OSTEOPOROZ VE DİĞER METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI Dr. Ümit dündar 2010-2011 Tıp Fakültesi Staj Dersleri İÇERİK fizyolojisi kalitesi Tanım ve sınıflama Sekonder osteoporoz Epidemiyoloji Risk faktörleri Klinik Radyolojik tanı Yoğunluk Ölçümü Biyokimyasal tetkikler İlaç tedavileri İlaç dışı tedaviler Kortikal ve Trabeküler Kortikal Vücuttaki kemiklerin %80 i dönüşümünün %20 si Trabeküler Vücuttaki kemiklerin %20 si dönüşümünün %80 i İskelet sisteminin önemli fonksiyonlan vardır; eklem ve kaslara destek olur, hareket imkanı sağlar, organlan ve sinir yapılarını korur Kortikal kemik iskeletin % 80 ini teşkil eder, trabeküler kemikten çok daha yoğundur. Radius gibi uzun kemiklerde oransal olarak daha çoktur. Trabeküler kemik ise iskeletin % 20 sini teşkil eder ve mineral değişiminin hızlı olduğu bölgelerdir Kortikal ve Trabeküler Kemiğin Dağılımı Torasik ve %75 trabeküler Lomber vertebra %25 kortikal Femur boynu 25% trabeküler 75% kortikal 1/3 Radius >95% kortikal Ultradistal Radius 25% trabeküler 75% kortikal Kalça intertrokanterik bölge 50% trabeküler 50% kortikal
KEMİK DOKUSU Organik yapı %35 İnorganik yapı %65 (Osteokalsin, osteonektin, Lipotropin, Proteoglikan, Glikozamin, Lipidler) Tip I Kollajen %95 HÜCRELER Osteosit Osteoklast Osteoblast Hidroksiapatit kristalleri, Ca, Na, P KEMİK DÖNÜŞÜMÜ Parathormon D vitamini Kalsitonin Östrojen Testesteron Tiroid hormonları Glukokortikoidler Büyüme hormonu İnsülin Sitokinler YAPIM YIKIM Parathormon düşük dozlarda kemiğin kollajen sentezini arttırırken yüksek dozlarda sentezi azaltır Ekstraselüler sıvıdaki iyonize kalsiyumu dengede tutar. Bu denge kemik rezorbsiyonu, kalsiyumun böbreklerden geri emiliminin artması ve D vitamini metabolizmasının etkilenmesi ile olur Aktif D vitamini (kalsitriol) Ca ve P un barsaktan emilimini sağlar. Osteokalsin, osteonektin gibi proteinlerin sentezinde rol oynayarak kemik büyümesini ve formasyonunu sağlar. Minerallerin diyetle alımı azaldığında kalsitriol kemikten kalsiyum ve fosfatı rezorbe eder. Kalsitonin doğrudan osteoklastlar üzerinde etkilidir. Osteoklastların aktivitelerini inhibe ederek kemik rezorbsiyonunu engeller, ancak kemik formasyonunda etkileri yoktur Östrojen eksikliği postmenopozal kemik kaybında çok önemlidir. Erkek cinsiyet hormonu eksikliği ile karakterize Kleinfelter sendromunda gelişen osteoporoz ise bu hormonun kemik bütünlüğünde ki önemini ortaya koymaktadır. Glikokortikoidler (GKKTD) tedavi dozlannda kalsiyumun barsaktan absorbsiyonunu azaltır, öncül hücrelerin osteoblasta dönüşmesini ve osteoid formasyonunu önler. Tiroid hormonu normal kemik gelişimi ve sonradan da yeniden şekillenme için gereklidir. Seks hormonlanndan östrojenler ve androjenlerin büyüme çağında iskeletin gelişmesi, erişkin yaşlarda ise kemik kaybının önlenmesinde rolleri vardır. Büyüme hormonu ve insülinde doğrudan kollajen sentezini uyarır.
