M. Co an Terek Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim dal
Sunum ak Tek ba na yüksek riskli HPV saptanmas nda ne yap lmal? Tek ba na kolposkopi servikal biopsi al nmadan yeterli mi? Hangi hastalarda endoservikal küretaj yap lmal? Sitolojik anormalliklerde yakla m nas l olmal? HSIL sitoloji ve biopsi sonucu CIN-1 AGC endometrial örnekleme yap lmal m? CIN-1, 2 ve 3 için uygun tedaviler neler? Hangi durumlarda cerrahi yap lmal? Cerrahi s n r pozitifli i Yap lan cerrahinin çocuk isteyen hastaya etkileri neler? CIN sonras hasta izlemi nas l olmal? Gebelikte ve adolesan hastalardaki yakla mlar n farklar neler?
CIN-1 Gerileme %60 Sitolojik LSIL da %28 CIN-2 Gerileme %40 8.1-12.6 y l Serviks Kanseri CIN-3 AIS Gerçek kanser öncü lezyonlar Cox Am J Obstet Gynecol 2003
Fertilite korunması Kanserin atlanması
Kolposkopik Bak Tan ve izlem Kolposkopik izlenim ve biopsi aras ili ki iyi de il 2+ biopsi al nd nda kolposkopi duyarl l artar Solomon J Natl Cancer Inst 2001 Cox Am J Obstet Gynecol 2003 Gage Obstet Gynecol 2006
Yüksek riskli HPV Ya am boyu kümülatif riski %80 Genç ya larda geçici enfeksiyon s k Ço u kad nda virüs kendili inden temizlenir. Uzun süreli HPV enfeksiyonu ve ileri ya CIN riskini artt r r. Sigara içimi bu durumu ikiye katlar Sitoloji negatif, HPV pozitif %15 be y l içinde sitolojik anormallik ortaya ç kar. Herrero Cancer Surv 1999, Castle Cancer 2002, Wright NEJM 2003
>30 ya, Sitoloji negatif HPV negatif 3 y l ara ile tarama HPV pozitif 1 y l ara ile tarama CIN2+ risk 1/1000 10 y l için CIN3 risk %2 kisi de negatif 3 y l ara ile tarama HPV pozitif Kolposkopik bak Sitoloji pozitif %60 izlemde HPV negatif olur. CIN 2+ risk %2.4-%5.1 Kjaer Cancer Res 2006, Clavel C Br J cancer 2003,Ronco J Natl Cancer Inst 2006, ACOG Practice bulletin 66 2008
Endoservikal Örnekleme Keskin küret ve sitobrush benzer etkinlikte Yeterli olmayan kolposkopik bak Sitobrush sonucu ASC gelebilir. Ablatif tedavi öncesi Gebelikte yap lmaz. Konizasyon sonras endoservikal s n r pozitifli i Anormal sitolojide CIN 2,3 için: Biopsiye katk s %5-9 Glandüler sitolojik anormallik Özellikle 40 ya üstü CIN tedavisi sonras izlemde Massad JRM 2003, Pretorius AJOG 2004, Klam Obstet Gynecol 2000
Servikal Sitoloji Konvansiyonel sitoloji duyarl l k %30-87 Toplum taramas nda %58 S v bazl sitolojinin üstünlü ü yok Abulafia Gynecol Oncol 2003, Arbyn Obstet Gynecol 2008
ASCUS %4.4 HPV testi 6 ve 12. ayda sitoloji tekrar Kolposkopik bak HPV+ ASC CIN 2,3+ -%6-12 -%50 ilk ba vuru nedeni Kolposkopik bak CIN yok HPV- 12 ay sonra sitoloji HPV+ 6 ve 12. ay sitoloji ACOG Practice bulletin 66 2008
ASC-H LSIL >21 ya HPV+ ASCUS >21 ya HSIL Gör ve tedavi et Tan sal Eksizyonel lem -Çocuk iste i -Lezyon büyüklü ü -Transformasyon bölgesi s n rlar Kolposkopik bak Servikal biopsi Endoservikal küretaj CIN2+ ASC-H %20-50 Sherman Cancer 2006 LSIL %27 Cox AJOG 2003 HPV+ ASCUS %26 Cox AJOG 2003 HSIL %53-66 Alvarez Gynecol Oncol 2007
