Çalışan Güvenliğinde n Risklerinin Azaltılmasına Yönelik Đstatistiksel Kalite Kontrol Çalışmaları Yrd.Doç. Dr. Arzu ORGAN PAU. Đ.Đ.B.F. Kınıklı Kampüsü DENĐZLĐ Tarık GÜRBÜZ BSK nesi DENĐZLĐ 1.Özet 2009 yılı içerisinde Özel BSK Denizli Cerrahi nesinin yoğun bakım ünitelerinde (Genel Yoğun bakım, Yenidoğan yoğun bakım, KVC Yoğun bakım yatan hastalarda gelişen nazokomiyal enfeksiyonlar için klinik izlem ve laboratuara dayalı sürveyanslar araştırılmıştır. Her ay ölçümler yapılmış ve yoğun bakımlardaki enfeksiyonlu hasta yüzdeleri, enfeksiyon hızları hesaplanmıştır. Buna göre haziran ayında enfeksiyon hızının 1,9 olduğu belirlenmiş ve yılın en hızlı gelişen enfeksiyon ayı olarak tespit edilmiştir. Ayrıca aylar bazında risk faktörleri tespit edilmiş bu faktörlere göre enfeksiyon etkenleri belirlenmiştir. Bu sonuçlara göre haziran ayında enfeksiyon hızları yenidoğan yoğun bakımda %7,69, Genel yoğun bakımda %12,5, KVC Yoğun bakımda %15,79 olarak hesaplanmıştır. Yapılan bu hesaplamalarda istatistiksel kalite kontrol grafiklerinden faydalanılmıştır. Kalite kontrol grafiklerinden P ve C grafikleri kullanılmıştır. P ve c grafikleri karşılaştırılarak, enfeksiyon oranlarının kontrol altında olup olmadığı araştırılmıştır. Buna göre KVC yoğun bakımda haziran ayında enfeksiyon ölçümlerinin kontrol altında olmadığı tespit edilmiştir. Anahtar kelimeler; Đnfeksiyon risk alanları,, Đstatistiksel kalite kontrol grafikleri, hasta güvenliği Abstract In 2009, For nazokomiyal infections that developed in the patients, clinical observation and laboratuary-based surveys were investigated at BSK Denizli Surgery Hospital s intensive care units (General Đntensive care unit, Neonatal intensive care unit, Cardiovaskuler intensive care unit. Measurements were made every month. The percentage of infected patients and infection rates were calculated in intensive cares. Accordingly, in June, the rate of infection was determined to be 1.9 and month of the year as the fastest growing infection were identified. Moreover risk factors on the basis of the months have been identified then according to the factors, infectious agents have been specified. According to these results in June, in turn of infection rates of Neonatal intensive care unit, General intensive care unit and Cardiovaskuler intensive care unit are measured as %7.69, %12.5 and %15.79. Made in these calculations were used for statistical quality control charts. Quality control charts are used in P and C charts. P and C charts are compared and then the infection rates are investigated whether or not under control. Accordingly In June, infection measurements of Cardiovaskuler intensive care unit were not under control. Keywords; Đnfeciton, Statistical Quality Control Charts
