Trakeobronşial Yabancı Cisimler Dr. Refik ÜLKÜ
TARİHÇE Yazılı tarihte aspirasyona ilişkin ilk olgu MÖ 475 yılında üzüm çekirdeği aspirasyonu sonucu ölen Yunanlı şair Anacreon dur Aspirasyona ilişkin ilk bilimsel deneyin John Hunter tarafından 1781 de bir sığır üzerinde yapıldığı bilinmektedir. Anestezi sırasında oluşan aspirasyonla ilgili ilk ölüm olayı ise 1848 de Sir JY Simpson tarafından bildirilmiştir. Katı maddelerin ve asit özellikteki mide içeriğinin aspirasyonu sonucu gelişen klinik tablolar ilk kez 1946 yılında Mendelson tarafından tanımlamıştır.
YC lerde tanının erken konulması ve gerekli müdahalenin yapılması önemlidir. Erken dönemde yapılan müdahale ile yabancı cisim çıkartılırsa komplikasyon gelişmez ya da müdahale sonrası uygulanacak konservatif tedavi ile düzelebilen pulmoner değişiklikler olabilir. Erken dönemde tanı konulup gerekli müdahalenin yapılmadığı olgularda ise tekrarlayan pnömoni, akciğer absesi ve bronşektaziye kadar farklı komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Distal bronş sistemine kaçmış yabancı cisimlerin sessiz kalabileceği, ve yine bu yabancı cisimlerin organik yabancı cisimler olması halinde ciddi mukozal enflamasyon ve granülasyon dokusu oluşturabileceği bildirilmiştir. Deneysel çalışmalar bronşa aspire edilen fıstığın intrabronşiyal 30 gün kalmasının kartilaj destrüksiyonu fibrozis ve bronşektazi oluşturabileceğini
İNSİDANS YCA ları her yaşta görülebilir. Yetişkinlerde çocuklara göre azdır. Çocukluk çağında ve sıklıkla 1-3 yaş grubu arasında görülürler. (% 85 gibi büyük bir çoğunluğu 3 yaş altında ). Erkek çocukların daha fazla yabancı cisim aspirasyonuna maruz kalırlar. (2/1)
Yabancı cisim aspirasyonları, yaş, cins, meslek, kültürel hayat, sosyo-ekonomik durum, gelenek ve göreneklerle yakından ilgilidir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde eğitim yetersizliği ve ihmal gibi nedenlerle yabancı cisim aspirasyonları sık görülür
Bebek ve çocuklardaki? Bu yaştakilerin etraftaki objelere ilgilerinin fazlalığı, tanımak amacıyla ağızlarına alma eğilimleri, molar dişlerinin olmaması sonucu çiğneme fonksiyonlarının yeterli olmaması, yemek yerken bağırıp ağlayabilmeleri ve bu esnada ağız içerisinde bulunan besinleri aspire edebilmeleri, hava yolunun korunması ile ilgili noromuskuler mekanizmaların yeterince gelişmemiş olması önde gelen sebepler arasındadır
Trakeobronşiyal sisteme aspire edilen yabancı cisimler, trakeobronşiyal sistemin anatomik dallanma yapısından dolayı genellikle sağ bronşiyal sisteme lokalize olurlar. Sağ ana bronş sola nazaran daha kısa, daha geniş ve yönü trakeanın yönüne daha yakındır. Çocuklarda ise ana bronş açıları ve boyutları erişkinlere göre birbirine yakındır. Bu nedenle çocuklarda YCA ları sağ bronşa bir miktar daha fazla kaçsa da hemen hemen her iki ana bronşta eşit olarak görülürler
Trakeobronşial sisteme aspire edilen yabancı cisimlerin %20'si glottis ve supraglottisde, %7'si trakeada, %48'i sağ ana ve %25'i sol ana bronkus ta lokalizedir. Semptom, morbidite ve mortalite oranları yabancı cismin boyutu, tipi ve lokalizasyonuna göre değişir. %7 %48 %25
Risk altındaki diğer populasyon ise özellikle takma dişli ve nörolojik defîsitli yaşlı insanlardır. Bir yaşından küçük infantlarda yabancı cisimlerin inhalasyonu aksidental ölümlerin en sık rastlanılan sebebini oluşturmaktadır. İnfantlar tarafından aspire edilen tipik materyaller çekirdek, fındık, fıstık, sert sebze parçaları ve küçük plastik oyuncak parçalarıdır. Erişkinlerde sık rastlananlar ise toplu iğne, et, takma diş veya şişe kapaklarıdır. Normal insanlarda da trakeobronşial yabancı cisimlere rastlanmaktadır.