ASC-H LSIL >21 ya HPV+ ASCUS >21 ya HSIL Kolposkopik bak sonucu CIN 2,3 yok Histoloji, kolposkopi ve sitoloji bulgular tekrar de erlendirilir. zlemde CIN2+ %10-13 zlemde CIN %22-44 Lugol solüsyonu ile vajinal lezyon aran r 12 ay sonra HPV 6 ve 12. ay sitoloji Kolposkopi ve sitoloji le 6. ve 12. ay izlem: -kanal negatif -kolposkopi yeterli -çocuk iste i Tan sal eksizyonel i lem: -Yetersiz kolposkopi -izlemde HSIL sitoloji Guido ALTS Group AJOG 2003, Milne BJOG 1999, Hellberg Gynecol Oncol 1990
AGC Reaktif de i iklikler, polipler ile ili kili olabilir CIN 2,3, AIS, kanser %9-38 <35 ya Kolposkopik bak Servikal biopsi Endoservikal küretaj 35 ya Düzensiz vajinal kanama Kronik anovulasyon Atipik endometrial hücreler Kolposkopik bak Servikal biopsi Endoservikal küretaj Endometrium örneklemesi Tam Gynecol Oncol 2003, ACOG Practice bulletin 66 2008
CIN-1 tedavi lk sitoloji sonucuna göre yönetim Yeterli kolposkopi çok önemli Gizli CIN 2,3 Kendili inden düzelme oran yüksek ki y l izlem ki y l sonra düzelmez ise zlem Tedavi Wright AJOG 2006 ACOG Practice bulletin 66 2008
CIN-1 lk sitoloji ASCUS, ASC-H, LSIL lk sitoloji HSIL, AGC-NOS Yeterli kolposkopi ve kanal negatif 6 ve 12. ay sitoloji 6. ve 12. ay sitoloji >=ASCUS Kolposkopi HSIL, AGC-NOS gelirse eksizyon ki y l sebat ederse izlem ya da eksizyon/ablasyon Wright AJOG 2006
CIN 2,3 tedavi Kansere ilerleme riski CIN2 %5 CIN3 >%12 Ablasyon/eksizyon yap labilir. Kolposkopi yeterlili i Histerektomide %8 kanser bulunur. Primer tedavide histerektomi uygun de ildir. Trimble Clin Cancer Res 2005, Kesic J Low Genit Tract Dis 2003
CIN-2,3 Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi CIN 2,3 yinelemesi Ablasyon/Eksizyon Eksizyon 6, 12, 24. ay sitoloji ve kolposkopi Wright AJOG 2006
Glandüler hastal k Kolposkopik bak s güç Çok odakl hastal k Kanala uzan m Biopsi ile gland taban örneklenemeyebilir. Cerrahi s n rlar n negatif olmas güvenilir de il. Çocuk iste i yoksa histerektomi Çocuk iste i varsa: So uk konizasyon ve endoservikal küretaj Cerrahi s n rda lezyon varsa tekrar eksizyon Cerrahi s n rda hastal k yoksa 6 ay sonra izlem ACOG Practice bulletin 66 2008
Tedavi amac Transformasyon bölgesinin ortadan kald r lmas Eksizyon Dokunun patolojik incelenmesi Cerrahi s n rlar hakk nda bilgi Ekzoserviksten 7 mm den fazla doku ç kar lmal CIN 5.2 mm derine ilerler. Ablazyon 4 mm derinlik Shafi Obstet Gynecol Reprod Med 2007, Anderson Obstet Gynecol 1980, Boonstra Obstet Gynecol 1990
Ablatif tedavi Transformasyon bölgesi tam olarak görülmelidir. Transformasyon bölgesi içinde en fazla displazik görülen alandan biopsi al nm olmal d r. nvasiv hastal k Glandüler hastal k Sitolojik-histolojik uyumsuzlu u Önceden tedavi edilmi hasta Prendiville Cytopathology 2009
