J Natl Cancer Ins 2001
KOMPRESYON ÇORABI El şişliği varsa özel eldiven kullanımı El şişliğinin devamı durumunda tek parça, uzun el bilekli ya da ısmarlama çoraplar uygun Çap farkı 2-2.5 cm den fazla ise çok katlı, kısa germeli bandaj tercih edilir Çap farkı azaldığında kompresyon eldivenine geçilir
KOMPRESYON MATERYALİ KULLANIMI Kontrendikasyonları Enfeksiyon Deri bütünlüğünde bozulma Komplikasyonları şişlik artışı deri irritasyonu
PNÖMOTİK POMPA Distalden proksimale ödemin yer değiştirmesi Bazı kontrollu çalışmalarda kullanışlı Farklı tipleri (tek veya çok odalı) mevcut Tekli/çoklu odalıların birbirlerine üstünlükleri?
PNÖMOTİK POMPA Uygulama süresi, sıklığı, tipi, basınç konusunda veriler yetersiz Tedavi kılavuzlarında yeri açık değil Uygulama şekli uygulayıcıya göre değişir İneffektif kullanımları yaygın J Natl Cancer Ins 2001
PNÖMOTİK POMPA Uzun dönem kullanımlarında zararlı? Etkili ancak karşılaştırmalı çalışma yok Öncesinde masaj şart Pratikte düşük basınçlarda kombine kullanım
PNÖMOTİK POMPA Komplikasyon; tuzak nöropati, ağrı Kontrendikasyon; enfeksiyon, nüks, antikoagülan kullanımı ve bozukluğu, derin ven trombozu
FIZIK TEDAVI MODALITELERI Lazer, %33 hastada 3 ay tedavi sonrası volum azalması Elektrik stimulasyonu Ann Oncol 1991 TENS, Kullanımları için güvenilir kanıtlara ihtiyaç var Kriyoterapi, Kısa dalga, Termal terapi ile ilgili çalışma sayısı az Cancer Nurs 2005 CMAJ 2001
CERRAHİ Çok şiddetli-inatçı lenfödem tedavisinde Nadir Etkinliği üzerine çalışma yok Cerrahiden 3-4 yıl sonra rekürrensler Liposuction + CCT ile tamamen volum azalması, J Natl Cancer Ins 2001 CMAJ 2001
İLAÇ Etkisiz hatta zararlı Coumarin (tat veya koku veren ve kan pıhtılaşmasını önleyen bir bileşim)= kumarin. etkili / etkisiz?? ABD de yan etkiler nedeniyle kullanılmamakta Uzun dönem etkileri ve zararları bilinmemekte Antibiyotikler, enfeksiyon durumunda Diüretiklerin etkileri açık değil Dehidrasyona neden olduğundan zarar verebilir? Daflon un kol volum azalması etkinliği tartışmalı İlaçların lenfödem tedavisindeki yeri açık değil
DİYET Az tuzlu, bol lifli Alkol yok Kilo almamalı Lenfatik sistem damar sayısı aynı Diğer hastalık görülme riski artar (DM) Oluşan yeni yağ hücreleri dolaşım sistemi ile dağılır ve lenfle toplanacak atıklar da artar Am J Hosp Palliat Care 2003
Hafif Lenfödem Orta / Ciddi Lenfödem -Kol çap farkı 2-2.5 cm Eğitim cilt bakımı self/manuel lenf masajı kompresyon çorabı egzersiz - Kol çap farkı, 2.5 cm Eğitim fark cilt bakımı self/manuel lenf masajı bandaj/pnömotik komp hafif lenfödem tedavisi
SONUÇ 0-5 MLD+KOMP -10 KDT -15 Pnömotik komp -20 MLD Farmakoterapi -25 Lazer -30 KOMP -35 Egzersiz -40 Elevasyon -45 Review, Annals of Oncology 2007
PROGNOZ Erken tedavi prognoz açısından önemli Kombine tedaviler daha etkili Yanlış yapılacak uygulamalar tablonun daha Yanlış yapılacak uygulamalar tablonun daha kötüleşmesine neden olur!
KOMPLİKASYON Proteinden zengin fibroz doku üreme ortamı Emboli riski Ağrı Ekstremitede fonksiyonel kayıp Deride çatlak ve yara Lenfanjiosarkom
FANTOM MEME HİSSİ % 10 hastada görülür Daha çok mastektomi öncesi ağrısı olanlarda bildirilmiştir
Masaj FANTOM MEME HİSSİ - TEDAVİ Lokal desensitizasyon teknikleri (materyal kullanımı, kontrast ve girdaplı banyolar) açık yara ve enfeksiyon varlığında kontrendike! TENS?
RADYOTERAPİ KEMOTERAPİ Yorgunluk Vücut kılları kaybı Yanık Kilo artışı Omuz disfonksiyonu Bulantı-kusma Meme ödemi Cilt gerginliği Dolaşım sistem bozuk. Rehabilitasyon yaklaşımları Kas zayıflığı Ağrı Duyu değişiklikleri AC-kalp doku fibrozisi Kan tablosu değişikliği Deri sorunları Cancer 1999
RADYOTERAPİ Hasta radyoterapi alıyorsa deri duyarlılığının artması nedeniyle sıcak ve soğuk kullanılmaz
RADYOTERAPİ ALAN HASTADA Omuzdaki yumuşak dokular yavaş fakat ilerleyici olarak kısıtlılık oluşturabilir Hastaneden taburcu olurken hastanın 110 fleksiyon, 90 abduksiyon ve 55 dış rotasyonu olmalı Yaşam boyu egzersiz programı gerektiği unutulmamalı
BRAKİYAL PLEKSOPATİ İnvazyona bağlı % 4-5 Ağrı: Orta şiddette, dirsek, önkol, parmaklardadır (Radyoterapiden sonra ise ağrı sıklıkla omuzdadır) Parestezi ve fokal güçsüzlük olabilir Alt trunkus tutulumu daha çok invazyona bağlı gelişir Hastalarda % 75 Alt trunkus tutulumu % 25 Tüm pleksus tutulumu
CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUĞU Mastektominin duygusal etkileri Partner tarafından reddedilme korkusu Kemoterapi ve radyoterapinin etkileri
SON SÖZ Düzenli ve etkin bir rehabilitasyon programı sonucu hastaların çoğu var olması beklenen fonksiyonel yeterliliklerine ulaşıp toplum içine dönebilir Her türlü egzersiz programına ve sportif aktiviteye Her türlü egzersiz programına ve sportif aktiviteye başlamadan önce hekime danışılması şarttır
TEŞEKKÜRLER