Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri

KAFA TRAVMASI 653 48 Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri Tahsin Erman, Derviş M. Yılmaz Kafa travması sonrası, beyin omurilik sıvısının araknoid ve dura materdeki bir yırtık ve kafatasındaki bir kırık sonucu vücut dışı ortama çıkmasına (sızmasına, damlamasına) travmatik beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülleri denilir. Postoperatif ve spontan mekanizmalarla da BOS fistülleri gelişebilir. Postoperatif fistüller genellikle posttravmatik grupta değerlendirilir. Kranyal BOS fistülleri gibi, spinal BOS fistülleri de vardır (3,7). Bu bölümde kranyal, posttravmatik BOS fistülleri konu edilecektir. BOS un burundan gelmesini tanımlamak için rinore, kulaktan gelmesini tanımlamak için otore terimleri kullanılır. Bu terimler fistülün yerinden ziyade, damlamanın yerini işaret ederler. Kafa travmasının ilk haftası içinde mevcut olan sızıntılara erken (akut) fistüller, bu zaman periyodundan sonra meydana gelen sızıntılara gecikmiş (geç) fistüller ve dönem dönem var olan, dönemler arasında olmayan sızıntılara aralıklı fistüller denilir. BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu (%70) travma sonrası ilk 48 saat içinde ve %98 i ise ilk 3 ay içinde klinik olarak teşhis edilir. Travmadan 30 yıl sonra gelişen BOS fistülü olgusu bildirilmiştir. İntrakranyal basıncın artması, bir kan pıhtısının erimesi, dural defekti kapatan dokunun nekrozu veya yumuşak dokulardaki ödemin çözülmesi gecikmiş bu sızıntıların nedeni olabilir. Spontan fistüller için kullanılan bir sınıflama, sızıntının yüksek veya düşük basınçlı olması, travmatik BOS fistülleri için de kullanılabilir (3,7). Tarihçe BOS damlaması ile post-travmatik rinore arasındaki ilişki ilk olarak 17. yüzyılda anlaşılmıştır (7). On dokuzuncu yüzyılın ikinci yarısında Chiari (5), rinoreyi takiben menenjitten ölen bir hastada frontal loblardaki bir pnömatosel ile etmoid sinüs arasındaki fistülöz bağlantıyı göstererek BOS fistüllerinin öneminin anlaşılmasına katkı yapmıştır. Daha sonra radyografinin gelişimi ve intrakranyal havanın görüntülenmesi ile bir BOS fistülünün tanısı konulabilir olmuş ve ayrıca, bir tanısal araç olarak pnömoensefalografinin gelişmesine önayak olmuştur. Yirminci yüzyılın ilk yarısında BOS fistülü tedavisinde fasya lata nın ekstradural uygulanması yoluyla başarılı onarımlar elde edilmeye başlanmıştır. İkinci Dünya Savaşı bu probleme olan ilgiyi arttırmıştır. 1944 yılında Dandy, menenjiti önlemek için herhangi bir BOS fistülünün ilk 2 hafta içinde cerrahi onarımını önermiştir (7). Lewin, kafa kaidesi kırıkları ve İngiliz savaş deneyimlerini içine alan geniş bir seriyi gözden geçirerek standart bir tedavi modeli olarak agresif operatif tedavinin benimsenmesini güçlü bir şekilde savunmuş, ayrıca, bir sızıntının kesilmesinin menenjit riskini ortadan kaldırmadığını kanıtlamıştır (17). 1950 li yıllarda birkaç günde kapanmayan BOS fistüllerini ameliyat etmek hemen hemen kural olmuştur. İntrakranyal veya ekstrakranyal BOS fistülü onarımının hangisinin daha başarılı olduğu konusunda hiçbir zaman fikir birliği olmamıştır. Dandy ve Cairns tarafından başlangıçta tanımlanan ekstradural onarım, zamanla yerini intradural yaklaşıma bırakmış olsa da, son yıllarda gerek KBB uzmanları ve gerekse nöroşirürjiyenler tarafından tekrar ekstradural yaklaşıma bir dönüş olmuştur (7). Endoskopik minimal invaziv yaklaşımlar ekstradural yaklaşımı kolaylaştırmış ve ekstradural ile intradural yaklaşım tercihi konusundaki karar gerçekten bulanıklaşmıştır.

