İskemik İnme ve Acil Yaklaşım(*)

Transkript

1 İskemik İnme ve Acil Yaklaşım(*) Dr. Birsen İnce İnme, merkezi sinir sisteminde iskemi ya da kanamaya bağlı olarak aniden gelişen nörolojik defisit şeklinde tanımlanır. İskemik inme ise, inme olgularının yaklaşık %85 ini oluşturur ve beyine oksijen ve glukoz akımının kesilmesine ve etkilenen beyin bölgelerinde metabolik olayların bozulmasına yol açan fokal damar tıkanıklığı sonucu gelişir. İnme, endüstrileşmiş ülkelerde, kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. İnme hemen bütün ülkelerde morbiditenin ve uzun süreli sakatlığın en önemli nedenidir. İnme insidansı farklı Avrupa ülkelerinde değişkenlik göstermektedir. Her yıl, kişide 100 ila 200 yeni inme olgusu görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu, çok büyük bir ekonomik yüke neden olmaktadır. Serebral bir damarın tıkanmasından ya da hipoperfüzyonundan sonra kan akımının kesilmesini takip eden birkaç dakika içinde, infarktüs alanının merkezinde nöron hücresi ölümü gerçekleşir. Merkezi çevreleyen bölge iskemik penumbra olarak adlandırılır. Burada, fonksiyonel açıdan yetersiz olan ve kollateral damarlardan gelen kanla beslenen canlı beyin dokusu bulunur. Bu bölge, sitotoksik ve eksitotoksik etkilere yol açan zincirleme biyokimyasal reaksiyonlar sonucu meydana gelen ikincil nöronal harabiyete bağlı olarak infarkta dönüşebilir. İskemik beyin harabiyetinin biyokimyasal seyri aynı olsa da, inmenin çok sayıda farklı nedeni vardır. Bunlar: ekstrakraniyal servikal ve büyük bazal serebral arterlerde, yüksek-dereceli stenozların distalinde kritik hipoperfüzyona neden olan aterosklerotik ve aterotrombotik lezyonlar aterotrombotik lezyonlardan, intrakraniyal damar tıkanıklığına neden olan arteriyoarteriyel emboli sistemik emboli (protez kapaklar, atriyal fibrilasyon, kardiyak trombüsler, dilate kardiyomiyopati, yeni miyokardiyal infarkt ya da intrakardiyak şant gibi kardiyak kaynaklar) küçük damarların, mikroanjiyopatik laküner lezyonlara neden olan lipohiyalinozu

2 Daha az görülen nedenler arasında servikal arter diseksiyonu, vaskülit ya da koagülopatilere bağlı tromboz sayılabilir. Semptomlar ve bulgular etkilenen beyin bölgesine göre değişir. Bununla birlikte, bazı semptomlar sık görülür. Bu semptomlar: karşı yanda güçsüzlük ve/veya duyu kaybı afazi, apraksi, dizartri kısmi ya da tam hemianopsi bilinç bozuklukları ve konfüzyon diplopi, vertigo, nistagmus, ataksi İskemik İnmeye Acil Yaklaşım Tanısal İşlemler İnmenin iskemi, intraserebral kanama ya da SAK a bağlı olup olmadığının erken dönemde tanınması inme tedavisi açısından son derece önemlidir. Fiziksel ve nörolojik değerlendirmeye ve mevcut tanısal testlerin yorumlanmasına dayanarak iskemik inmenin farklı nedenleri tanımlanabilir. Bu, spesifik tedavilerin kullanılmasını ve ikincil profilaksinin doğru bir şekilde seçilmesini etkileyebilir. Nöroradyoloji Kontrastsız kompüterize beyin tomografisi (BT), iskemik inme, intraserebral kanama ve subaraknoid kanamanın (SAK) güvenilir bir biçimde ayırt edilmesini sağlar. Spesifik tedavi başlatılmadan önce yapılmalıdır. Günümüzde kullanılan modern cihazlar, iskeminin erken dönem etkilerinin, iskeminin başlamasını izleyen 3-6 saat gibi kısa bir süre içinde belirlenmesine olanak sağlamaktadır. Spiral BT tekniklerinin kullanıldığı BT anjiyografi ile büyük intrakraniyal arterlerin tıkanıklığı ya da açıklığı hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı görüntüleme gibi modern manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kesitleri, çok küçük beyin sapı infarktlarında bile infarkt alanının büyüklüğünün ve risk altındaki doku miktarının belirlenmesine yardımcı olur. MR anjiyografi (MRA) majör intrakraniyal arterlerdeki tıkanıklıkları belirlemek için kullanılabilir.

