T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ PROF. DR. EROL EGELİ KRONİK OTİTİS MEDİANIN KEMİKÇİK ZİNCİR ÜZERİNE ETKİLERİ, PREOPERATİF TEMPORAL KEMİK TOMOGRAFİSİ VE OPERASYON BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI DR. YASİN KILIÇARSLAN UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2009 i
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve deneyimlerini bizden esirgemeyen değerli Klinik Şefimiz Prof.Dr. Erol Egeli ye Eğitimimde emeği geçen Klinik Şef yardımcılarımız Op.Dr. Tanju Gökçeer, Doç.Dr. Celil Uslu ve Doç.Dr. Çağatay Oysu ya Uzmanlık eğitimim süresinde bana yardımlarını esirgemeyen uyum içinde çalıştığımız Op.Dr. Barış Naiboğlu, Op.Dr. Sema Toros, Op.Dr. Hülya Kahve, Op.Dr. Tülay Erden Habeşoğlu ve tez danışmanım Op.Dr. Çiğdem Tepe Karaca ya Asistanlığımın ilk gününden beri birlikte çalışmaktan büyük zevk aldığım başta Dr. Arman Tek ve Dr. Ruhi Durmuş olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma Tezimin her aşamasında bilgi ve fikirleriyle bana yardımcı olan Dr. Ahmet Baran a Sevgi ve özverileriyle bugünlere gelmemi sağlayan, hoşgörüleri ile her zaman yanımda olan sevgili aileme Hayatta en büyük şansım olduğuna inandığım, sonsuz sevgisiyle hep yanımda olan biricik eşim Yadigar Kılıçarslan a ve varlığı her daim bana güç veren sevgili kızıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Yasin Kılıçarslan ii
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 KULAK VE TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ 3 KULAK ANATOMİSİ 6 KULAK VE TEMPORAL KEMİK EMBRİYOLOJİSİ 11 KULAK VE TEMPORAL KEMİK HİSTOLOJİSİ 13 İŞİTME FİZYOLOJİSİ 14 KOM PREVALANSI VE RİSK FAKTÖRLERİ 22 KOM PATOGENEZİ VE PATOLOJİSİ 22 KOM DA KLİNİK BELİRTİLER, TANI VE TEDAVİ 26 TİMPANOPLASTİLER 27 MASTOİDEKTOMİLER 29 OSSİKÜLOPLASTİLER 30 KULAK VE TEMPORAL KEMİKTE GÖRÜNTÜLEME 34 GEREÇ VE YÖNTEM 37 BULGULAR 38 TARTIŞMA 44 SONUÇ ve ÖZET 50 KAYNAKLAR 51 iii
GİRİŞ Kronik otitis media (KOM) klinik olarak çoğu zaman akıntı ve işitme kaybı ile kendini gösteren, orta kulak ve mastoidin kronik enfeksiyon ve enflamasyonudur. Kronik otitis media genelde tekrarlayan akut otit atakları veya kronik effüzyonlu otitis media sonucunda oluşur. KOM tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Medikal tedavide topikal antibiyotikli damlalar, sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Medikal tedaviye cevap vermeyen KOM olgularında birincil amaç enfeksiyonun eradikasyonu için ve orta kulak ile mastoid hücreler arasındaki bağlantıyı engelleyen patolojinin ortadan kaldırılması amacıyla orta kulağa ve mastoid hücrelere yönelik cerrahi tedavi uygulanabilir. İkincil amaçta kemikçik zincirde hasar oluşan hastalarda işitmenin mümkün olduğu kadar rekonstrüksiyonunun yapılmasıdır(1). Ancak cerrahi tedavi uygulanmadan önce hastalığın yaygınlığını belirlemek ve kemikçik zincir durumunun değerlendirilmesi amacı ile radyolojik tanı yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır. 1980 li yıllardan önce orta kulak patolojileri direkt röntgenogramlarla değerlendirilirken bu yıllardan sonra yerini Bilgisayarlı Tomografi ye (BT) bırakmıştır (2). Son yıllarda ise bilgisayar teknolojisindeki hızlı gelişmeyle birlikte çok ince kesitler alabilen ve daha detaylı bilgi verebilen Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografilerle (YRBT) temporal kemik ve orta kulak incelenmektedir (3). YRBT nin giderek yaygınlaşmasıyla birlikte birçok orta kulak hastalıklarında ayırıcı tanı yapılabilmekte ve özellikle kemikçiklerde gelişebilecek olası patolojiler ameliyat öncesi tanınmaktadır (4). Kronik otitis media da kemikçiklerin % 92'de değişiklikler gözlenir. KOM da kemikçikler infeksiyonun şiddetine göre hasar görür veya etkilenmezler. Genellikle inkusun uzun kolu, inkusu besleyen mukozal damarların trombotik hastalığından dolayı nekroza uğrar. Enfeksiyon ilerledikçe malleus ve stapeste nekrozu olur. Stapes tabanı ise en son nekroza uğrayan kısımdır (5). Literatürdeki yayınlarda da en sık destrüksiyon inkusta gerçekleşmiştir. 1
Bu çalışmanın amacı kronik otitis media nedeniyle opere edilen hastalarda kemikçik zincir destrüksiyonunun ameliyat öncesi tomografi bulguları ile saptanması, olası kemikçik destrüksiyonu olan hastalarda tedavi uygulayacak cerraha rekonstrüksiyon planlamakta yok gösterici olmaktır. 2
GENEL BİLGİLER TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içerisine yerleşmiştir. Temporal kemik; parietal, sfenoid, oksipital ve zigomatik kemik arasına yerleşmiş olup kafatasının yan ve alt duvarının oluşumuna katılır. Bu nedenle aynı zamanda kafa tabanının da bir parçasıdır. Bunun dışında temporomandibuler eklemi de oluşturması bakımından önemlidir. (6,7). Temporal kemik kafatasının her iki yanında ve kafa tabanında bulunup beş parçadan oluşur: skuamöz, mastoid, petröz, timpanik ve stiloid parça (6,7,8). Squamöz parça Vertikal bir yaprak biçimindedir. Parietal kemik, frontal kemik ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile eklem yapar. Dış yüzeyi temporal adale için tutunma yeri olup önemli bir cerrahi kılavuz yeri olan linea temporalis ile sınırlanır. Dış yüzünün arka üst kısmında A. Temporalis Medianın geçtiği bir oluk bulunur. İç yüzü ise orta kafa çukuru ile ilişkilidir. İç yüzünde A. Meningea Medianın oturduğu derin bir oluk bulunur. Dış yüzünün alt kısmında öne doğru uzanan, masseter kasının yapıştığı Procesus Zygomaticus bulunur. Bu çıkıntının ortasında enine olarak bulunan yarık Fissura Petrotimpanica (Glasser yarığı) bulunur ve çıkıntının altındaki Fossa Mandibularis ikiye ayırır. Bu fissür orta kulağa doğru seyreder ve internal maksiler arterin timpanik dalını iletir. Fissürden hafifçe ayrı olan Huguier kanalı korda timpani sinirini taşır. (9,10) Mastoid Parça Temporal kemiğin en büyük kısmını oluşturur. Petröz ve Squamöz parçaların oksipital ve parietal kemiklerle birleşmelerinden meydana gelir. İki yüzü vardır. Dış yüzü squamöz parça ile birleşmesinden oluşan petrosquamöz sütür, zigomatik kökten ortaya doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna Linea Temporalis denir. Dış kulak Yolunun arka üst kısmındaki küçük kemik çıkıntıya Henle Dikeni denir. Bu oluşumun arasında çukur ve delikli bir görünüme sahip alana da Area 3
