OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi Prof.Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anablim Dalı- Ankara www.berringunaydin.com Tanımlar Akış -Obstetrik Kanama (Hemoraji) -Masif Obstetrik Hemoraji (MOH) -Gebede Koagülasyondaki Fizyolojik Değişiklikler Koagülasyonun Monitörizasyonu ve Tedavisi -Masif Transfüzyon (MT) -Standart koagülasyon testleri -Hedefe Yönelik - Obstetrik Kanama (Hemoraji) Doğumdan önce Kabul edilebilir peripartum kan kaybı -CS sonrası 1000 ml ye dek -Vajinal doğum sonrası 500 ml ye dek %80 Doğumdan sonra 24 st içinde (Primer Postpartum) BJA 2012 Postpartum Hemoraji (PPH) Şiddetli PPH >1500 ml ( 2000 ml) Hb>4 g/dl azalma >4 Ünite kan transfüzyon gereksinimi Klinik olarak soluk ve terli, KH> Sistolik KB Thromb Haemost 2011 MASİF >10 Ünite transfüzyon 24 st içinde Kaybedilen kan sulu ve pıhtılaşmaz İskoçya da majör obstetrik hemoraji Masif kan kaybı >2500 ml 5 Ünite kan ve kan ürünü transfüzyonu Masif PPH nin Patofizyolojisi Masif PPH Yönetimi Nedene yönelik tedavi Hematolojik tedavi Gelişen DIC (yaygın intravasküler koagülasyon) Koagülasyonu aktive eder Fibrinolizi tetikler (D-Dimer ve FDP oluşur) 1.Uterus atonisinin uterotoniklerle medikal tedavisi ve uterus masajı Hemodilüsyon 2.Balon tamponad, kompresyon sütürleri, arteriyel embolizasyon, peripartum histerektomi DIC (yaygın intravasküler koagülasyon)
Masif Obstetrik hedefler Hemorajide ÇÖZÜM Masif Transfüzyon mu?? Masif hemorajide Hemodilüsyon nedenleri DIC nedenleri Agresif kristalloid resüsitasyonu Yetersiz faktör replasmanı Ablasyo plasenta, AFE, intrauterin fetal ölüm veya plasenta artığı Doku faktöründen zengin plasenta, amnion sıvısının maternal dolaşımda ekstrensek koagülasyonu aktive etmesi Am J Hematol 2012 Total kan volümünün 24 st içinde replasmanı 1 st içinde 4 Ünite ES transfüzyonu MASİF TRANSFÜZYON 3 st içinde total kan volümünün %50 sinin replasmanı Kan kaybı >150 ml/dk Tahmin Edilen Kan Kaybi >2500 ml Total kan volümünün 24 st içinde replasmanı 24 st içinde 10 Ünite KAN transfüzyonu MASİF HEMORAJİ 3 st içinde total kan volümünün %50 sinin replasmanı O&G Forum 2013 Stanford Üniversitesi - Travmada Masif Transfüzyon Protokolü nün Obstetrikte PPH ye Uyarlaması 15 dk içinde 6 ünite ES (0 -) + 4 ünite TDP (AB) TDP+ 1 ünite aferez trombosit 20 dk sonra ek olarak 10 ünite AB TDP + 10 ünite trombosit + 10 ünite kriyopresipitat Transfusion 2007 Protokol aktive edilir edilmez Başlangıç laboratuar değerleri PT PTT Tam Kan Fibrinojen D-Dimer belirlenir Maternal mortalite %35 (WHO, 1997-2007) 4T Tone (uterus) Tissue (placental) Trauma Thrombin 1.Transfüzyon gereksiniminin öngörülmesi 2.Kan kaybının belirlenmesi 3.Hedefe yönelik monitörizasyon New trends in the management of PPH. 2014 4. Hedefe yönelik Koagülasyon Tedavisi