3 Elektrokardiyogram İnme hastalarında kalp hastalığı insidansı çok yüksek olduğundan EKG mutlaka değerlendirilmelidir. Serebral emboli kaynağı olarak atriyal fibrilasyon ya da yeni bir miyokard infarktı saptanabilir. Yeni bir miyokard infarktı aynı zamanda trombolitik uygulanmasına da engel oluşturur. Ultrasonografi Ekstrakraniyal ve intrakraniyal arterlerin Doppler ultrasonografisi, damar tıkanıklığının ya da stenozun, kollaterallerin durumunun ya da rekanalizasyonun belirlenmesine olanak sağlar. Diğer ultrasonografi çalışmaları arasında, kardiyoembolik durumları taramak amacıyla uygulanan transtorakal ve transoözofajeal ekokardiyografi sayılabilir. Genellikle acil serviste uygulanmayan bu çalışmaların, inmenin başlangıcını izleyen ilk 24 saat içinde gerçekleştirilmesinin yararlı olduğu düşünülmektedir. Laboratuvar Testleri Bunlar arasında hematoloji, pıhtılaşma parametreleri, elektrolitler, karaciğer ve böbrek biyokimyası ve enfeksiyonun temel belirteçleri sayılabilir. Normal BT bulgularına rağmen, klinik SAK şüphesi varsa lomber ponksiyon uygulanmalıdır. İnme sonrası yararlı laboratuvar parametreleri şu şekilde sıralanabilir: Rutin testler Tam kan sayımı ve trombosit sayısı INR, PTT Serum elektrolitleri Kan glukozu CRP, sedimentasyon hızı Karaciğer ve böbrek kimyasal analizleri Seçilmiş hastalarda, özel laboratuvar testleri (protein C, S, apc-rezistansı, anti-kardiyolipin antikorları, vaskülit taraması, BOS incelemeleri ) yapılabilir. Acil serviste monitörizasyon: Hasta acil servise geldiğinde, ilk olarak, özellikle hava yolu, solunum fonksiyonları ve dolaşım üzerinde yoğunlaşılarak yaşamı tehdit edici komplikasyonlar açısından muayene edilir. Acil serviste, inme ünitesinde ya da normal muayene odasında aşağıda sıralanan

4 parametreler monitörize ve tedavi edilmelidir. İnme ünitelerinde takip ve tedavi fonksiyonel düzelme ve sağ kalım oranlarını artırmaktadır. 1- Klinik izlem Pulmoner fonksiyonlar ile dolaşım fonksiyonlarının yetersiz olup olmadığını anlamak ve intraserebral kitle etkisine bağlı komplikasyonları tanımak için düzenli gözlem önerilmektedir. Nörolojik durum en iyi, NIH İnme Skalası, Glasgow Koma Skalası gibi geçerli nörolojik skalalar kullanılarak monitörize edilir. 2- Kardiyak monitörizasyon İnmenin başlangıcını izleyen ilk 48 saat içinde, özellikle şu hasta gruplarında sürekli kardiyak monitörizasyon önerilmektedir: bilinen kardiyopatiler aritmi öyküsü stabil olmayan kan basıncı kalp yetersizliğinin klinik bulguları/semptomları başlangıçta normal olmayan EKG 3- Vital bulguların izlenmesi a- Kan Basıncı İskemik inme sonrası kan basıncı genellikle yüksektir. İskemik infarkt varlığında, kollaterallerin ve daralmış damarların perfüzyonunu en iyi hale getirmek ve otoregülasyonunun bozuk olduğu kritik bölge penumbrada yeterli akımı sağlamak için kan basıncı yüksek tutulmalıdır. Tekrarlanan ölçümlerde kan basıncı değerleri çok yüksek bulunmadıkça (iskemik inme için > mmhg sistolik ya da 120 mmhg diyastolik, hemorajik inme için >180/105 mmhg) kan basıncının rutin olarak düşürülmesi önerilmemektedir. Bununla birlikte, geniş kanama varlığında ya da kardiyolojik durumlar gerektirdiğinde kan basıncı düşürülmelidir. İnme ve kalp yetersizliği, aort diseksiyonu, akut miyokard infarktı, akut böbrek yetmezliği, tromboliz ya da i.v. heparin uygulanması durumlarında, orta derecede hipertansiyon için acil antihipertansif tedavi önerilmektedir. Tromboliz sırasında sistolik kan basıncı 180 mmhg değerinin üzerine çıkmamalıdır.