SEMPTOMLAR tıkanma ve boğulma hissi öksürük Larenkse aspire edilen yc, lerde ; boğuk ses çıkarma siyanoz Genellikle subtotal ve total obstrüksiyon hipofarengeal bölgede olur (%98). Eğer obje çok büyük ve havayolunu total oklüze etmişse ses yerine panik halinde el-kol hareketleri ve progresif siyanoz görülecektir. Buna tanık olunduğu takdirde Heimlich manevrası objenin çıkarımı için en emniyetli metoddur.
Eğer obje bronşa geçerse, ki daha geniş olmasından ve daha vertikal aksından sağ ana bronkus geçişi fazladır, sessiz fazda minimal semptomlar (wheezing gibi) sıktır. Öksürük sadece eforla olur ve objenin çıkarımına ya da dislokasyonuna neden olur.
FİZİK MUAYENE Senkop ve siyanoz görülebilir. İnspiryum yapabilirse öksürebilir ama genelde bu durumda inspiryum yapamaz. Dispne, siyanoz, irritatif öksürük, sibilan ronküs, sibilan ral, interkostal çekilmeler en sık görülen fizik muayene bulgusudur. Çeşitli yiyecekler ve plastik maddeler radyolojik olarak görülemezler. Mutlaka bronkoskopi yapmak gerekir. Yanında bulunanlarla bire bir konuşarak kesin tanıya gidilmelidir. PA grafi ve lateral grafilerle yabancı cismin yeri tespit edilmeye çalışılır.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Düz yumuşak doku boyun ve göğüs radyografileri çoğu zaman tanıda yardımcıdır. Eğer cisim radyoopak ise yabancı cismi gösterir, veya obje distalinde hiperinflasyonla karakterize obstrüktif amfizem gösterebilir. Genellikle ilk 24 saatte %86'sında direk radyografiler normal iken, 48 saat sonra %9O da anormallik gösterdiğini belirtmiştir.
Trakeobronşial Yabancı cisimlerde PA akciğer graflsi bulguları: Erken Radyolojik Bulgular: 1-DirektBulgular: Radyoopak maddenin kendi görüntüsüdür. 2-İndirekt Bulgular: Obstrüktif amfizem, Atelektazi, Pnömoni Geç Radyolojik Bulgular: Pnömoni, Bronşektazi, Akciğer absesi Tekrarlayan, antibiyotiklere dirençli pnömonilerde organik darlık ve yabancı cisim akla gelmelidir. Ayırıcı tanıda tüberküloz lenfadenit akla gelmesi gereken hastalıklardandır. Yabancı cisim endobronşial obstrüksiyon, tüberküloz lenfadenit ise ekstrabronşial darlık yapar.
AYIRICI TANI Epiglottiti taklit edebilir. Tipik olarak başlangıç çok anidir, ateş ve lökositoz yoktur. Bronşial yabancı cisimler başlangıç epizodu gözden kaçtıysa, özellikle çocuklarda haftalar, hatta aylar sonra (olguların %25'inde) kronik semptomlarla ortaya çıkabilir. Penetre edici yabancı cisimler akciğer parankiminde abse formasyonu ve bronşektaziye de yol açabilir. Öksürük, ateş, hemoptizi ve radyolojik bulgular ise tüberküloz veya kronik kistik fibrozisi taklit edebilir.
TEDAVi Çocuklarda yüz üstü yatırılarak sternum diz üzerine gelecek şekilde yerleştirilir ve sırta hızla vurulur. Böylece yabancı cismin dil kökü veya dış ortama atılması sağlanmaya çalışılır. Yine de uygun hava yolu açıklığı sağlanamazsa ve yabancı cisim tanısı kesin ise krikotiroidotomi (acil trakeaostomi) ile hava yolu sağlanmaya çalışılır.