654 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ Etyoloji BOS fistüllerinin en sık nedeni kafa travması ve özellikle kafa kaidesi kırıklarıdır. Kafa travmasına bağlı kafa kaidesi kırıkları nispeten sık görülür. Travmanın şiddeti arttıkça kaide kırığının görülme sıklığı artar. Travmatik Koma Bilgi Bankası (TKBB) ağır kafa travmalı hastaların %25 inde kaide kırığı oluştuğunu rapor etmiştir (8). Duranın kafa kaidesine olan sıkı yapışıklığı nedeniyle, kaide kırıklarında dura yaralanmaya açıktır. Kapalı kafa travmalarında kaide kırıkları %7-15.8 oranında ve beraberinde BOS fistülleri %2-20.8 oranında görülür (3). Farklı serilerde farklı oranlar bildirilmiş olmakla birlikte, bütün kafa travmalarının yaklaşık %3 ünde, ventriküler sistem yaralanması olanlarda daha fazla olmak üzere, penetran yaralanmaların yaklaşık %9 unda ve kafa kaidesi kırıklarının %12-30 unda BOS fistülleri görülür. Sella tursika yı içine alan kırıkların %53 ünde BOS fistülü geliştiği bildirilmiştir (3). Travmatik BOS fistülleri çocuklarda erişkinlere göre oldukça az sıklıkta görülür. Kapalı kafa travmalarında %1 veya daha az sıklıktadır. Bu durum, çocuklardaki hava sinüslerinin gelişme eksikliği ve çocuk ile erişkin kafatasları arasındaki kırılganlık farkı nedeniyledir (3). Patofizyoloji BOS fistüllerinin başarılı bir yönetimi için, problemin anatomi ve patofizyolojisinin ana hatlarının iyi bilinmesi gereklidir. Kemik ve meninkslerdeki yaralanmanın lokalizasyonu BOS çıkış yerini sıklıkla belirler. Rinoreye neden olan kırıkla, BOS un damladığı burun deliği çoğunlukla (%77) aynı taraftadır. Fakat posttravmatik fistüller genellikle multipl ve oldukça komplekstir. Bazen bir hastada hem rinore, hem de otore birlikte olabilir. Rinorede kırık sıklıkla frontal, etmoid veya sfenoid kemikte iken, otorede temporal kemiktedir. Bununla birlikte, BOS un kırık yerinin uzağından bir çıkış noktasına ulaşmasını sağlayan yollarda vardır. Örneğin, temporal kemikteki kırık nedeniyle sızan BOS, östaki tüpü aracılığı ile nazofarenkse gelip, bir kribriform düzlük fistülünü taklit ederek rinore nedeni olabilir (3). Kafa kaidesi ve kafa kaidesindeki sinüsler başlıca BOS un fistülize olduğu yollardır. BOS, akımına en az dirençli yolu seçecektir. Paranazal sinüsler aracılığı ile rinore, mastoid hava hücreleri ve orta kulak aracılığı ile otore oluşur. En sık rinore nedeni kribriform-ethmoid bileşke ve etmoid kemik kırıklarıdır. Anterior etmoidal arterin geçtiği ve doğal bir açıklık oluşturduğu kribriform düzlüğün özellikle lateral yüzü travmaya karşı savunmasızdır. Kribriform düzlüğün kırığı aynı zamanda göz sulanması şeklinde bulgu verebilir. Kribriform düzlükte kırık olmadan olfaktor sinir liflerinin bu kemikten geçtiği yerdeki avülziyonu da rinore nedeni olabilir. Frontal sinüsün posterior duvarında kırık olduğunda da BOS nazolakrimal kanal aracılığı ile burundan fistülize olabilir. Sfenoid sinüsü etkileyen orta kranyal fossadaki bir kırık da rinore nedeni olabilir. Eğer timpanik membran sağlam kalmışsa, temporal kemik kırığı içinden sızan BOS östaki tüpü içinden boğaza ve oradan buruna gelir. Bu durum otorinore olarak isimlendirilir. Temporal kemik kırıklarının çoğunluğu (%70-90) petroz çıkıntının uzun aksına paraleldir. İletim tipi işitme kaybı ile sonuçlanan, işitme kemikçiklerinin yaralanmasına da neden olabilir. Bu kırıklar, 7. kranyal sinir ve genikulat ganglionu da yaralayabilir. Daha az sıklıkta görülen temporal kemiğin transvers kırıkları ise 8. kranyal sinirin tam fonksiyon kaybı (vestibuler disfonksiyon ve sensorinöral işitme kaybı) ile birlikte olabilir. Transvers kırıklar, longitudinal kırıklara göre 7. kranyal sinir defisitleri ile daha sıklıkla birlikte olur. Longitudinal kırıklar transvers kırıklardan daha fazla görüldüğü için BOS fistülleri de daha sık görülür. Bununla birlikte, her iki tip kırıkla birlikte olan