HİPOVOLEMİK ŞOKUN ERKEN TANISI VE YÖNETİMİ

Transkript

1 HİPOVOLEMİK ŞOKUN ERKEN TANISI VE YÖNETİMİ Doç. Dr. Ayşe ÖZCAN Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

2 ŞOK SİSTEMİK HİPOPERFÜZYON Normal metabolik fonksiyonların sürdürülebilmesi için, dokulara olan kan akımında yetmezliktir

3 ŞOK Mortalite % Yaşam ile ölüm arasında

4 HİPOVOLEMİK ŞOK Yetersiz dolaşan volüm Hipoperfüzyon En sık karşılaşılan şok tipi

5 Hipovolemik Şok Kanama Yanık Diyare Kusma

6 Fizyolojik olarak KOMPANZE ŞOK: Myokard kontraktilitesinde artış Taşikardi Vazokonstriksiyon Kan basıncı ve kardiyak output korunur Vazopressin, aldosteron ve renin salınır İLERLEYİCİ VE KOMPANZE OLMAYAN ŞOK: Myokardiyal depresyon Trombozda artışa yol açan mikrosirkülasyonda bozulma Hücre disfonksiyonu Laktik asidoz GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ ŞOK: Organların geri dönüşümsüz fonksiyon kaybı

7 KLİNİK Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi olabilir Genç hastalarda güçlü kompanzasyon Genç hastalar ciddi kayıp (% 20-30) olana dek nabızda artış ve kan basıncında düşme olmaz

8 Semptomlar Üşüme Halsizlik Endişe Bayılma hissi Nefes darlığı Etyolojik nedene bağlı semptomlar (ağrı) Bulantı-Kusma Bulgular Soluk, nemli cilt Takipne Soğuk perifer Kapiller dolma zamanında gecikme (>5sn, %15-30 volüm kaybı) Taşikardi Hipotansiyon/postural hipotansiyon Konfüzyon Koma

9 HİPOTANSİYON Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmhg) Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli Ortostatik hipotansiyon (arteriel basınçta 10 mmhg dan fazla düşme)

10 TAŞİKARDİ Taşikardi (heyecan, stres, ateş, ağrı, ilaçlar) Kalbin yavaş/normal olması dekompanzasyon işareti Oturma testi (nabız sayısı dakikada 20 nin üzerinde artar) Şok İndeksi= kalp hızı sistolik kan basıncı (<0.8) Supin pozisyonda orta-ciddi kan kaybı olan hastaların çoğunda taşikardi mevcut değildir

11 *Düşük akım durumunda invazif olmayan teknikler hatalı sonuçlar verebilir *Kanamada yüksek sensitiviteli testler postural başdönmesi ve kalp hızında artıştır

12 MENTAL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ Hastanın bilincinin açık ve koopere olması şok olmadığı anlamına gelmez Anksiyete ve ajitasyon

13 OLİGURİ Vazopressin ve aldosteron salınımı ile böbrek kan akımı ve dolayısıyla idrar miktarı azalır Oliguri veya anuri Mutlaka üriner kateter yerleştirilmeli

14 Kan Kaybına Göre Sınıflandırma Parametre I II III IV Kan Kaybı (ml) < >2000 Kan Kaybı (%) <15% 15 30% 30 40% >40% Kalp Hızı (atım/dk) <100 >100 >120 >140 Kan Basıncı Normal Normal/ Azalmış Azalmış Azalmış Solunum hızı (soluk/dk) >35 İdrar Miktarı (ml/sa) > SSS Semptomları Normal Anksiyete Konfüzyon Letarji Crit Care. 2004; 8(5):

15 LABORATUAR Hemogram PT, INR, aptt Arteriyel Kan Gazı Biyokimya testleri Tam idrar tetkiki Gebelik testi Kan grubu tayini Görüntüleme yöntemi olarak USG

16 Hct te değişiklik 4 saate kadar gecikebilir Anemi, lökositoz 10:16 14:53 Akut kan kaybını tahmin etmede hematokrit kullanımı güvenilmez ve uygunsuzdur

17 Koagülasyon Monitorizasyonu INR APTT Fibrinojen Trombosit D-Dimer??? 1saat ara ile tekrar trend ve replasman tedavisinin yeterliliği