Cribroza adı verilir. Mastoid parçanın alt dış yüzüne M. Sternokleidomastoideus kası yapışır. Kemiğin iç yüzünde Sigmoid Sinüs ün yerleştiği Sulkus Sinüs Sigmoidea adı verilen derin bir sulkus bulunur. Mastoid kemiğin iç ve dış yüzeyleri arsında içi hava dolu hücreler bulunmaktadır. Bunlara mastoid hava hücreleri denir. Bunlardan en büyüğüne Antrum adı verilir. Mastoid kemiğin iki yaşından sonraki gelişimi ile lateral kısmı öne ve aşağıya doğru büyüyüp Processus Mastoideus u oluşturur. (11) Mastoid bölgenin pnömatizasyonu: bu bölgenin pnömatizasyonu hayat boyu devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitişiğindeki mastoid ile sınırlı iken kemik iliğinin yerini alarak devam eder. Ancak postnatal enfeksiyonlar pnömatize boşluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluşumuna neden olarak pnömatizasyonu engelleyebilir. Petrosquamöz septum (Körner Septumu) petröz ve squamöz parçaları birbirinden ayıran bir oluşum olup her zaman bulunmaz. Mastoid kemikte üç çeşit pnömatizasyon tipi bulunur: Sellüler: Hava hücreleri geniş ve çok ayıdadır. Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır. Sklerotik: Hücre ve ilik mesafesinden yoksundur. Mastoid kemiklerin %20 si diploik ve sklerotikdir. Pnömatizasyon, çocuğun ilk solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile başlar ve 5-6 yaşın sonunda tamamlanır. Petröz Parça Üç yüzlü piramide benzer. Kafa tabanı, sfenoid ve oksipital kemikler arasındaki açıya yerleşmiştir ve mastoid parça ile birleşir. Sfenoid ile birleştiği noktadan Foramen Lacerum adı verilen bir açıklık oluşur. A. Meningea Media bu açıklıktan geçerek kafa içerisine girer. Petröz parça orta kafa çukuru ile komşudur. Ön taraf sfenoidin büyük kanadı ile M. Tensor Timpani nin yarım kanalı ile sınırlıdır. İnternal karotid Arter Foramen Laserum un arka yarısını kaplar ancak içerisinden geçmez. Ön kenarının tam ortasında bir tümsek bulunan Eminentia Arkuata denen tümsek bulunur. Burası Superior Semisirküler Kanal a tekabül eder. Bu tümseğin ön ve dış tarafında küçük bir düzlük bulunur. Burası teğmen timpaniye uyan yer olup malleusun başı ile komşudur. Bu oluşumun önünde apekse doğru yaylanan iki delik ve devamlarında olukları vardır. Bunlar sırasıyla içteki Hiatus 4
Kanalis Nervi Fasialis ve dıştaki N. Petrosus Superfisialis ve A. Meningea Medianın petrozal dalının geçtiği kanaldır. Petröz kemiğin arka yüzü vertikaldir ve arka kafa çukuru ile komşudur. Ön ve arka yüzlerinin birleşme noktasında bir oluk bulunur. Buraya Sinüs Petrosus Superior yerleşir. Dura bu noktada kemiğe sıkıca yapışıktır. Piramidin alt ve arka yüzlerinin birleşme noktasına ise İnferior Petrozal Sinüs yerleşmiştir. Arkada Oksipital Kemik ile birleştiği noktada Sigmoid Sinüse katılır. Arka yüzde Meatus Akustikus İnternus un iç ağzı vardır. Dura burada kemiğe sıkıca yapışıktır. VII. ve VIII. kranial sinirler ile koklear damarlar buradan temporal kemiğe girerler. Tabanın alt yüzü yatay planda olup oksipital kemik ile beraber Foramen Jugulare yi oluşturur. Bu bölgenin dışından Sigmoid Sinüs geçer ve İnferior Petrozal Sinüs ile birleşir. Deliğin iç yanında ise IX. sinir ve ganglionu, X. sinir ve Arnold Ganglionu ile XI. sinir bulunur. Deliğin dış tarafının hemen önünden Juguler Ven bulbusunun yerleştiği geniş bir fossa vardır. Foramen Jugulare nin önünde Canalis Caroticus un eksternal aperturu bulunur. A. Karotis İnterna buradan kafa içerisine girer. Karotis kanalının arka kenarında juguler fossadan kendisini ayıran kemik levhadaki küçük çukura Fossula Petroza denir. İçerisine XI. Sinirin ganglionu yerleşmiştir. Bunu altındaki delik Kanalikulus Timpanikus adını alır ve Jacopson Siniri ile A. Faringea Assendens in bir dalı buradan orta kulağa girer. Juguler Fossa nın arka ve dışında Processus Styloideus bulunur. Stiloid çıkıntının arkasında Foramen Stilomastoideus bulunur. Burası VII. Kafa sinirinin kafa dışına çıktığı yerdir. (12). Timpanik Parça Dış kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası çok ince olup küçük delikler (Foramen Huschke) içerir. Timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir bilezik gibidir. Bu açıklığa Rivinyus Çentiği denir. Timpanik kemiğin iç nihayeti dar bir oluk şeklinde olup Sulkus Timpanikus adını alır. Kulak zarının Pars Tensa kısmı buraya yerleşir. Pars Flassida ise bileziğin açık kalan kısmına yerleşir.(12) 5
KULAK ANATOMİSİ Temporal kemiğin içine yerleşen işitme organı dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç parçadan oluşur. Dış kulak Kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşur. Kulak kepçesi perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kartilajdan oluşan ses toplayıcı bir organdır. Dış kulak yolunun başlangıç kısmı (meatus acusticus externus) kulak kepçesi kıkırdağının bağ dokusu ile kapalı bir kanalı tamamlayan oluk tarzındaki uzantısından oluşmuştur. Dış kulak yolu yaklaşık 2,5 cm uzunlukta olup, dış 1/3 bölümü kıkırdak, geri kalan 2/3 iç bölümü ise kemikten yapılmıştır. Kıkırdak bölümünün ön duvarında Santorini İncisuraları adı verilen iki adet fissür vardır. Bunlar dış kulak yolunun fleksibilitesini arttırırlar. Ancak enfeksiyonların yayılmasına da olanak tanırlar. Dış kulak yolunu örten deri kıkırdak kısmında sebase glandlar ve kılları içerdiğinden kalındır. Terminal parçayı ise timpanik membran oluşturur. Oblik yerleşimlidir. Dış kulak yolunu orta kulak boşluğundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0,1 mm, uzunluğu 10-11 mm, genişliği 8-9 mm dir. Dış yüzü hafifçe konkavdır ve konkavlığın merkezi umbo olarak bilinir. Bu malleus mallei nin timpanik membrana tutunma yerini işaret eder. Manibrum mallei nin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Strianın üst ucundan (prominentia mallearis)öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plica mallearis anterior ve posterior denir. Bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına pars flaccida (shrapnell zarı), alt kısmında kalan zar parçasına pars tensa denir. Timpanik membran dıştan içe doğru 3 tabakadan oluşur. Kutanöz tabaka: Dış kulak yolunu örten derinin devamıdır. Fibröz tabaka: Lamina propria adı da verilen bu tabaka radial ve sirküler tarzda seyreden liflerden yapılmıştır. Mukoza tabaka: Cavum timpaniyi örten mukozanın devamıdır. (13) Pars tensanın çevresi Anulus Fibrokartilajinosus adı verilen halka ile çevrilidir. Bu halka dış kulak yolunun medial ucunda Anulus timpanikus (Gerlach halkası) adlı kemik halka üzerinde bulunan sulkus timpanikusa tutulur. Bu sulkus üstte Rivinus çentiği adında bir açıklık bırakır. 6
