Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi TKBBV Düzelti sonras kabul tarihi / Accepted after revision: Ekim / October, Mevsimsel Allerjik Rinitte Lökotrien Reseptör Antagonisti ile Antihistaminik Tedavisinin Karfl laflt r lmas M. Yar ktafl, M. Ünlü, F. Döner, Ü. fiahin Comparison of Leukotriene Receptor Antagonist and Antihistamine Therapy in Seasonal Allergic Rhinitis Leukotrienes and histamine are both early and late phase mediators in allergic rhinitis. Histamine causes nasal itching, rhinorrhea and sneezing. Leukotrienes cause nasal congestion and rhinorrhea. Montelukast is a potent leukotriene receptor antagonist. Loratadine is a nonsedating antihistamine. The purpose of this study was to determine the effect of montelukast and loratadine in patients with seasonal allergic rhinitis. In this study, patients with seasonal allergic rhinitis were randomly allocated to receive of the following treatments for days: montelukast mg (st group) (n=), montelukast mg with loratadine mg (nd group) (n=), loratadine mg (rd group) (n=) and placebo (th group) (n=). Before and after medical treatment, complaint and rhinoscopic findings of patients were compared statistically. Our results showed that concomitant loratadine and montelukast treatment was the most effective therapy among the groups alone. There was no difference between the st group and the rd group. Second group may provide better relief in allergic rhinitis symptoms. Concomitant antihistamine and leukotriene receptor antagonist usage may provide additive clinical relief for allergic rhinitis. Key Words: Allergic rhinitis, montelukast, loratadine. Özet Lökotrienler ve histamin allerjik rinitin hem erken hem de geç faz mediatörleri aras ndad r. Histamin burun kafl nt s, rinore ve aks r a; lökotrienler ise nazal konjesyon ve rinoreye neden olan mediatörlerdendir. Montelukast güçlü bir lökotrien reseptör antagonisti, loratadin nonsedatif etkili bir antihistaminiktir. Bu çal flmada, mevsimsel allerjik rinitli hastalar n yak nmalar n n düzeltilmesinde montelukast ve loratadinin etkilerinin karfl laflt r lmas amaçland. Mevsimsel allerjik rinitli toplam hastaya gün boyunca montelukast mg (. grup) (n=), montelukast mg ile loratadin mg birlikte (. grup) (n=), loratadin mg (. grup) (n=) ve plasebo amaçl kapsül (. grup) (n=) verildi. Hastalar n tedavi öncesi ve sonras yak nma ve muayene bulgular istatistiksel olarak karfl laflt r ld. Buna göre, mevsimsel allerjik rinit tedavisinde. grup,. ve. gruptan daha etkilidir. Üçüncü grubun. gruba göre bir üstünlü ü yoktu. kinci grupta allerjik rinit yak nmalar daha iyi düzelmektedir. Bu nedenle mevsimsel allerjik rinit tedavisinde antihistaminiklerle birlikte lökotrien reseptör antagonistinin birlikte kullan m daha fazla yarar sa layacakt r. Anahtar Sözcükler: Allerjik rinit, montelukast, loratadin. Turk Arch Otolaryngol, ; (): 5-5 Türk Otolarengoloji Arflivi, ; (): 5-5 Dr. Murat Yar ktafl, Dr. Fehmi Döner Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal Dr. Mehmet Ünlü, Dr. Ünal fiahin Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal Girifl Allerjik rinit, s k olarak görülen ve insidans giderek artan hastal klardan birisidir., Burunda, allerjen ile karfl laflmadan - dakika sonra, mast 5