2.Giriş Nozokomiyal infeksiyonlar, hastaneye başvuru sırasında inkübasyon döneminde olmayan, daha sonra gelişen infeksiyonlardır. Maliyeti ve mortalitesi yüksek olmasına rağmen önlenebilir infeksiyonlar olan nozokomiyal infeksiyonlar son yıllarda giderek önem kazanmıştır. ne infeksiyon oranları ülkeler, bölgeler veya hastaneler arasında bile farklılık göstermektedir. Birçok hastanede infeksiyon Kontrol Komiteleri kurularak infeksiyon oranları izlenmekte ve analiz edilmektedir. Elde edilen sonuçlar doğrultusunda her hastanenin kendine özgü infeksiyon oranları, riskli servisleri saptanmakta, infeksiyon kontrol önlemleri ve sağlık personelinin eğitim programları hastanenin özelliği ve gereksinimine göre yeniden düzenlenmektedir. Bu çalışma ile hastanedeki yoğun bakım ünitelerinde nazokomiyal infeksiyon oranları hesaplanarak enfeksiyon etkenlerinin ve risk faktörlerinin tespit edilmesi amaçlanmış, bu etkenlerin hangi ünitelere ne kadar etki ettiği belirlenmiştir. Çalışmada öncelikle aylar bazında sürveyans raporları oluşturulmuştur. Bu raporlar kapsamında, yoğun bakımlara yatan hasta sayıları, enfeksiyon geçiren hasta sayısı, enfeksiyon hızı, enfeksiyon risk faktörleri, enfeksiyon etkenleri yer almaktadır. Burada hastaneye yatan hasta sayısı ve enfeksiyonlu hasta sayısına göre aylık bazda enfeksiyon hızı hesaplanmıştır. n hızı haziran ayında maksimum değerine ulaşmıştır. Ayrıca enfeksiyon risk faktörleri belirlenmiş ve hangi ünitede hangi risklere dikkat edilmesi gerektiği üzerinde durulmuştur. n risklerinin belirlenmesinden sonra enfeksiyona etki eden etkenler üzerinde inceleme yapılmış olup her bir ünite için hangi etkenlerin etki ettiği tespit edilmiştir. 3.Yöntem Çalışmada, istatistiksel kalite kontrol yöntemleri kullanılmıştır. Kalite kontrol grafiklerinin kullanım amacı, yoğun bakım ünitelerindeki enfeksiyon verilerinin analiz edilerek doğru sonuçlara ulaşmaktır. Kontrol grafiklerinden kusurlu oranı veya kusur sayısı olarak adlandırılan p ve c grafikleri bu çalışmada tercih edilmiştir. Bunun sebebi aylık olarak her yoğun bakım ünitesine yatan hastalardan enfeksiyonlu hastalar üzerine analiz yapılmasıdır. Yani kusurlu oranlarının tespit edilmesidir. Kontrol Grafikleri Excel yardımıyla çizdirilmiştir. Bu grafiklerin yardımıyla enfeksiyon oranlarının kontrol altında olup olmadığı tespit edilmiştir. Buna göre p grafiğine göre KVC, Genel ve Yenidoğan yoğun bakımlardaki enfeksiyon oranlarının kontrol altında olduğu görülmüştür. Fakat c grafiği kullanıldığında ise KVC yoğun bakımda haziran ayında enfeksiyon oranının kontrol altında olmadığı tespit edilmiştir. Burada enfeksiyon hızının da haziran ayında yüksek olması kuşku uyandırmıştır. Sonuçta KVC yoğun bakımda haziran ayında %15,79 Derin Đnzisyonel CAĐ görülmüş ve bunların etkenleri olarak 2 hastada Pseudömanas aeruginosa, 1 hastada Staphylococcus epidermidis, 1 hastada Gram (- Basil tespit edilmiştir. 4.Bulgular Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon geçiren hasta sayılarının ve oranlarının belirlenmesi, çalışmada yöntem olarak p ve c grafiklerini kullanma fikrini ortaya koymuştur. Bu grafik türlerinin kullanılmasında iki durum söz konusudur. Bular; Standartların belli olması durumu ve beli olmaması durumudur. Çalışmada her iki grafik türü için standartların belli olmadığı durum söz konusudur. Dolayısıyla; Standartların belli olmaması halinde örneklerden elde edilen oranların ortalaması, orta çizgiyi belirlerken, üst ve alt kontrol limitleri; P Grafiği için; ÜKL: P + 3 P(1-P / n OÇ: P AKL: P - 3 P(1-P / n şeklinde ve C Grafiği için ise; ÜKS: c + 3 c OÇ: c AKS: c - 3 c şeklinde hesaplanır.