OSTEOPOROZ kemik dokusunda kayıp olan bir hastalık Fuller Albright (1941) Mineral Yoğunluğu (Kantitatif) gücünde azalma ve kırık riskinde artış ile karakterize iskelet bozukluğu Kalitesi (Kalitatif) lk defa 1941 de Fuller Albright (patolog) tarafından bugünkü anlayışa yakın bir tanım yapılarak; kemikteki doku kaybı ile giden bir hastalık, kemikte çok az kemik olarak tanımlanmıştır. Albright hastalığın en sık postmenopozal kadınlarda görülmesi nedeniyle bu durumun östrojen yetersizliği ile ilişkili olabileceğini ortaya koymuştur. Daha sonra değişik bakış açılarıyla; Düşük Mineral Yoğunluğu KMY (radyolojik tanım), mikromimaride bozulma (histopatolojik tanım) ve kırılganlıkta artış (klinik tanımlama) olarak tanımlamalar yapılmıştır Günümüzde osteoporoz gücünde azalma ve kırık riskinde artış ile karakterize iskelet bozukluğu olarak tanımlanabilir. Bir başka deyişle kemik gücü kemiklerin kırıklara karşı gelebilme gücünü belirleyen şu unsurların tümünü kapsar: KMY, esneklik, mikromimari, kemik döngüsü, trabeküler mikrohasarlar, kemik malzeme yorgunluğu ve önceki geçirilmiş kırıklar. gücünün iki önemli bileşeni a) Kantitif olarak değerlendirilen Mineral Yoğunluğu b) Kalitatif bir kavram olan Kalitesi dir. Osteoporozda kırık oluşumunu belirleyen faktör kemik gücüdür. gücü; KMY, kemik kalitesi, trabeküllerin mikromimari yapısı, kemiğin esnekliği-sertliği, kemik dönüşüm hızı, önceki geçirilmiş kırıklar ve kemiğin geometrik yapısı gibi karmaşık özelliklerce belirlenen bir kavram olup şu an için bütün bu faktörleri nicel olarak değerlendirebileceğimiz yöntemler bulunmamaktadır KEMİK GÜCÜ lerin kırıklara karşı gelebilme gücünü belirleyen unsurların tümü Esneklik döngüsü Mineral Yoğunluğu (malzeme) yorgunluğu Mikromimari Trabeküler mikrohasarlar Kırıklar Osteoporozun en korkulan komplikasyonu kırıktır. Osteoporotik kırıklar aynı zamanda düşük enerjili kırıklar olarak da tanımlanır. Burada kastedilen normalde kırık olması beklenmeyen bir travma ile kırık gelişmesidir. Kırıklar vertebralarda, kalçada, radyusta ve diğer bölgelerde olabilir. Ayakta yere basma seviyesinden düşme ile oluşan kırıklar bu kapsamda sayılmaktadır
Osteoporoz Patofizyolojisi Kişilerin yaşamları boyunca erişebilecekleri en yüksek kemik yoğunluğu değeri Zirve Yoğunluğu dur. Zirve Yoğunluğu genetik faktörlerce belirlenmektedir. Erken Menopozal Kaybı Kalsiyum / D Vitamini eksikliği Düşük Zirve Yoğunluğu Kütlesi / Kalitesi nde Azalma Mineral Yoğunluğu Kalitesind e Bozulma Diğer Faktörler Osteoporoz Patofizyolojisi En İyi Kimde Var? Erken Menopozal Kaybı Kalsiyum / D Vitamini eksikliği Düşük Zirve Yoğunluğu Kütlesi / Kalitesi nde Azalma Mineral Yoğunluğu Kalitesind e Bozulma Diğer Faktörler Trabeküllerin Yapısal Rolü 16 X 1 Sertlik Esneklik Bell et al. Calcified Tissue Research 1: 75-86, 1967