18 LABORATUAR TESTLERİNİN YORUMLANMASI Fibrinojen < 1 g/l PT ve aptt > 1.5X NORMAL Trombosit <50x10⁹/L Mikrovasküler kanama (DIC) Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PT ve aptt den daha duyarlıdır. Masif kanamada hedef Fibrinojen 2 g/l nin üzeri Trombosit 75x10⁹/L INR = 1.5 pıhtılaşma faktörleri yaklaşık % 50

19 ERKEN TANI?? Gizli Şok Serum laktat düzeyi Arteriel kanda baz açığı

20 LAKTAT Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma 2 mmol/l üzeri değerler anormal Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip eden mortalite oranları ilişkili Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı % 86

21 BAZ AÇIĞI (BE) Tam oksijenize kanın, 37 C de ve 40mmHg lık parsiyel CO 2 basıncında, ph sını 7.40 a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır Normal değeri 2 ve +2 meq/l arasındadır BE, metabolik olayların göstergesidir Respiratuar durumdan bağımsızdır Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür

22 BAZ AÇIĞI Baz açığı: -3 to -5 meq/l hafif -6 to -9 meq/l orta <-10 meq/l ciddi metabolik asidoz Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arası korelasyon olduğunu göstermiştir Davis et al. J Trauma 1998; 44:

23 VAKA Yaş: 37 Gebelik Sayısı: 6 Çocuk Sayısı:3 Doğum Sayısı:3 Yaşayan Doğum Öncesi Bakım: 23 haftalık gebe iken İl Doğumevi nde bebekte yaklaşık 10 cm kistik higroma tespit edilmiş

24 İl Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi 38 haftalık gebe Saat da su gelmesi üzerine İl Doğumevine müracaat etmiş Bebekte anomali şüphesi ile il üniversitesine sevk edilmiş Üniversitede kistik higroma nedeniyle sezaryen olması gerektiği söylenmiş ancak yer olmadığı söylenerek komşu ile sevk edilmiş Anne il doğumevine tekrar geri dönmüş ve yatışı yapılmış (saat 10:30) Anomaliyi belgeleyecek evrakların getirilmesi istenmiştir Belgeler gelmeden tam açıklık gerçekleşmiş, ameliyat salonları dolu olduğundan anneye bilgi verilerek saat 11:45 de doğum gerçekleşmiş Anne 1 saat kadar doğum salonunda takip edildikten sonra kanama ve batın hassasiyetinin olmaması üzerine servise alınmış

25 Serviste, 13:00, 13:30 ve 14:00 te yapılan takiplerinde kanama olmadığı TA değerlerinin sırasıyla 110/70, 90/50 ve 90/50 mmhg Saat 14:15 te genel durumu kötü aktif kanama mevcut nabız filiform TA alınamıyor takipneik 3 damar yolu aktif hale getirilmiş TA:80/40mm Hg, hemogramının düşmesi (Hb:4.1 g/dl) üzerine histerektomi kararı alınmış 4 ünite kan istemi yapılmış Ancak hastanede yoğun bakım ünitesinin olmayışı ve kan temininin gecikmesi üzerine nöbetçi kadın doğum uzmanı eşliğinde (saat 15:00 ) anne il üniversite hastanesine sevk edilmiş

26 İl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İl Üniversitesine hipovolemik şok ta gelen anne acilen operasyona alınmış. Laparotomide uterusun transvers çapının yarısına kadar sağ taraftan rüptüre olduğunun görülmesi üzerine histerektomi kararı alınmış Operasyon esnasında birkaç kez kardiak arrest olan anneye CPR uygulanmış cevap alınmış Uterus totale yakın çıkarılmış ancak operasyon tamamlanmadan annede tekrar kardiak arrest oluşmuş ve CPR ye yanıt alınamamış ve eksitus olarak kabul edilmiş

27 Mortalite ve morbidite iskemik olayların ŞİDDETİ VE SÜRESİ ile ilgili olduğundan hacim açığının hızla yerine konması ve organ perfüzyonunun hızla sağlanması gerekmektedir

28 TEDAVİ

29 HEDEF 1. Devam eden kanamanın kontrolü 2. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu 3. Oksijen sunumunu artırmak

