HELLP SENDROMU. Tedavi Postpartum Yaklaşım. Dr. Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

HELLP SENDROMU Tedavi Postpartum Yaklaşım Dr. Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

HELLP Preeklampsi ve HELLP komplike sendromlar Klinik semptomlar ve başlangıç gestasyonel yaş aralığı çok geniş Her ikisinin de fetal ve plasental genotiple ilgisi var HELLP vakalarının bir kısmında fetal homozigot LCHAD (long chain 3- hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase) eksikliği var Preeklampsi veya HELLP En az 178 gen tanımlanmış Çoğu vaka genetik background??? Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

HELLP HELLP Şiddetli preeklampsi %10-20 sinde gelişir %10-20 vaka - preeklampsi olmadan ortaya çıkar Genetik zemin HELLP ve preeklampside farklı??? Steegers EA, Lancet 2010;376.631-44 Eklampsi ile birliktelik %16 22 Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26 Guzel AI, Arch Gynecol Obstet 2011;283:1227-32 Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444 448 Mattar F, Am J Obstet Gynecol 2000; 182:307 312

HELLP Ayırıcı Tanı TTP HUS Soğuk agglütininler Gebeliğin akut yağlı kc HELLP Kc disfonksiyon daha ağır subkapsüller hematom ve enfarktüs potansiyeli Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

HELLP Komplet veya inkomplet ~ 70% vaka prepartum Çoğu 3. trimesterde %30 vaka postpartum 48 saat içinde (7.güne kadar risk) Anne postpartum ilk 48 saat yakın takip şart Kirkpatrick CA, Acta Clin Belg 2010;65:91-7 Barton JR, Clin Perinatol 2004, 31:807-33

HELLP Maternal mortalite (%1-24) %0.5-1.4-7.9-9.1-30 Ciddi Maternal Morbidite (%38) %14.8-20. 5-40.9 DIC Akut renal yetmezlik* Ablasyo plasenta Pulmoner ödem* Retinal ayrılma Kc subkapsüller hematom *Postpartum HELLP de (antepartum olanlara kıyasla) belirgin fazla Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1682-7 Drakeley AJ, Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253-6 Grand Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25 Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6 Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8 Yıldırım G, J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 90-6 Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26 Yucesoy G, Arch Gynecol Obstet 2011;283(5):941-5 Osmanagaoglu MA, Sao Paulo Med J 2006;124:85-9 Erdemoğlu M, Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:213-6

HELLP Ana komplikasyonlar Hayati tehlike Hepatik hemoraji Subkapsüller hematom Kc rüptürü Multi organ yetmezliği Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

HELLP Laboratuar alttaki histopatolojik durumla korelasyon göstermez şiddetini kesin doğrulukla göstermez Kc de periportal kanama ve fibrin depolanması ile klinik-lab bulgular arası korelasyon yok Barton JR Am J Obstet Gynecol 1992;167:1538-43

HELLP HELLP Trombosit 100 000/mm 3 yükselmesi Postpartum 3. - 4. gün AST, LDH ve bilirubin düzeylerinin normale gelmesi Postpartum 3. - 7. gün Hupuczi P, Hypertens Pregnacy 2007;26:389-401 Şiddetli PE-HELLP + tromb süsp. verilmemiş Tromb >100 000/ mm 3 yükselme postpartum ort. 60 saat (tüm hastalar 95 saat) Neiger R, Obstet Gynecol 1991;77:692-5 Şiddetli PE Tromb >100 000/ mm 3 yükselme postpartum ort. 67 saat (tüm hastalar 111 saat) Chandran R, Br J Obstet Gynaecol 1992;99:887-90