ir ka yb ed ilm iş t Transfüzyon için önerilen eşik değerleri Hb <8 g/dl Trombosit<75 000 kanama devam ediyor PT veya aptt >1.5 Fibrinojen < 1 g/l ka n vo lü m ün ün en az % 30 u Kan Kaybının Belirlenmesinde 30 Kuralı 30 -Sistolik Kan Basıncında %30 azalma -Kalp Hızında %30 artma -Solunum Sayısı >30 soluk/dk -Hb veya Htk %30 azalır -İdrar çıkışı <30 ml/st orta derece şok ŞİDDETLİ ŞOK Irita & Inada, Masui 2011 Guidelines for management of critical bleeding in obstetrics Hemostatik Tedavide Multidisipliner Kan transfüzyonu için ŞOK İndeksi = KH (obstetrikte 0.9 a dek normal) Hematolog SKB Amnion sıvısı dahil kan kan kaybı >2000 ml ise Internal iliak arter balon oklüzyon anında koagülopati değerlendirilerek acil tedavi Obstetrisyen Anesteziyolog Girişimsel Radyolog Kod 1 veya Kırmızı Kod ile acil iletişim Kriz yönetiminden sorumlu doktor (anesteziyolog/ obstetrisyen) acil destek personel çağırır Standart Laboratuar Koagülasyon Testleri Uterin Arter Embolizasyonu (UAE) Kan Bankası hedefler Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisinin Yönetimi Trombosit sayısı PT (Ekstrensek ve ortak yol-fii, V,VII ve X) aptt (İntrensek ve ortak yol-fvii ve XIII hariç tüm faktörler) Plazma fibrinojen konsantrasyonu En önemli LİMİTASYON ZAMAN Monitörizasyon Hemostatik Tedavi
Hb ve Koagülasyon Monitörizasyonu Hb için Koagülasyon için 1.HemoCue 1. Standart Laboratuar Testleri Erken arteriyel Plazma Fibrinojen konsantrasyonu monitörizasyon (30-60 ile asit dk da belirlenir) baz ve Hb 2. Pulse Co-oximeter 2.TEG ve ROTEM (Masimo Corporation) Limitler çok geniş olduğu için daha az kabul ameliyathanede görür hedefe yönelik koagülasyon yönetiminde kolaylıkla kullanılan mobil bir ünitedir Rotasyonel Tromboelastometri (ROTEM: Rotational Thromboelastometry) ROTEM (Sitratlı tam kan) Tüm koagülopatileri (Dilüsyonel dahil) hızla teşhis eder TEG (Kaolinle aktive tam kan) Dilüsyonel koagülopatiyi trombositopeniden ayırd edemez ve gereksiz trombosit transfüzyonuna neden olur ROTEM delta, point-of-care (POC) sitratlı tam kan örneğinde kogülasyonunun viskoelastik özelliklerini ölçer ROTEM PPH de ROTEM-FIBTEM Parametreleri Fibrinojen düzeyleriyle çok iyi korelasyon gösterir Fibrinojen transfüzyonu eşiği için cut off değerleri tanımlanır Fibrinojendeki düşmenin ERKEN belirlenmesi MÜMKÜNDÜR INTRENSEK EKSTRENSEK INTEM Contact phase activated HEPTEM Heparine bağlı boz.teşhis edilir EXTEM Tissue factor activated FIBTEM Fibrin oluşumu ve polimerizasyonunu APTEM Fibrinolizi Hemostaz ve Koagülasyondaki Fizyolojik Değişiklikler FXI ve FXIII te fizyolojik göreceli azalma Kan volümü ve kardiyak debide %35 50 Faktör (I, VII, VIII, IX, X ve XII) (hiperkoagülabilite) Protein S aktivitesi Aktive protein C direnci Antitrombin III konsantrasyonu Laboratuar FXI ve FXIII teki göreceli azalma sonucu fibrin monomer polimerizasyonunun fibrine