Pars flaccida da orta tabaka fibröz dokudan fakir olup, çok ince gevşek yapıdadır, pars tensa kalındır. Topografik olarak kulak zarı dört bölgeye ayrılır. Manibrium malleiden geçen bir çizgi ve buna dik umbodan geçen diğer bir çizgi ile ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt diye dört kadrana ayrılır. Ön-üst kadran arkasında östaki tüpünün ağzı ve tensor timpani kası bulunur. Ön-alt kadran arkasında carotis internanın kanalı bulunur. Arka-alt kadran arkasında promontoryum ve yuvarlak pencere bulunur. Arka-üst kadran arkasında inkusun uzun kolu, stapes ve oval pencere bulunur. Orta kulak(cavum timpani) Temporal kemikte lokalize, yüzeyi mukoza ile örtülü, hava içeren, düzensiz, timpanik membran ile kemik labirent arasındaki boşluktur. Nazofarenks ile ilişkiyi östaki borusu, aditus ile ilişkiyi mastoid hücrelerle, iç kulakla ilişkiyi ise oval ve yuvarlak pencereler aracılığı ile sağlar. Hareketli kemik zinciri sayesinde vibrasyonu timpanik membrandan iç kulağa iletir. Doğumda orta kulak gelişmesi tamamlanmıştır. Hacim olarak hemen hemen erişkindeki haline eşittir. Orta kulak boşluğu pratikte 6 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir(14,15). 1.Epitimpanum (Attik): Fasiyal sinir timpanik parçası ve timpanik membran üzerinde kalan kısmıdır. 2.Mezotimpanum: Timpan membranın hemen medialine tekabül eden kısmıdır. 3.Hipotimpanum: Sulkus timpanikus ve timpan membran altında kalan kısmıdır. 4.Antrum: Attiğin hemen arkasına tekabül eder. 5.Aditus ad antrum: Epitimpanumdan antruma uzanan açıklıktır. 6.Mastoid sellüler yapı: Orta kulak mukoperiostiumunun devamı olması nedeni ile timpan boşluğu yapıları arasında sayılır. Epitimpanumda caput mallei, corpus incudis ve chorda timpani bulunur. Hipotimpanum önemli bir yapı içermez. Orta kulak prizma gibi altı yüzey gösterir. Tavan: Tegmen timpani tavanı oluşturur. Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularisi ile komşudur. Arkada stiloid çıkıntı ile komşudur. 7
Ön duvar: İnternal Karotis arterin yaptığı çıkıntı, östaki borusu, Tensor timpani kası bulunur. İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir. Kokleanın bazal turunun yan duvarının yaptığı kabarıklık promontoryum adını alır ve bunun arka-üst tarafında mevcut çukurluğa fossula fenestra vestibulü (oval pencere)denir. Stapes tabanı bu bölgeye yerleşir. Promontoryumun arka-alt tarafında ise fossula fenestra cochlea (yuvarlak pencere)bulunur. Arka-üst kısmında ise Processus cochleoriformis vardır, buradan tensor timpani kası 90 derece dönerek malleusun boynuna yapışır. Çıkıntının özelliği fallop kanala çok yakın olup fasiyal sinirin 1. ve 2. parçalarının birleşme noktasıdır. Arka duvar: Mastoid ile ilişkilidir. Stapes kası ve tendonunun yerleştiği eminentia piramidarum bulunur. Orta kulağın gizli köşesi adı verilir. Üstte; aditus ad antrum, ortada; fallop kanalın inen parçası, arka dış ve altta promontoryuma doğru uzanan küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna eminentia pyramidalis denir. Buraya stapes kası tendonu yapışır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemle orta kulağı ikiye ayırdığımızda içteki bölümde 3 önemli yapı vardır. Bunlar oval pencere, yuvarlak pencere ve sinüs timpanidir. Piramidal çıkıntı sinüs timpaninin dış tarafını yapar. Sinüs timpaninin alt tarafını yuvarlak pencere, üstünü subikulum, iç duvarını pontikulus yapar. Eminentianın dışında fasiyal reses denilen bir çukurluk vardır. Bu çukurun dış tarafını dış kulak yolu ve korda timpani, arka ve üstünü ise fossa inkudis sınırlar. (9,12) Dış duvar: Yukardan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye 3 kısma ayrılır. Timpan zar ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır. Malleus, inkus ve stapes. Malleus: İçlerinde en büyük olanıdır. Dışta yer alır. Timpan zar ile ilişkide olup baş, boyun, manibrium, anterior ve lateral procesden oluşur. Fetal hayatın 4.ayında gelişmeye başlar ve 6.ayda kemikleşmeyi tamamlar. Malleusun başı inkusun korpusu ile sinoviyal eklem yapar. Tensor timpani kası tendonu malleusun boynuna ve manibriuma yapışır. Bu kas manibriumu mediale çekerek timpanik membranı içe doğru çeker. 8
İnkus: Malleus ile stapes arasında lokalizedir. Fetal hayatın 4.ayında gelişmeye başlar ve 6.ayında kemikleşmeyi tamamlar. İnkus posterior ligament ile fossa inkudise, superior ligament ile epitimpanik resese tespit edilir. İnkus korpus, kısa ve uzun proceslerden oluşur. İnkus korpusu, malleus başı ile eklem yapar. Uzun procesin ucunda processus lentikülaris denen ve stapes başı ile sinoviyal eklem yapan bir kısım bulunur. Kısa kolu fossa inkudise yerleşir. Stapes: Baş, iki krus ve tabandan oluşur. Tabanın alanı 3,2 mm dir ve yüzeyi düz veya hafifçe konkav olup ligamentum annulare ile fenestra vestibuliye tespit edilir. Fetal hayatın 4.ayında kemikleşmeye başlar, 6.ayında kemikleşmesi tamamlanır. Arka krusun üstüne stapes kası tendonu yapışır. Stapediovestibüler eklem basit fibröz bir eklemdir. (12) Resim 1: Orta kulak kemikçikleri Tuba östaki: Nazofarenks ile cavum timpaniyi birleştiren 3-4 cm uzunluğunda bir tüptür. Uzunluğu yeni doğanda 17-18 mm, yetişkinde 31-38 mm kadardır. Üst 1/3 9
kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kıkırdaktır. Östaki tüpü hafif s şeklindedir. Kartilaj kısmındaki mukoza yüksek psödostratifiye silindirik solunum epiteli ile döşelidir. Kemik kısmındaki mukoza kartilaj kısmındaki epitele benzer. Tek fark biraz daha kısadır. Bebeklerde tuba erişkinlere göre daha kısa ve geniştir, aynı zamanda daha horizontal seyir gösterir. Tubanın kemik kanalının üstünde semikanalis tensor timpani, iç tarafa karotid kanalın lateral yüzü, altta juguler fossa ile komşuluk gösterir. Kemik kanal timpanik ağzında en geniştir. Gittikçe daralır ve en dar yeri istmus bölümüdür. İstmustan sonra kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar genişleyerek ilerler (12). Tuba östaki normalde kapalı durur. Ancak çiğneme, yutma veya hapşırma sırasında açılır. Nazofarenksteki ağzının açılmasında en fazla rolü tensor veli palatini kası oynar. Tuba ağzının kapanışı pasif olarak gerçekleşir. Tubanın innervasyonu IX. kranial sinirden kapaklanan timpanik pleksus ile olur. Korda timpani, lateral duvarı innerve eder. Tensor veli palatini kası X. sinirden motor lifler alır. Damak yarığı olan çocuklarda tensor veli palatini kas fonksiyonu zayıf olduğundan tubaya ait sorunlar olması beklenir. Tuba 6 bölümde incelenmektedir. 1.Farengeal bölüm 2.Orta bölüm (mid-portion) 3.İstmus yanı(near-istmus) 4.İstmus 5.Postistmus 6.Pre-timpanik bölümü İnternal karotid arter tubanın değişik segmentleri ile ilişki gösterir. Arterin en yakın olduğu bölge pretympanyum bölgesidir ve tubaya uzaklığı sadece 1 mm dir. Tuba östakinin başlıca 3 fonksiyonu vardır. 1.Ventilasyon: Nazofarenksdeki havanın orta kulağa geçişine izin vererek orta kulağın ventilasyonu ve timpan membranın her iki tarafındaki hava basıncının eşit olmasını sağlar. 2.Temizleme: Orta kulaktaki sekresyonların mukosilier aktivite ile nazofarenkse atılmasını sağlar. 3.Koruma: Nazofarenksdeki bakterilerin orta kulağa geçişine engel olur. (12) 10
