F128-002 FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM : SİGORTA ETTİREN HAKKINDA BİLGİLER Adı Soyad / Ünvan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Adres Ev-İş : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Posta Kodu : -------- Şehir : ------------------- Cep Tel : ------------------ Ev/İş Tel : ------------ Faks : ---------------------- PRİM ÖDEME BİLGİLERİ Prim Ödeme Şekli ( TL ) Peşin Taksitle/Taksit Sayısı Prim Ödeme Kanalı : Nakit Kredi Kartı Numarası : --------------------- Son Kul lanım Tarihi : -----/------- Kart Sahibi : Cvv no : SİGORTALI HAKKINDA BİLGİLER Adı Soyad / Ünvan : ------------------------------------ T.C.Kimlik No : ------------------------- Vergi Kimlik No : ------------------------- Doğum Yeri / Tarihi : ---------------------------------- Cinsiyet : E ( ) K( ) Boy/Kilo : -----/------ Meslek:-------------- Medeni Hal: Evli ( ) ----yıldır. Bekar ( ) Dul ( ) Cep Tel : ------------------ -----Ev/İş Tel : ---------------------- Seçilen SADECE Plan: GRUP SİGORTALILARI Doğumlu İÇİN: Grubun Ünvanı : Doğumsuz İşe Giriş Tarihi: Sağlık Harcamalarının Yatırılmasını İstediğiniz Banka Adı :----------------- Şube : ----------------- Hesap No: ----------------- IBAN NO FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTASI ADAYLARI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. 18 yaşın altında kaç çocuğunuz var?... Soruları hem kendiniz hem de ailenizin diğer bireyleri için cevaplayınız. SADECE GRUP SİGORTALILAR İÇİN: Grubun Ünvanı : --------------------------------------------------------------------------- İşe Giriş Tarihi : ------------------------------------- 1
Aşağıdaki soruları lütfen hem kendiniz hem de ailenizin diğer bireyleri için cevaplayınız. Ad / Soyad Doğum Tarihi Cinsiyet Boy / Kilo Meslek T.C.Kimlik No. Eş /.../.. Erkek Kadın Çocuk 1 /.../.. Erkek Kadın 2 /.../.. Erkek Kadın 3 /.../.. Erkek Kadın 4 /.../.. Erkek Kadın 1. Sizin veya ailenizden sigortalanacak bireylerden herhangi birisinin vücut yapısında doğuştan veya sonradan olma şekil bozukluğu ve/veya fiziksel eksiklik, kalıtsal bir hastalık var mı? Varsa tarihi ile birlikte hangi organda ne olduğu ve tedavi detayını belirtiniz. 2. Tümör, Ur, Kist, Nodül v.b. aldırdıysanız veya bunlarla ilgili biyopsi/patoloji yaptırdıysanız belirtiniz. 3. Fizik Tedavi, kemoterapi, radyoterapi tedavisi gördüyseniz tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. 4. Herhangi bir nedenle ( hastalık, kaza vb.) ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak tedavi görüldü yada önerildi mi? Görüldü/önerildi ise tarih, hastalık tanısı, yapılan/önerilen tedavi detayını belirtiniz. 5. Bugüne kadar Bilgisayarlı Tomografi( BT), Manyetik Rezonans( MR), Mammografi,Ultrasonografi (USG), Endoskopi( Gastroskopi, Kolonoskopi, Sistoskopi), Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmill (Stress- Eforlu EKG, Tansiyon Holter ve bunun dışında ileri tetkik incelemelerden herhangi biri yapıldı mı? Yapıldı ise tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. Varsa raporlarını iletiniz. 6. Felç veya eşdeğer bir rahatsızlık geçirdiyseniz, sonucunda meydana gelen sağlık problemlerini tarih, hastalık tanısı, yapılan tedavi detayı ve tedavinin devam edip, etmediğini belirtiniz. 7. Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı? Var ise hastalık tanısı, tarihi ve hangi ilaçları kullandığınızı belirtiniz. Sürekli ilaç kullanım raporu var ise ekte iletiniz. 2