otorenin görülme sıklığı benzerdir (3,4,11). Klinik Tanı, iyi bir öykü alınması ile başlar. Konuşabilen hastalar burun veya kulaktan sıvı (su) gelmesi yakınmasına ilaveten, sıklıkla gözlerindeki yanma, boğazında, BOS içindeki sodyum klorid nedeniyle tuzlu ve ılık sıvı akıntısı hissi, değişik derecelerde işitme kaybının da eşlik edebildiği kulaktaki dolgunluk ve baş ağrısından yakınırlar. Akıntı yakınmaları sabah aktivasyonları sırasında daha sıktır (3). Baş ağrısı, BOS fistüllerinde sıklıkla karşılaşılan bir yakınmadır ve yüksek veya düşük basınçlı tipte olabilir. Yüksek basınçlı tipte BOS drene olduğunda, düşük basınçlı tipte ise hasta uzandığında baş

T. Erman, D. M. Yılmaz Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri 655 ağrısı yakınması hafifler. Bu nöbetler şeklinde olan baş ağrıları klinisyene BOS fistülü olasılığını hatırlatmalıdır. Başın pozisyonundaki bir değişiklik sonucu burun veya kulaktan ani ve bol miktarda sıvı gelmesi (rezervuar bulgusu) sinüsü dolduran BOS un drene olduğunu gösterir (5). Bu şekilde BOS genellikle sfenoid sinüste birikir. Buna rağmen fistül yerini işaret eden güvenilir bir bulgu değildir. Hastanın bazı yakınmaları kırık yerini işaret edebilir. Koku (tek veya çift taraflı) ve tat duyusu kaybında kribriform düzlük ve fovea etmoidaliste, dengesizlik, baş dönmesi, işitme kaybı veya fasyal sinir disfonksiyonuna ait yakınmalar temporal kemikte ve görme ile ilgili yakınmalar ise posterior etmoid, tuberkülum sella veya sfenoid sinüste bir kırık olabileceğini düşündürür (3). Fizik muayenede; bilateral periorbital hematom veya ekimoz (Rakun bulgusu) ön fossa kırıklarında (Şekil 1), mastoid kemik üstündeki deride ekimoz (Battle bulgusu) petröz kemik kırıklarında tespit edilir. Kulak muayenesinde timpanik membranın sağlam olup olmadığı ve sağlam ise, arkasında havasıvı seviyesinin veya hava kabarcıklarının olupolmadığı araştırılır. Timpanik membran yırtık ise, kan ve/veya sıvı akışına ait belirtiler araştırılır (3,6). Herhangi bir BOS fistülünde, akan sıvının miktarı yeterince bol olduğunda tanı basit ve kolayca konulur. Buna karşılık, düşük hacimli veya aralıklı fistüller gözden kaçabilir. Bu hastalarda BOS akışını görebilmek için hastanın valsalva manevrasını yapması veya vücudunu bel ve boyundan fleksiyona getirmesi istenir. Aynı amaca yönelik olarak, koopere olamayan hastalarda ise iki taraflı juguler venlere dikkatlice bastırılarak sızıntı görünür hale getirilmeye çalışılır. Nörolojik muayene bulguları BOS fistülünü lokalize etmeye yardım edebilir. Anozmi ön fossa veya daha yüksek olasılıkla kribriform düzlük kırığını, 7. ve 8. kranyal sinir disfonksiyonları temporal kemikteki bir kırığı, optik sinir ve trigeminal sinirin oftalmik dalı ile ilgili defisitler ön fossa kaide kırığını ve trigeminal sinirin maksiller dalına uyan fasyal duyu kaybı orta fossa da foramen rotunduma uzanan bir kaide kırığını işaret eder. Şekil 1: Ön fossa kaide fraktürüne bağlı Rakun bulgusu (bilateral periorbital hematom veya ekimoz) Akut post-travmatik BOS fistüllerinin %20 sinde ve geç fistüllerin %55 inde menenjit gelişir. Bu oranlar farklı serilerde farklı olmakla birlikte, menenjit geç posttravmatik grupta daha sık görülür. Bütün tipler göz önünde tutulduğunda travmatik BOS fistüllerinde menenjit gelişme riski ortalama %25 kadardır. BOS fistülünün en tehlikeli sekelidir ve travmatik BOS fistüllerine bağlı gelişen menenjitlerde mortalite %10 kadardır. Yüksek akımlı ve artmış intrakranyal basınçla birlikte olan fistüllerde menenjit gelişme olasılığı daha düşüktür (3,6). Tanı Burun veya kulaktan damlayan veya boğazda hissedilen sıvının BOS olup olmadığının anlaşılması ve BOS ise, fistül yerinin belirlenmesi ve mekanizmasının açıklanabilmesi için öykü ve klinik bulgulara ilaveten aşağıdaki yöntemlere başvurulur (3,7). Hedef Tahtası Bulgusu: Hastanın burun veya kulağından