İç kulak Temporal kemiğin petröz parçası içinde yer alan ve membranöz ve kemik labirenti içeren yapıya otik kapsül denir. Yuvarlak ve oval pencere ile orta kulak ile koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir. Osseöz (kemik) labirent: Koklea, vestibül, semisirküler kanalları içerir. Membranöz(zar) labirent: Kemik labirenti aynen taklit eder. Fakat kemik labirenti tamamen doldurmaz. Ancak 1/3 kısmını işgal eder. Zar ve kemik labirent arasında perilenf, zar labirent içinde ise endolenf bulunur. Zar labirent ise koklea, vestibülde yer alan iki otolit organ (sakkulus ve utrikulus) ve semisirküler kanalları içerir. Koklea: 1-2 mm çapında, 30 mm uzunluğunda kemik bir tüptür. Modiolus denen eksen etrafına sarılmıştır. (9) Korti organı: Kokleanın duysal ve asıl kısmıdır. Basiler membran üzerine yerleşmiştir. Vestibulokoklear sinir ile innerve olur. Vaskülarizasyonu vertebrobaziler sistemle gerçekleşir. KULAK VE TEMPORAL KEMİK EMBRİYOLOJİSİ İç kulak yapılarının gelişimi orta kulak yapılarının gelişiminden farklıdır. Birinci ark malleus başı ve inkus kısa bacağının geliştiği Meckel kıkırdağını oluşturur. İkinci ark malleus ve inkus kalan parçaları, stiloid parça ile stapes alt parçalarının geliştiği Reichert kıkırdağını oluşturur. Stapes tabanı ise çift tabakalı yapıya sahip olup dış tabaka Reichert kıkırdağından ve iç tabaka ektodermal otokistten gelişmektedir (3). Östaki tüpü, orta kulak kavitesi ve epiteli 1. faringeal poştan kaynaklanır. Timpanik kavite gelişimini 30. haftaya kadar tamamlar. İç kulak embriyo 2 mm uzunluğunda iken oluşmaya başlayan ve gelişimini en önce tamamlayan parçadır. Nöroektodermin başın her iki tarafından orta beyine doğru kalınlaşmasıyla otik plakod oluşur. Bu otik piti oluşturmak için hızla içe doğru 11
çöker. Daha sonra pit derinleşir ve yaklaşır, dudakları otokisti oluşturmak için birleşir. Sonra başlangıç yüzey epitelinden aşağı doğru uzar (3). Otokist sıvı ile dolu olup ektoderm kaynaklıdır ve primitif endolenfatik veya membranöz labirenti oluşturur. Embriyo 6-7 mm boyuna ulaşınca otokist utrikulosakküler ve endolenfatik parçalara ayrılır. Otokistten ayrılan bir hücre grubu vezikül ile rhombensefalon arasında statoakustik ganglionu oluşturur. Daha sonra statoakustik gangliyon üst ve alt olarak ikiye ayrılarak bir taraf işitme duyusu için Corti organına diğer taraf ise denge duyusu için duktus semisirkülaris ve utrikulus içine doğru ilerler (3). Aurikula 6. haftada 1. ve 2. brankial arklardan gelişmeye başlar ve 3. ayda birleşirler. Embriyonik evrede meatusu ektodermal hücreler doldurarak fetal evrede bu meatal tıkaç rezorbe olur ve medialdeki uç timpan zarının dış tabakasını oluşturur (16). Temporal kemik embriyolojik olarak petromastoid, skuamöz, stiloid ve timpanik olmak üzere dört esas parçadan oluşmaktadır (3,17). Petromastoid kısım otik kapsülden gelişir. Otik kapsül başlangıçta otokist çevresinde bir mezenkimal yoğunlaşma olarak ortaya çıkar (4.5 haftada). Sonra kıkırdaklaşır (6. haftada) ve daha sonra da birçok odaktan kemikleşmeye başlar (13-14. haftada). Petröz kısımdan kaynaklanan kanat benzeri bir oluşum timpan boşluğu üzerine doğru büyür ve tegmen timpani adı verilen tavanı oluşturur. Tegmen gittikçe daha fazla olarak skuamöz kısım tarafından örtülür. Doğumdan sonra mastoid bölüm anteroinferior yönde büyüyerek mastoid çıkıntıyı oluşturur ve bu da, yaklaşık 1 ila 2 yılda belirgin bir çıkıntı haline gelir. Pnömatizasyon yaklaşık doğumda başlar (3,17). Stiloid kısım ise 2. faringeal ark kıkırdağından gelişir. Stiloid çıkıntının proksimal parçası doğumdan önce, distal parçası ise doğumdan sonra kemikleşir. Petromastoid parça ile kaynaşması postnatal 1. yılda gerçekleşir (3,17). Skuamöz kısım 8 ile 8,5 haftada kalvaryumun yan tarafında intramembranöz olarak kemikleşmeye başlar. Zigomatik çıkıntıyı ve mandibuler fossayı içerir. Postnatal 1. yılda petromastoid parça ile kaynaşır. Timpanik parça başlangıçta 8 ila 9. haftalarda intramembranöz olarak kemikleşmeye başlayan tam olmayan bir halka olarak gelişir. Skuamöz ve timpanik parçalar skuamo-timpanik fissürde birleşir. Skuamo-timpanik fissür mediale doğru 12
izlendiğinde tegmen timpaninin alt sınırını gösterir. Böylece petrosquamöz ve petrotimpanik fissürleri oluşturur. Timpanik halka doğumdan kısa bir süre önce skuamöz parça ile birleşir ve doğumdan sonra da timpanik plağı oluşturmak için laterale ve inferiora doğru büyür. Büyümesi sırasında meatusun tabanında küçük, geçici bir foramen oluşturabilir. Timpanik plak stiloid çıkıntının kılıfını oluşturur (3,17). KULAK VE TEMPORAL KEMİK HİSTOLOJİSİ Aurikula her tarafından sıkıca yapışmış deri ile kaplı düzensiz şekilli elastik kıkırdak tabakadan oluşur. Dış kulak yolu yüzeyden temporal kemiğin içine doğru uzanan az çok yassı bir kanaldır. Kanalı derinin devamı olan çok katlı yassı epitel döşer. Submukozada kıl follikülleri, yağ bezleri ve modifiye ter bezi olan seruminoz bezler bulunur. Seruminoz bezler kahverengimsi, yarı katı bir yağ ve mum karışımı olan serumeni (kulak kiri) üreten, kıvrımlı tübüler bezlerdir. Dış kulak yolunun duvarı dış üçte birinde elastik kıkırdak ile desteklenirken, kanalın iç kısmına desteği temporal kemik verir (18). Timpanik membran dış yüzeyi ince bir epidermis tabakası ile iç yüzeyi ise timpanik kavitenin epiteli ile devam eden tek katlı kübik epitelle örtülüdür. Timpanik membranın ön üst kadranı gevşek ve daha saydamdır, çünkü burada bağ dokusu tabakası daha incedir. Bu bölge Schrapnell membranı olarak bilinir. Timpanik kavite veya orta kulak ön tarafta östaki borusu aracılığıyla farinksle arkada mastoid hava boşlukları ile bağlantı kurar. Orta kulağı döşeyen tek katlı epitel giderek silyalı yalancı çok katlı prizmatik epitele dönüşür. Orta kulağın medial kemiksi duvarında iki tane kemiksiz membranla kaplı dikdörtgen şeklinde bölge vardır. Bunlar oval ve yuvarlak pencerelerdir (18). Timpanik membran oval pencereye üç küçük kemikçikten oluşan bir dizi işitme kemikçikleri ile bağlanır; malleus (çekiç), inkus (örs) ve stapes (üzengi). Malleus timpanik membrana stapes de oval pencerenin membranına yapışır. İç kulak temporal kemiğin petrozal kısmındaki kemik ve membranöz iki labirentten oluşmuştur. Membranöz labirent ektodermal orijinli ve epitel ile döşelidir. Membranöz labirent iki özelleşmiş yapısı olan utrikul ve sakkulusu oluşturur. 13