HELLP Tüm hastalar Tromb > 100000/mm 3 yükselmesi Doğum sonrası diürezin açılması LDH <500 IU/L inmesi Plazmaferez ihtiyacı Class 1 HELLP Trombosit < 50 000/mm 3 (n=70) 11 gün 22.7 ± 18.9 saat 4.2 ± 4.9 gün %15 Class 2 HELLP Trombosit 50 000-100 000/mm 3 (n= 88) 6 gün 15.9 ± 11.1 saat 3.2 ± 2.7 gün Martin JN Jr, Obstet Gynecol 1990;76(5 Pt 1):737-41

HELLP Konservatif tedavi (kortikosteroidler, magnezyum sülfat, antihipertansif tedavi) ve disintoksikasyon metotları (plazmaferez) etkinliği??? Tek etkili ve radikal tedavi = doğum Kulikov AV, Anesteziol Reanimatol 2010 ;6:87-91 Agresif kan ürünleri resüsitasyonu Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Deksametazon İlk kez maternal fayda Thiagarajah S, Am J Obstet Gynecol 1984, 150:1-7 HELLP - Prepartum Deksametazon vs. Tedavi Ø 10 mg 12 saat arayla 2 doz 24-37 hafta Deksametazon başarılı Trombosit sayısı AST - ALP düzelmesi İdrar çıkışı düzelmesi Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-53

Prepartum Deksametazon Antepartum HELLP (n=37) - retrospektif Tedavi yok n=11 Standart doz ( 24 mg/ ac maturasyonu için) n=11 Yüksek doz ( >24 mg/gün) n=11 10 mg deksametazon iv bolus 2 doz, 6 saatte bir takiben 6 mg iv 6 saatte bir 2-4 doz Tanı konulduktan doğuma kadar olan sürede Trombosit sayısı LDH - AST Tedavi verilen 2 grupta anlamlı daha iyi Yüksek doz grubu trombosit sayısı Doğuma kadar geçen süre standart doz grubuna göre anlamlı daha iyi Deksametazon başarılı O'Brien JM, Am J Obstet Gynecol 2000;183:921-4

Prepartum Deksametazon HELLP (n=30) - 24-30 hafta Deksametazon 12 mg 12 saat arayla 2 doz 12 mg 24 saat arayla 2 doz Trombosit sayısı ALP düzelmesi 12 saat arayla verilen doz daha başarılı Crane JM, J Obstet Gynaecol Can 2003;25:650-5

Prepartum Deksametazon Derleme 2000 yılı Fetal ve maternal sağlığı iyileştiriyor Postpartum düzelmeyi hızlandırıyor Yüksek dozda (10 mg 2x1) Umut verici Magann EF, Martin JN Jr, Am J Perinatol 2000;17:417-22

Prepartum Prednizolon HELLP - <30 hafta prednizolon (2x 50 mg) vs. Placebo Tedaviye başlama doğum zamanı prednizolon (6.9 gün) plasebo (8.0 gün) Prednizolon tekrar HELLP epizodu geçirme oranı daha düşük (HR 0.3, %95 CI 0.3-0.9) Trombosit sayısı prednizolon grupta daha çabuk yükselme 1.7 gün vs 6.2 gün Termden uzak HELLP send hastalara prednizolon vermek faydalı van Runnard Heimel PJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:187-93

Prepartum Deksametazon vs Betametazon Postpartum HELLP Prospektif, randomize İv Deksametazon (n=19) vs im betametazon (n=21) İv deksametazon grubunda Ortalama arter basıncı daha düşük antiht tedavi ihtiyacı daha az AST düzelmesi daha hızlı İdrar çıkışı daha fazla Deksametazon daha üstün Isler CM, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7

Postpartum deksametazon HELLP Prospektif randomize Postpartum hemen deksametazon verilmiş Deksametazon (2x10 2x5 mg 12 saat arayla) (n=20) vs Ted. almamış (n=20) Ortalama arter basıncı İdrar çıkışı Trombosit sayısı LDH - AST Düzelme daha hızlı Deksametazon grubunda daha iyi Deksametazon başarılı Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-8

