Masif Kanama Peroperatif Transfüzyon Stratejileri

Transkript

1 Masif Kanama Peroperatif Transfüzyon Stratejileri Dr. Dilek Ünal Dışkapı Yıldırım Beyazıt E A H Ankara Abant

2 Giriş Kan Transfüzyonu Eritrosit süspansiyonu -Taze donmuş plazma - Kriyopresipitat - Trombosit konsantresi Morbidite TRALI Transfüzyon ilişkili akciğer hasarı TACO Transfüzyon ilşkili dolaşım yüklenmesi TRIM Transfüzyon ilşkili immün modülasyon Enfeksiyon Sepsis Yara iyileşmesinin gecikmesi Multi organ yetmezliği Kanser rekürrensinin artması Mortalite Hastanede kalma süresi Yoğun bakımda yatış süresi Hastane maliyetlerinde artışa neden olur 2

3 Giriş Günümüzde kan transfüzyonu ile ilgili geçerli olan yaklaşım Hasta Kan Yönetimi 3

4 Hasta Kan Yönetimi Amacı hastanın kanının yönetilmesi yoluyla Klinik sonuçların iyileştirilmesidir Sonuç olarak kan transfüzyonu önlenir-azaltılır WHO 2010 yılında WHA63.12 kararı ile HKY ni kabul etmiştir ve üye 193 ülkenin HKY ve İlişkili Yöntemler Bakım Standardı olarak kabul etmesini teşvik etmektedir 4

5 Hasta Kan Yönetiminin Temelleri Aneminin önlenmesi Kan kaybının azaltılması Aneminin tolere edilmesini sağlayan Kanıta dayalı Multidisipliner Multimodal ve Bireyselleştirilmiş stratejilerin kullanılması HKY 3 temelini oluşturur J.P. Isbister.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27 (2013)

6 Shander A. From Bloodless Surgery to Patient Blood Management Mount Sınai J of Medicine. 2012; 79:

7 Masif Kanama 24 saate 1 kan volümü (10 Ü) kadar kan transfüzyonu 3 saate kan volümünün %50 sinin kaybı 1 saate 4 ünite ES transfüzyonu ve devam eden transfüzyon gereksinimi > 150 ml/dk kanama > 3-5 ml/kg/dk kanama 7

8 Epidemiyoloji Travma Ölüm nedenleri arasında 4. sırada %40 kontrol edilemeyen kanamaya bağlı Obstetrik kanamalar Maternal mortalitenin 1. nedeni Major cerrahi girişimler Kalp- Transplantasyon- Malignite Gastrointestinal kanama Hussmann B. Unfallchirurg. 2011;114: Meisner/Schlenke Transfus Med Hemother 2012;39:

9 Sunum Planı Koagülopati Monitorizasyon Erken hemostatik transfüzyon Sabit formüllere dayalı transfüzyon Masif transfüzyon protokolleri Taze tam kan transfüzyonu Erken hedefe yönelik koagülasyon yönetimi HASTA KAN YÖNETİMİ yaklaşımı??? 9

10 Fizyopatoloji Masif kanama sıklıkla koagülopati ile birliktedir -Brohi K. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma %46 -Carroll RC. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography Transl Res %67 -Tauber H. Prevalence and impact of abnormal ROTEM(R) assays in severe blunt trauma: results of the DIA-TRE-TIC study. Br J Anaesth %87 Masif kanama Koagülopati Koagülopati mortalitenin 5 kat artmasına neden olur 10

11 Akut Endojen Koagülopati Fizyopatolojik mekanizmalar 11

12 Travma Obstetrik - Cerrahi koagülopati farklı mekanizmalarla tetiklenir Buna rağmen oluşan hemostatik bozukluklar benzerdir Masif Kanama sırasında miktarı kritik düzeyin altına inen ilk faktör Fibrinojendir Koagülopatinin şiddeti travmanın şiddeti cerrahinin büyüklüğü ile korelasyon gösterir Johansson PI. A High Admission Syndecan-1 Level, A Marker of Endothelial Glycocalyx Degradation, Is Associated With Inflammation, Protein C Depletion, Fibrinolysis, and Increased Mortality in Trauma Patients. Ann Surg Ostrowski SR.Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy.j Trauma Acute Care Surg Levy JH.Anesth Analg Hunt BJ. New Engl J Med Kozek-Langenecker S. Crit Care

