İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 Ekim 2006; s. 123-134 Akut İskemik Bacakta Tedavi Prof. Dr. Erkan Ahat Akut arter tıkanıklığı, arteriyel yapının embolik ya da trombotik materyal tarafından tıkanması sonucu gelişen, lokalize iskemi oluşturması yanında sistemik komplikasyonlara da yol açabilen patolojik bir durumdur. Tüm arteriyel yapılarda gelişebilmesine rağmen ekstremite iskemileriyle daha sık karşılaşılmaktadır. Semptomların başlangıcı; 14 günden daha kısa ise akut, 14 günden daha uzun ise kronik olarak adlandırılır. Akut ekstremite iskemisine ait ilk seri sonuçları; Mayo klinik (1924-1933) tarafından açıklanmıştır. 100 hasta ile çalışılmış ve mortalite oranı %42, amputasyon oranı %15 dir. 1963 yılında Fogarty nin embolektomi kateterini geliştirmesiyle tedavide yeni bir dönem başlamıştır. Günümüzde akut ekstremite iskemisinin mortalite oranları %10-25 dir. ETYOLOJİ Emboli Tromboz Hiperkoagulabilite durumları Trombozu indükleyen durumlar Arteriyel travma İyatrojenik Aortik / arteriyel disseksiyon Vazospazm Arteritler Popliteal entraptment sendromu sorumlu tutulmaktadır. Akut ekstremite iskemisine en sık neden olan durumlar emboli veya trombüsdür. Emboli: Sıklıkla vücudun başka bir bölgesinden kalkan bir parçanın uzaktaki damarı tıkamasıdır. Trombüs: Hastalıklı damar bölgesinden geçen kanın pıhtılaşmasıyla gelişir. EMBOLİ Akut arter emboli nedenleri: Tromboemboliler (En sık nedendir) Hava Yağ Tümör Yabancı cisimler 123
Prof. Dr. Erhan Ahat Amniotik sıvı Kisthidatik Aterom plağı Tromboemboli nedenleri: A- Kardiyak: Atriyal fibrilasyon Kalp kapak hastalıkları Endokarditlere ikincil Myokard enfarktüsü (özellikle mural trombüs içerenlerde) Atriyal miksoma Kardiyomyopati B- Vasküler: Aortik ve periferik arter anevrizmaları Ülsere aterosklerotik plak ile birlikte plak içine kanama Paradoksal emboli (venöz dolaşımda oluşan trombüsün intrakardiyak bir geçişle kalbin sağ tarafından sola geçip sistemik dolaşıma katılmasıdır) Bütün embolilerin; %80 i ekstremite, %20 si serebral, %10 u visseral damarları tutar. Embolilerin ekstremite arterlerindeki lokalizasyon sıklığı sıralaması şöyledir: %34 femoral arter %14 popliteal arter %13.5 common iliyak arter %9.1 abdominal aorta %9.1 brakiyal arter %4.5 subklavian-axiller arter %3 eksternal iliyak arter Saddle emboli: Abdominal aorta distal bölümünde yerleşerek her iki iliyak artere kan akımının engellendiği embolilerdir. TROMBOZ Akut arteriyal tıkanıklık nedeni olarak 2. sırada yer alır. Arter lümeninde önceden patolojik olan bir yerde lokal, hemodinamik ve hemopatolojik nedenlerin provokasyonu ile gelişirler 124