Ablatif tedavi Kryoterapi Lezyon büyüklü ü 4 mm derinlikte hasar olu ur Çabuk iyile me Endoservikal kanal salim kal r Önerilmeyen lezyonlar: Ektoserviksin %75 inden fazlas n içeren, vajene uzanan, probun 2 mm d nda kalanlard r. Jordan Cytpahology 2009, Anderson Obstet Gynecol 1980, Boonstra Obstet Gynecol 1990
Transformasyon bölgesi eksizyonu Endoservikal hastal k varl Yeterli olmayan kolposkopik bak Transformasyon bölgesi s n rlar Lezyon s n rlar Kolposkopi ve sitolojide kanser üphesi kinci kez tedavi gereksinimi Prendiville Cytopathology 2009
Transformasyon bölgesi eksizyonu So uk konizasyon LEEP LEEP-cone (kanal ç kart lmas ) Tip 3 TZ eksizyonu
LEEP Çok ince paslanmaz çelik tel Lezyon geni li ine göre teknik-loop çap Vazokonstriktör Kesici modun dokuya de meden aktivasyonu Taban n topuz uçla koagulasyonu Kesme Koagulasyon 15 x 10 mm 30 W 3 mm uç 30 W 10 x 10 mm 35 W 5 mm uç 50 W 20 x 8 mm 40 W 20 x 12 50 W
Ya > 21 22-34 >35 Cerrahi öncesi endikasyon var Çocuk iste i CIN 2,3 Sitoloji-biopsi uyumsuzlu u Yetersiz kolposkopik bak Endoservikal kanal pozitifli i yok LEEP LEEP-cone Tillmanns Gynecol Oncol 2006
So uk konizasyon Lezyon büyüklü üne göre cerrahi teknik 11 numara ince bistüri ve e ri bistüri sap Vazokonstriktör Hemostaz sütürleri Sturmdorf sütür Hastal kl dokuyu gömülmesi yeni skuamokolumar bile kenin inversiyonu
Komplikasyonlar Kanama Çevre doku hasar Enfeksiyon Servikal yetmezlik Tüm eksizyonel yöntemlerde fertilite etkilenebilir. Kyrgiou Lancet 2006
Tedavi etkinli i-ba ar s zl LEEP ve konizasyon etkinlik fark yok. CIN 2,3 de kryoterapi etkinli i dü ük Yineleme Bir y l içinde kal nt hastal k %3-8 Mikroinvasiv hastal k %1 Kal nt hastal k riski: > 50 ya Pozitif cerrahi s n r Tam yap lmayan eksizyon Geni tip 2 ve 3 transformasyon bölgesi Tam eksizyon Tam olmayan eksizyon LSIL/HSIL HSIL %4 %3 %20 %18 Ghaem-Maghami Lancet Oncol 2007, Prendiville Cytopathology 2009 Martin-Hirsch Cochrane Database Syst Rev 2002, Dobbs Obstet Gynecol 2000, Flannely BJOG 2001
Cerrahi s n rda hastal k Endoservikal cerrahi s n r pozitif ise 4-6 ay sonra sitoloji ve endoservikal küretaj ile izlem 50 ya üstü endoservikal cerrahi s n rda CIN3 varsa ve kolposkopi yetersiz ise eksizyon tekrar Histerektomi uygun de il. Endoservikal glandüler tutulum ACOG Practice bulletin 66 2008
Fertilite sonuçlar Servikal dokunun büyük bir k sm n n ç kart lmas gebelikteki i levini etkilemektedir. So uk konizasyon ile artm perinatal mortalite LEEP ile 32-34 hafta ve 28 hafta alt do um riskinde art yok. Arbyn BMJ 2008
CIN tedavisi sonras izlem 40 ya üstü Ya Lezyon tipi Glandüler lezyon Yüksek dereceli Lezyon derecesi Cerrahi s n r Cerrahi s n r pozitif
CIN tedavisi sonras izlem Yineleme ya da sebat etme ilk 1-5 y lda En çok ilk 24 ay CIN-invasiv hastal k normal epitel alt na gömülebilir. Hastal k invazyon öncesi saptan rsa sonuçlar etkilenmez. 6. ve 12. ve 24. ay sitoloji negatif ise y ll k izlem 20 y l Shafi Obstet Gynecol Reprod Med 2007 Soutter BJOG 2006