Çalışmada sürveyans raporlarından elde edilen veriler tablo 1 deki gibidir. Burada 2009 yılı için yatan hasta sayıları, enfeksiyonlu hasta sayıları ve risk faktörleri verilmiştir. tablo.2 de de aylar bazında Yoğun bakım ünitelerinde yatan hasta sayıları, enfeksiyonlu hasta sayıları ve oranları ile enfeksiyon türleri verilmiştir. n türlerinin bölümlere göre dağılımı da şekil.1 de gösterilmektedir. Tablo 1. sayısı ve risk faktörleri 2009 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık sayısı 423 435 330 450 385 395 500 484 320 474 369 627 ne enfeksiyonu gelişen hasta sayısı 3 1 1 0 0 5 1 1 0 0 0 1 ne enfeksiyonu sayısı 3 1 1 0 0 1 1 0 0 2 0 2 Dışarıdan enfeksiyonlu gelen hasta sayısı 0 0 1 0 0 5 1 1 0 2 0 1 ne enfeksiyon hızı 0,71 0,23 0,3 0 0 1,9 0,2 0,2 0 0 0 0,15 Opere olan hasta sayısı 290 289 252 334 220 263 282 288 200 275 178 328 Operasyon sonrası cerrahi enfeksiyon gelişen hasta sayısı 0 0 1 0 0 3 0 1 0 0 0 1 RİSK FAKTÖRLERİ/2009 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Feeding tüp ile beslenme 3 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 invaziv girişimler 3 1 1 0 0 5 1 1 0 2 0 3 Mekanik ventilasyon 3 1 0 0 0 4 1 1 0 2 0 2 Böbrek yetmezliği 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bilinç kapalılığı 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Transfüzyon 2 0 1 0 0 3 1 1 0 2 0 2 Uzun süreli ameliyat 1 0 1 0 0 4 1 1 0 0 0 2 Hemodiyaliz uygulanması 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Solunum yetmezliği 3 1 0 0 0 0 1 0 0 2 0 2 TPN 3 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 Obezite 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Maling lık 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Diyabetüs Mellitüs 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Prematüre 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Diyabet 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Genel vücut travması 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Protez 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Tablo.2.2009 yılı Yoğun Ünitelerinin aylık enfeksiyon değerleri ve türleri Bölümler/Aylar Ocak Şubat 1 17 5,88 VIP 0 0 0 - Genel Yoğun 1 9 11,11 VIP 1 16 6,25 VIP KVC Yoğun 1 15 6,67 VIP 0 0 0 - Bölümler/Aylar Mart Nisan Genel Yoğun 1 22 4,55 0 0 0-0 0 0,00 - Derin Đnzisyonel CAĐ 0 0 0,00 - KVC Yoğun 0 0 0-0 0 0,00 - Mayıs Haziran 0 0 0,00-1 13 7,69 Kan Dolaşım Yolu Đ. Genel Yoğun 0 0 0,00-1 8 12,50 VIP KVC Yoğun 0 0 0,00-3 19 15,79 Derin Đnzisyonel CAĐ Temmuz Ağustos 0 0 0,00-0 0 0,00 - Genel Yoğun 1 19 5,26 VIP 0 0 0,00 - KVC Yoğun 0 0 0,00-1 32 3,13 CAĐ Eylül Ekim
0 0 0,00-0 0 0,00 - Genel Yoğun 0 0 0,00-3 12 25 ÜYE, VIP KVC Yoğun 0 0 0,00-0 0 0,00 - Kasım Aralık 0 0 0,00-0 0 0,00 - Genel Yoğun 0 0 0,00-1 22 4,55 VĐP KVC Yoğun 0 0 0,00-1 28 3,57 Derin Đnzisyonel CAĐ Şekil.1.n yüzdelerinin bölümlere göre aylık dağılımı Görüldüğü gibi Ekim ayında GYB ünitesinde enfeksiyon oranı % 25 tir. n oranlarının kontrol altında olup olmadığını araştırmak amacıyla p grafiği ve c grafiği tüm yoğun bakım ünitelerinde (GYB, KVCYB, YDYB hesaplamalar yapılmıştır. N: örneklem sayısı, yani aylar = 12 n: pi / n n: 9 / 12 : 0,75 kusur oranları ise her bir ay için n ile çarpımı ile hesaplanmıştır. Kusur oranı tablosu tablo 3 te gösterilmektedir. OÇ: p : pi / n (kusur oranları toplamının ay sayısına (örnek sayısına oranı OÇ: 6,75 / 12 = 0,5625 ÜKS: 0,5625 + 3. 0,5625(1-0,5625/0,75 = 2,28 AKS: 0,5625 + 3. 0,5625(1-0,5625/0,75 = - 1,15 P grafiği için oluşturulan ÜKS, AKS ve OÇ değerleri tablo 3 te gösterilmektedir. Yapılan hesaplamalar sonrasında Genel yoğun bakım için çizilen p grafiği Excel yardımıyla oluşturulmuştur. Genel yoğun bakım için oluşturulmuş p grafiği şekil 3 te belirtilmiştir.