Akut İskemik Bacakta Tedavi Akut arter tromboz nedenleri: Dejeneratif displastik arteriyopatiler (ASO, fibromusküler hiperplazi, anevrizmalar, kistik media nekrozu) İltihabi arteriyopatiler Travmatik nedenler Hematolojik nedenler Dekompanze kalp hastalıkları Kronik infeksiyon hastalıkları İatrojenik nedenler Protein C veya S eksikliğine bağlı hiperkoagülopatiler Popliteal entrapment sendromu Drug abuselerde. Akut trombozun en sık görülen nedeni aterosklerozis obliteranstır. En sık lokalizasyonları ise femoral arterin Hunter kanalı içindeki bölgesi ve fossa popliteadır KLİNİK 6P bulgusu vardır: Pain (ağrı) Paresthesia(duyu bozukluğu) Paralysis (hareket kaybı) Pallor (solukluk) Perishing cold (soğukluk) Pulselessness(nabızsızlık) %90 olguda şiddetli ağrı vardır. Ağrının ani başlangıçlı olması etyolojiyi belirlemede yardımcıdır. Aterosklerotik zeminde gelişen akut olaylarda önceden gelişmiş kollaterallerin varlığı nedeniyle embolik tıkanmalara göre ağrı daha iyi tolere edilir. Rutherford ekstremite iskemilerini 3 farklı kategoride değerlendirmiştir. Burada iskemisinin uzamasına bağlı olarak gelişen duyu ve motor kayıpları belirleyicidir (Tablo 1). Bu sınıflama aynı zamanda prognoz ve tedavi seçeneklerini belirlemede yardımcıdır. Bu sınıflamaya göre müdahale ile kurtarılabilecek akut oklüzyonlar Klas IIa ve IIb olarak değerlendirilmektedir. Klas III durumunda ise cerrahi önerilmemektedir (Resim 1). İskemide 4-6 saatlik süre tolere edilebilir. İskemik dokuda anoksiden en fazla etkilenen yapılar sinir hücreleri olduğu için çok hızlı ilerleyen iskemi durumunda parestezi gelişimi ağrı duyusunu maskeleyebilir. İskelet kası, ekstremite iskemisinde en fazla zarar gören dokudur. İskemiyle beraber hücre şişmesi oluşur ve kaslar esnek yapısını kaybederler. Ödem ilerledikçe kaslar fasya tarafından sınırlanan kompartman içinde sıkışır. 125
Prof. Dr. Erhan Ahat Tablo 1. Akut ekstremite iskemisinin klinik sınıflaması Bulgular Doppler Evre Tanım His Kas Arter Ven Kaybı Güçsüzlüğü I. Canlı Direkt tehdit yok Yok Yok Var Var II. Tehdit IIa. Sınırda Kurtarılabilir Minimal Yok Var Var Iıb. Ciddi tehdit Çok acil Yaygın Hafif, orta Yok Var III. İrreversibl Kaçınılmaz doku kaybı Anestetik Paralizi Yok Yok Resim 1. Akut ekstremite iskemisinin görüntüleri Evre I Evre IIa Evre IIb Evre III Kompartman sendromu olarak tanımlanan bu durum ekstremitenin miyofasyal kompartmanında doku perfüzyonunu engelleyecek düzeyde basınç artışını ifade eder. Doku basıncının artması dolaşımı daha da bozar ve kaslar katılaşır. Olayın irreversibl döneme ilerlediğini göstermektedir. 126
Akut İskemik Bacakta Tedavi TANI Aynı klinik tabloya yol açmalarına rağmen etyolojik ayırım tanı ve tedavi seçenekleri açısından önem taşır (Tablo 2). Tablo 2. Emboli ve trombüs ayırımı KLİNİK EMBOLİ TROMBÜS Tıkanma tam ve kollateral yok kısmi ve kollateral var Başlangıç ani dakikalar içinde saatler içinde Yerleşim (Bacak/Kol) 3/1 10/1 Multipl Yerleşim 15% nadir Embolik Odak %80 kardiyak yoktur Klodikasyo Anamnezi yoktur vardır Arter Yapısı yumuşak sert-kalsifik Kontrlateral Nabız palpabl alınmayabilir Teşhis anamnez-muayne anjiografi Tedavi embolektomi trombektomi veya trombolizis sonra rekonstrüktif girişim Hastanın kliniği, dubleks doppler US, anjiografi, MRI anjiografi (genel durumu kötü hastalarda tercih edilebilir) ile tanı konur. Anjiografik görünümde trombüs ve emboli ayırımında yardımcı olabilir. Embolide kontrast görünüm ani kesilir, trombüsde tıkalı bölgenin proksimal ve distalinde aterosklerotik daralmalar, yoğun kollateraller görülür (Resim 2). Resim 2. Popliteal arter embolisi ve trombozu 127