dönüşümünü ve α2-antiplazminin fibrine çapraz bağlanlanma azalır (böylece fibrin, yıkılmaya daha az dirençli) FXI ve FXIII teki göreceli azalma sonucu trombinle aktive fibrinoliz inhibitör aktivasyonu azalır (böylece antifibrinolitik güç azalır) Prokoagülan değişiklikler, fibrinolitik sistem aktivasyonu ve F XI ile FXIII te göreceli azalma, doğal antifibrinolitiklerin inaktivasyonu ile dengelenmektedir D-dimer ve FDP artarken, hızla fibrinojen ve FXIII tüketilir
ROTEM - and TEG -based coagulation profiles in the peripartum period. PPH de ROTEM Kılavuzluğunda Fibrinojen Konsantresi Uygulaması C. Solomon et al. Br. J. Anaesth. 2012;109:851-863 The Author [2012]. Published by Oxford University Press on behalf of British Journal of Anaesthesia. ROTEM kılavuzluğunda Masif Obstetrik Hemoraji Protokolü TDP Kullanımı Kanama+DIC varsa TDP-trombosit-kriyopresipitat Volüm genişletmek ve/veya koagülasyon faktörlerini yerine koymak amacıyla Fibrinojen seviyelerinin yükseltilmesinde (ancak kriyopresipitat kadar iyi değil hatta PPH de fibrinojeni dilüe eder) Yıllarca Masif Transfüzyon Protokollerinde koagülopatiyi düzeltmek amacıyla kullanılmış (PT veya PTT bazalin 1.5 katı ve trombosit <50X10 9 /L iken) Masif Transfüzyonda Plazma Komponentlerinin Optimal Transfüzyonu TDP (Taze Donmuş Plazma) /ES (Eritrosit Süspansiyonu) TDP/ES : 1/1.4 %19 TDP/ES : 1/8 J Trauma 2007 %65 TDP/ES : ½.5 %34 TDP/ES : ½ (J Trauma 2008) Ampirik 1:1 veya 1:2-3 oranda ES:TDP (Pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonuna bağlı koagülopati önlenir) Mortalite Stanford Grup travmada 1:1:1 oranı TDP:ES:Trombosit Kriyopresipitat Fibrinojen <1 g/l ise masif hemorajide en yararlı fibrinojen kaynağı TDP sonrası devam eden fibrinojenemide Fibrinojen düzeyi diğer faktörlere göre düşükse 3 ml/ kg Dezavantajı viral transmisyon riski O&G Forum 2013
Hedefe Yönelik Hemostatik Tedavi Trombosit Fibrinojen Hemostatik Tedavinin Hedefleri -Rutin koagülasyon testleri ve tam kan sayımı -TEG veya ROTEM kılavuzluğunda transfüzyon FİBRİNOJEN Postpartum hemostazda rolü dikkat çekici PPH nin şiddeti açısından fibrinojenin prediktif değeri PT, PTT ve trombositten FAZLA <2 g/l ise şiddetli PPH için %100 prediktif New trends in the management of PPH. 2014 Fibrinojen düzeyi 350-650 mg/dl Gebede 197-401 mg/dl Gebe olmayanda Haemosthatic reference intervals in pregnancy. Thromb Haemost 2010 Fibrinojen düzeyi >400 mg/dl yok Şiddetli PPH <200 mg/dl Hatta masif Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH. Thromb Haemost 2007 PPH de fibrinojen tüketimi FİBRİNOJEN trombosit ve pıhtılaşma faktörlerininden daha HIZLI Tahmin edilen kan kaybı (EBL) 1.4 ünü geçince fibrinojen kritik seviyelere düşer Oysa Faktör II, V, VII ve trombositler, 2 kat fazla kan kaybedince ancak azalır Endikasyonları Asıl konjenital hipofibrinojenemide