30 Masif Kanayan Hastada İlk Yapılacaklar-I Kanamayı değerlendir, kontrol et (bası) Yüksek FiO2 uygula IV yol- mümkün olan en geniş kanül, santral kateter Eğer hasta bilinçli ve konuşuyorsa ve periferik nabız palpe edilebiliyorsa, kan basıncı yeterlidir Temel laboratuar- Hemogram PT, aptt,inr, Fibrinogen Cross-match

31 Masif Kanayan Hastada İlk Sıvı resüsitasyonu Yapılacaklar-II - ısıtılmış kan ve kan komponentleri (masif kanamada anlamı) - O grubu kan- grup spesifik kancrossmatch yapılmış kan (erişilebilirlik) Hastanın ve transfüze edilen tüm sıvıların ısıtılması Sonraki adımlar: hızlı görüntüleme (USG, CT, Radyografi) Cerrahi Kan komponent tedavisi devamı Ameliyathanenin hazırlanması

32 Hastayı başaşağı pozisyona almıyoruz Supin pozisyona göre kardiyak performansı artırmaz Pulmoner gaz değişimini kötüleştirebilir Aspirasyona neden olabilir BACAKLAR KALP SEVİYESİNİN ÜSTÜNDE TUTULUR

33 Oksijenizasyon Aşırı kanamada yüz maskesi ile oksijen L/dak PaO2< 200 mmhg Maternal oksijenizasyonda artış: 1. Dokuya giden oksijende artma sağlayarak doku hipoksisinin başlaması geciktirilebilir. 2. Annenin parsiyel oksijen basıncındaki artış fetusa giden oksijen miktarını da artıracaktır.

34 Sıvı Resüsitasyonu İKİ geniş (16-18 G) intravenöz kateter yerleştirilmeli Venöz yol erken sağlanmalı (dolaşım kollapsı sonrası daha zor) Santral venöz kateterizasyon İntraosseoz yol

35 İlk sıvı tedavisi izotonik kristaloid (Ringer Laktat VEYA %0.9 NaCl) 1-2 litre ilk yükleme (10 dakikada) İlk ressüsitasyon ve perfüzyon Hızla intravasküler volüm genişlemesi İntrasellüler sıvı ve elektrolit içeriğinin yenilenmesi Düşük maliyeti Dezavantaj: İnterstisyel ödem Plasma proteinlerinde dilusyon Kolloid osmotik basınçta düşme Eritrosit dilüsyonu

36 HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada başlıklar 1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon 2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi ( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb, lab sonucu beklemeden) 3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı

37 Agresif kristaloid kullanımı hemodilüsyonu önlemek ve kan basıncında yükselme ile oluşan pıhtıların yerinden ayrılmasını önlemek Cerrahi kanama kontrolü öncesi hedef sistolik kan basıncı = mmhg ortalama basınç = 65 mmhg

38 ??KRİSTALOİD vs KOLLOİD?? * İzotonik NaCl * Ringer Laktat * Hipertonik NaCl * Nişasta solüsyonları * Jelatin solüsyonları

39 KOLLOİD-I Volum genişletici Yapıları ve yüksek moleküler ağırlıkları nedeniyle intravasküler alanda daha uzun kalırlar Yarılanma ömrü 3-6 saat Normal salin solüsyonu içinde hazırlanırlar İnterstisyel ödemi azaltırlar Yüksek onkotik basınç ile pulmoner ödemi azaltır

40 KOLLOİD-II JELATİN Kollajen hidrolizi ile elde edilir Allerjik reaksiyon (histamin) Böbrekten atılır HES Mısır nişastası, %6 solüsyon, en yaygın 130/0.4 Amilaz ile yıkılır, böbrekten atılır Antijenik değil Koagülasyon parametreleri etkilenmez 50 ml/kg maks.doz

41 Kan kaybı : kolloid = 1:1 Kan kaybı : kristaloid = 1:3

42 Kolloid sıvılarla plazma hacminde belli artış sağlamak hızlı kanayan veya ciddi hipovolemisi olan hastalarda önemlidir Albumin solüsyonu kayıp hacmi yerine koymaz, vücut sıvısını bir kompartmandan diğerine kaydırır Albumin solüsyonu akut kan kaybı veya dehidratasyonu olan hastalarda hacim replasman tedavisi olarak kullanılmamalıdır

43 HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada başlıklar 1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon 2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi ( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb, lab sonucu beklemeden) 3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı

