2400 ABORTUS OLGUSUNUN R:ESROSP 1 EKTl,f İNCELENMESİ Dr. Aytekin ALTINTAŞ(*) Dr. Haımıdi KARANFİL(*) Prof. Dr. Nihat ARIDOGAN (*) Dr. Suphi ESKİOCAK (*) Dr. Yılmaz ATAY (*) ÖZET Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana;bilim Dalı Kliniğinde 1977-1982 yıllan arasında tedavi edilen 2400 düşük olgusu retrospektif olarak incelendi. Bu süre içersinde gebelik tanısı olan hastaların. 19.5'i düşükle sonuçlanmıştı. Olguların yaş dağılımı 14~16, gebelik sayısı dağılımı 0-18 arasında değişmekte idi. Olguların 74.5'i kliniğe vagina! kanama yakınması ile gelmiştir. Diğer yakınmalar ağn, kanlı akıntı ve parça düşürme idi. Olguların 63'ünü 4 haftalıktan küçük gebelikler oluşturmaktaydı. 2292 olguya revizyon küretaj yapıldı. 0.47 olguda uterus perforasyonu, 0.43 olguda 500 cc üzerinde kanama olmuştu. Plesanta ratensiyonu, endo. metritsi ve tromboflerit nadir rastlanılan komplikasyonlardı. Sonu.çlar literatürle karşılaştırılarak sunuldu. SUıMıMARY This research was made by retrograde investigations of the case reports of patients who had applied to the obstetrics and gynecology department of the Medicine School of the University of Çukurova between 1977 and 1982. 2400 cases were diagnosed as abortion. Ages of patients were between 14 and 46. 74.5 of cases have applied to our clinic with the cnmplaint of persistent vagina! hemorrhage. The other symptoms were pain, bloody leukorrhea and axpelling of the (") Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıklaırı ve Doğum Anı9.ibilim Dalı. 113
ZEYNEP- KAMİL TIP BÜLTENİ products of conception. 2292 dilatation and curratage precedures had been performed. Although complications had occured-most notably perforation of the uterus, hemorrhage, feveı.., endometritis the overal complication rate was lower than that reported in other large series. GiRIŞ Fetusun dış ortamda yaşama yeteneğini kazanmadan, kabaca 24 haftalıktan küçükken veya başka bir deyişle 500 gramdan küçükken uterus dışına atılmasına düşük denir (3). Tanı konan gebeliklerin 15-20'si düşükle sonlanır (7). Gebeliğin farkına varılmadan pek çok subklinik düşük olması nedeni ile bu oran büyük bir olasılıkla gerçek düşük oranından düşüktür (1, 3, 8). Düşüklerin BO'inde ovular defektler rol,oynar. Anı."le ve çevreye ait nedenler ancak. 15-20 olguda rastlanmaktadır (1, 8). Düşük sırasında ve sonrasında şiddetli kanama, sepsis, endotoksik şok, akut böbrek yetmezliği, uterus perforasyonu, asherman sendromu, amnion sıvısı ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir (4-9). özellikle steril şartların olmadığı yerlerde ehil olmayan ellerde ve bilimsellikten uzak yöntemlerle gebeliğin sonlandırılmaya çalışılma:sı bu komplikasyonları önemli ölçüde artırmaktadır. Ülkemizde yeterli ve etkili 'bir aile planlamasının uygulanmayışı istenmeyen gebeliklerin sayısını artırmaktadır. Bu araştırmanın yapıldığı tarihlerde gebeliğin is,teğe bağlı sonlandırılması yasal olınadığı için özellikle sosyo - ekonomik durumu daha kötü olan bölgelerde gebe kadınlar kibrit çöpü, telek, tığ ve sabun gibi araçları servikal kanaldan içeri sokarak kendi kendilerine düşük yapmaya çalışmaktadırlar. Daha sonra bu kadınların çoğu sepsis veya akut böbrek yetmezliği gibi ciddi tablolar ile kliniğe başvurmaktaydılar. Gebeliğin isteğe bağlı sonlandırılmasının yasallaştırılmasından sonra bu çeşit olaylarda azalma gözlenmekle birlikte tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Biz bu araştırmayla Çukurova Üniversitesi T'ıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1977-1982 yıllan arasında tedavi edilen düşük olgularını retrospektif olarak inceledik. 