ITiYADI OMUZ ÇIKIOININ TEDAVİSiNDE BRISTCNl YÖNTEMİ BAISTOW OPEAATION in SUAGICAL TAEATMENT OF AECUA RENT DISLOCATION OF SHOULDER Op Or. Muzaffer YILD.IZ{*.). Op. Of. 1. Metin TÜRKMEN-(!!) ÖZET Bu yazımızda, kısaca, ltiyadi omuz çıkıklarının sebepleri ve cerrahi tetadivisinde uyguladığımız Bristow yönteminin iyi sonuçları üzerinde duruldu. SUMMARY in this r~port we tried to explain the caus.es of the recurrent disloca tions of shoulder and also to disclose the excellent results of Bristow Operation which we performed. GENEL BİLGiLER Travmatik omuz çıkığının itiyadi hal almasının başlıca sebepleri, ilk çıkıktan sonra yumuşal< dokuların iyileşmesi için yeterli süre tesbit yapılmaması, veya kas gücünün fizik egzersizlerle arttırılmaması gibi hallerdir. Birbirini izleyen her çıkık-daha kolay-meydana gelmekte ve daha az ağrılı olmaktadır. Bunların redaksiyonları da gittikçe daha kolay ve daha az ağrıh hale gelmektedir (2, 4)..,..,,. itiyadi omuz çıkıklarr daha çok 20 yaş civa r ında gorülm"ektedir; ilk ha " disede humerus başı eğer triseps ve subskapularis adaleleri arasına rastlayan en zayıf kapsül noktasından çıkmış Jse tedavinin sonucu daha iyi olmakta ve çıkık, itiyadi hale dönüşmeden şifa bulmbktadır. Çıkık esnasında labrumun glenold çukur kenarını örten ön kısmı parçalanırsa [Bankart Lezyo-: nu) ve skapula boynu ön yüzünden periost ve kapsülde birlikte ayrılırsa, ge- (") H, Paşa Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Müt., Tbp. Bnb. ("") H. Paşa Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji MOt., ibp. Tğm. 293
ZEYNBP KAMtl. TIP Bt>LTBNt nellikle ilk tedavi yeniden çıkmayı önleyememektedir. Ayrıca humeru~ başı arka yan yüzünde kama şeklinde defektin bulunuşu da (Hill.. Sachs L.ıezyonu) yeniden çıkığa bir zemin hazırlamaktadır (4). Birçok gözlemcilere göre humerus başında görülen Hill.. Sachs lezyo nu, omuzun yeniden çıkmasında temel nedendir. Subskapularis adalesinin gevşek olduğu durumlarda bu defekt, dışa rotasyonda kolaylıkla glenoid çu kurun ön kenarına ulaşabilmektedir. Labrumdaki ayrılma normalde 30 yaşından sonra herkeste görolebildiğinden bunun yeniden çıkık için etkili olmadığı da ileri sürülmüştür. Bugün, itiyadı omuz çıkığının cerrahi tedavisinde birçok yöntem uygulanmaktadır. Biz kendi hastalarımızda Bristow yöntemini uygulamakla hem gleinoid ön kenarında kemik bir destek sağlamış ve hem de kapsülü ön yo- ~,.. - - - zü~den kuwetlendirmiş olmaktayız. CERRAHI TEKNiK Genel anestezi altında ve hasta taraf omuz altına ince bir yastık yerleştirildikten sonra ameliyata deltopektoral oluktan yapılan enşizyonla baş.. lanır. Sefallk ven, deltoid kası ile beraber laterale çekilerek kcfrakoid çıkına tı ve ilzerine yapışan biseps kasının kısa başı ve korakobraki~lis kası belirlenir. Korakoid çıkıntının ortasına takriben bir cm. derinliğinde ve kullanılacak vidanın çapına uygun bir delik, perforatör yardımı ile açıldıktan son. ra, tesbit vldamız bu deliğe bir cm. girecek