Prof. Dr. Erhan Ahat TEDAVİ Akut ekstremite iskemisinin tedavisini etyoloji, komorbit durum, hastalığın yaygınlığı, iskeminin derecesi belirler. Açık cerrahi veya perkütan minimal invaziv teknikler kullanılır. AÇIK CERRAHİ GİRİŞİM - Tromboembolektomi - Cerrahiyle kombine intraoperatif trombolitik tedavi PERKÜTAN MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLER - Farmakolojik trombolizis - Mekanik trombektomi CERRAHİ TROMBOEMBOLEKTOMİ ENDİKASYONLARI: Klas IIb ve erken klas III Akut iskemi varlığında yani duyu kaybı, ısı azalması ve orta derecede kas sertliği durumlarında hızlı revaskülarizasyon için Kollaterallerin açık kalması için cerrahi müdahale ile heparin mutlaka başlanmalıdır. Cerrahi girişim sıklıkla lokal anestezi eşliğindedir. Abdominal aorta, iliyak, femoral ve popliteal arter oklüzyonlarında genellikle common femoral artere tromboembolektomi uygulanır. Saddle emboli olgularında ise her iki kasık bölgesi açılarak bilateral femoral embolektomi yapılır. Embolektomi işleminde kateter 2 kez takılmadan geçiyor ve pıhtı gelmiyorsa sonlandırılmalıdır (Resim 3). Rezidüel trombüsler için ilave intraoperatif trombolizis yapılabilir. 50.000 Ü stretokinaz, 500.000 Ü ürokinaz veya 10 mg tpa distal yatağa bolus olarak verilmektedir. Embolektominin yeterli olmadığı durumlarda intraoperatif anjiyografi ile değerlendirilip ilave cerrahi girişim yapılabilir. Uzamış ciddi iskemi durumlarında revaskülarizasyon sonrasında oluşan ödem kompartman sendromuna yol açabileceği için fasyotomi yapılması gerekebilir. Fasyotomi irrevesibl dönemden önce ve 4 kompartmanı içerecek şekilde yapılmalıdır (Resim 4). Amaç alttaki dokuların perfüzyonuna izin verecek şekilde basıcın azaltılmasıdır. Postoperatif heparin verilmeside rekürren trombozları %10-28 oranında önlemektedir. Akut ekstremite iskemilerinde en önemli zaman ilk 6-12 saattir. 12 saatten önce opere edilenlerde; %93 ekstremite kurtulması, %19 mortalite ve 12 saatten sonra opere edilenlerde; %78 ekstremite kurtulması, %31 mortalite saptanmıştır. Embolektomi İşleminin Komplikasyonları: İntimal disseksiyon, arteriyel perforasyon, kateter kırılması ve embolisi, distal embolizasyondur. Embolektomi kateterlerine bağlı komplikasyonlardan korunmak için ve optimal sonuca ulaşmak amacıyla klasik Fogarty kateterleri skopi eşliğinde kullanılabilir. Bu yöntemle aterosklerotik ve tortüyöz damarların geçilmesi daha kolay olmaktadır. 128
Akut İskemik Bacakta Tedavi Resim 3. Common femoral arter eksplorasyonu ve embolektomi işlemi Resim 4. Bacağın 4 kompartman bölgesi 129