13 Masif Kanama Klinik Yaklaşım Masif kanamanın Transfüzyon gereksiniminin öngörülmesi Cerrahi tedavi Kanama kontrolü Monitorizasyon Doku Oksijenasyonu İntravasküler volüm Koagülopatinin yönetimi 13

14 Masif kanamanın Transfüzyon gereksiniminin öngörülmesi Kanama kontrolü Monitorizasyon Doku Oksijenasyonu İntravasküler volüm Koagülopatinin yönetimi Anatomik kanamanın kontrol edilmesi temel tedavidir 14

15 Kanama kontrolü Monitorizasyon Doku Oksijenasyonu İntravasküler volüm Koagülopatinin yönetimi 15

16 Hemodinami - Kanama - Volüm Durumunun Değerlendirilmesi 16

17 Kanama miktarı doğru tahmin edilmelidir 17

18 Koagülasyonun Monitorizasyonu PT PTT ve INR Koagülasyon sürecinin sınırlı bir bölümünü değerlendirir Sonuçlar 45 dk (30-90) da elde edilir Plazmada ve 37 0 C yapılır Primer hemostaz Trombosit fonksiyonu Pıhtı oluşma zamanı Pıhtı dayanıklılığı Fibrinoliz Hiperfibrinoliz İlgili bilgi vermez Hayter MA. Massive transfusion in the trauma patient: Continuing Professional Development. Can J Anaesth. 2012;59(12): Ganter MT. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth Analg 2008; 106: PT: protrombin zamanı; PTT: parsiyel tromboplastin zamanı; INR: intternasyonal normalize oran 18

19 Koagülasyonun monitorizasyonu Viskoelastik testler Yatak başı koagülasyon testleri - Point of Care Testing: POC Rotasyonel tromboelastometri ROTEM Tromboelastografi TEG Sonoclot Pıhtılaşma sürecinin tamamını inceler trombin oluşumu-pıhtı stabilleşmesi-pıhtı erimesi Kan hasta başında analiz edilir Gerçek zamanlı sonuçlar Zaman kaybı engellenir (5-30 dk) Tam kan kullanılır Trombositler ile eritrositlerin etkileşiminin değerlendirilebilir Trombosit fonksiyonu değerlendirilebilir 19

20 20

21 ROTEM EXTEM EXTEM HEPTEM ROTEM EXTEM MCF<10 mm Firinojen verilmiş düzelme ø R zamanının kısalması hastada heparin aktivitesini gösterir CT > 90 sn A5 35 mm Protrombin kompleks konsantresi TIK Trombosit Protamin ROTEM FIBTEM A5 < 5 mm 50 mg /kg Fibrinojen konsantresi ROTEM FIBTEM A10 < 7 mm Fibrinojen konsantresi 50 mg/kg A10 >8 mm Trombosit konsantresi LY LY 30:%4 Hiperfirinoliz Traneksamik asit 21

22 Kanama kontrolü Monitorizasyon Doku Oksijenasyonu İntravasküler volüm Koagülopatinin yönetimi Optimize et Oksijenasyon Kardiyak output Perfüzyon Metabolik durum 22

23 Erken hemostatik transfüzyon Sabit oranlı transfüzyon ES: TDP: Tr 2:1:1 1:1:1 Yüksek oranlarda TDP transfüzyonu Masif Transfüzyon Protokolü Masif kanama protokolünün aktivasyonu ile birlikte belirlenen oranlarda Kan ürünlerini içeren hazır paketlerin hızla hastaya ulaştırılması Borgman MA. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma ES:TDP 1:1 Mortalite %55 Spinella PC. Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival in patients with combat related traumatic injuries. J Trauma :1 1:1 Mortalite %66 %19 23

24 Sabit oranlı Transfüzyon- Masif Transfüzyon Protokolleri???? Hastalar yüksek oranda TDP aldığı için hayatta kalmadı Plazmayı alacak kadar uzun yaşadılar Survival bias Snyder CW. The relationship of blood product ratio to mortality: Survival benefit or survival bias? J Trauma Rajasekhar A. Survival of trauma patients after massive red blood cell transfusion using a high or low red blood cell to plasma transfusion ratio. Crit Care Med ES: TDP: Tr oranlarını değiştirmeden MTP uygulanması Sağ kalım Sağ kalımın artması TDP oranı ile değil hemostaza odaklanma kan ürünlerinin uygulanmasında gecikmenin engellenmesine bağlıdır Riskin DJ. Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg Gunter OL Jr. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma Johansson PI. Goal-directed hemostatic resuscitation for massively bleeding patients: the Copenhagen concept. Transfus Apher Sci