114 ARAÇ VE YÖNTEM Bu araştırma Ç.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ALTINTAŞ - KARANFİL ARIDOGAN - ESKIOCAK ATAY Kliniğinde 1977-1982 yıllan arasında aıbortus tanısı ile tedavi edilen hastalar üzerinde yapıldı. Olgularda geniş öykü alınarak yaş, sosyo - ekonomik durum, daha önceki gebelikler, geçirdiği hastalıklar, ge,belik süresi içinde kullanılan ilaçlar ve radyoaktivite alımı hakkında bilgi toplandı. Olgulara gebelik süresi içinde viral bir enfeksiyon geçirip geçirmediği soruldu. Her olguda kan sayımı, fibrinojen ve tam idrar tetkiki yapıldı. Gereken olgularda BUN, Kreatinin, KCFT yapıldı. Olguların hastaneye geliş nedenleri, epidemiyolojik dağılımı, uygulanılan tedaviler ve komplikasyonları araştırıldı ve literatürle karşılaştırılarak sunuldu. BULGULAR Yukarıda verilen tarihler arasında kliniğimize yatırılarak tedavi edilen 12.300 hasta içersinde 2.400 ( 19.5) olguya düşük tanısı kondu. Bu olguların 1950'si ( 81.2) spontan, 450'si ( 18.8) ise proveke düşük idi. Düşük olgularının yaşları 14-46, gebelik sayılan ise 0-8 arasında değişmekteydi. Spont.an abortus tanısı konulan 1950 olgunun yaşlara göre dağılımı Tablo I'de, gebelik durumlarına göre dağılımı Tablo II'de gösterildi. Yll1 Olgu Sayısı ~ 15'den ıkiiçük 86 4.4 Hl-20 352 18.0 21-25 531 27.2 26-130 548 28.2 31-35 279 14.3 36-40 100 5.2 41-45 53 2.85 46 l 0.05 TABLO - I : Yaşlarına göre olgulann dağılımı Gebelik Durumu Olgu Sayısı Hiç gebe ıkalmamış 586 36.05 Ya1nız eallllı doğum yapmış 712 86.05 Canlı ve ölü doğum yapmış 430 22.50 Yalnız ölü doğum y<ıpmış 222 11.40 TABLO - II : Gebelik durumlanna göre olguların dağılımıı 115
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Olguların öykülerinden düşüğe neden olabilecek bir ilaç veya teratojenik madde alımı ayırt edilmedi. Spontan abortus olgularında en sık rastlanılan yakınma. va,ginal kanama idi. Olguların kliniğe başvurma nedenleri Tablo III'de göste.. rildi. Yaıkın.ma Kanama Ağrı Kanlı akıntı Parça düşürme Ate& Olgu Sayın 1.454 846 860 235 22 74.5 43.3 18.4 12.0 1.1 TABLO - 111 : Spontan abortus olgularında yakınımalar Spontan a!bortus olgularının büyük çoğunluğu 4 haftalık gebelikten küçüktürler. Gebelik yaşlan Tablo IV'de gösterildi. Gebelik Y tl ı 4 haftalıktan küçük 5-8 ihıa,ftalık 9-12 haftalık 12 haftalıktan büyük Olgu Slllf/'ı8ı 1.200 342 278 100 68.0 17.ô 14.8 5.2 TABLO - IV : Olgularm gebelik yaşlarına göre dağılımı i 1 \ıl ıl il ı: 1, ' 1 il \ Spontan abortus olgulanndan 1842'sine ( 94.4) revizyon küretaj yapıldı. Geri kalan 108 olguya ( 5.6) total abortus tanısı konarak izlendi. 342 kriminal aıbortus olgusu ( 76) hasta.nemiz dışında, kendi arzulan ile çeşitli aletler yar-dımıyla kendisi veya yar<hmcı başka bir kişi tarafından yapılmış olup ortaya çıkan komplikasyonlar sonucu hastaneye başvurarak yatırılan olgulardı. Diğer 108 olguya ide çeşitli tıbbi endikasyonlarla dilatasyon ve küretaj yapılmıştı. Kriminal abortus olgulannın yapıldığı yerler ve kullanılan aletlere göre dağılımı Tablo V, terapötik abortus endikasyonlan Tablo VI'da gösterildi. 116