şekilde vidalanır. Daha sonra birleşik tendonun hemen arkasından korakold çıkıntı osteotomize edilerek ayrılır, korakoakromlal bağ ile olan ilişkisi bozulmadan ve muskülotendinöz sinir zedelenmeden distale doğru çekilerek subskapularis adalesi ortaya ko nur. Bu adale demeti transvers olarak aralandıktan sonra kapsül 1 /3 alt kısmından enine kesilerek glenohumeral mafsal ortaya konur. Bu işlem sırasında elektrokoter kullanılması iyi kanama kontrolu' sağlar. Glenold kenar genellikle yumuşak ve erezyonlu olarak görülür. Labrum ayrılmış olabilir. Mafstd içindeki serbest cisimler temizlendikten sonra ska. pula boynunun yukarı l>n kısmı Cteperloste edillr ve kortlkal kısmına, gf enoid mafsal yüzünün paralelinde, perforatör ile bir delik açılır. Daha önceden vidası kısmen tutturulmuş olan korakord birleşik tendontı ile beraber ve aralanmış subskapularis tendonu arasında bu ikinci deliğe vidalanır (Resim : 1 ). Kullanılan vidanın pullu malleol vidası şeklinde olması ve korakolde yapılan osteotominin kısmen oblik yapılması, nakli yapılan kemik kitlenin, gle. noid ön kenarına daha iyi adapte olabilmesini saolamaktadır. Vidalama iş- 294
YILDIZ - TVKKMEN Resim : 1 - Glenoid ön kenarında tesbit vldast görülmektedir. lemt tamamlandıktan sonra subskapularis adalesinin aralanmış olan uçları üst üste plilenerek dikilir. Kanama kontrolünü takiben yara kapatılır ve kof içe rotasyonda iken Velpeau bandajı uygulanır (Resim : 2). Bir aylık tesbitin sonunda, bandaj açılır ve sirkumdiksiyon hareketlerine ve adale kuvvetlendirici egzersizlere başlanır (Resim : 3). Bristow cerrahi yönteminin üç önemli faydası vardır. 1 - Anterior çıkığa engel olan kemik blok oluşturur, 2 - Kol abduksiyon ve eksternal rotasyona gelince, humerus başını arkaya doğru iten dinamik bi.r adale grubu meydana gelir, 3-Transpfante edilen birleşik tendon, subskapularis adalesinin alt kısmının, omuzun abduksiyon ve dışa rotasyon hareketinde görülen yukarı yükselme hareketini engeller. Ayrıca bu adalenin plilendirilerek dikilmesi aşırı dışa rotasyona da engel olmaktadır (1, 2, 3). MATERVEL Haydarpaşa Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde, 1978 Haziran.. 1982 Şubat tarihferi arasında, itiyadi omuz çıkığı olan 21 hastayı, 295
Resım : 2- Ameliyat sonfosı uygulanan Voipeau bandajı. G.A., 1981, Gümüşhane, Top. Er. 2,S sene ünce yüksekten düşme sonucu sağ omu,. çıkmış, sınıkçıların Y t~r i tedavileri sonucunııa çıkık itiyadı bir hal almış. Amellyaı tarihi 5.1.1982. Brlstow yöntem; ile tedavi ettik. Her vaka 1 aylık bıındaj tesbitinden sonra Yine Hastanemiz Fizik Tedavi Servisinde rehabilitasyona alındı ve erken so. nuçları değerlendirildi. Otuzüç yaşında olan bir hastamızırı dışında Yakaları. mızın ger/ kalanını er'ler teşkil ettiği için tamamının geç takiplerını yapmak imkanı bulunamadı. Ancak geç takiplerını yapabildiğimiz 15 vakada kesin değerlendirmeyi yapabildik... Gerek ameliyat öncesı hazırlıkta ve 91/rekse ameliyat sonrası hiç anti biotlk kullanmamamıza rağmen hiçbir vakiıd~ enfeksiyon görljlrnedi. Ameliyat sonrası çekilen AP ve akslyal radyografilerde, bir vakamııda tesbit Vidasının glenohumeral mafsal içine doşmüş olduğunu tesbit ettik. Gerek hastanemiz- 29ft