Semisirküler duktuslar utrikuldan köken alırken koklear duktuslar sakkülden oluşur (18). Kemiksi labirent temporal kemikteki boşluklardan oluşur. İçinde sakkül ile utrikulun bulunduğu vestibül denen düzensiz bir merkezi boşluk bulunur. Kohlea yaklaşık 35 mm uzunluğundadır ve modiolus adıyla bilinen kemik kaide etrafında 2,5 sarmal yapar. Kohlea üç boşluğa ayrılır: skala vestibüli, skala media ve skala timpani. İç kulağın özel işitme reseptörleri içeren yapısına Corti organı denir. Corti organı değişik ses frekanslarına yanıt oluşturan tüy hücreleri içerir. İŞİTME FİZYOLOJİSİ Ses dalgası ve özellikleri Ses enerjisi bir titreşimdir. Ses dalgalarının hızı yayıldıkları ortamın yapısına göre değişir; yoğunluğu fazla olan katı ortamlarda en hızlı, sıvıda daha düşük, gaz ortamlarda en düşük hızla yayılır (21). Bir ses kaynağının iki özelliği olan eylemsizlik (inertia) ve esneklik nedeniyle titreşim siklüsü yaşanır. Her titreşim siklüsünde belirli bir enerji, ses şeklinde bulunduğu ortama yayılır (21). Bir ortamın ses dalgasının yayılmasına gösterdiği dirence akustik rezistans ya da impedans denir. İmpedans, ortamın moleküllerinin yoğunluğu ve esnekliği ile orantılıdır (21). Ses dalgalarının geçtiği ortama göre enerjide de değişme olur. Örneğin ses dalgaları atmosferden yoğunluğu daha fazla olan sıvı ortama (perilenfe) geçerse; (21) 1.Sesin geçtiği cisim sesin dalga boyundan küçükse, ses cismin çevresinde önemli bir enerji kaybı olmadan kırılır, (21) 2.Sesin geçtiği cisim ses dalgalarından büyükse ses dalgaları bu cisme çarparak geri döner. Buna echo denir. Diğer bir kısım ses dalgaları da bu yeni ortamda yayılır. Yayılan ve yansıyan enerji miktarları bu iki ortamın impedanslarına göre değişir. Her iki ortamın impedansları ne kadar birbirine yakınsa yeni ortama geçen enerji miktarı o kadar büyük olacaktır. Bu durum, orta kulağın görevini anlamak için 14
önemlidir. Çünkü orta kulak, atmosferdeki ses dalgalarını iç kulağa yani perilenfe geçirecektir (21). İşitme Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır ve işitme sistemi denilen geniş bir bölgeyi ilgilendirir. Dış, orta ve iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır. İşitme birbirini izleyen birkaç fazda gerçekleşir (21). I.Sesin atmosferden korti organına iletilmesi. II. Transdüksiyon: Ses dalgasının sinirsel enerji haline dönüştürülmesi. III. Nöral kodlama: Ses enerjisinin sinir liflerine aktarılması. IV. Assosiasyon: Tek tek gelen sinir iletimlerinin işitme merkezinde birleştirilmesi ve çözünmesi. I.İletim Ses dalgasının korti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici, kulak kepçesi, DKY ve orta kulağın yönlendirici ve/veya şiddetlendirici etkileri vardır (21). a)baş ve vücut sesin iletimine karşı bir engel oluşturur. Sesin geliş yönüne göre ses dalgalarının çarptığı kulak tarafında ses dalgaları basıncı artar, aksi taraftaki kulak bölgesinde ses basıncı düşer. Buna Baffle etkisi denir (21). Her iki kulak arasındaki uzaklık, interaural mesafe başın engelleyici etkisini belirgin hale getiren önemli bir faktördür. Kulaklar arasındaki uzaklık 0,6 msn lik bir zamana eşdeğerdir (21). Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge (shadow) etkisi dir. Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük ya da küçük olması gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyu başın genişliğinden küçüktür. Bu yüzden tiz sesler uzak kulağa daha güçlükle ulaşır. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha kolaylıkla saptanabilir (21). b) Kulak kepçesi başın yönüne göre yaklaşık 135º lik bir yay içindeki bütün sesleri toplar ve DKY na yönlendirir. Boynuza benzeyen konka ise bir megafon 15
görevi yapar ve ses dalgalarını DKY nda yoğunlaştırır. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 db arttırdığı sanılmaktadır (21) c) Yaklaşık 3,5 cm uzunluğunda ve bir ucu kapalı silindir biçiminde olan DKY, fiziki bakımdan bir rezonatöre benzetilebilir. Normal yetişkin bir insanda sesin şiddetinin artması 3500-4000 Hz çevresinde en yüksek değerine erişmektedir. 3500 Hz teki bir ses dalgası DKY da yaklaşık olarak 15-20 db kuvvetlenmektedir (21). Çocuklarda DKY nun uzunluğunun az olması ve DKY nun sadece kartilaj DKY ndan ibaret olması rezonatör etkiyi değiştirir. Ayrıca sesin DKY na ulaşma açısı da rezonatör etkiyi azaltır ya da artırır. Çocuklarda rezonatör etki en fazla 8000 Hz çevresinde yoğunlaşır (21). Sesin alınmasında orta ve DKY ndaki hava ısısının birbirine yakın olması önemlidir. Ortamın ısısına göre ortamdaki gaz moleküllerinin hızı değişir (21). d) Orta kulak kendisine gelen ses titreşimlerini iç kulağa geçirir. Bu geçiş iki yolla olmaktadır. Ses titreşimleri ya kulak zarı ve kemikçikler sisteminin titreşimi ile oval pencereden perilenfe geçer ya da kulak zarı ve orta kulaktaki havanın titreşimi ile yuvarlak ve oval pencere yoluyla perilenfe aktarılır. Bu iki sistemle iç kulağa aktarılan enerjiler arasında önemli fark vardır. Kulak zarı, kemikçikler sistemi ile aktarılan enerji diğer iletim yoluna göre daha fazladır ve bu iki iletim mekanizması arasındaki fark 30 db i bulmaktadır (21). Weaver ve Lawrence yaptıkları araştırmada şu sonucu elde etmişlerdir; Orta kulak kaldırıldığı ve ses titreşimleri doğrudan stapes tabanına gönderildiği zaman, kokleada aynı 10 mikrovoltluk koklear potansiyeli elde etmek için gerekli enerji, zara gönderilen enerjiden 30 db daha fazladır. Diğer bir deyişle orta kulak olmazsa ses titreşimleri iç kulağa 30 db lik bir kayıpla geçerler. Bu da orta kulağın, gelen ses dalgasının iç kulağa geçerken uğrayacağı 30 db lik kaybını telafi ettiğini göstermektedir. Orta kulak bir çeşit amplifikatör görevi görmektedir. Normal bir orta kulak, kendisine gelen ses titreşimlerini alan bir kulak zarına, bu titreşimleri iç kulağa ileten bir solid sisteme, yani kemikçiklere, normal çalışan pencerelere ve zarın her iki tarafındaki hava basıncını destekleyen bir östaki borusuna ve dinamik ya da statik hava rezervuarı görevi gören bir mastoid hücre sistemine sahiptir(21). Kulak zarının ses dalgasının iletilmesindeki rolü: Fiziksel bakımdan kulak zarının özellikleri şu şekilde sıralanabilir: (21) 16