Tablo.3.GYB Kusur oranları ve kontrol limitleri n p grafiği kusur oranı OÇ 0,5625 0,75 ÜKS 2,280966 1 0,75 AKS -1,15597 2 0,75 3 0 4 0 5 0,75 6 0,75 7 0 8 0 9 2,25 10 0 11 0,75 12 6,75 Şekil.3.Genel Yoğun n Oranı P Grafiği GYB-P grafiğine göre oranların aylık olarak değerlendirilmesi yapılmış ve genel yoğun bakım için Ekim ayında enfeksiyon oranının üst sınırda olduğu tespit edilmiştir. Ekim ayındaki enfeksiyon türleri ise Tablo 2 deki verilerden ÜYE ve VIP olarak belirlenmiştir. Bu enfeksiyon türlerinin etkenleri olarak da tablo 4 te belirtilen 1 hastada Klebsiella ve 1 hastada da Gram Basil (- tespit edilmiştir. Tablo 2.Ekim ayı enfeksiyon etkenleri EKİM Klebsiella sp Gram (- Basil GYB 1 1 P grafiği hesaplamaları yapıldıktan sonra bir de GYB-C grafiğine göre hesaplamalar yapılmıştır. Aynı şekilde aylar bazında enfeksiyon sayıları kullanılarak kontrol limitleri belirlenmiştir. Buna göre, ÜKS: c + 3 c = 0,75 + 3 0,75 = 3,34 OÇ: c = 9/12 = 0,75 AKS: c - 3 c = 0,75-3 0,75 = -1,84 Yukarıda hesaplanan kontrol limitlerinin ve c grafiği için kusurlu sayıları tablo 5 de gösterilmektedir. Buna göre çizilen c grafiği şekil 4 te belirtilmiştir. Tablo.5. GYB - C Grafiği enfeksiyon sayısı ve kontrol limitleri
c grafiği GYB Aylar enfeksiyon sayısı OÇ 0,75 1 1 ÜKS 3,348076211 2 1 AKS -1,848076211 3 1 4 0 5 0 6 1 7 1 8 0 9 0 10 3 11 0 12 1 Toplam 9 Şekil.4.GYB C Grafiği C grafiğine göre Genel yoğun bakım enfeksiyon oranı Ekim ayında yükselmiştir, ÜKS sınırına yaklaşmıştır. Dolayısıyla kontrol altına alınabilir. Etkenleri araştırılarak nedenleri analiz edilebilir. Bu etkenlerin önlenmesi sağlanabilir. Genel Yoğun bakım için yapılan işlemleri Yeni doğan yoğun bakım ve KVC yoğun bakım için de yapacak olursak; Tablo.6 da YDYB için kontrol limitleri belirlenmiştir. Buna göre ÜKS: 1,23, OÇ: 0,02, AKS: -1,17 olarak hesaplanmıştır. Şekil 5 te de P grafiğine göre 2009 yılında YDYB enfeksiyon oranları kontrol altında olduğu görülmüştür. Şekil.5. teki grafiğe göre YDYB enfeksiyon oranlarının kontrol altında olduğu tespit edilmiştir. Aynı şekilde YDYB da C grafiğine göre işlem yapıldığında ÜKS: 1,39, OÇ: 0,16 ve AKS: -1,05 olarak hesaplanmıştır. Tablo 7 de YDYB c grafiği enfeksiyon sayısı ve kontrol limitleri verilmiştir. Şekil. 6 da ise YDYB C grafiği Excel yardımıyla çizdirilmiştir. YDYB Tablo.6.YDYB n kusur yüzdeleri ve türleri hasta sayısı enf sayısı yüzdesikusur yüzdesi türü 1 17 1 5,88 VIP 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0 0
5 0 0 0 0 6 13 1 7,69 7 0 0 0 0 Kan dolaşım yolu enfeksiyonu 11 0 0 0 0 12 0 0 0 0 Toplam 30 2 13,57 8 0 0 0 0 9 0 0 0 0 10 0 0 0 0 Şekil.5.YDYB-P Grafiği Tablo.7.YDYB kusur sayısı ve Kontrol Limitleri Tablo.8. KVCYB P Grafiği kusur sayısı ve kontrol limitleri c grafiği YDYB Aylar enfeksiyon sayısı OÇ 0,166666667 1 1 ÜKS 1,391411538 2 0 AKS -1,058078205 3 0 4 0 5 0 6 1 7 0 8 0 9 0 10 0 11 0 12 0 Toplam 2 Şekil.6 ya göre YDYB kontrol altında olduğu tespit edilmiştir. KVCYB hasta sayısı enf sayısı Enf kusur yüzdesi türü