Prof. Dr. Erhan Ahat TROMBOLİTİK TEDAVİ ENDİKASYONLARI: Akut oklüzyonlar Embolektomi ile ulaşılamayan akut arteriyel emboli Tromboze periferik anevrizma (distalide tromboze) Cerrahi girişimin yüksek mortalite taşıdığı durumlar TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI: MUTLAK KONTREDİKASYON: Aktif kanama diyatezi 10 gün içinde geçirilmiş GİS kanaması 2 ay içinde geçirilmiş stroke 3 ay içinde geçirilmiş intrakraniyal, spinal girişim 3 ay içinde intrakraniyal travma İrrevesibl iskemik ekstremite RELATİF KONTRENDİKASYONLAR: 10 gün içerisinde major nonvasküler cerrahi veya travma İntrakraniyal neoplazm İntraserebral vasküler malformasyon Tansiyonun 180/90 mmhg dan yüksek olması 10 gün içinde kardiyopulmoner resusitasyon İskemik ekstremitede duyu kusuru varlığı MİNÖR KONTRENDİKASYONLAR: Gebelik Karaciğer hastalığı veya portal hipertansiyon Diyabetik hemorajik retinopati Bakteriyel endokardit Peptik ülser hikayesi Trombolitik tedavide ana femoral ve iliyak arter oklüzyonlarında karşı karşı femoral arter kullanılırken, süperficial femoral arter ve popliteal arter için aynı taraf femoral arter yolu kullanılır. Cateter-directed thrombolysis (CDT) olarak isimlemdirilen bu yöntemde katete rin ucu trombüsün üst ucuna yerleştirilir. Trombolitik ajan sürekli veya kısa süreli yüksek basınç altında periyodik olarak püskürtülür (Resim 5). En yaygın kullanılan trombolitikler: Streptokinaz, Ürokinaz ve Doku tip plazminojen aktivatörleri (rt-tpa)dir. Trombolizis komplikasyonları: Komplikasyon görülmesi tedavinin süresi ile ilgili olup majör komplikasyon 8 saatlik infüzyonlarda %4; 40 saatlik infüzyonlarda %34 olarak bulunmuştur. 130
Akut İskemik Bacakta Tedavi %5-20 olguda aterom plaklarına bağlı olarak yetersiz kalabilir Perikateter trombosis %3-16.7 Hemorajik stroke %1 Major hemoraji %5.1 Minör hemoraji %14.8 Distal embolizasyon %5 dir. Bazı çalışmalarda trombolizis ve cerrahi girişim karşılaştırılmıştır. İlk 30 günde trombolizisde major morbitide %21, cerrahide %16 dır (Tablo3). 12 ayda trombolizisde mortalite %16, cerrahide %42 olduğu gözlenmiştir (Tablo 4). Resim 5: CDT yönteminin uygulanışı MEKANİK TROMBEKTOMİ Hızlı perfüzyon sağlamak ve etkili trombektomi yapabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Fogarty kateterine göre daha az endotel hasarı ve intimal hiperplaziye yol açtıkları gösterilmiştir. Aspirasyon kateterleri: Çift uçlu kateterin bir ucundan geçen sıvı tekrar diğer ucuna alınır. Sıvının yüksek hızlı akımı uçta düşük basınç zonu oluşturarak 131
Prof. Dr. Erhan Ahat vakum etkisi yaratır. İç bölgeye hareketlenen trombüs kateterin en distalindeki uç yardımıyla parçalanır ve geri alınır (Resim 6, 7). Tablo 3. işlemde 30 gün sonra trombolizis ve cerrahinin karşılaştırılması Tablo 4. İşlemden 12 ay sonra trombolizis ve cerrahinin karşılaştırılması 132
Akut İskemik Bacakta Tedavi Resim 6: Mekanik trombolizis aspirasyon kateteri Resim 7: Mekanik trombolizis işlemi Mikrofragmentasyon kateteri: Aspirasyonsuz trombüs fragmentasyonu oluştururlar (Resim 8). Mekanik trombektomi yapılan hastalarda; 1 aylık mortalite %7.7 ve 1 yıllık amputasyonsuz survi %77 dir. 133
Prof. Dr. Erhan Ahat Resim 8: Mekanik trombolizis mikrofragmentasyon kateteri 134