ALTINTAŞ - KARANFİL ARIDOOAN - ESKİOCAK ATAY Müdahale Eden Yer-Araç Olgu Sayısı Uzınan doktor Muayenehane 120 35.5 Pııa,tisyen doktor Muayenehane 62 18.0 Ebe Ev 55 16.1 Kendisi veya mahalle ebesi Tığ- iş 62 18.0 Kibrit 18 5.0 Sabun 15 4.4 Telek 10 3.0 T o p L A M 342 100.0 TABLO - V : Kıiminal aıbortus olgulannın yapıldığı yer ve araca göre dağılımı Endikasyon Malign hipertansiyon Aşın radya'syon alımı Tiroid fonksiyon bozukluğu Psikiatrik nedenler N efrolojik nedenler Spiral ve gebelik Gebelik ve kalp hastalığı Gebelik ve toksik ilaç alımı Olgu Sayısı 23 21 18 16 14 9 4 s 21.3 19.4 16.7 14.8 13.0 8.3 3.7 2.8 TABLO -- VI : Terapötik a:bortus endikasyonları Böy Kriminaı a:bortus olgularının hepsine kontrol küretaj yapıldı. lece toplam küretaj sayısı 2292 oldu. Küretaj yapılan tüm olgularda profilaktik antibiyotik kullanıldı. Abortus komplikasyonlan operasyon sırasında, erken komplikasyonlar ve geç komplikasyonlar olmak üzere üç grupta incelendi. Bu komplikasyonlar Tablo VII, Tablo VIII ve Tablo X'da gösterildi. Komplikasyon Uterus perf ora'syonu 500 ml. 'den fazla kaooma Serviks laserasyonu Olgu Sayısı 11 10 2 0.47 0.43 0.08 Toplam operasyon sayısı 229:2 TABLO - VII : Opeırasyon sırasmda orıt:aya çıkan komplikasyonlar 117
ZEYNEP e KAMiL TIP BÜLTENi Komplika>Syon Plesaıntal artık Endometritls Trombo flebit Olgu Sayısı 23 22 3 0.95 0.91 0.12 Toplam düşük saysı 2400 TABLO ~ VIII: E,rken komplikasyonlar Komplikasyon Olgu Sayısı ~------~ -~---~~----~ Perimetritls 11 0.45 Menstrüel bozukluklar 8 0.85 Sekonder infertilite 4 0.16 A shennıan sendromu 2 0.08 Dış gebelik 1 0.04 2400 TABLO ~ IX : Geç komplikasyonlar TARTISMA.. Kliniğimizde tedavi edilen 2400 abortus olgusunun yaş dağılımı incelendiği zaman en sık rastlanılan yaş grubunun 16-35 arası olduğu görülmektedir. Bunun nedeni bu yaş grubunda gebelik oranının zaten en fazla olmasıdır. Gebelik durumlarına göre düşük olguları dağılımı incelendiğinde gruplar arasında istatlstiki olarak anlamlı bir fark bue lunamamıştır. Aynca bu dağılım literatürle benzer bulunmuştur (5, 7). Olguları kliniğe getiren en önemli nedenin 74.5 ile vagina! ka.. nama ve 43.3 ile kasık ağrısı olduğu görülmüştür. Bu klasik bilgi~ lerle aynıdır (3). Spontan düşük olgularının büyük bir kısmı ilk 2-4 haftada ortaya çıkar (3). Bu araştırmada 63 olguda 4 haftanın altında düşük olduğu saptanmıştır. Terapötik abortus ve revizyon küretaj teknik olarak basit bir işlem olmasına rağmen daima ciddi komplikasyonları bulunan bir operasyondur. En tehlikeli erken komplikasyonu uterus perforasyonu, kanama, hava ve amnion sıvısı embolisidir (4, 9). Bizim olgulanmızda emboli olaylarına hiç rastlanmamıştır. Operasyon sırasında 11 olguda 118