Postpartum deksametazon Postpartum HELLP Retrospektif Deksametazon (2x10 2x5 mg 12 saat arayla) (n=43) vs Ted. almamış (n=237) Trombosit sayısı LDH normale dönüşü deks. grubunda daha iyi Transfüzyon ihtiyacı Solunum desteği Hemodinamik monitorizasyon Morbidite (enfeksiyon ve kanamaya bağlı) Hastanede kalış Deksametazon grubunda daha az Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1997;177:1011-7

Postpartum deksametazon Deksametazon (n=15) vs. Tedavi yok (n=15) Deksametazon Ortalama arter basıncı AST Saatlik idrar çıkışı Trombosit sayısı daha iyi Hastanede kalış - daha kısa Yalcin OT, Int J Gynaecol Obstet 1998;61:141-8 Deksametazon (n=17) vs. Tedavi yok (n=17) Deksametazon Trombosit sayısı daha iyi Kan basıncı İdrar çıkışı LDH AST ALT benzer Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 1997;59:217-21

Postpartum deksametazon Deksametazon (n=26) vs. Deksametazon + trombosit transfüzyonu (n=20) trombositlerin normale dönmesi daha çabuk Hastanede kalış daha kısa Sadece deksametazon alan grupta Vigil-De Gracia P, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:194-8 Rutin iv kortikosteroid Maternal hastalığı azalttı Maternal morbiditeyi azalttı Düzelmeyi hızlandırdı Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4

Postpartum deksametazon Şiddetli preeklampsi (HELLP olmayan hastalar) Prospektif, randomize, kör Deksametazon (2x10 2x5 mg 12 saat arayla) (n=77) vs Plasebo (n=80) Kontrol edilemeyen HT nedeniyle tekrar başvuru deks. grubunda daha az Kan basıncı Antihipertansif ihtiyacı Laboratuar değerleri Hastanede kalış süresi İdrar çıkışı Majör maternal morbidite benzer Plasebo alan grupta 2 kişide HELLP gelişmiş Barrilleaux PS, Obstet Gynecol 2005;105:843-8

Postpartum deksametazon HELLP send (n=105) Randomize (deksametazon vs. plasebo) maternal morbidite mortalite Hastanede kalış süresi Kan ürünü kullanımı AST LDH Hemoglobin Trombosit Diürez normale dönmesi HELLP send (n=132) Prospektif, randomize (deksametazon vs. plasebo) benzer Katz L, Am J Obstet Gynecol 2008;198:283.e1-8 İv 10-mg deksametazon doğuma kadar 12 saatte bir + doğum sonrası 3 doz daha Sadece puerperal HELLP olanlara doğum sonrası 3 doz Trombosit normale dönüş (HR:1.2 %95 CI, 0.8-1.8) LDH normale dönüş (HR: 0.9; %95 CI, 0.5-1.5) AST normale dönüş (HR: 0.6; %95 CI, 0.4-1.1) Komplikasyonların gelişimi benzer Fonseca JE, Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-8

Postpartum prednizolon HELLP prednisolone vs placebo Prednizolon alanlarda HELLP alevlenmesi sırasında plazma IL-6 düzeyleri daha düşük Endotelyal inflamatuar süreçte stabilize edici bir etki van Runnard Heimel PJ, Hypertens Pregnancy 2008;27:253-65

Deksametazon vs. Heparin HELLP Heparin 5000 IU - 12 h arayla (n=20) Deksametazon (2x10 12 saat arayla) (n=12) Heparin DIC Kan transfüzyonu gereksinimi NICU kalış Deksametazon Trombosit sayısı Hematokrit Deksametazon daha üstün LDH daha düşük Mecacci F, Thromb Res 2001;102:99-105

Postpartum Deksametazon - Betametazon 11 çalışma kortikosteroid vs. tedavi yok Maternal mortalite (RR 0.95, %95 CI 0.28-3.21) Maternal mortalite veya ağır maternal morbidite (RR 0.27, %95 CI 0.03-2.12) Perinatal/YD mortalite (RR 0.64, 95% CI 0.21-1.97) benzer Trombosit sayısına faydalı (öz. tedavi antenatal başlanmışsa) Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