endike Viral inaktif liyofilize toz 1 g (50 ml ile sulandırılır) İV 2 g (FIB-PPH trial) Fibrinojen Düzeyleri Nasıl Olmalı? Fibrinojen Nasıl Uygulanmalı? in vitro hemodilüsyon modelinde optimal pıhtı oluşumu için fibrinojen 250 mg/dl Finding the optimal concentratıon range for fibrinogen replacement BJA 2009 100 mg/dl >400 mg/dl PPH:When uterotonics and sutures fail. 2012 Wiley periodicals. Şiddetli PPH (<200 mgl/dl) koagülasyon aktivasyonu pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH Thromb Haemost 2007 3 ml/kg Kriyopresipitat South Afr J Anesth Analg 2014 30 ml/kg TDP 1 g/l için 2-3 g Fibrinojen
Hedefe yönelik Hemostatik Tedavi Haemocomplettan P rfviia Tartışmalı Doku-faktörüne bağlı Antifibrinolitik Traneksamik Asit (TA) Uterus atonisi, ruptürü ve travmasına bağlı kanamada mekanizma Direkt aktive trombosite n=660 CS de profilaktik 1 g İV bağlanarak FVIIIa ve (plasebo kontrollü) FIXa yı kompanze eder Uygulama için Fibrinojen Konsantresi (2 g) Traneksamik Asit (1 g İV)? rfviia (90 µg/kg İV) Cell saver PPH de akut resüsitasyona yardımcı kullanılır Lökositten fakir filtrelerle AFE riski çok düşük Trombosit Endikasyonları <10000 (spontan hemorajiyi önlemek) <50000 ve aktif kanamalı invazif girişim geçirecekse Yeterli Htk Trombosit >50000 Fibrinojen >1 g/l ph>7.2 ve Isı >34 C RCOG, PPH> 1 L veya kan transfüzyonunda trombofilaksi önermektedir Maliyet HAEMOCOMPLETTAN-P 1 GRAM 1 FLAKON ETKEN MADDE KDV HARİÇ DEPOYA SATIŞ FİYATI (TL KDV HARİÇ DEPO SATIŞ FİYATI (TL) KDV HARİÇ ECZACI SATIŞ FİYATI (TL) KDV DAHİL PERAKENDE SATIŞ FİYATI (TL) FIBRINOJEN 831,48 855,70 976,54 1.054,66
PPH de Anahtar Noktalar Aşırı kristalloid ve kolloid ile resüsitasyondan kaçınılır Masif Transfüzyon Protokolü başlatılır (>10 Ünite transfüzyon bekleniyorsa) Uygun kan, TDP, trombosit, kriyopresipitat, fibrinojen ROTEM/TEG ile koagülasyon monitörize edilerek fibrinojen tüketimi ya da fibrinoliz erken tespit edilir (yoksa standart Hb ve koagülasyon testleri ile fibrinojen düzeyi) Başlangıçta 4 Üniteden fazla TDP vermekten kaçınılır Kriyopresipitat veya varsa fibrinojen konsantresi ile fibrinojen >1.5 g/l tutulur (3 ml/kg ile fibrinojen 1 g/l artar) SASA 2014 Refresher Course Sonuç olarak ROTEM hiperfibrinoliz ve hipofibrinojenemiyi gösterir ve böylece hedefe yönelik koagülasyon faktör tedavisi ve TA kullanımına olanak verir ROTEM kılavuzluğunda optimal kan ürünü kullanılarak, kan transfüzyonuna bağlı riskler minimuma indirilebilir Kristalloid ve kolloidler yerine erkenden ES transfüzyonu ile yeterli doku oksijenasyonu sağlanması önerilir Hipotermi, asidoz, hipokalseminin önlenmesi ve tedavisi transfüze edilen koagülasyon faktörlerinin optimal fonksiyonu için gerekir TEG/ROTEM kılavuzluğunda transfüzyon stratejileri obstetrik kanamalardaki YAŞAMSAL TEKNOLOJİLERDEN biridir ROTEM