Rezorbsiyon Çukurcukları ve Mekanik Yüklenme YETERSİZ ZİRVE KEMİK YOĞUNLUĞUNUN NEDENLERİ Zirve kemik yoğunluğu genetik faktörlerce belirlenir Büyüme-gelişme döneminde yetersiz beslenme (Özellikle Kalsiyum, D Vitamini, protein eksikliği) Yetersiz fizik aktivite Büyüme döneminde kemik birikimini olumsuz etkileyen hastalıklar (Tirotoksikoz, Cushing vb.) ve bazı ilaçlar (kortikosteroidler, anti konvulzanlar) 2010-2011 Tıp Fakültesi Staj Dersleri kaybı için ek risk faktörleri Anemi, Hemoglobinopatiler Hipogonadism Glukokortikoid fazlalığı Alkol, sigara kullanımı Gastrointestinal /hepatik hastalıklar Hiperparatiroidism Hiperkalsiuri Antikonvulzanlar Kronik Solunum Sistemi Has Homosistüniri İmmobilizasyon Neoplastik hastalıklar Osteogenezis Imperfekta Renal yetmezlik Romatoid Artrit Sistemik mastoisitoz Tirotoksikoz Vitamin D eksikliği D Vitamini Eksikliği Diyet ile yetersiz alım Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalması Renal fonksiyonlarda azalma, dönüşüm azalması 25(OH)D 1,25(OH) 2 D Endojen D vitamini sentezinde azalma Güneş ışınına maruz kalmada azalma Deride 7-dehidrokolesterol dönüşümünde azalma D Vitamini Eksikliği Kas-İskelet Sis. ağrısı kaybı Osteoporoz Osteomalazi Kas zayıflığı Sık düşme Kırıklar Medscape, 2005 http://www.medscape.com/viewarticle/504783-4 Holick M. South Med J, 2005 Osteoporotik kırıkların pekçoğu düşme sonucu gelişir Düşme için risk faktörleridüşme sonucunda kırık riski Korunmasız düşme Yana düşme Kas güçsüzlüğü Denge bozukluğu Görme bozuklukları Benzodiazepin kullanımı Genel sağlığın iyi olmaması İleri yaş KMY geometrisi Yüksek kemik dönüşümü
Diğer Metabolik Hastalıkları Matriks üretimi ile birlikte görülen patolojiler Osteogenezis Imperfekta (Tip I kollajen defekti) Mukopolisakkaridoz Osteoklast fonksiyon bozukluğu patolojileri Osteopetrozis Paget hastalığı Minerilizasyon bozukluğu ile görülen patolojiler Raşitizm ve osteomalazi Hiperparatiroidizm Renal osteodistrofi Osteogenezis Imperfekta - Tip I Kollajen Defekti Kollajen Mavi sklera Kırıklar Kemiğin ana proteini kollajendir Proteinler COLIA1 ve COLIA2 genleriyle kodlanır Kollajeni kodlayan bölgelerde gelişen mutasyonlar aşırı kemik kırılganlığına ve ciddi osteoporoza eden olur Cam kemik hastalığı Osteogenezis imperfekta (OI) Mukopolisakkaridoz Glikozaminoglikanların (eski adı mukopolisakkaridler) yıkılımını sağlayan lizozomal enzimlerin yokluğu yada fonksiyon bozukluğu sonucunda gelişen bir grup metabolik hastalık Zamanla glikozaminoglikanlar hücrelerde, kanda ve konnektif dokuda birikir, organ yetmezliği, bedensel deformiteler, iskelet displazisi ve mental retardasyona neden olabilir. Osteopetrozis Mermer Hastalığı Albers-Schonberg hastalığı yıkımında bozukluk olması sonucunda aşırı sert kemik oluşması. Osteoklast sayısı azalmış, normal ya da artmış olabilir. Osteoklast sayısından ziyade fonksiyon bozukluğu ön plandadır. Karbonik anhidraz enzimi eksiktir. Kırılganlıkta artış Ekstramedüller hematopoisis Hepatosplenomegali, tekrarlayan enfeksiyon, anemi Sinir basıları Körlük, sağırlık, fasiyal paralizi Paget Hastalığı Osteomalazi mineralizasyonunda bozukluk sonucu kemikte yumuşama olması (Çocuklarda raşitizm) Genellikle 40 yaşından sonra görülen, bir ya da daha çok kemikte fokal bozukluktur. Çoğu hastada, alkalen fosfataz yüksekliği ile ya da x-ray grafilerde tesadüfen görülerek ile tanı konulur. Sıklıkla hastaların yakınması yoktur. Bazen de; kemik ağrısı iskelet deformitesi, işitme kaybı ve alt ekstremitelerde kırıklar görülebilir. Nedenleri Yetersiz düzeyde güneş ışığına maruz kalma D vitamini ya da fosforun yetersiz alımı ya da metabolizma bozukluğu Renal tubuler asidoz, kronik renal yetmezlik Hamilelikte malnutrüsyon Malabsorbsiyon sendromları, Çölyak hastalığı Tümör ile ilişkili osteomalazi