Mevsimsel Allerjik Rinitte Lökotrien Reseptör Antagonisti ile Antihistaminik Tedavisinin Karfl laflt r lmas hücrelerinden mediatör sal n m na ba l olarak erken faz allerjik yan t oluflur. Bu dönemdeki reaksiyonlar kendini hapfl rma, burun ak nt s ve burun kafl nt s olarak gösterir. Erken faz yan t ndan - saat sonra, inflamatuar hücrelerin burun mukozas - na ak fl na ba l olarak geç faz yan t ortaya ç kar. Klinik olarak mukozal kal nlaflma, hava ak m na artm fl rezistans ve burun t kan kl ile kendini gösterir. Geç faz reaksiyonu, allerjik rinitte rastlanan kronik hastal k bulgular n n temel nedenidir. Bu aflamada eozinofiller ve bazofiller ve daha az oranda nötrofiller mukozay infiltre ederler. Mononükleer hücre ve mast hücrelerinde de bir art fl olur. Lökotrienler ve histamin hem erken hem de geç faz mediatörleri aras ndad r. Histamin, allerjik rinitli hastalarda burun kafl nt - s, rinore ve aks r a; lökotrienler ise nazal konjesyon ve rinoreye neden olan önemli mediatörlerdir. Bir çok çal flmada nazal allerjenlere maruz kal nmas yla aç a ç kan lökotrienler ile rinit semptomlar aras nda iliflki oldu u gösterilmifltir. 5- Güçlü bir lökotrien antagonisti olan montelukast, kronik astma tedavisinde önerilmifltir., Loratadin nonsedatif etkili bir antihistaminiktir. Bu çal flmada, mevsimsel allerjik rinitli hastalar n semptomlar n n giderilmesinde montelukast ve loratadinin etkilerinin karfl laflt r lmas amaçland. Gereç ve Yöntem Bu çal flma, Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Araflt rma Uygulama Hastanesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal ve Gö üs Hastal klar Anabilim Dal nda yap ld. Çal flmaya Ocak- Aral k tarihleri aras nda, düzenli tedavi uygulayan ve kontrollere gelen mevsimsel allerjik rinitli olgu al nd. Mevsimsel allerjik rinit tan s anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve deri testi sonuçlar na göre konuldu. Hastalara anterior rinoskopi ve endoskopik muayene yap ld. leri derecede septum deviasyonu ve nazal polipi bulunan hastalar çal flma d fl nda tutuldu. Hastalar n total IgE de erlerine bak ld. Ev tozlar (Mite), çimen, a aç, mantar, ot ve epidermal allerjen kar fl mlar ndan oluflan epikutan deri testi Prick metoduyla Multitest (Center Laboratories, Port Washington, NY USA) allerjen ekstrakt solüsyonlar ve plastik tek kullan ml k aplikatör kullan - larak yap ld. Pozitif kontrol olarak histamin kullan ld. Çal flma ve kontrol grubunu oluflturan hastalarda, çal flmadan önceki hafta içerisinde ast m hikayesi, akut üst solunum yolu infeksiyonu, son y l içinde nazal cerrahi öyküsü ve hamilelik yoktu. Hastalar çal flma süresince herhangi bir antibiyotik tedavisi almad. Olgulardan sine montelukast mg (. grup), una montelukast mg + loratadin mg (. grup), sine loratadin mg (. grup) ve una da plasebo amaçl kapsül (. grup) gün süreyle verildi. Hastalar tedavi süresince haftada bir kez anterior rinoskopik ve endoskopik olarak incelendi. nde ve sonras nda hastalar n allerjik rinit yak nma ve rinolojik muayene bulgular yok "", hafif "", orta "" ve fliddetli "" fleklinde de erlendirildi, (Tablo ve ). Tüm gruplardaki hastalar n tedavi öncesi ve sonras ndaki de iflme de erleri Kruskal-Wallis varyans analiziyle, her bir gruptaki hastalar n düzelme de erleri ise Mann Whitney U testiyle istatistiksel olarak karfl laflt r ld. Gruplar aras ndaki karfl laflt rma Bonferroni