44 KAN TEDAVİSİ Kan transfüzyonu için dünyaca kabul edilmiş bir hemoglobin veya hematokrit değeri yoktur Transfüzyon: Hemodinamik stabilite Kanama miktarı Hesaplanmamış kanama miktarı (cerrahi örtü vs) Vital bulguların stabilizasyonu **(500 ml kan kaybı ~ Hb de 1g/dl düşme)**

45 ERİTROSİT SUSPANSİYONU 1 Ü ES hemoglobini 1 g/dl ve hematokriti %3-4 oranında yükseltir Geçmişte Hb değeri 10 g/dl tutulacak şekilde transfüzyon yapılırdı Yapılan çalışmalarda kritik hastalarda 7 g/dl transfüzyon sınırı olarak alındığında mortalite daha düşük Anestezi ve Kadın Doğum Ortak yapılan çalışma ile transfüzyon eşiği 7-8 g/dl olarak bulunmuş Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007)

46 ERİTROSİT SUSPANSİYONU 1. Crossmatch yapılmış kan 2. Grup spesifik kan O Rh (-) ES 5 adet--hastanın kendi kan grubu devam 3. «O» grubu kan >5 adet-----rh(-) devam

47 Taze Donmuş Plazma (TDP) Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir Akut kanamalarda pıhtılaşma kaskadı aktive olup tüketim koagülopatisi DIC e yol açar Fibrinojen İlk azalan, düzeyi kanama ciddiyeti ile ilişkili Koagülasyon faktörleri 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl ve birçok pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır

48 FİBRİNOJEN 2-4 g/l (normal değer) 4-7 g/l (gebelik) Obstetrik kanama yönetiminde yeterli fibrinogen seviyesi sağlamak esastır Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19: PPK da başlangıç düzeyi kanamanın ciddiyetini ve yapılması gereken agresif tedaviyi belirler Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L

49 10-15 ml/kg dozunda başlanır Yoğun kanamalarda en az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk tedavi dozudur TDP ya cevapsız hipofibrinojenemide Kryopresipitat veya Fibrinojen konsantresi

50 Kryopresipitat TDP çözülerek hazırlanır Daha konsantre formda fibrinogen replasmanı sağlar Fibrinogen, F8, fibronektin, von Willebrand faktör ve F12 içerir Her 40 ml kryopresipitat fibrinojen seviyelerini 10 mg/dl artırır

51 FİBRİNOJEN-I 2-4 g fibrinojen hastanın kilosu plazma fibrinojen düzeyi devam eden kanamanın hızına bağlı olarak Kanayan vakalarda 2-14 gr arası uygulamalar 1gr fibrinojen konsantresi 0,35 g/l artış Kanayan hastada daha az artış oluyor

52 FİBRİNOJEN-II Ablatio plasenta ve amnion sıvı embolisi gibi fibrinojen seviyesinin düşük olacağının öngörüldüğü durumlarda laboratuar sonucu beklenmeden başlanır Obstetrik kanamada fibrinojen konsantresi hipofibrinojenemiyi hızlı düzeltir

53 Trombosit Süspansiyonu Kanama devam ediyorsa, mikrovasküler kanama düşünülüyorsa veya trombosit sayımı<50.000/l Kroslamak gerekmez Obstetrik popülasyonda Rh pozitif trombositi Rh negatif alıcıya vermekten kaçınılmalıdr, düşük de olsa D-antijen sensitizasyon riski vardır Her bir ünite trombosit, sayıyı 5-10 bin/l artırır

54 Vücut ısısı < 34 ⁰C ve persistan metabolik asidozu olanlarda koagülopati insidansı yüksek Hipotermide pıhtı oluşum hızı çok yavaş Asidozda pıhtı oluşum kapasitesini azaltıyor SONUÇ Hasta ve kan ürünleri ısıtılmalı

55 TRANEKSAMİK ASİT Antifibrinolitik ajan Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3 randomize kontrollü çalışma metaanalizi 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma En sık yan etki: bulantı

56 Ciddi PPK da 152 hasta, Fransa çalışması Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk) Kanama devam ediyorsa dk içinde veya durduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla

57 Postpartum kanama olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının mortalite, histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini araştırmak Mart 2010-Aralık 2014 ( hasta) Mart 2016 ( hasta) 10 mg/kg doz gr hasta

58 TEŞEKKÜRLER The rude unhinging of the machinery of Life Samuel D. Gross 1862