Titreşimleri sadece dış yüzüyle alır. Ancak belli frekanslarda titreşebilir. Sesin geliş açısının titreşime etkisi yoktur, her taraftan gelen sesle titreşebilir. Amortisör gücü çok yüksektir. Çok hassas olduğu 1400 Hz te şiddetli bir ses verilirse sesin kesilmesinden 0.004 sn sonra zar istirahat pozisyonuna geçebilir. Kulak zarı, ses enerjisinin orta kulağa direkt geçişini engeller ve 17 db lik bir kayba neden olur. Kulak zarı, sesin geliş açısını da kısmen değiştirir. Bu, sesin pencerelere aynı anda ulaşmasını önleyerek faz koruyucu etkiye katkıda bulunur. Orta kulağın yükseltici etkisi Orta kulağın görevi ortam değiştirmekten meydana gelen 30 db lik kaybı karşılamaktır (21). Austin e göre sesin şiddetini artırıcı 3 mekanizma söz konusudur (21) : Kulak zarının tahtıravalli yükseltici (catenary lever) etkisi Kulak zarının işitmede rol oynayan pars tensa kısmı çepeçevre timpanik kemiğin sulkusu içine yerleşmiştir. Ayrıca manibrium malleiye de sıkı bir şekilde yapışıktır. Kulak zarı çevrede ve manibriumda kalın, bu iki nokta arasında ise incedir. Titreşim bakımından iki sabit noktası vardır; kemik anulus ve manibrium mallei. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için anulusta titreşemez. Ancak ince olan orta kısımda titreşir. Ses enerjisi fibröz tabakadaki elastik lifler yardımı ile manibrium malleide yoğunlaşır. Bu şekilde ses enerjisi kısmen hareketli manibrium malleiye büyüyerek geçer. Ölçümlere göre manibriumda enerji iki misline ulaşır (21). Kemikçikler sisteminin yükseltici (ossicular lever) etkisi Dahmann a göre malleus ve inkus tek bir ünite gibi hareket ederler. Dahmann a göre bu kemik bloğun hareket doğrultusu anterior malleolar ligaman ile inkudal ligamanı birleştiren doğrudur. Bu görüş bugün herkesçe kabul edilmektedir. Kemikçik zincirin manivelası malleus başı ile lentiküler çıkıntı arasındadır. Ses titreşimleri, kemikçikler yolu ile oval pencereye, orta kulak havasının titreşimleri ile de yuvarlak pencereye iletilir. Ancak bu iki titreşim arasında faz farkı bulunur. Bu olaya dezafaj denir (21). Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı (hydrolic lever) 17
Kulak zarı ile stapes tabanı arasındaki yüzey farkından kaynaklanmaktadır. Ses kulak zarından kendisine göre çok daha küçük bir yüzeye sahip stapes tabanına geçer bu iki yüzeyin oranı ölçüsünde şiddetlenir. Stapes tabanındaki ses enerjisi kulak zarındaki ses enerjisinden bu iki düzlemin yüzeyleri arasındaki oran kadar büyüktür. Sonuç olarak orta kulak, sesin ortam değiştirmesinden doğan 30 db lik farkı telafi eder. Bunda kulak zarı ve oval pencere yüzölçümleri arasındaki fark önemli bir rol oynar (21). Pencerelerin ses iletimindeki rolü Pencerelere ulaşan iki ayrı ses dalgası arasında iletim hızının farklı olması yüzünden faz farkı ortaya çıkar. Bu olaya dezafaj denir (21). Östaki borusu ve mastoid pnömatizasyonun ses iletimindeki rolü Kulak zarının normal titreşim yapabilmesi için iki tarafındaki hava basıncının dengeli olması ve orta kulağın normal havalanıyor olması gereklidir. Östaki borusu, dış ortamdaki basınç ile orta kulak hava basıncını dengeli hale getirmekte ve işitme eski haline dönmektedir. Deneysel olarak DKY ndaki hava basıncı değiştirilerek bunun normal kişilerin işitmesi üzerine olan etkileri incelendiğinde, DKY ndaki havanın orta kulağa göre pozitif veya negatif olmasının aynı etkiyi ortaya çıkarttığı yani işitmeyi azalttığı gözlenmiştir. Bu azalma pes sesleri daha fazla, tiz sesleri daha az veya çok az etkiler (21). Orta kulağın koruyuculuk görevi Orta kulak havalı bir boşluktur. İç kulak için havalı bir tampon görevi yaparak travmaların etkisini azaltır (21). Orta kulakta yer alan m. tensor timpani ve m. stapedius yardımı ile şiddetli ses titreşimlerinin iç kulağa geçmesi engellenir. Bu kaslar şiddetli seslerle refleks olarak kasılır ve kemikçikleri tespit ederek amplitüdlerini sınırlar ve iç kulağa ses şiddetinin azalarak geçmesini sağlar (21). Orta kulağın transfer fonksiyonu Orta kulak sesleri iç kulağa geçiren pasif bir mekanik sistemdir. Sesin şiddeti yükselince iç kulağa iletilen enerji miktarı da yükselir. Bu olaya orta kulağın transfer fonksiyonu denir (21). 18
Orta kulakta, kulak zarı ve kemikçikler sisteminin ses iletimine etkisi iki bakımdan frekansa bağlı olarak değişiklik gösterir. Bunlar sistemin esnekliği ve sistemin kitlesidir (21). Alçak frekanslar esnekliğin azalmasından etkilenir ve alçak frekanslarda işitme kaybı ortaya çıkar. Aynı durum sistemin kitlesinin artması ile de saptanır. Kitlenin artması yüksek frekanslarda işitme kaybı yaratır (21). Orta kulak kaslarının ses iletimine etkisi Akustik reflekste rol alan M.tensor timpani 5. kranial sinirden, M. stapedius ise 7. kranial sinirden dal alır. M. Stapedius, eminentia piramidarumdan çıkar ve stapesin arka bacağı hizasında stapese yapışır. Kasın refleks olarak kasılması stapesin hareketlerini engelleyerek sistemin akustik impedansını artırır. Bu etki özellikle 800 Hz in altındaki titreşimler için geçerlidir. Yüksek frekanslarda etkisi yok denecek kadar azdır (21). Orta kulak kaslarının refleks özelliği bu refleksin çift taraflı olarak gerçekleşmesidir. Refleksin oluşması için işitme eşiğinin 80 db üstünde bir ses verilmesi gereklidir. İşitme kayıplarında refleks eşikleri değişir (21). Orta kulağın kemik iletimindeki rolü Tonndorf a göre kemik yolu ile sesin iç kulağa iletimi 3 biçimde gerçekleşmektedir (21): Kafatasının blok olarak titreşmesi ile iç kulak sıvıları ve dolayısıyla da baziller membran titreşmektedir (21). DKY ndaki havanın titreşmesi ile kemik iletimi olmaktadır. Ancak bu olasılık sadece alçak frekanslar için geçerlidir (21). Mandibula kondilinin titreşimi de DKY kıkırdağı yolu ile ses enerjisinin iç kulağa iletimini sağlamaktadır (21). Orta kulak ve mastoidin havalı boşlukları karışık titreşen bir sistem oluşturur ve bu sistem bir alçak frekans filtresi gibi görev yapar. İletim sistemindeki esneklik, kitle ve sürtünme değişikliklerinden etkilenir (21). Esnekliğin azalması 1000 Hz in 19