25 Etkin koagülasyon faktörü replasmanı için gerekli olan İdeal TDP:ES oranı????? Sağ kalımı artırmak için gerekli olan optimal oran ile ilgili veriler tutarlı değildir 1:1:1 oranını destekleyecek kanıt yoktur Ho AM. A mathematical model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48: Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125:

26 Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios Study 12 Travma merkezi Travma veya ciddi kanaması olan hasta 680 TR:TDP:ES 1:1:1 ve 1:1:2 karşılaştırılmış Mortalite 24 saat ve 30 gün John B. Holcomb et all; for the PROPPR Study Group Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(5):

27 1:1:1 ve 1:1:2 oranlarında transfüzyon yapılan hastalar arasında 24 saat ve 30 gün mortalitede fark yok 1:1:1 oranında transfüzyon yapılan hastalarda Daha erken hemostaz sağlandı ve transfüzyon miktarı daha yüksek bulundu 27

28 Prospektif Çok merkezli Gözlemsel Kanaması olan künt travma hastaları Verilen her 1 ünite TDP MOF ve ARSD riskini %2,1 ve % 2,5 artırır Watson GAFresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma Aug;67(2):221-7; discussion

29 Kanama kontrolü Monitorizasyon Doku Oksijenasyonu İntravasküler volüm Koagülopatinin yönetimi 29

30 Erken hemostatik transfüzyon Prospektif kohort 3 travma merkezi ROTEM CT - A5 α açısı- MCF PT PTT Fibrinojen düzeyi TİK kriteri A5 35 mm - PT > 1,2 1. paket TDP:ES 2:3 veya 1:1 2. ve 3. paketlerde Tr ve Kriyop 30

31 Taze Tam Kan Transfüzyonu Taze tam kanın koagülasyon tedavisi olarak kullanılması Taze tam kan oda ısısında bakteriyel kontaminasyon riski olmadan 72 saat kalabilir Savaş koşullarında uygulanmış olgularla ilgili olumlu sonuçlar! Transfüzyon reaksiyonu riski! Enfeksiyon riski! Yeni araştırmalar ve Hızlı güvenli tarama testleri geliştirilmeli Spinella PC. World J Surg 2008;32:2 6. Spinella PC. J Trauma 2009(4 suppl);66:s Perkins JG. Transfusion 2011;51: Ho KM.Transfusion 2011;51:

32 Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi Travma ilişkili koagülopatinin tedavisi gelecekte Antifibrinolitikler lokal hemostatikler Yatak başı koagülasyon testleri ile yönetilen Bireyselleştirilmiş fibirinojen protrombin kompleks konsantreleri rfviia ve FXIII gibi koagülasyon faktör konsantresi tedavileri üzerine kurulmalıdır Zamanında ve akılcı koagülasyon faktör konsantreleri uygulanması allojenik kan ürünlerinin sabit oranlı transfüzyon paketlerinin uygulanmasından daha etkili ve güvenli olacaktır Ganter MT, Spahn DR 32

33 Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi 33

34 Fibrinojen ve Koagülasyon faktörlerinin kaynakları TDP Kriyopresipitat Fibrinojen konsantreleri Faktör konsantreleri PCC FXIII 34

35 TDP Tüm koagülasyon faktörlerini içerir %100 faktör aktivitesi olan 1Ü TDP faktör aktivitesini %2-3 yükseltebilir Faktör II, VII, IX ve X 12,5-30 ml/kg TDP gereklidir düzeylerini artırmak için Yüksek volümde TDP Anemi- Trombositopeni- Volüm yükü TRALI TACO riski Ho AM. A mathematical model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48: Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125:

36 Kriyopresipitat Kriyopresipitat eritilmiş TDP den elde edilir Fibirinojen FXIII FVIII ve vwf içerir Fibrinojen ve FXIII eksikliğinin tedavisinde kullanılır Etkinlik?? ve Komplikasyonlar!! TDP ile benzer sorunlar Kriyopresipitat ile fibrinojen düzeyini 1 g/l artırmak için 30 ml/kg kriyopresipitat Kriyopresipitat endikasyonu hipofibrinojenemiye bağlı kanamada fibrinojen konsantresinin bulunmamasıdır Transfus Med Hemother 2012;39:73 84 Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