Glottik ve supraglottik yabancı cisimler: Acil durum presente ederler, havayolunu tıkayacak kadar büyükse Heimlich manevrası yapılmalıdır. Larengeskop ve forseps yardımlı direk görüntü altında müdahele imkanı yoksa orofarenkse bir parmak yardımı ile müdahele edip cismi daha derinlere itmek mantıklı değildir.
Trakeobronşial yabancı cisimler: Hasta soluk alıp verebiliyorsa, operasyon odasına ulaşana dek oksijen maskesi ile destek olmak yerine bazı manevralar yapmaktan kaçınılmalıdır. En emniyetli metod genel anestezi altında, larengeskop, rijid bronkoskop ve forseps kullanmaktır.
Özofagus Yabancı Cisimleri
Özofageal yabancı cisimlerde temel sorun, cismin özofagusu perfore ederek mediastinit oluşturmasıdır. Perforasyon ve mediastinit oluşması durumunda tablo genellikle ölümle sonuçlanır. Çocuklarda genelde disfaji ve tükrüğü yutamama ile kendini gösterir. Genellikle krikofarengeal kıkırdak seviyesinde, arkus aorta seviyesinde ve diafragmatik hiatus seviyesinde tıkanma veya takılma gerçekleşir. Perforasyon ve mediastinit gelişmesi durumunda hasta derhal hospitalize edilerek operasyon için hazır olunmalıdır
Özofageal yabancı cisimler dört farklı grupta değerlendirilebilirler. Bunlar: 1. çocuklar tarafından bilinçsizce yada psikiyatrik hastalar tarafından kasten yabancı cisim yutulması, 2. yabancı cismin genellikle gıdalarla kaza ile yutulması, 3. özofagusda daralma ve tıkanıklık yaratabilecek patolojilerin kendini yabancı cisim yutulmasının eklenmesi ile göstermesi ve 4. 'steak house sendromu' da denen, genellikle aşırı miktarda et yeme ile ortaya çıkan, distal özofagus tıkanmalarıdır.
Özofageal tıkanıklıkların erken tanı ve tedavisinin önemi, uygun şekilde ve zamanında tedavi edilmedikleri taktirde, özofagus perforasyonu sonucu gelişebilen yüksek mortalitesidir. Bebekler ve çocuklar yatar pozisyonda, çok çeşitli tiplerde yabancı cisim yutabilirler. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, alkalin piller gibi insan sağlığına zararlı maddelerin yutulmasının önemi ortaya konmuştur.
Alkali piller özofagusda içerdikleri konsantre potasyum hidroksitin salınmasıyla kimyasal yanıklar oluşturabilmekte ve bunun sonucunda özofagus perforasyonları ve mediastinit gözlenebilmektedir. Pillerin potansiyel tehlikesinin çok fazla olması sebebiyle, düşük riskli bir girişim olan yabancı cismin endoskopik olarak çıkarılmasının mümkün olduğunca çabuk yapılması gerekir.
Birçok yabancı cisim serisinde, madeni para yutmanın sıklığı belirgindir. Çocuklar ve psikiyatrik hastalar, çivileri, keskin jiletleri, diş protezlerini içeren, çıkarılması çok zor keskin yabancı cisimleri de yutabilirler. Bu tür, kesici ve delici yabancı cisimler sıklıkla komplikasyona yol açmadan mideye geçebilir. Ancak, bu tür yabancı cisimlerin torasik özofagus, gastroözofageal junction veya hipofarenksde tıkanıklık ve perforasyona yol açabileceği bilinmelidir. Yabancı cisim forsepsleri ve basketleri ile, yabancı cisimler ve metal paralar, başarılı bir şekilde endoskopik olarak çıkarılabilmektedir.
Gıdalarla Yutulan Yabancı Cisimler Erişkinlerde en sık rastlanan Özofageal yabancı cisimler, et, tavuk kemikleri ve balık kılçıkları iken, çocuklarda en sık rastlanan Özofageal yabancı cisimlerini metal paralar oluşturmaktadır.