düzeltmesi ve Mann Whitney U testi ile hesapland. Çal flmam zdaki Bonferroni düzeltmesi için anlaml de er p<. (./=.) olarak al nd. Bulgular Hastalar n 5 si kad n (%5.) ve ü erkek (%5.) idi. Yafllar ortalama. ±, y l (- 5) olarak bulundu. Yak nmalar n n süresi ortalama.5 ±. y l (-) de iflmekteydi. Hastalar n tedavi öncesi ve sonras yak nmalar, muayene bulgular n n ortalama de erleri ve düzelme farklar Tablo te gösterildi. Buna göre, tüm hastalar n tedavi sonras nda yak nmalar ndaki düzelme anlaml yd (p<.5) (Tablo ). Hastalar n tedavi sonras yak nmalar ndaki düzelmeler, konjesyonun anlaml düzelmedi i. ve. grup d fl nda tüm yak nmalar için anlaml yd. Ancak en kuvvetli anlaml l k montelukast ile loratadinin birlikte verildi i. grupta görüldü (Tablo ). Tedavi gruplar n n kendi aralar nda yap lan karfl laflt rmada da en fazla düzelme montelukast ile lo- Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume, Say / Number, 5
Yar ktafl M ve ark. Tablo. yak nmalar (n = ). Grup Yak nma 5 : yok, : hafif, : orta, : fliddetli Tablo. yak nmalar (n = ). Grup Yak nma : yok, : hafif, : orta, : fliddetli ratadinin birlikte kullan ld. grupta saptand. Plaseboyla karfl laflt r ld nda;. grupta sadece kafl nt yak nmas nda,. grupta tüm yak nmalarda anlaml bir flekilde düzelme sa land. Tek bafl na loratadin verilen. grubun tüm yak nmalarda plaseboya göre bir üstünlü ü yoktu. kinci grup,. grupla karfl laflt r ld nda kafl nt ve aks r k yak nmalar n n düzelmesinde;. grupla karfl laflt r ld nda ise sadece aks r k yak nmas nda anlaml bir düzelme sa lad. Tek bafl na loratadin ve montelukast tedavisi verilen gruplar n birbirlerine göre anlaml üstünlü- ü yoktu (Tablo 5). Tablo. ve sonras yak nma ortalama de erleri. Grup. ±..5 ±.. ±..5 ±. (n=).5 ±.. ±.. ±..5 ±..55 ±.5.5 ±.. ±.5. ±.. ±.. ±.. ±.. ±. (n=).5 ±.5. ±..5 ±.. ±.. ±.. ±.5. ±.5. ±.. ±.. ±.. ±.. ±.5 (n=). ±.. ±.. ±.. ±.. ±.. ±.. ±.5. ±..5 ±.. ±..5 ±.. ±. (n=). ±..5 ±..5 ±.5. ±.. ±.. ±..5 ±.5. ±. Toplam. ±.. ±.. ±.. ±. (n=). ±.. ±.. ±.. ±.. ±.5. ±.. ±.. ±. Kruskal-Wallis varyans analizi ile : p<.5, : p<., : p<. 5 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume, Say / Number,
Mevsimsel Allerjik Rinitte Lökotrien Reseptör Antagonisti ile Antihistaminik Tedavisinin Karfl laflt r lmas Tablo. Grup Grup Grup Grup Gruplara göre tedavi sonras yak nmalardaki düzelme..5...55 Mann-Whitney U testi, p<.5 anlaml Tablo 5. Grup - Grup - Grup - Grup - Grup - Grup - Tart flma............ nda düzelme de erlerinin gruplara göre karfl laflt r lmas. Bonferroni düzeltmesi ve Mann Whitney U testi. : Anlaml de il p>., : Anlaml p<. Allerjenle karfl laflma sonucunda, burun mukozas nda birçok mediatörle birlikte lökotrienler ve histamin ortaya ç kar. Lökotrienler vasküler permeabilite, mukus sekresyonu art fl ve burunda ödem geliflmesine neden olurlar.,5 Mevsimsel allerjik rinit tedavisinde lökotrien reseptör antagonistlerinin tedavide etkili oldu u saptanm flt r.,- Lökotrien reseptör antagonistlerinin, allerjik reaksiyonun erken faz nda inhibisyon yaparak hastalar korudu u bildirilmifltir. Donelly ve ark. lökotrien reseptör antagonisti verdikleri mevsimsel allerjik rinitli hastalar n semptomlar nda, oral kullan m ndan sonra saat içinde azalma oldu unu ve hiçbir yan etki ile karfl laflmad klar n saptam fllard r. Grossman ve ark. da lökotrien reseptör