FOSFOR DENGESİ ve HİPERFOSFATEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI

Transkript

1 FOSFOR DENGESİ ve HİPERFOSFATEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI Dr. Dilek TORUN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Kasım Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi

2 Fosfor Enerji Metabolizması Glikoliz Glukoneogenez Kemik gelişimi ve bütünlüğü Hücreler arası sinyal iletimi Protein sentezi Membran lipit sentezi Hormon aktivasyonu Asit baz dengesi

3 Hipofosfatemi Hiperfosfatemi Miyopati Hemoliz Kemik mineralizasyon bozukluğu Vasküler kalsifikasyon Sol ventrikül hipertrofisi Endotel disfonksiyonu Arteryel sertlik KBH progresyonu Artmış kardiyovasküler mortalite shpt

4 Total Vücut Fosforu %85 kemik ve dişlerde hidroksiapatit %15 %1 intrasellüler (ATP, fosfolipit, fosfoprotein vb organik fosfat) serumda (inorganik fosfat) Vücutta inorganik fosfatın kontrolü; Diyetle alınan fosfatın intestinal emilimi Kemik rezorbsiyon ve formasyonu Renal reabsorbsiyon ve atılım arasındaki denge

5 Diyet Fosfor Kaynakları Organik Fosfat Hayvansal proteinler (et, süt, peynir, balık,yumurta) Bitkisel kaynaklı proteinler (tahıl,mercimek, ekmek ) Protein Giriş (g/kg/gün) > <0.6 Fosfat İçerik (mg) 1353 ± ± ± ± ± 105 Kılavuzlar: g/kg/etiket Malnutrisyon gelişimi riskinde artma İnorganik fosfat Fosfor ilave edilmiş işlenmiş gıdalar (kola, meyve suyu, soda, fast food, işlenmiş etler)

6 Gıdalardaki Fosfor İçeriği

7 Fosfor Metabolizması

8 Hemodiyaliz Hastalarında Pozitif Fosfor Dengesi Diyetle alınan 1000 mg/gün 7000 mg/hf Absorbe edilen HD ile uzaklaştırılan Denge 600 mg/gün 800 mg/seans 4200 mg/hf 2400 mg/hf mg

9 Fosfor Metabolizması Fosfor tüm hücre membranları boyunca Na-Pi transporter ile taşınır - Proximal tübül apikal membranda (Tip IIa-IIc Na-Pi) - Duodenum ve jejunum apikal yüzeyde (Tip IIb Na-Pi) - Vasküler düz kas, kalp, osteoblast, böbrek, akciğer, karaciğer gibi pek çok hücrede (Tip III Pit1 ve Pit2)

10 Renal Fosfor Atılımı Filtre edilen fosforun %70 i proksimal tübülden Tip IIa Na transportuyla geri emilir Bu transportur plazma fosfor düzeyi ve lineer fosfor atılımının esas belirleyicisi Tip IIa Na-Pi trasportur düzeyini etkileyen faktörler - Diyette fosfor kısıtlaması (OH)2 VitD tedavisi - Diyetle fazla fosfor alımı - Yüksek PTH

11 Fibrograft Growth Faktör FGF19 alt grubu Heparin bağımsız endokrin faktör olarak rol oynar FGF19: enerji ve safra asiti FGF21 glukoz ve lipit FGF23 fosfor ve Vit D Klasik FGF alt grupları Heparin bağımlı olarak parakrin fonksiyon gösterir

12 FGF23-FGFR-Klotho

13 Klotho Hayat İpliğini Eğiren Tanrıça Kalsiyum metab. Fosfat metab. Potasy. Metab. Glukoz metab. Klotho Fonk. İnsulin metab. Antioksidan Adipoge -nezis Anjiyoge -nezis

14 FGF23 Etkileri Serum fosfor dengesinde önemli rol oynar: - Proximal tübülden Na-Pi emiliminin inhibisyonu ile fosfatüri - Proximal tübülde 1 alfa (OH)az enzim inhibisyonu ve 1-25 (OH) 2 Vit D düzeyini azaltarak barsaktan fosfor emiliminin inhibisyonu - PTH salınımının inhibisyonu

15 FGF23 Azaltan Faktörler FGF23 Artıran Faktörler Diyetle fosfor kısıtlaması Fosfor bağlayıcılar Diyetle fazla miktarda fosfor alımı Vitamin D tedavisi

16 Klotho Hayat İpliğini Eğiren Tanrıça

17 α-klotho FGF23-Klotho inhibe edilen farelerde - Ciddi Hiperfosfatemi - Artmış 1-25 OH vit D - Hiperkalsemi - Yumuşak doku kalsifikasyonu - Hızlanmış yaşlanma - Erken ölüm gözlenmiş Kuro-o M, et al. Biochim Biophys Acta. 2009;1790(10):