37 Fibrinojen konsantresi Fibrinojen konsantreleri mg/ml FBN TDP 2 mg/ml FBN içerir Fibrinojen konsantresi Hipofibrinojenemide TDP den 10 kat daha etkilidir TDP transfüzyonu düşük fibrinojen düzeyini yükseltmeye yetmez FBN konsantresi daha az volümle ve daha kısa sürede fibrinojen eksikliğini düzeltir Levy JH.Anesth Analg 2012, 114: Hunt BJ. New Engl J Med 2014, 370: Kozek-Langenecker S. Crit Care 2011, 15:R239 37

38 Retrospektif kontrollü Kalp damar ve Karaciğer cerrahisi ağırlıklı karışık hasta grubu ES ve TDP verildikten sonra FBN verilen ve FBN verilmeyen hastalar FBN mg/kg ve hedef FBN düzeyi 2 g/l POC ile yönlendirilen hedefe yönelik erken yüksek dozda FBN uygulanması Hedef FBN düzeyine ulaşmak için ve transfüzyon miktarını azaltmak için etkindir Düşük dozda ve geç uygulanan FBN kan transfüzyonunu azaltmamıştır Retrospektif Obstetrik kanama PT APTT Firinojen düzeyi Kan transfüzyonu Fibrinojen verilen hastalarda ES TDP Tr transfüzyon gereksinimi azalmıştır 38

39 Fibrinojen konsantresi- Endikasyon Fibrinojen transfüzyonu için fonksiyonel eşik FIBTEM de A mm Fibrinojen düzeyi < g/l Başlangıç fibrinojen dozu mg/kg Rahe-Meyer N. Anesthesiology 2013, 118: Görlinger K. Anesthesiology 2011, 115: Kozek-Langenecker S.Br J Anaesth 2014, doi: /bja/aeu004. Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

40 Protrombin kompleks konsantreleri-pcc Geniş plazma havuzlarından üretilen Pürifiye koagülasyon faktörleridir Faktör II VII IX ve X içerir Antikoagülan Protein C ve S Heparin PCC lerinin faktör konsantrasyonu TDP nin 25 katıdır Oral antikoagülan etkisinin geri döndürülmesi Konjenital koagülasyon defektleri-hemofili 40

41 PCC leri oral antikoagülan kullanan hastaların dışında Kalp ya da diğer cerrahi girişimlerde de kullanılabilir Maksimum doz 1500 Ü PCC Hastaların %77 inde kanama durdu PCC verildikten sonraki 24 saatte kan transfüzyonu Tromboembolik komplikasyon ø Retrospektif analiz 131 Travma hastası FIBTEM MCF <10 mm olan hastalara Fibrinojen Kumadin kullananlar veya EXTEM CT 1,5 katı PCC leri Fibrinojene rağmen MCF düzelmeyenler Trombosit konsantresi TRISS tahmin edilen mortalite %27,8 olduğu halde Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi ile Mortalite %16 bulundu 41

42 Protrombin kompleks konsantreleri-endikasyon Oral antikoagülan kullanan hastalara ciddi perioperatif kanama için diğer hemostatik işlemler yapılmadan önce PCC leri ve K vitamini verilmelidir Oral antikoagülan kullanmayan hastalarda Pıhtılaşma zamanı uzamış (CT>80-90 sn) ve kanama eğilimi artmışsa Protorombin kompleks konsantreleri (20-30 İÜ kg) verilebilir Kardiyovasküler cerrahi sonrası kanaması olan ve TDP Kriyopresipitat ve Trombositlere refrakter koagülopati gelişen hastalarda PCC leri transfüzyon gereksinimini azaltır Travma hastalarında PCC leri ile başlangıç tedavisi TDP gereksinimini azaltır Bruce D. Crit Care 2008; 12:R105 Fraser TA. Crit Care Resusc 2006; 8:141 5 Stuklis RG. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19: Schochl H. Crit Care 2010; 14:R55 Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

43 Faktör XIII Pıhtı stabilizasyonunu sağlayan temel faktördür Travma ve masif kanama edinsel FXIII eksikliğine yol açar Faktör XIII aktivitesinin %60 azalması cerrahi hastalarda kanama eğilimi yaratır Koloidler kullanıldığında FXIII aktivitesinin %60 ın altına indiği gösterilmiştir! 1000 ml Guth MC. Therapy of trauma-induced coagulopathy - what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther Sep;47(9): Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