Postpartum Deksametazon - Betametazon 2 çalışma Deksametazon vs. Betametazon (n=72) Perinatal/YD mortalite (RR 0.95, %95 CI 0.15-6.17) Ağır perinatal/yd morbidite veya mortalite (RR 0.64, %95 CI 0.27-1.48) Fark yok Deksametazon daha üstün Trombosit sayısına faydalı (Tedavi postpartum / antepartum başlanmış) Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

Recommendation Do not use dexamethasone or betamethasone for the treatment of HELLP syndrome.

Uterin Küretaj Postpartum küretaj (n=24) vs. küretaj Ø (n=20) Retrospektif AST ALT LDH trombosit sayısı normale dönmesi Postpartum hastanede kalış benzer Schlenzig C, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:25-8 Postpartum dönemdeki progresif olgularda uterine küretaj yapılmasıyla 1/3 olguda düzelme Yazarlar öncelikle yapılmasını öneriyor Hupuczi P, Orv Hetil 2006;147:1377-85

Karaciğer Subkapsüller Hematom Subkapsüler hematom (HELLP %2) kc rüptürü- infarktüsü (nadir) Mortalite maternal (%32-50) fetal (%51-60) hepatik rüptür lit de 200 vaka T 2 Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12 Kelly J, W J Emerg Surg 2009;4:23

Karaciğer Subkapsüller Hematom Konservatif tedavi (komponent ted-hemodiyaliz-plazmaferez) Hematom drenajı Kompresyon (Packing) cerrahi prosedür?? Polipropilen mesh Laserasyonların tamiri hepatik arter ligasyonu Parsiel hepatektomi Hepatik arterial embolizasyon Kc transplantasyonu Neligan PJ, Critical Care 2011, 15:227 Kelly J, World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:23 Lin TH, Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:637-8

Karaciğer Subkapsüller Hematom Hepatik arterial embolizasyon 9 merkez 7/9 hasta(%78) Genel literatürde kullanım %6 (çoğu +cerrahi) Hepatik safra yolları nekrozu Karaciğer Transplantasyonu Grand Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25 Kc segment 2 ve 3 çıkarılıp (nekroze) vericiden alınan sol lob tamamen transplante edilmiş Olgu sunumu başarılı Omental yama (1 olgu) Gubernatis G, World J Surg 1991;15:660-5 Drenaj (2 olgu) Maternal perinatal mortalite 1/3 Alassia M, Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2011;68:119-24

Karaciğer Subkapsüller Hematom Karaciğeri ağır etkilenmiş (kc hematomu) 4 gebe - 24, 27, 28 ve 36. hafta Hepsinde acil C/S 1.vaka sağ hepatektomi hasta iyi 2.vaka fulminan hepatik yetmezlik transplantasyon adayı 3.vaka medikal tedavi ile iyi 4.vaka 2 kez kc transplantasyonu gerektirmiş hasta iyi Sánchez-Bueno F, Cir Esp 2012;90:33-7 5 vaka 3 konservatif tedavi, 2 cerrahi (1 transplantasyon) Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12 Hepatik rüptür ortalama 56 U ES+26 U TDP+18 U trombosit+6 U kryopresipitat Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

Karaciğer Subkapsüller Hematom Fibrinojen replasmanı 100 mg/dl tutmak 400 mg/dl??? TDP Kriyopresipitat Trombosit süspansiyonu, Aferez Rekombinan aktive faktör VIIa (rfviia) James AH, Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S16-2