Altta Yatan Hastalığa Bağlı Yabancı Cisim Tıkanıklıkları Özofagusda tıkanıklığa yol açan üçüncü durum, altta yatan özofageal bir hastalığın olmasıdır. Özofagus kanserleri ve gastroözofageal reflüye bağlı Özofageal darlık kendini ilerleyici obstrüktif disfaji ile gösterir. Bu tür hastalar çok katı veya özofagus lümeninden daha büyük lokmalar yutmaya çalışırlarsa, total obstrüktif disfaji ortaya çıkabilir. Özofageal ring ve webler genellikle gıdaya bağlı oluşan yabancı cisim obstrüksiyonlarına sebep olurlar. Ama bunlardan en önemli olanları özofagusda motilite bozukluğu yapan hastalıklardır (özofagus ca. diffüz özofageal spazm. sistemik hastalıklar, divertiküller, hiatal herniler. sistemik hastalıklar gibi).
Steak House Sendromu Bu hastalarda, tekrarlayan total obstrüktif disfaji mevcuttur. Sendrom genellikle hasta hızlı yemek yerken ve tam çiğnemediği eti yutarken yada sıklıkla alkollü içki tüketiminden sonra gözlenir. Hastalar etin tıkaması sonucunda, oral sekresyonlarını bile yutamayacak hale gelirler. Hasta sıklıkla tıkanıklığa sebep olan gıda parçasının alınmasını gerektirecek bir halde acil servise başvurur.
KLİNİK Afaji, disfaji, odinofaji, retrosternal ve sırtta ağrı vardır (Anjina ve kalp-damar yaralanmaları ile karışır). Komplikasyon varsa ek bulgular ortaya çıkar. Erken komplikasyonlar: Cilt altı amfizem nadiren trakeaya geçer, Trakeaözofageal rüptür, Özofageal perforasyon veya rüptür (mediastinit), Vasküler veya kardiak hasar Mediastinit: Erken bulgu supraklavikuler bölgede cilt altı amfizemidir. Plevra rüptürü olursa pnömotoraks ve ampiyem gelişir. Plevra rüptürü olmazsa mediastinal amfizem gelişir.
TANI Göğüs ve boyun grafileriyle radyoopak olması şartıyla yabancı cismin yerini tespit etmek mümkündür. Eğer hastada ateş ve lökositoz varsa özofageal perforasyon ihtimali gözönünde tutulmalıdır. Fizik muayenede boyun bölgesinde krepitasyon tespiti, özofageal perforasyonu düşündürmelidir. Direk grafide perforasyon kesin alarak gözlenemiyorsa, suda çözünür kontrast maddeler ve baryumlu çalışmalar uygulanabilir.
TEDAVİ Neden ne olursa olsun erken tanı ve tedavi önemlidir. Mediastinit olgularında en geç ilk 24-48 saatte tanı konup hasta operasyona alınmalıdır. Komplikasyonsuz yabancı cisim varsa PA akciğer grafide radyoopak ise görüntülenir. Radyoopak değilse film çekmenin amacı komplikasyon olup olmadığını anlamaktır. Bebeklerde timus hiperplazisi nedeniyle mediasten geniştir. Şüpheli olgularda özofagoskopi yapılmalıdır. Hem komplikasyon önlenmiş olur hem de yabancı cisim çıkarılabilir.
Özofageal yabancı cisimlerde en önemli handikap primer özofagus hastalığının atlanmasıdır. Özellikle susuz posalı gıdalarla meydana gelen özofagus tıkanıklıklarında özofagus hastalıkları akla gelmelidir. Özellikle erken özofagus Ca belirtisi olması sebebiyle dikkatli değerlendirme yapılmalıdır. Özofageal yabancı cisimlerin tedavisinde endoskopik olarak yabancı cismin çıkarılması kabul edilmiş bir yöntemdir. Özofageal yabancı cisimlerin tedavisinde cerrahi endikasyon oldukça seyrek ihtiyaç duyulan bir yöntemdir ve genellikle endoskopik yaklaşımlar yeterli olmaktadır.