Osteomalazi Klinik Ağrı ve Hassasiyet: Bel, uyluk, kol ve kaburgalar Proksimal kas güçsüzlüğü Ördekvari yürüyüş Patolojik kırıklar Radyolojik bulgular Psödofraktür (Looser s bölgeleri) Protruzyo asetabuli Sintigrasi bulguları Teknesyum kemik sintigrafisinde aktivite artışı Biyokimyasal bulgular Serum Ca İdrar Ca Serum fosfat (Renal osteodistrofi hariç) Serum Alk. Fosfataz 2010-2011 Tıp Fakültesi Staj Dersleri OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLERİ Risk Faktörlerinin tanınması Fizik Muayene Radyolojik görüntüleme Yoğunluk Ölçümleri Histopatolojik Görüntülemeler (Mikro CT, Spektrofotometrik MRI vd.) biyopsisi Biyokimyasal tetkikler Özel tetkikler Majör risk faktörleri Yaş 65 Vertebra çökme kırığı 40 yaşından sonra basit travma ile geçirilen kırıklar Ailede osteoporotik kırık öyküsü (Özellikle annede kalça kırığı) En az 3 ay süreli sistemik glukokortikoid kullanımı Malabsorbsiyon sendromu Primer hiperparatiroidizm Düşmeye yatkınlık olması Radyografilerde osteopenik görünüm Hipogonadizm Erken menapoz (45 yaşından önce) Minör risk faktörleri Romatoid artrit Hipertiroidi öyküsü Uzun süreli anti-konvülzan kullanımı 25 yaştaki kilodan % 10 luk bir kayıp olması Sigara içiciliği Aşırı alkol alımı Aşırı kafein tüketimi Besinlerle düşük kalsiyum alımı Uzun süreli heparin tedavisi Brown JP, CMAJ 2002 En az bir majör ya da 2 minör kriteri taşıyan kişilerde kemik yoğunluk ölçümü yapılması önerilmektedir. Ayşe Hanım Fatma Hanım KLİNİK BELİRTİLER Yaş 67 67 BMD 0.620 0.620 Men. Yaşı 48 48 Kırık öyküsü yok Colles Aile öyküsü yok Annede kalça kırığı Kırık Riski 2 8 Sırt ağrısı Boy kısalması Spinal deformite Halsizlik, yorgunluk OSTEPOROZ SİNSİ BİR HASTALIKTIR
Gizli vertebral kırıklar için testler 6 nokta prensibi ile ölçüm Hafif kırık Ciddi kırık 3 1 1 3 Başlangıç 10 Yıl 20 Yıl Mevcut vertebra kırığı gelecekteki kırıklar için KMY dan bağımsız bir belirleyicidir. Multi-Slice Tomografi Ross Ann Intern Med 1991; 114:919
MRI T1 T2 DWI Sintigrafisi Tüm iskelet taranabilir (semptomlar atipik ise) Sakral dayanıksızlık (insufficiency) kırıkları Akut / eski kırık ayrımı 50 Periferik Mikro CT Mikromimariyi değerlendirir Referans değerler henüz oluşmamıştır Rutin kullanıma girmemiştir. KEMİK YOĞUNLUK ÖLÇÜMÜ Osteoporoz Tanısı Kırık riskini tanıma İzlem? Dansitometri Hangi İskelet Bölgeleri Ölçülmeli? ÖLÇÜM BÖLGELERİ AP Spine, kalça, ön kol Her Hastada Omurga (L1-L4) Kalça Total proksimal femur Femur boynu Trokanter Bazı Hastalarda Ön kol (% 33 radyus) Kalça ya da omurga ölçümü yapılamıyorsa Hiperparatiroidi Çok kilolu Bu ölçülen bölgelerin içerisinde en hastalarda düşük olanı kullanılır