ALTINTAŞ- K_ARANFİL-ARIDOÖAN - ESKIOCAK-ATAY uterus perforasyonu ve 10 olguda 500 ml.'ninüstünde kanama olmuştur. Literatürde bu oran perforasyon için ortalama olarak! 0.24 ve kanama için 0.06 kadardır (4, 9). Perforasyonların büyük çoğunluğu Hegar bujileri ile dilatasyon sırasında meydana gelmiştir. Menoraji ve düzensiz adet gibi menstrüel bozukluklar en sık rastlanılan ge ç komplikasyonlardır. Olgulanmızın 0.33'ünde menstrüel bozukluk saptanmıştır. 2 olgumuzda ise ( 0.008) fazla küretaj ve enfeksiyona bağlı Ashernıan sendromu görülmüştür. Bu oran literatürle uyumludur (3, 4, 9). Olgulanmızın 0.45'inde perimetritis gelişmiştir. Sekonder infertilite ve dış gebeliğe çok az rastlanmıştır. özellikle septik a:bortuslardan sonra görülmesini beklediğimiz akut tübüler nekroza kliniğimizde hiç rastlanmamıştır. Maternal mortautemiz sıfırdır. Bu oran 1972-1978 yılları arasında ABD'de 100.000'de 1.8 olarak yayınlanmıştır (2). Olgula~a küretajdan önce başlayarak profilaktik olarak antibiyotik verilmesi posabortif enfeksiyonlan önlemekte daha etkili olmaktadır (6). Bizim,olgulanmızda eğer acil olarak küretaj gerekmiyorsa profilaktik olarak antibiyotik verildikten sonra müdahale edilmiştir. Bu nedenle enfeksiyon oranı 1.3'5 gibi küçük bir rakamda kalmıştır. 342 kriminal abortus olgusundan 180'inin ilkel araçlarla düşük yaptınlmaya.çalışılması bu konunun ülkemiz için hala büyük problemler oluşturduğunun göstergesidir. Böyle olaylann önlenebilmesi için aile planlaması ve küretaj kliniklerinin yaygınlaştınlması gereği bir kez daha ortaya çıkmıştır. KAYNAKLAR 1. Uraunstein, G. D.: Si'J!bclinical spontaneus abortions. Obsteıt Gynecol 50: 41 s., 1917. 2. Cates, W. et al.: Deaths froın second trirnıestr abortion by dilation and evacuaıtfon. Obstet Gynecol 58: 401, 1981. S. Durfee, R. B. : Complications of pregnacy. in Benson's current Obstetric.s and gyne~ cologi diagnosis :and treatment, Srd ed. Middle East ed., 1980, pp. 66.5. -. 4. Hodyson, J. E. et al. : Coımıplications of 10.458 coııısecutive first trlnıester abı0ırtions. A prospeotive study. Aırn. J. Obsıtet. Gynecol. 120: 882, 1974. 5. Kline, J. J. : An epidenıiologic review of the role of gravidity in spontaııeus ahortions, Earl. Hum. Dev. I: 837, 1978. 119
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ 6. Peter:soın, W. F. : Seoond trimesıtr abortion by dilatation and evacuation. Obstet GynecoL 62 : 185, 1988. 7. Poland, B. J. et al. : Sponıt:eneoıus abortions. Acta Qıbstet. Gynec. and Supll. 102: I, 1981. 8. Shepard, T. H. : Embriyonic ıand eaırly fetal loss. Clin. Perinetal. 6: 219, 1979. 9. Stewaırt, G. K. et al. : Meıdical and su:r:gical complication of therapatic aıbortion. Obsıteıt. c,ıneool 40 : 539, 1972. 120
1 SPİRAL VE PRIMER OVARIAL GEBELiK Dr. Ahmet ERK ( *) Dr. Semra KAHRAMAN ( *) Dr. Hakan ŞATIROGLU (*) Dr. Tevfik SİPAHİ ( *) ÖZET Yazımızda İUA (İntrauterin araç) ile birlikte görülen primer ovarial gebelik vakası sunulmuştur. Şimdiye kadar literatürde yayınlanmış 56 vaka özetlenmiş, primer ovarial gebelikteki etyolojik faktörler tartışılmıştır. ANAHTAR KELİMELER Primer ovarial gebelik; İntrauterin kriterleri. araç; Dış gebelik; Spiegelberg SUM:MARY In this report one case of primary ovarian pregnancy with an IUD (Intrauterin device) has been presented and 56 cases that were reported until now has been summarried. Etiological factors of primary ovarian prognancy had been discussed. Kl!Y WOR 1 DS Prim.ary ovarian pregnancy; Intrauterine device; Ectopic pregnancy; Spiegelberg criteria. ( * ) A. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Doğum Hast. ve Doğum Anaıbilim Dalı Araştırma Görevlisi. l21