altında, kitle artması ise yüksek frekanslarda 16 db e varan işitme kayıplarına neden olur (21). II. Transdüksiyon Ses dalgalarının perilenfe geçmesi ile perilenf hareketlenir ve baziller membranda titreşimler meydana gelir. Bu titreşimler bazal turdan başlayarak apikal tura kadar uzanır. Bekesy bu harekete gezinen dalga adını vermiştir. Baziller membran hareketlerinin amplitüdü frekansa göre değişir. Kokleadaki skala vestibüli ve skala timpaniyi perilenf doldurur. Bu, hücre dışı sıvı niteliğindedir ve Na + iyonları bakımından zengindir. Skala mediada ayrıca spiral kemik lamina, baziller membran, spiral ligaman, vasküler tabaka ve Reissner membranı bulunur. Corti organı, baziller membran kemik spiral lamina üzerine yerleşir. Corti organının belli başlı yapıları şunlardır; iç ve dış titrek tüylü hücreler, destek (Deiters, Hansen ve Cladius) hücreleri, tektoriyal membran, retiküler lamina- kutikülar plak kompleksi. Destek hücreleri yapısal ve metabolik olarak Corti organına gerekli desteği sağlarlar. Dış ve iç titrek tüylü hücreler ses enerjisini, yani mekanik enerjinin sinir enerjisine dönüşümde çok önemli göreve sahiptirler. İşitme siniri gangliyonundaki hücre aksonları beyin koklear çekirdeklere giderken, aynı hücrelerin dandritleri, spiral kemik lamina içinden iç ve dış titrek tüylü hücrelere gelirler (21). Kokleada 4 tane ekstrasellüler majör elektriki potansiyel bulunur (21) : Endolenfatik potansiyel (EP): EP dışındaki diğer elektriki potansiyeller akustik uyarıya bağlıdırlar. EP skala mediada var olan elektriksel potansiyeldir ve transdüksiyon olayı için mutlaka gereklidir. EP nin oluşumunda Na+-K+ ve ATP az ın rolü vardır. EP nin kaynağının stria vaskülaris olduğu kabul edilmekle birlikte enerjinin nasıl meydana geldiği hala araştırma konusudur (21). Koklear mikrofonik (KM): Koklea içi ya da oval pencere kenarında ölçülen alternan akımdır. Büyük ölçüde dış titrek tüylü hücrelere ve bunların meydana getirdiği K + iyonu akımına bağlıdır. Baziller membran hareketleri ve ses uyaranları ile direkt ilişkilidir (21). 20
Sumasyon potansiyeli (SP): Büyük ölçüde titrek tüylü hücrelerin içindeki elektriki potansiyelin yönlendirdiği bir akımdır. Ses uyaranına, bunun frekansına ve uyaranın şiddetine bağlıdır (21). Tüm sinir aksiyon potansiyeli (TSAP) ya da Bileşik aksiyon potansiyeli (BAP): Bu potansiyel işitme siniri liflerinden ölçülür (21). III. Ses enerjisinin sinir liflerine aktarılması İnsanlarda işitme siniri 30000 liften yapılmıştır. Bu liflerin %90-95 i Tip 1 nöron şeklindedir ve iç titrek tüylü hücrelerde sonuçlanır. Tip 1 ler miyelinli liflerdir ve bipolardırlar. Spiral gangliyondaki hücrelerden çıkan dendritler iç titrek tüylü hücrelere giderken aksonlar superior olivary komplekse ulaşırlar. İşitme siniri afferent bir sinirdir. Ayrıca 1800 liften ibaret bir efferent sinir de bulunur. Sinir lifi istirahat halinde bile spontan elektriki deşarj gösterir. Yüksek deşarj gösteren lifler en hassas liflerdir ve en düşük şiddetteki ses uyaranına yanıt verirler. Kalın dendritleri vardır ve iç titrek tüylerin dış titrek tüylere bakan tarafında sonlanırlar (21). IV. Assosiasyon Spiral gangliyondaki sinir hücrelerinin aksonları koklear nükleus seviyesinde farklı hücrelerde sonlanırlar. Koklear nükleustan çıkan liflerin çoğu beyin sapında çaprazlaşarak karşı taraf superior olivary komplekse (SOK) giderler. Az miktarda lif ise ipsilateral SOK e ulaşır. SOK üstündeki işitsel çekirdekler her kulaktan inhibisyon ve eksitasyon yapan lifler alırlar. İnferior kollikulusun frekans ve şiddetin birbirinden ayrılması, gürültü ve iki taraflı işitme gibi bir takım fonksiyonlarda görev yaptığı düşünülmektedir. İşitme merkezi ise temporal lobda Sylvian yarığında yerleşmiştir (21). 21
KOM PREVALANSI VE RİSK FAKTÖRLERİ Flisberg in İsrailde yaptığı prevalans çalışmasında 15 yaşına kadar olan çocuklarda KOM sıklığını 39/100000 olarak bulmuşlardır (20). Ancak bu sonucun ülkelere göre ve sosyoekonomik duruma göre farklılık gösterebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kaya ve arkadaşları yaptıkları araştırmada kırsal bölgelerdeki ilkokul çocuklarında KOM prevalansı daha yüksek bulunmuştur (21). En sık Eskimolarda, Kuzey Amerika yerlilerinde, Avustralya yerlilerinde görülürken, beyaz Kafkas ırkında daha az görülmekte ve erkeklerde daha sıklıkla rastlanmaktadır (19). Akut ve seröz otitis media tanı ve tedavisinin erken yapılması da KOM insidansını azaltmaktadır (19). Kötü çevre koşulları, beslenme, üst solunum yolu enfeksiyonu, sigara içimi, yoğun nüfuslu kapalı ortamın sık olamasa da KOM insidansını arttırdığı belirtilmektedir (22). KOM Mikrobiyolojisine bakıldığında P. auroginosa %27, S. aureus %24, S. epidermidis %9, proteus suşları %7, beta hemolitik streptokoklar %7, H. İnfluenza %6, Enteokoklar %4 oranında tespit edilmiştir. Ancak bu ajanlar sıklıkla mikst olarak bulunmaktadır (22). KOM PATOGENEZİ VE PATOLOJİSİ Otitis mediayı kronikleştiren bilinen ve bilinmeyen birçok neden bulunmaktadır. 1. Tuba östakinin orta kulağı ventile etme fonksiyonunun kitlesel, bakteriyel, viral, kraniofasial bozukluklar gibi nedenlerle bozulması (23). 2. Orta kulak ve mastoid hücrelerde havalanma yetersizliğine neden olabilecek ödem, granülasyon dokusu gibi patolojilerin bulunması(22). 3. Akut otitis media ve effüzyonlu otitis media KOM a predispozan durumlardır. 4. Orta kulaktaki anatomik ligament ve foldların havalanma yetersizliği sonrası etkilenmeleri ve adezyon, perforasyon ve kolesteatoma neden olmaları(22). 22