44 Faktör XIII - Endikasyon FXIII düzeyi %60 ın altına indiğinde erken replase edilmesi mantıklıdır Plazma FXIII aktivitesi < %50 25 İU/kg önerilmektedir Faktör XIII aktivitesinin azalması TEG azalmış pıhtı dayanıklılığı MA Fibrinojen düzeyi yeterli olduğu halde devam eden diffüz kanama Pıhtı dayanıklılığı azalmış FXIII düzeyi düşmüş olabilir 30 İÜ/kg FXIII Guth MC. Therapy of trauma-induced coagulopathy - what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther Sep;47(9): Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

45 Fibrinojen PCC Konsantreleri Fibrinojen ve Faktör miktarı biliniyor Transfüzyon volümü Güvenli TRALI TACO TRIM riski ø Volüm yükü ø Tombojenik potansiyeli İnfüzyon zamanı kısa Viral transmisyon riski Hazır bulunur İmmünolojik yan etkiler Kan grubu tayini-ısıtma-eritme gerekmez Hedefe yönelik FBN PCC uygulanması Fibrinojen Koagülasyon faktörlerinin düzeyini artırır Pıhtı dayanıklılığını artırır Kanamayı durdurur Kan transfüzyonu gereksinimini azaltır Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol Apr;22(2): Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30: Mittermayr M. Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration. Anesth Analg 2007; 105: Haas T. The in vitro effects of fibrinogen concentrate, factor XIII and fresh frozen plasma on impaired clot formation after 60% dilution. Anesth Analg 2008; 106:

46 Güvenlik yılları arasında 647,250 standart doz uygulama 21 Tromboembolik olay Viral transmisyon ø Sonuç: 4 Faktör PCC leri iyi tolere edilir etkindir Thromb Haemost Apr;113(4): Safety of fibrinogen concentrate: analysis of more than 27 years of pharmacovigilance data C Solomon C, A Gröner, J Ye J and I Pendrak 2,611,294 FBN konsantresi 652,824 standart doz (4gr) 106 hastada 383 İlaç ilişkili istenmeyen olay bildirimi Hipersensitivite reaksiyonu 20 Tromboemboli 28 Şüpheli virüs transmisyonu 21 46

47 Aktive Rekombinant Faktör VII - rfviia FVII pıhtılaşmanın başlangıcında hızlı trombin oluşumu sağlar «Trombin burst» Travma ve cerrahiye bağlı kanamada kullanımı ruhsat dışı Hemostatik ajan olarak en çok araştırma yapılmış koagülasyon faktörüdür Özellikle KVC sonrası kanamada etkinliği araştırılmıştır Reoperasyon - Kanama - Transfüzyon gereksinimi Ciddi istenmeyen olay sıklığı Tromboembolik olay Rutin kullanımı önerilmez Geleneksel kapsamlı koagülasyon tedavileri cerrahi ve girişimsel radyolojik yöntemlerle kontrol edilemeyen kanamanın kontrolü için rfviia kullanılablir Hipotermi asidoz trombositopeni hipofibrinojenemi düzeltildikten sonra uygulanmalıdır Meisner A. Massive bleeding and massive transfusion. Transfus Med Hemother 2012;39:73 84 Kozek-Langenecker S,. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

48 48 Antifibrinolitikler Antifibrinolitikler plazminojenin fibrine bağlanmasını engeller Hiperfibrinoliz durumunda replasman tedavisinden önce antifibrinolitikler verilmeden kanama eğilimi düzeltilemez Traneksamik asit ɛ-amino kaproik asit Aprotinin

49 Traneksamik asit :TXA TXA plazminin lizin bağlayan bölgesini irreversible olarak bloke eder Kalp damar ve Ortopedik cerrahi gibi bir çok durumda transfüzyon gereksinimini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır Plasebo kontrollü > 2000 travma hastası Mümkün olduğu kadar erken TXA grubunda mortalite %14 Plasebo grubunda %16 Kanamaya bağlı mortalite Tromboembolik olay ø 1 gr yükleme ardından 1 gr/ 8 saatte infüzyon 49

50 TXA ES + TDP transfüzyonu yapılacak kadar kanayan tüm hastalara Hastaneye ilk geldiğinde mg/kg/saat yükleme dozu (1g) Ardından 1 g /8 saatte infüzyon TXA verilmelidir POC LY30 >%3 TXA verilmelidir Postpartum kanamada kanamayı ve transfüzyon gereksinimini azaltır Major spinal cerrahide kullanılabilir Transfus Med Hemother 2012;39:73 84 Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30: Callum JL. Plasma transfusion for patients with severe hemorrhage: what is the evidence? Transfusion May;52 Suppl 1:30S-7S. 50