YJLDIZ - 'tvjtkmen Resim ; 3 -Sağ omuzdan. ameliyat geçiren ~taqm 8. hafta sonunda omuz hareketlerl görülmekte. M.V., 1960, Bursa, P. Er. 2 sene önce kolunun kütük altında kalması sonucu $ağ omuzu çıkmış. Bir hafta çıkık kaldıktan sonra sıiiil<çiiar müdahale etmiş. Askerde eğhim esnasında t2, ke:ıu;j.ken 'C)muz,tarafımızdan tedav lye abndı. Ameliyat tarihi 26.3.1981. - ' ~ j. t,;!~.,.- ~' - :,, _.-~ ' l '. ~... _ ~'....c- ' de yapılan rehabilitasyonları sırasında ve. gerekse geç olarak gördüğümüz 15 vakanın değerlendirhmesi sonucu, ortalama 12 haftanın sonunda hastaların tam hareket açıklığına ulaşabildiklerini gözlemledik. Hastalarımııdan sa.dece bir tanesinde hareket kısıtlanması kaldı. Bu hastanın ayrıca psikolojik problemleri de vardı ve rehabilitasyona direnç göstermekte idi. Altıncı ayın sonunda değerlendirme imkanı bulduğumuz B vakada, ameliyatlı omuzların hareketleri sağlam omuzdan ayırt edilemiyacek kadar iyi durumda idi. Dört vakada 0101 O nisbetinde dış rotasyon sınırlanması tesbit ettik. Ancak bu 4 hastamızın kendi değerlendirmeleri ve ifadelerine göre ameliyatın sonucu başarıh idi. Literatürde bahsi geçen belli başlı komplikasyonlardan olan, ko.. 297:
ZEYNEP KAMiL TIP BtiLTENI rakoidin kırılması, kaynamaması veya vidanın kırılması gibi komplikasyon lara rastlamadık. TARTIŞMA Bugün için itiyadi omuz çıkıklarının tedavisinde birçok yöntem uygulanmaktadır. Bizim uyguladığımız Bristow yöntemi, kısa sürede uygulanan, kolay ve kansız bir ameliyattır. İlk olarak 1958'de Helfet bu yöntemle teda vi sonuçlarını bildirmiş ve nadiren dışa rotasyon hareketinde hafif sınıflanmaların olabildiğini açıklamıştır. Daha sonra May (1970) aynı yönde yazmış, Collins ve Wilde de, sporcuların bile ameliyatlı omuzda eski perfor. mansa ulaşabildiklerini vurgulamıştır. Bizim vakalarımız içinde bir vaka sadece 1,5 yılın sonunda değerlendirilme imkanı bulmuş, 8 vaka ise 6 ay takip edilebilmiştir. Her ne kadar en uygun uzun takip süresi 5 yıl olarak belirtilmekte ise de bu kısa süre içinde bile aldığımız iyi sonuçlar, uyguladığımız yöntemin özellikle hareket açıklığı yönünden etkinliğini bize göstermiştir. LiTERATÜR 1... Helfet, A..I.: Coracoid Transplantation for Recurring Dislocatlon of the Slıoulder. J Bone and Joint Surg. 40 - B : 198, 1958. 2... Lombarda S.J.. et al.: Tlıe Modified Bristow Procedure for Recurrent Diclocation of the Shoulder. J Bone and Joint Surg. 58 -A : 256, 1976. 3 - May, V.R.. Jr.: A Modified Bristcvı Operation for Anterior Recurrent Oislocation of the Shoulder. J Bone and Joint Surg. 52 -A : 1010, 1970. 4 - Türek, S.L.: Orthopaedics Principles and Their Applications. J.B. Lippincott Somp. Third Ed.. 1977, Philadelphia, Toronto. 298