5 b- Pulmoner Fonksiyon Pulmoner ve hava yolu fonksiyonu ya da kanın oksijenlenmesi mümkünse nabız oksimetrisi ile monitörize edilmelidir. Özellikle beyin sapı inmesi ve malign OSA infarktı olan hastalar, hipovantilasyon, hava yolu obstrüksiyonu ve aspirasyon nedeniyle solunum yetmezliği açısından risk altındadırlar. Penumbradaki metabolik döngünün korunması için yeterli oksijenlenmenin sağlanması önemli olabilir. Oksijenlenme, bir nazal tüp aracılığıyla 2-4 l/dakika O 2 uygulanmasıyla düzeltilebilir. Gerektiğinde, solunum yetmezliği durumunda, entübasyon önerilmektedir. c- Glukoz Metabolizması İnmenin akut fazında mevcut diyabetik metabolik dengesizlik daha da kötüleşebileceğinden ve hiperglisemi fonksiyonel sonuçları olumsuz etkileyebileceğinden, kan glukoz düzeyi düzenli olarak monitörize edilmelidir. Hipoglisemi de sonuçları kötüleştirir ve serebral infarktı taklit edebilir. d- Sıvı ve Elektrolitler Sıvı ve elektrolit dengesi sıkı bir şekilde monitörize edilmeli ve plazma hacmindeki daralmanın, hematokrit değerindeki yükselmenin ve kanın reolojik özelliklerindeki yetersizliğin önlenmesi için düzeltilmelidir. Plazma ozmolaritesindeki azalmanın beyin ödemi riskini artırması nedeniyle hipotonik solüsyonlar (%0.45 NaCl ya da %5 glukoz) kontrendikedir. e- Vücut Isısı Ateş inme sonrası sonuçları olumsuz etkiler. Deneysel olarak infarkt alanını büyüttüğü gösterilmiştir. İzlenmesi ihmal edilmemelidir. Vücut ısısı 37.5 C ise tedavi önerilmektedir Ateş varlığında, uygun antibiyotik tedavisinin başlatılmasını sağlamak için, muhtemel enfeksiyon araştırması önerilmektedir. Spesifik Tedavi a) Rekanalizasyon Tedavisi Tromboliz İskemik inmede erken dönemde tromboliz olanağına sahip merkezlere, uygun seçilmiş hastalara, aşağıdaki önerilerde bulunulabilir:

6 İntravenöz rtpa (0.9 mg/kg; maksimum 90 mg), iskemik inmenin başlamasını izleyen 3 saat içinde, dozun %10 unun bolus şeklinde verilmesini takiben, 60 dakika süreli infüzyon önerilir. Akut iskemik inmede, i.v. rtpa tedavisinin semptomlar başladıktan 4.5 saat sonra da uygun hastalarda yararlı olabileceği gösterilmiştir. İnmenin başlangıç zamanı kesin olarak bilinmiyorsa intravenöz rtpa tedavisi önerilmemektedir. Buna, inmenin uyku sırasında geliştiği ve durumun uyandıktan sonra belirlendiği hastalar da dahildir. Akut baziler tıkanıklık, kurumsal bir protokol olarak, seçilmiş merkezlerde deneysel bir tedavi şeklinde ya da çok merkezli klinik çalışmalarda intraarteriyel olarak tedavi edilebilir. b) Antitrombotik Tedavi Aspirin (asa) İskemik inmeyi izleyen 48 saat içinde asa ( mg/gün) verilebilir. Trombolitik tedavi planlanıyorsa, asa verilmemelidir. Trombolitik tedaviyi izleyen 24 saat içinde asa verilmemelidir. Heparinler ve Heparinoidler Heparin ve heparinoidler ile erken antikoagülasyon genel kullanım için önerilmemektedir. Sonuçların düzelmesine ve tekrarlama oranının azalmasına rağmen, hemorajik komplikasyon riski artmaktadır. Günümüzde, inme sonrası tam-doz heparin tedavisi çok az sayıda endikasyonda ve kanama ya da yaygın infarkt (örneğin, OSA nın suladığı bölgenin %50 sinden fazlası) gibi kontrendikasyonlar ekarte edildikten sonra önerilmektedir. Seçilmiş endikasyonlarda (yüksek riskli kardiyo-emboli, arteriyal diseksiyon ya da cerrahi öncesi yüksek-dereceli arteriyal stenoz) kullanılabilir. Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi azaltmak için, yatalak hastalarda standart heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulanması önerilmektedir. Kafa İçi Basınç Artışında Tedavi İntrakraniyal basıncın artması nedeniyle durumu kötüleşen hastalara ozmoterapi (mannitol) önerilmektedir. Bunlara herniasyon sendromu olan hastalar da dahildir.

7 Beyin sapına bası yapan geniş serebellar infarktlar ventrikülostomi ya da cerrahi dekompresyon ile rahatlatılmalıdır. Geniş bir hemisferik infarktın cerrahi dekompresyonu yaşam kurtarıcı olabilir. Erken Rehabilitasyon Erken mobilizasyon ile venöz tromboemboli insidansı azaltılabilir. Erken rehabilitasyon dekubitus ülserleri gibi komplikasyonların önlenmesine ve kas gücünün erken kazanılmasına yardımcı olur. (*) European Stroke Organization tarafından hazırlanan, Türk Beyin Damar Hastalıkları Derneği ve Türk Nöroloji Derneği Beyin Damar Hastalıkları Çalışma Grubu tarafından Türkiye de dağıtılan ve bu amaçla İnce B, Krespi Y, Afşar N, Çoban O tarafından türkçeleştirilen inme kılavuzundan, öğrenciler için, kısaltılarak hazırlanmıştır (ayrıntılı kılavuz için