KOM da iltihabi proses, osteolizis, granülasyon, kolesteatom ve timpanoskleroz olgudan olguya değişen miktarlarda bulunabilmekle berber patogenez tamamıyla anlaşılamamıştır. Patolojik süreç aktif ve inaktif olmak üzere ikiye ayrılabilir. 1.KOM un aktif fazındaki değişiklikler mukoza ve submukozada artmış vaskülarite ile beraber akut ve kronik enflamasyon sonrası oluşan ülserasyon ve granülasyon dokusu ile karakterizedir. Orta kulak ve mastoid hücrelerdeki enflamatuar süreç akut dönemin ardından ortalama 3 hafta sonra irreversibl sürece dönüşür (24). 2.KOM un inaktif fazı ise fibrozis ve osteoneogenez ile karakterizedir. Kronik süreçte orta kulak ve mastoid hücrelerde irreversible değişiklikler meydana gelir. Akut safhadaki polimorfonüklear lökositlerin yerine mononüklear lökositler alır. Mononüklear lökositler de salgıladıkları enflamatuar mediatörlerle doku nekrozu ve fibrozisine neden olur. Bununla beraber kemikçiklerde destrüksiyon ve yapışıklıklara neden olarak işitme kaybına neden olur. Granülasyon dokusu içindeki osteoklastlar da proteolitik enzimlerle mekanizması tam olarak anlaşılmayan bir şekilde kemik lizisine neden olur. Aynı zamanda KOM da osteoneogenez de rastlanmaktadır (22). Kolesteatoma; keratin üreten squamöz epitelin orta kulak, mastoid hücreler ve mastoid apekste bulunmasıdır (25). Histolojik olarak desquame olan anüklear squamlar, keratinize squamöz epitelden oluşan matriks ve proteolitik enzimlerle çevre dokularda destrüksiyona neden olan perimatriksten oluşur. Bu dekstrüksiyon ile kemikçiklerde ve kemik dokularda oluşan tahribat sonucunda labirent fistülü, fasiyal paralizi ve intrakranial komplikasyonlara neden olur (22) Kolesteatomanın histolojik incelemesi derinin bütün katlarına sahip olduğunu göstermiştir. Ancak bu katların kalınlıkları normal deriden farklıdır. Derinin en önemli özelliği sürekli yenilenmesidir. Bu özellik kulak zarı ve dış kulak yolu için de geçerlidir. Bu durum kolesteatom içinde geçerlidir. Ölü hücreler üst üste yığılır ve kolesteatomanın beyaz lamellerini oluştururlar. Deride sürekli olarak yenilenmeyi sağlayan tabaka bazal germinatif tabakadır. Sürekli olarak yeni deri hücreleri doğurur. Kolesteatomada bazal germinatif tabakanın çevresinde korion denilen bir bağ dokusu vardır. Bu iki tabaka matriks adını alır ve kolesteatomanın doğurucu tabakasını oluştururlar. Kolesteatomun diğer bir özelliği de desquame epiteller 23
yanında sürekli keratin üretmesidir. Deride stratum korneum tabakası bu keratinin kaynağıdır. Kolesteatomanın özelliklerinden biri ve belki de en önemlisi kemik erimesine neden olmasıdır. Kemik erimesi diğer KSOM tiplerinde de görülebilir. Ancak kolesteatomada daha geniş ve en az iki kat daha fazla görülmektedir. Kemik erimesi kolesteatomayı tehlikeli yapan özelliklerden biridir. Kemik erimesi iletim tipi ya da sensörinöral işitme kayıplarının yanı sıra, temporal kemik ve kafa içi komplikasyonlara da neden olan önemli bir süreçtir (3,4,26). Akkiz kolesteatomlar ise iki ayrı antiteye ayrılırlar: a) Primer akkiz, b) Sekonder akkiz kolesteatomlar. Primer akkiz kolesteatom deyimi ile östaki borusu normal ve kulak zarı sağlamken gelişen kolesteatomlardan söz edilmektedir. Sekonder akkiz kolesteatomlarda ise kulak zarında bir perforasyon bulunur. Bu perforasyonun yerleşme yerine göre de sekonder akkiz kolesteatomlar pars tensa ve pars Flassida kolesteatomları olarak iki gruba ayrılırlar (3,7,26,27). Primer akkiz terimi ile östaki borusu açık ve kulak zarı sağlamken meydana gelen kolesteatomları anlıyoruz. Östaki borusu açıktır, ancak çalışması yetersizdir. Burada önemli olan nokta, bunların konjenital kolesteatomalardan ayrı bir antite olmalarıdır. Primer akkiz kolesteatomlar konjenital kolesteatomalardan ayrı olarak embriyonel hayattaki bir kalıntıdan değil kulak zarı dış yüzünü örten derinin orta kulak boşluğuna girmesi ile meydana gelirler. Pfaltz a göre retraksiyon cepleri, özellikle de arka üst kadranda yerleşik olanlar kolesteatom gelişimi açısından potansiyel olarak kabul edilir. Bu durumda kolesteatomanın nasıl meydana geldiği konusunda çeşitli olasılıklar ileri sürülmüştür: a. invajinasyon teorisi, b. bazal hücre hiperplazisi teorisi, c. effüzyonlu otitis media teorisi, d. epitelyal invazyon teorisi (3,26,27). İatrojenik ve sekonder akkiz kolesteatomların oluşumunda belli başlı üç varsayım ileri sürülmüştür: 1) İmplantasyon teorisi, 2) Metaplazi teorisi, 3) Epitelyal invazyon teorisi (3,7,26,27). İmplantasyon teorisi: İatrojenik kolesteatomaların patogenezini açıklamak için ileri sürülmüştür. Özellikle cerrahi müdahaleler sırasında dış kulak yolu epitelinin orta kulak boşluğuna ya da kulak zarı içine veya dış kulak yolu kemik 24
duvarı derisi altına kaçması ile oluşan kolesteatomaların patogenezini açıklar. İatrojenik kolesteatomalar aynı zamanda travmalar, yabancı cisimler ve patlamalar sırasında da ortaya çıkabilir. Ventilasyon tüpü takılması, parasentez ve timpanoplasti gibi ameliyatlar sırasında da epitel parçacıkları kulak zarı içinde hapis kalabilir ya da meydana getirilen perforasyonlardan epitel kulak zarı içine girebilir. Metaplazi teorisi: Bu teori kronik ve rekürren otitis medialar sonucunda orta kulak mukozasının desquame ve keratinize skuamöz epitele dönüşmesi esasına dayanır. Çeşitli etmenlerin etkisi ile epidermoid metaplazinin ortaya çıkması kolaylaşır. A vitamini eksikliği, ortama östrojenin eklenmesi, mukozanın çevresinde mezenkim dokusunun bulunması ve ortamdaki oksijen ve karbondioksit oranlarının değişmesi gibi. Ancak büyük çoğunluk, enfeksiyon ve negatif basıncın meydana getirdiği irritasyonların orta kulak mukozasında metaplazik değişikliklere neden olduğunu kabul etmekle birlikte bu değişikliklerin epidermoid karakterde kaldığı ve keratin meydana getirmediğini, kolesteatomada olduğu gibi Langerhans, Merkel hücreleri ve desmozomlar içermediğini, bu yüzden metaplazinin pratikte rastladığımız kolesteatomlarla bir ilişkisi bulunmayacağı görüşündedir. Epitelyal invazyon teorisi: Orta kulağın, marjinal ya da attik perforasyondan dış kulak yolu derisi ya da kulak zarı dış tabakasını yapan epitel tarafından istila edilmesi anlamında kullanılmaktadır. Yani bir çeşit epitelyal migrasyon söz konusudur. Bu olay deneylerle gösterilmiştir. Bir epitele komşu mukoza herhangi bir nedenle tahrip edilecek olursa, bu tahrip edilen alanı epitel örter. Yani, epitel tahrip edilen alana doğru göç eder. Bu göç mukoza tabakasına rastlayıncaya kadar devam eder. Mukozanın varlığı nedeni ile migrasyon durur. Buna kontakt inhibisyon adı verilir. Aynı olay bir marjinal perforasyon ya da attik perforasyonundan dış kulak yolu derisinin ya da kulak zarı dış yüzünü kaplayan epitelin orta kulak boşluğuna göç etmesi ile de meydana gelir. Bu olay sekonder akkiz kolesteatomların patogenezini açıklamak için kullanılmıştır (3,26,27). Orta kulak kolesteatomlarının komplikasyonları Kolesteatomun hemen tüm komplikasyonları kemik erozyonu sonucu gelişmektedir. Kemik erozyonuna mekanik basınç ve/veya etraftaki fibroblastlardan 25