CIN 2,3 histerektomi Yineleme sonras çok az servikal doku kalmas mesane ve vajen hasar Histerektomi gerektirecek ba ka durum (leiomyom, adneksial kitle, prolapsus) Çocuk iste ini tamamlam olguda ; Mikroinvazyon Yeterli konizasyon (2 cm) apikal k sm nda CIN varl zlemi zor olan hastalar Burghardt E. Conization (Cone Biopsy). In Burghardt E (ed); Surgical Gynecologic Oncology, 1993
Gebelik Yönetimi tek de i tirecek bulgu invasiv kanserdir. Kolposkopi ve biopsinin temel amac kanseri d lamakt r. CIN 2,3 ve kanser üphesinde biopsi yap lmal d r. Biopsi fetal kay p ve erken do uma neden olmaz. Endoservikal küretaj yap lmamal d r. Kanser üphesi varsa eksizyonel i lem yap labilir. nvasiv kanser d nda tedavi uygulanmaz. CIN 2,3 tan s nda Gebelik boyunca 12 hafta ara ile sitoloji ve kolposkopi CIN 2,3 do umdan 6 hafta sonra tekrar de erlendirilir. Wright AJOG 2006 Boardman JRM 2005
Adolesan (13-20 ya ) Kanser riski dü üktür. CIN kendili inden iyile me oran yüksektir. ASCUS-LSIL 12 ay sonra sitoloji tekrar HSIL sitoloji biopside CIN1 varsa 6 ay ara ile iki y l izlem CIN 2,3 tan da tedavi ya da 24 ay izlem Yeterli kolposkopi Wright AJOG 2006
ASCUS-LSIL 20 ya alt 12 ay sonra sitoloji tekrar <HSIL HSIL 12 ay sonra sitoloji tekrar ASC Kolposkopik bak Kanser nadir HPV yüksek ACOG Practice bulletin 66 2008
HSIL 20 ya alt Kolposkopik bak CIN 2,3 yok CIN 2,3 var 6 ay ara ile kolposkopi ve sitoloji ile izlem (24 ay) HSIL 24 ay sebat ederse tan sal eksizyonel i lem CIN 2 de izlem CIN3 de cerrahi s n r pozitifli inde ikinci i lem önerilmez. ACOG Practice bulletin 66 2008
Sonuçlar Tek ba na yüksek riskli HPV saptanmas nda sitolojik izlem yap lmal d r. Servikal biopsi al nmas kolposkopi duyarl l n artt r r. Endoservikal küretaj gebelik d nda kanalda hastal k durumunu gösterir. Sitolojik anormalliklerde yakla m ya dikkate al narak planlan r. CIN-1 için uzun süreli izlem güvenlidir.
Sonuçlar CIN 2,3 de transformasyon bölgesi ç kar lmal d r. Cerrahi s n r pozitifli inde 4-6 ay sonra izlem ya da i lem tekrar Cerrahide çok fazla servikal doku ç kar lmas kötü obstetrik sonuçlar do urabilir. CIN sonras hastan n uzun süreli izlemi gereklidir. Gebelikte anormal sitoloji ile gelen hastada kolposkopi ve biopsi ile invasiv kanser d lanmal d r. Adolesanda CIN-2 izleme al nabilir, CIN3 olgular nda cerrahi i lem yap l r.
Kaynaklar Jordan J. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, Part 2 Cytopahology 2009;20:5-16 Wright TC 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in istu AJOG 2007 Shafi M Colposcopy and cervical neoplasia Obstt Gynaecol Reprod Med 2007;17:6 Prendiville W. The treatment of CIN: what are the risks Cytopathology 2009;20:145-153 ACOG Practice Bulletin No:99 Management of abnormal cervical cytology and histology 2008;112:1419-1444