8. Sadece erkekler için; 20 yaş ve üzeri erkek adaylar için: Askerlik görevini yapmanıza engel herhangi bir sağlık probleminiz var mı? Evet ise nedenini açıklayınız Çocukları----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Sadece bayanlar için; 1-Doğum yaptınız mı? Hayır Evet Kaç kez -------------- 2-Daha önce hiç düşük yaptınız mı? Hayır Evet Kaç kez- Nedeni ----------------------------------------------------- 3-Bir rahatsızlık nedeniyle kürtaj yaptırdınız veya kısırlık tedavisi gördünüz mü? Nedeni---------------------------------------- 4-Şu anda hamile misiniz? Hayır Evet Evet ise, kaç aylık? --------------------Gebelik mevcut ise son adet tarihini belirtiniz: ------------------------------- 10. Aşağıda isimleri yazılı hastalıklardan geçirdikleriniz varsa kareleri işaretleyiniz. AIDS ve HIV türevi virüsler ve ilgili Hastalıkları Alerjik Rahatsızlıklar Ankilozan spondilit Astım Bronşit Tüberküloz Ateşli Eklem Romatizması, Diğer Romatizmal Hastalıklar Bağırsak Hastalıkları, Bel, Sırt, Boyun Fıtığı Böbrek Hastalıkları, Tek Böbreklilik, Böbrek Anomalileri Dalak Rahatsızlığı Deri Hastalıkları Diğer Solunum ve Akciğer Hastalıkları Diş Hastalıkları Erkek Üreme Organı Hastalıkları Göz Rahatsızlıkları Guatr Hemoroid, Anal fissür, fistül Hipertansiyon / Hiperlipidemi Hipofiz Bezi, Cushing ve Hormonal Bozukluklar İdrar Yolları Hastalıkları İşitme kaybı / görme kaybı Kalp Krizi, (Miyokard Enfarktüsü veya Koroner Yetmezlik) Kalp ve Damar Hastalıkları Kan ya da Lenf Bezi Hastalıkları Kasık, Karın Fıtığı Kemik, Kas, Bağ Dokusu, Eklem Hastalıkları Kulak Burun Boğaz Rahatsızlıkları Meme hastalığı Mide ve Özofagus Hastalıkları Nörolojik Rahatsızlıklar Omurga Eğriliği( Skolyoz, Kifoz vb) Organ yetmezliği( böbrek / kalp / karaciğer/ kemik iliği) Pankreas Hastalıkları Parkinson/ alzheımer / demansiyel hastalıklar Psikiyatrik Rahatsızlıklar Prostat Hastalıkları Rahim, Yumurtalık ve Diğer Jinekolojik rahatsızlıklar Safra Kesesi Hastalıkları Sara (epilepsi) / migren/ multıple skleroz Sarılık/ hepatit, Siroz ve Diğer Karaciğer Hastalıkları Şeker Hastalığı (Diabetes Mellitus) tip1 dm? - tip 2 dm? Tümör, Kanser Varis, periferik venöz damar hastalığı Zührevi Hastalıklar Diğer (Açıklayınız) Not: Ayrıca Allerjik Hastalıklar ve Solunum Sistemi Hastalıkları ile ilgili beyan var ise Kronik Solunum Yolu ve Allerjik Hastalıklar ek formunun; Diabet, Hipertansiyon, Kalp ve Damar Sistemi ile ilgili bir hastalık beyanı var ise ekte yer alan Şeker, Kalp ve Damar Sistemi Hastalıkları Ek Formunun doldurularak tarafımıza iletilmesi rica olunur. 3
11. Yukarıda Hastalık/Rahatsızlıklardan herhangi birini geçirdiyseniz ilgili tedavinin süresini, sonucunu ve bilgi alınabilecek doktor ve tedavi gördüyseniz hastaneleri belirtiniz. Bu konularla ilgili elinizdeki ameliyat raporu, pataloji raporu ve son kontrol raporlarının bir kopyasını, lütfen formun ekine iliştiriniz. KİŞİ TEŞHİS / TEDAVİ TARİH AY/YIL İLGİLİ DOKTOR (İsim/Tel./Adres) İLGİLİ HASTANE SON DURUM 12. Aşağıdaki sporlarla uğraşıyor ya da uğraşmayı düşünüyor musunuz? Atla atlama Avlanma Boks Bungee Jumping Dağcılık Dalma Derin Dalış Havada/karada kayak, patinaj Mağaracılık Motosiklet kullanımı Profesyonel yapılan farklı bir spor dalı var ise belirtiniz : Paraşütçülük Rafting Su altı sporları Uzak doğu sporları Yarışlar, sportif faaliyetler ve tehlikeli hobiler. Sigortalı ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Eşi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Çocukları---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. Sigara kullanıyor musunuz? Hayır Evet. Evet ise Sigortalı kaç yıl (.), günde kaç adet (.) Eş : kaç yıl (.), günde kaç adet (.) Çocukları : kaç yıl (.), günde kaç adet (.) 14. Alkol kullanıyor musunuz? Hayır Evet. Evet ise Sigortalı haftada ne kadar (.), Eş : haftada ne kadar (.), Çocukları : haftada ne kadar (.), 15. Daha önce herhangi bir sigorta şirketine başvurunuz rededildi mi? Belirtiniz. --------------------------------------------- 16. Daha önce herhangi bir şirkette SAĞLIK sigortanız var mı? (Varsa, tüm sigorta şirketlerinin adını,başvuru/poliçe numaranızı yazın.) Sigortalı Eşi Çocukları Sigorta Şirketi Poliçe Numarası Vadesi (Gün/ AY/ YIL) Sigortanın Adı (Ferdi/Grup) Cevabınız EVET ise poliçenizi, özel şartları, istisnaları (ek şartlarınızı) hasar dökümünlü listeyi ve H/P oranını gösteren bir yazıyı ekleyiniz. (Fotokopi olabilir) 4