18 KBH & Klotho KBH İnflamasyon FGF23 direnci Artmış FGF23 Endotel disfonksiyonu Fosfatüri Serum fosfatı VSMC nin osteosit/kondrosite değişimi Vasküler Kalsifikasyon KH Hastalık

19 Fosfor Retansiyonu Erken Dönemde Başlamasına Rağmen Serum Fosforu daha Geç Yükselmeye Başlar

20 KBH&FGF23 İlişkisi

21 Erken Dönem KBH da FGF23 Rolü Kronik Fosfor Birikimi Prox tübülden Pi emilim inhibisyonu FGF23 1 alfa (OH)az inhibisyonu KBH 1-25(OH) 2 OH de azalma GFR<30 ml/dk olana kadar serum Pi normal değerlerde tutulur shpt gelişimi

22 Erken Dönem KBH da FGF23 Rolü KBH erken dönemde FGF23 yüksekliği serum fosfor düzeyini normal tutmada yardımcı KBH erken dönemde artan FGF23 erken 1-25(OH) 2 vitd düzeyini azaltmakta Dolayısıyla kompansasyon amaçlı artan FGF23 Yaralı mı?? Zararlı mı?? Önemsiz mi??

23

24

25 Diyaliz Hastalarında FGF23 Rolü Kronik Fosfat Birikimi Prox tübülden Pi emilim inhibisyonu FGF23 PTH inhibisyonu Ca +2 desteği SDBY Azalmış Klotho-FGFR CaSR VitD Paratiroid hiperplazisi VDRD

26 yeni HD hastası Bazal FGF23 ve Pi düzeyine göre 4 grup 1 yıl takip HD hastalarında bazalde yüksek FGF23 düzeyi artmış mortalite ile ilişkili N Engl J Med ;359(6):

27 Yüksek Fosfor Alımının Klinik Etkileri Kemik rezorbsiyonunda artış Kardiyovasküler olay risk artışı Renal progresyonda artış shpt gelişimi

28 Fosfor ve Kemik Sağlığı Hayvanlarda yüksek fosfor düzeyi kemik kaybını Her 100 mg fazla alınan fosfor kırık riskini %9 artırmış Nedeni; - PTH artışı (OH) vitd azalması Artmış Kemik Rezorbsiyonu Calvo MS. J Nutr ;

29 . Fosfor ve Kemik Sağlığı Kola içindeki fosforik asit, barsaktan Ca +2 emilimiyle etkileşerek ve ek Ca +2 atılımına katkıda bulunarak düşük Ca/P oranı neticesinde kemik kırık riskini artar Turker KL, Am J Clin Nutr :936-42

30 Fosfor ve Kardiyovasküler Sistem Yüksek fosfor alımı istenmeyen kardiyovasküler olaylarla ilişkilidir

31 Serum Fosfor Düzeyi Tüm Nedenlere ve Kardiyovasküler Nedenlere Bağlı Ölüm Riski İle İlişkili

32 Diyaliz Hastalarında Yüksek Fosfor Düzeyi Artmış Mortalite İçin Bağımsız Bir Risk Faktörüdür

33 Erken Evre KBH ve KBH Olmayan Popülasyonda Fosforun Kardiyovasküler Olay, Mortalite ve KBH Progresyonu Üzerine Etkisi

34 Erken evre KBH ve KBH Olmayan Popülasyonda Fosforun Kardiyovasküler Olay, Mortalite ve KBH Progresyonu Üzerine Etkisi

35 Fosforun Vasküler Etkileri

36 Hiperfosfatemi ve Klinik Sonuçları Proinflamatuar sitokinler IL6 Miyokardyal fibrozis Erken yaşlanma Kemik rezorbsiyonu Pi Subklinik renal hasar göstergesi 1-25 Vit D eksikliği Direkt vasküler hasar Vasküler kalsifikasyon Artmış arter duvar kalınlığı Oksidatif stres Düz kas hücrelerin osteoblast benzeri hücrelere dönüşümü Kardiyak kontraktilite Koroner Kalsifikasyon Miyokard fibrozisis

37 Sonuç Fosfor hayati işlevlerde rol oynayan bir element Diyetle alım, barsaktan ve böbrekten emilim,atılım ve kemik yapımı ve yıkımı arasındaki denge serum fosforunu belirleyici faktörlerdir Fosfor metabolizmasında FGF23 ve Klotho önemli rol oynar

38 Sonuç Yüksek fosfor düzeyi diyaliz hastaları dışında erken dönem KBH ve böbrek fonksiyonları normal genel popülasyonda da; artmış mortalite, kardiyovasküler hastalık gelişimi ve KBH progresyonunda önemli bir risk faktörüdür Klinik etkilerin patogenezinde; yüksek fosfor düzeyi, artmış FGF23 ve Klotho eksikliğinin aracılık ettiği vasküler düz kas hücre kalsifikasyonu önemli rol oynamaktadır

39