antagonisti ile mevsimsel allerjik rinitli hastalar n semptomlar nda anlaml rahatlama sa lad n bildirmifltir. Kaliner ve ark. allerjik rinitli hastalarda, oral lökotrien reseptör antagonisti tedavisiyle yak nmalar n % ile %5 sinde klinik düzelme oldu unu bildirmifltir. Bizim çal flmam zda da, tek bafl na montelukast verdi imiz hastalar n yak nmalar nda tedavi sonras nda konjesyon d fl nda anlaml bir düzelme sa land (p<.5). Ancak bu düzelme, tek bafl na loratadin verilen grupla karfl - laflt r ld nda anlaml farkl l k yoktu. yak nmas ndaysa plaseboya göre daha fazla düzelme sa lanmas na ra men anlaml de ildi (p=.5) (Tablo ve 5). Çal flmam zda plasebo grubunda da yak nmalarda düzelme görülmesi, mevsimsel allerjik rinitin polenlere ba l olarak zamanla düzelmesine ba lanabilir. Lökotrien reseptör antagonisti ile loratadinin birlikte kullan ld hastalarda ise hem erken hem de geç faz reaksiyonlar n belirgin olarak durduruldu u bildirilmifltir. Meltzer ve ark. allerjik rinit tedavisinde güçlü bir lökotrien reseptör antagonisti olan montelukast n loratadin ile birlikte verilmesi durumunda, plasebo tedavisi verilen ve her ilac n yaln z olarak kullan ld hastalara göre semptomlarda daha fazla rahatlama sa lad n bildirmifllerdir. Kronik astmal hastalarda montelukast n loratadin ile birlikte kullan lmas yla elde edilen etkinin, tek bafl na montelukast verilen hastalara göre daha fazla oldu u rapor edilmifltir. Zafirlukast ve loratadinin birlikte kullan lmalar kronik astmal hastalarda allerjen nedenli erken ve geç faz bronkokonstriksiyonu her birinin yaln z kullan m na göre daha fazla azaltt bildirilmifltir. Dahlen lökotrien reseptör antagonisti ile loratadinin birlikte kullan ld allerjik rinitli hastalarda allerjen ile temastan sonra hem erken faz hem de geç faz reaksiyonlar nda azalma oldu unu saptam flt r. Bu çal flmada da hastalar n tedavi sonras yak nmalar ndaki en fazla düzelme montelukast n loratadin ile birlikte verildi i grupta saptand. Bu gruptaki düzelmeler, plaseboya göre tüm yak nmalarda,. gruba göre aks r k yak nmas nda,. gruba göreyse kafl nt ve aks r k yak nmalar nda anlaml derecede üstündü. Bu çal flman n sonuçlar na göre, mevsimsel allerjik rinit tedavisinde loratadinin montelukast ile birlikte kullan m, ilaçlar n tek bafl na kullan m ndan daha etkilidir. Tek bafl na loratadin tedavisinin tek bafl na montelukast tedavisine göre bir üstünlü- ü yoktur. Montelukast ile loratadinin birlikte kullan lmas yla allerjik rinit yak nmalar daha iyi düzelmektedir. Lökotrien antagonistleri, henüz allerjik rinit tedavisinde rutin olarak kullan lmamakla birlik- Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume, Say / Number, 55
Yar ktafl M ve ark. te, mevsimsel allerjik rinitin tedavisinde antihistaminiklerle birlikte kullan m semptomlar n düzeltilmesinde daha fazla yarar sa layabilir. Bu konuda yap lacak ayr nt l çal flmalar, lökotrien antagonistlerinin allerjik rinit tedavisindeki yeri konusunda daha fazla bilgi verecektir. Kaynaklar. Meltzer EO. The prevalence and medical and economic impact of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol ; ( Pt ): S5-.. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S ve ark. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol ; 5(5): -.. Kalayc CÖ. Allerjik rinit patogenezi. Rinitler de. Ed. Önerci M. Ankara, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az-bafl Boyun Cerrahisi Kini i, ; -.. Knapp HR, Muray JJ. Leukotrienes as mediators of nasal inflammation. Adv Prostaglandin Thromboxane Leukot Res ; : -. 5. Bousquet J, Vignola AM, Campbell AM, Michel FB. Pathophysiology of allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immunol ; (): -.. Lewis RA, Austen KF, Soberman RJ. Leukotrienes and other products of the 5-lipoxygenase pathway. Biochemistry and relation to pathobiology in human diseases. N Engl J Med ; (): 5-55.. Marom Z, Shelhamer JH, Bach MK, Morton DR, Kaliner M. Slow-reacting substances, leukotrienes C and D, increase the release of mucus from human airways in vitro. Am Rev Respir Dis ; (): -5.. Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. The role of leukotriene D in allergic rhinitis. Ann Allergy ; (): 5-.. Naclerio RM, Baroody FM, Togias AG. The role of leukotrienes in allergic rhinitis: a review. Am Rev Respir Dis ; (5 Pt ): S-5.. Hay DW, Torphy TJ, Undem BJ. Cysteinyl leukotrienes in asthma: old mediators up to new tricks. Trends Pharmacol Sci 5; (): -.. Busse WW. The role of leukotrienes in asthma and allergic rhinitis. Clin Exp Allergy ; (): -.. Jones TR, Labelle M, Belley M ve ark. Pharmacology of montelukast sodium (Singulair), a potent and selective leukotriene D receptor antagonist. Can J Physiol Pharmacol 5; (): -.. Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ, Shingo S, Seidenberg B, Edwards TB. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma: a multicenter, randomized, double-blind trial. Montelukest Clinical Research Study Group. Arch Intern Med ; 5(): -.. Jeal W, Faulds D. Triamcinolone acetonide. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of allergic rhinitis. Drugs ; 5(): 5-. 5. Bronsky EA, Dockhorn RJ, Meltzer EO ve ark. Fluticasone propionate aqueous nasal spray compared with terfenadine tablets in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol ; (): 5-.. Donnelly AL, Glass M, Minkwitz MC ve ark. The leukotriene D- receptor antagonist, ICI,, relieves semptoms of acute seasonal allergic rhinitis. Am J Respir Crit Care Med 5; 5(): -.. Grossman J, Ratner PH, Nathan R ve ark. Pranlukast, an oral leukotriene receptor antagonist, relieves semptoms in patients with seasonal allergic rhinitis (SAR). J Allergy Clin Immunol ; :.. Dahlen SE. Leukotrienes: new concepts and targets. 5th Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma Immunology. Washington, DC, March, : -.. Kaliner M. The role of ipitropium and leukotriene modifiers in the treatment of rhinitis. Western Society of Allergy and Immunology th Annual Scientific Session. Maui, Hawaii, Jan, : -.. Reicin A, White R, Weinstein SF ve ark. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in combination with loratadine, a histamine receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma. Arch Intern Med ; (): -.. Roquet A, Dahlen B, Kumlin M ve ark. Combined antagonism of leukotrienes and histamine produces predominant inhibition of allergen-induced early and late phase airway obstruction in asthmatics. Am J Respir Crit Care Med ; 55(): 5-. letiflim Adresi: Dr. Murat Yar ktafl Yayla Mah. Sok. 5/ ISPARTA Tel: (5) e-posta: myariktas@hotmail.com 5 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume, Say / Number,