TAAHÜTNAME 1. Kendim ve bu başvuru formunda belirttiğim kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Yukarıdaki sorulardan Evet veya Hayır olarak işaretlemediğim soruların cevabının Hayır olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin işbu başvuru formu kabulünün hiçbir şekilde poliçe düzenleme bakımından Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi için kabul ve taahhüt anlamı taşımayacağını, bu başvuru formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabileceğini, bu halde poliçenin tanzim edilmesinden sonra, bundan daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden veya sair şekilde elde edilen bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçeden tümden cayma veya poliçede değişiklik yapma hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim.şirketin başvuruyu kabul etmesini engelleyecek bilgilerin gizlenmesi durumunda poliçenin iptal edileceğini veya tazminat ödenmesinden sonra bu bilgilerin ortaya çıkması durumunda da şirketin rücu hakkına sahip olduğunu kabul,beyan ve taahüt ederim. 3. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin beyanıma dayanarak benim ve/veya işbu başvuru formunda yer alan diğer kişiler hakkında işlem yapacağını, başvuru formunun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini ve buna bağlı olarak benim ve/veya diğer kişiler için poliçede değişiklik ya da reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ederim. 4. Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi nin kendim ve/veya işbu başvuru formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuvar ve bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim. 5. Yukarıdaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin özel şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketine yetki verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6. İşbu başvuru formunda belirttiğim veya Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketine temin ettiğim veya Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi tarafından yukarıdaki fıkralar uyarınca elde edilecek şahsım ve/veya diğer sigortalılara ilişkin bilgi ve belgelerin kullanılmasına engel olmak için hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin soruda bulunmamasını temin edeceğimi, doğrudan şahsıma ve/veya diğer sigortalılara ait bilgi ve belgelerin sigortacılık faaliyeti ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla, Sigorta Bilgi Merkezi, Sagmer gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere bu konuda kanunlarla açıkça yetkili kılınan adli ve idari mercilere açıklanması ve/veya paylaşılmasını veya yine yukarıdaki kabullerim gereğince anılan kurum, kişi, kuruluş veya sigorta şirketleri arasında paylaşımına muvafakat ettiğimi, bu nedenle Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi dahil tüm bu ilgili taraflar hakkında hiçbir hukuki veya cezai işleme girişmeyeceğimi ve bu konuda diğer sigortalıların da girişmemesini temin edeceğimi, bu nedenle hiçbir talep hakkımızın bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim. 7. Sigorta Sözleşmesi başlangıç tarihi, Sigortacı nın risk değerlendirmesi neticesinde Sözleşmeyi/Poliçeyi kabul etmesi kayıt ve şartıyla, başvuru formu dolduruş tarihi olarak kabul edilecektir. Sigortacı, başvuru formunun doldurulma tarihinden itibaren 5 (beş) iş günü içinde Sigortacı ya teslim edilmeyen soru formları için Sigorta Ettiren/Sigortalı ve/veya bağımlılarından yeni sağlık beyanı isteme hakkına sahiptir. 8.Bu başvuru formunda belirttiğim ve sigorta şirketi tarafından istisna tutulan rahatsızlıklardan kaynaklanacak tazminat taleplerinin başvuru tarihinden itibaren yürürlüğe gireceğini kabul ederim. 9.Tarafımca bildirilecek banka hesabı numarasına ödeme yapılması halinde, Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi tamamen ibra edilmiş olacaktır. SİGORTALI ADAYI/ SİGORTA ETTİREN ANKARA ANONİM TÜRK SİGORTA ŞİRKETİ ADI- SOYADI ACENTE ADI VE KAŞESİ İMZA-TARİH NOTLAR : 5