Hemoraji Klinik belirgin kanama postpartum komplikasyonlar için risk Tromb < 50 000/mm 3 - %18.4 vakada belirgin kanama Tromb < 100 000/mm 3 Daha önce gebelik geçirmek Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373 84 Trombosit sayısı <100 000/mm 3 AST düzeyi artışı >70 IU/L Tromb < 100 000/mm 3 Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20 Deruelle P, Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2006;125:59 65 Tromb < 75 000/mm 3? < 100 000/mm 3? Epidural anestezi kontrendike Sibai BM, Obstet Gynecol 2004, 103:981-91 Pridjian G, Obstet Gynecol Surv 2002, 57:598-618

Hemoraji Trombosit süsp 1 Ü Tromb süsp trombosit sayısını 5 000-7 500 artırır 10 kg için 1 Ü Transfüzyon sonrası en erken 1 saat sonra tedavinin etkinliğini değerlendir 1 Ü Aferez trombosit sayısını 30 000 40 000 artırır TDP PT ve aptt 1.5 kat 10-15 ml/kg (70 kg erişkinde yaklaşık 3-4 ünite) Kriyopresipitat 1-2 Ü/10 kg verilmesi Fibrinojeni 50mg/dl yükseltir Adukauskiene D, Medicina 2010;46:561-7

Hemoraji Klinik belirgin kanama fibrinojen düzeyi gebelik 350-650 mg/dl erişkin 197-401 mg/dl Hedef: > 100 mg/dl Kriyopresipitat Szecsi PB, Thromb Haemost 2010;103:718-27 Francois KE, Antepartum and postpartum hemorrhage. 2007 İnaktif fibrinojen konsantreleri (Haemocomplettan RiaSTAP) 2-4 gr James AH, Am J Hematol 2012;87:S16-S22

Hemoraji Recombinant human soluble thrombomodulin (rtm) Trombomodulinin aktif, ekstrasellüler domain i trombine bağlanarak koagülasyonu inaktive eder Trombin+rTM prot C APC FVIIIa ve Va inaktivasyonu trombin oluşumu inhibisyonu Antiinflamatuar etki (protc bağlı ve bağlı olmayan yollardan) DIC tedavisinde kullanılır (ATIII PAI 1 ) HELLP bağlı DIC gelişen olguda başarıyla verilmiş Subkapsüller hematom Kumura T, Rinsho Ketsueki 2011;52:68-72 Ikezoe T, Thromb Res 2010;126:e238-40 Hulstein JJ, J Thromb Haemost 2006;4:2569-75 Merchant SH, Obstet Gynecol 2004, 103:1055-8

Plazmaferez Plazma değişim endikasyonları 1. Organ yetmezliği olanlar 2. Tedaviye dirençli olgular (Bilirubin ve kreatinin artışı postpartum 72 saat devam eden) TDP Olgu sunumu başarılı Za G, Minerva Ginecol 1991;43:315-7 Levi D'Ancona V, Minerva Anestesiol 1994;60:145-8 Förster JG, Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:955-8 Hamada S, J Obstet Gynaecol Res 1996;22:371-4 Martin JN Jr, J Clin Apher 1994;9:162-5 13 vaka 2 vakada başarısız [AST>2000 U/L ve LDH>3000 U/L ] 11 vaka başarılı Bayraktaroğlu Z, Turk J Gastroenterol 2006;17:99-102

Plazmaferez Retrospektif Tek veya çoklu sayıda plazma değişimi yapılan (n=29 olgu) vs. Yapılmayan HELLP olguları (n=26) Maternal mortalite yok NICU kalış daha kısa Trombosit, ALT,AST,LDH düzelmesi daha hızlı Maternal mortalite %23 Eser B, Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:211-7

Sonuçlar Tedavi Tersiyer merkez Hemodinamik stabiliteyi sağla HELLP bir süreç Kortikosteroid kullanımı faydasız ancak trombosit sayısını artırıyor Destek tedavileri ver hayati komplikasyonları önle Trombosit süsp, Aferez TDP Kriyopresipitat, Haemocomplettan RiaSTAP Plazmaferez KC rüptürü laparotomi, kompresyon, parsiel hepatektomi, kc transplatasyonu