1 15 1 6,67 VIP 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0 0 5 0 0 0 0 6 19 3 15,79 Derin inzisyonel CAİ 7 0 0 0 0 8 32 1 3,13 CAİ 9 0 0 0 10 0 0 0 11 0 0 0 12 28 1 3,57 Toplam 94 6 29,16 Derin inzisyonel CAİ Şekil.6.YDYB C Grafiği
Şekil.7.KVC YB P Grafiği KVCYB için çizdirilen P grafiğine göre Haziran ayında n oranlarının kontrol sınırlarının dışına doğru çıkma potansiyeli olduğu fark edilmiştir. Değerlerde sapma olduğu tespit edilmiştir. Bu ölçümleri bir de C grafiğine göre bakacak olursak; Tablo.9 da KVCYB C grafiği için kusur oranları ve kontrol limitleri hesaplanmıştır. Şekil.8 de de bu veriler Excel de çizdirilmiştir. KVCYB P ve C Grafiklerini gözden geçirecek olursak, P grafiğine göre bir sapma olduğu tespit edilmiş idi. C grafiğine göre yapılan hesaplamalar sonucunda da enfeksiyon oranlarının kontrol altında olmadığı ortaya çıkmıştır. Bu yapılan çalışmalara göre kontrol altında olmayan durumları tespit edilmeli ve bir takım önlemler alınmalıdır. Tablo.9. KVCYB C Grafiği kontrol limitleri c grafiği KVCYB Aylar enfeksiyon sayısı OÇ 0,5 1 1 ÜKS 2,621320344 2 0 AKS -1,621320344 3 0 4 0 5 0 6 3 7 0 8 1 9 0 10 0 11 0 12 1 Toplam 6 5.Sonuç ve Öneriler Çalışmada 3 alan için enfeksiyon oranları ve hızları izlenmiştir. Bu alanlar GYB, KVCYB, YDYB olarak belirlenmiştir. 2009 yılı için raporlanmış enfeksiyon sürveyans raporlarından yararlanılarak yapılan istatistiksel çalışmada, Ekim ayında GYB enfeksiyon oranı, Haziran ayında da KVC yoğun bakım da enfeksiyon oranlarının arttığı gözlemlenmiştir. YDYB da herhangi bir olumsuz durum söz konusu değildir. Burada enfeksiyon türleri olarak da Derin inzisyonel CAĐ, VIP ve ÜYE belirlenmiştir. Sonuç olarak bu enfeksiyon türlerinin mevsimsel gelişimlerine göre kontrol önlemleri alınabilir. Haziran ayında Derin inzisyonel CAĐ enfeksiyonun hangi risk faktörlerinden kaynaklandığı bulunabilir. Bu durumlara göre hastane yönetimi komitelerde bu konuları değerlendirerek bu sorunları giderebilir. GYB için Ekim ayında VIP ve ÜYE enfeksiyon türleri gelişmiştir. Bu türe de mevsimsel açıdan bakılabilir. Gerekli önlemler alınabilir.
Şekil.8.KVCYB C Grafiği nelerde enfeksiyon komitesince bu istatistiksel çalışmalar ile ilgili tartışılır. n komitesince alınan bazı kararlara göre hastane personeline periyodik olarak eğitimler düzenlenir. Bu eğitimler sayesinde personel ve hastalar bilgilendirilir. Olumsuz durumlar konusunda kalite birimi tarafından düzeltici-önleyici faaliyetler açılır ve bu faaliyetlerin takibi yapılır. 6.Kaynaklar [1] Ertuğrul Đ. (2006, Toplam Kalite Kontrol, Kalite güvenliği ve ISO 9000 Standartları Toplam Kalite Yönetimine Đlişkin Bir Đşletme Uygulaması, Denizli [2] Serkan Ö., Öztürk B., Aydemir M., Sakarya S., Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi nesi nde Nozokomiyal enfeksiyonlar, Klimik dergisi, Cilt 17, Sayı 2, 2004, s:120-123 [3] Ertek M., Kadanalı A., Yazgı H., Altoparlak Ü., Taşyaran M., Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi nelerinde ne enfeksiyonları: 2002 Yılı Sonuçları, Klimik Dergisi, Cilt 17, sayı 1, 2004, s:44-46 [4] Saçar S., Turgut H., Tuncay Ö., Ayberk Z., Toprak S., Asan A. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniğinin ne enfeksiyonu Sürveyansı