51 Trombosit Konsantreleri Trombosit sayısı < olduğunda verilmelidir Devam eden kanama Kafa travması ve Konjenital koagülasyon defekti olan hastalarda hedeflenmelidir TEG/ROTEM analizleri ile kuvvetli fibrin polimerizasyonu gösterilebiliyorsa daha düşük trombosit sayısı tolere edilebilir TRALI riski TDP den sonra en yüksek Trombosit konsantreleri ile ortaya çıkar Masif kanama sırasında Aspirin Clopidrogel ya da Prasugrel e bağlı olduğu bilinen kanamalarda 2 Ü TR konsantresi/7 kg vücut ağırlığı verilmelidir Fries D. Curr Opin Anaesthesiol ;22(2): Velik-Salchner C. J Thromb Haemost 2007; 5: Khan H. Chest 2007; 131: Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:

52 Erken Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi içeren MTP Venöz kan gazları Elektrolitler PT aptt INR Hbg Htc Trombosit sayımı Viskoelastik testler Laboratuvar MTP aktive et Kan Bankası MTP endikasyonu Hemorajik şok Ağır kanama Devam eden kanama >4Ü ES transfüzyonu SvO2<%70 Laktat>2,5 mmol L Optimize et Oksijenasyon Kardiyak output Perfüzyon Metabolik durum Hedefler Sistolik b 80-90mmHg Htc%25-30 Trombosit Masif transfüzyon paketini iste 4 Ü 0 (-) ES Taneksamik asit 2 Ü AB TDP ± Fibrinojen 1Ü Trombosit PCC 2. Masif transfüzyon paketini iste 4 Ü 0 (-) ES 2 Ü AB TDP Ek paket düşün dakikada 2. doz düşün Traneksamik asit Fibrinojen PCC Fibrinojen endikasyonu Fibrinojen<1,5 mg dl FİBTEM A 7-10 mm PCC endikasyonu OAK bağlı kanama EXTEM CT > 80 mm Devam eden kanama TXA endikasyonu EXTEM CT > APTEM CT 50 mg kg U kg mg kg -1 rfviia rfviia düşün düşün MTP: masif transfüzyon protokolü; SvO2: mikst venöz oksijen satürasyonu; TXA traneksamik asit; PCC: protorombin kompleks konsantresi;; CT: clothing time; OAK: oral antikoagülan; 52

53 Prof Dr A Shander Massive Hemorhagge Protocol Prohemostatic Pharmacotherapy as an adjunct to transfusion Checklist Hb/Htc... Cross match kan gönder INTEM EXTEM FIBTEM HEPTEM APTEM kan gönder Ɛ aminokaproik asit uygula 10 g ml SF içinde sonra 5 g/1 st daha sonra 1 gr/st x 5 st 1. MHP paketini iste 4 Ü ES: 2 Ü TDP (Travma hastalarında 1 Ü kriyopresipitat) 2. MHP paketini iste 4 Ü ES : 2 Ü TDP: 1 Ü Tr (Hasta trombositopenik ise) 3. MHP paketini iste 4Ü ES :2 Ü TDP: 1 Ü Tr :1 Ü Kriyopresipitat Kanama devam ediyorsa 3. paketi tekrarla Fibrinojen PCC rfviia 53

54 Sonuç Masif kanamada Peroperatif transfüzyon stratejileri Erken Hemostatik Transfüzyon Masif Transfüzyon Protokolü uygulanması kan ürünlerinin zamanında temini ile ilgili sorunları çözer sağ kalımı artırır Sabit formüllere dayalı transfüzyon stratejisi İdeal ES:TDP:Tr oranı bilinmemektedir 1:1:1 ile ilgili yeterli kanıt yoktur Komplikasyon oranı Taze Tam Kan Transfüzyonu Enfeksiyon riski Transfüzyon reaksiyonları riski Uygulamak zor!!! Erken Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi POC testler ile yönlendirilen ve erken uygulanan Faktör konsantreleri Fibrinojen konsantreleri ve TXA uygulamaları Kanamayı azaltır Mortaliteyi azaltır Kan transfüzyonu gereksinimini azaltır Güvenlik? Hasta Kan Yönetimi ile uyumludur Standart dozlarda TDP Kriyopresipitat Trombosit Koagülopatiyi önlemez 54

55 İlginize Teşekkür Ederim 55