T-Skor T-Skore > -1.0 Normal Osteopen i Osteoporo Z-Skor z -2.5 < T-Skor <- 1.0 T-Skor < -2.5 Osteopeni Osteoporoz Kavuncu V, ASBMR, 2006 Philadelphia 2008-2009 Tıp Fakültesi Staj Dersleri 2008-2009 Tıp Fakültesi Staj Dersleri 2008-2009 Tıp Fakültesi Staj Dersleri Rutin incelemeler Tam kan sayımı Biyokimya grubu (Kalsiyum, fosfor, karaciğer enzimleri, kreatin, elektrolitler) İdrar analizi (İdrar ph dahil) Özel incelemeler Tiroid fonksiyon testleri Parathormon Testesteron Sedimantasyon İdrar kalsiyum atılımı (24 saatlik) 25-hidroksi D vitamini konsantrasyonu Deksametazon supresyon testi Gaitada D-ksiloz testi, yağ bakılımı Protrombin zamanı
Belirteçler Kollajen Çaprazbağlar Rezobsiyon osteoklastlar Formasyon osteoblastlar N-TELOPEPTIDE BÖLGESİ HELIKAL BÖLGE C-TELOPEPTID BÖLGESİ yıkım belirteçleri Piridinolin (Pyr) Deoksipiridinolin (dpyr) Tip 1 kollajen telopeptidler o Aminoterminal (NTX) o Karbositerminal (CTX) yapım belirteçleri spes. alkalen fosf. (BAP) Osteokalsin (OC) Tip 1 kollajen peptidler o Aminoterminal (PINP) o Karboksitermina (PICP) NTx Pyr Dpd CTx Watts, N. B. Clin Chem 1999 Osteoporoz Tedavisi - D Vitamini Ya hep orada kal! Ya hep tüket! Yetmiyorsa takviye et! Günlük D Vitamini Alımı HEDEF 25(OH)D düzeyinin 75nmol/L üzerine çıkarılmasıdır. >1000 IU/gün alınması ile toplumun % 50 sinde bu hedefe ulaşılabilir. Bischoff-Ferrari HA, Am J Clin Nutr, 2006. D Vitamini nasıl verilmeli? Kalsiyumun barsaklardan emilimi; a)aktif emilim (D vitamini aracılığıyla) b)pasif diffuzyon yöntemi ile olur Kalça kırıkları, ya da non-vertebral kırıkların önlenmesinde kalsiyumun tek başına alınması yeterli olmaz. D vitamini kombinasyonu ile alınması gerekir. Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nut, 2007. Osteoporoz Tedavisi Antirezorbtif ajanlar o Hormon Replasman Tedavisi (Östrojen) o SERM (Selektif Östrojen Reseptör Modülatörü) o Raloksifen o Bifosfanatlar o Alendronat o Risedronat o Ibandronat o Zoledronik asit o Kalsitonin Formasyon yapanlar o Teriparatid (PTH) o Testosteron Çift yönlü etki yapan ilaçlar o Stronsiyum Ranelat
Osteoporoz Tedavisi Hormon Replasman Tedavisi o Östrojen: Postmenopozal dönemde, vazomotor semptomlar baskın ise, 4 yıl süre ile o Testosteron: Hipogonad erkeklerde Raloksifen o Evista 60 mg/günmlarda o Vertebral kırıkların önlenmesi ve tedavisi, özellikle göğüs kanser riski yüksek olanlarda Kalsitonin o Miacalcic 200 IU nazal spray: Akut vertebral kırık ve ağrılı durumlarda o Vertebral kırıkları önlemede endike Osteoporoz Tedavisi Bifosfonatlar o Alendronat 70 mg + D vitamini 2800IU: o Fosavance tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar için o Risedronat 35 mg: o Actonel tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar için o Ibandronat o Bonviva 150 mg / ayda bir: vertebral kırıklar için o Zoledronik asit o Aclasta 5 mg/ yılda bir serum içinde IV: Kalça, vertebra, vert. dışı kırık. için Osteoporoz Tedavisi Teriparatid (1-34) o Forsteo 20 mg /gün IM: 18 ay o Vertebra ve vertebra dışı kırıkların tedavisinde Stronsiyum ranelat o Protelos 2 gr/gün eff granule o Vertebra, vertebra dışı kırık ve kalça kırığı DİĞER TEDAVİLER Yük bindirici egzersizler Denge ve güçlendirme egzersizleri Düşmeyi engelleyici uygulamalar Yardımcı cihazlar, ortez Hasta eğitimi TEDAVİ AMAÇLARI Kırıkları önleme Deformiteleri azaltma Ağrıyı azaltma Yüksek yaşam kalitesi Yaşama yıllar katmak mı? Yıllara yaşam katmak mı?