akan sıvı görülecek kadar bol ve berrak olduğunda tanı kolay ve basitçe konulur. Fakat gelen sıvı kanla veya nazal akıntı ile karışmışsa, bu durumda basit bir test yapılır. Bu test BOS un seçici psödokromatografik difüzyonudur. Sıvı bir filtre kağıdına veya emici bir bez (yatak giysisi) üstüne akıtılır. Yoğunluğu fazla olan kan veya mukus merkezde kalırken, daha az yoğun olan BOS merkezden çevreye yayılarak sonuçta bir hedef tahtası (boğa gözü) görüntüsü oluşur. Kullanışlı ama güvenilmez bir bulgudur (7). Glikoz Tayini: Geçmişte bir sıvının BOS olup olmadığını değerlendirmede glikoz oksidaz kağıt çubukları kullanılmıştır. Bu test çubukları göreceli olarak düşük glikoz düzeylerinde (20 mgr/100 ml den daha büyük) pozitif olurlar. Nazal sekresyonda

656 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ yaklaşık olarak 10 mgr/100 ml glukoz bulunmasına rağmen, bu testle yalancı-pozitif reaksiyon verebilir. Ayrıca, lakrimal bez sekresyonları ve nazal mukus 5mgr/dl kadar düşük glikoz konsantrasyonları ile pozitif bir reaksiyona neden olabilirler. Bu nedenlerle, negatif bir glikoz çubuk testi bir BOS sızıntısı ihtimalini ortadan kaldırırken, testin yüksek duyarlılığı nedeniyle, pozitif bir sonuç klinik olarak yorumlanamaz. Tanısal olan glikoz yoğunluğunun nicel ölçümü için 0.5-1ml sıvı yeterlidir. Eğer sıvıdaki glikoz yoğunluğu menenjit, subaraknoid kanama ve diğer normal olmayan durumlar dışında serumdaki yoğunluğun yarısına eşit veya biraz daha yüksek (0.5-0.67) ise, sıvı büyük olasılıkla BOS tur. Glikoz gibi, klor yoğunluğu da ölçülür. Eğer 110/mEq/l den daha fazla ise, sıvı büyük olasılıkla BOS tur (7,15). İmmünolojik Tanı Yöntemi: Vücuttaki total transferrinin %15 kadarı BOS ta bulunur. Bir polipeptid olan transferrin, elektroforetik olarak 2 karakteristik banda sahiptir. β1 parçası normal transferrindir. BOS için karakteristik olan β2 parçası ise farklı olarak az miktarda neuroaminik asit içerir. β1-transferrin normal olarak serum, gözyaşı, nazal sekresyon ve tükrükte bulunur. β2- transferrin ise sadece BOS, perilenfatik sıvı ve vitröz humor da bulunur. Bu nedenle gelen sıvıda β2-transferrin düzeyinin ölçülmesi daha spesifik bir testtir. β2-transferrin sonuçları yorumlanırken, gözde yaralanmanın olup olmadığı bilinmelidir. 1ml den daha az sıvı test için yeterlidir. BOS için en duyarlı ve özgün test olmasına karşılık, bir çalışmada yalancı pozitif olabildiği bildirilmiştir. Teorik olarak nazofarenkste farklı noktalardan aspirasyonların yapılması ve alınan örneklerin immunofiksasyon yöntemi ile incelenmesiyle sızıntının lokalizasyonu yapılabilir. Ancak bu yöntemle ilgili klinik çalışmalar henüz rapor edilmemiştir (3,22). Görüntüleme Teknikleri: İntrakranyal havayı, kafa kaidesindeki kırıkları, paranazal sinüslerdeki hava-sıvı seviyesini, penetre olan cismi ve hidrosefaliyi tespit etmek ve fistülden BOS akışını görüntülemek için radyolojik çalışmalar yapılır. Posttravmatik BOS fistülü olan hastaların %20-30 kadarında görülen intrakranyal hava (pnömosefali) (Şekil 2), BOS fistüllerinin patognomonik bir Şekil 2: Aksiyel BT kesitinde ön fossa kaide fraktürüne bağlı bilateral frontal pnömosefali ye ait görünüm bulgusudur. İntrakranyal ortamla dış ortam arasında bağlantı olduğunu ve bunu bir BOS fistülünün sağladığının düşünülmesini sağlar. Bu hastalarda menenjit riski daha yüksektir. Daha küçük hacimlerdeki intrakranyal hava (1-2 cc) kafa travması sonrası nispeten sık görülür ve tedaviye gerek olmadan kaybolur. Buna karşılık, daha büyük hacimlerde havanın varlığında bir fistül araştırılmalıdır. Basınçlı pnömosefali ise, tedavi gerektiren ciddi bir komplikasyondur (3,7). Düz grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile kafa kaidesi, sinüsler ve kalvaryumun anatomi ve patolojisi tanımlanır. Boyalar, kontrast ve radyoaktif maddeler sızan sıvının BOS olduğunu kanıtlamak ve aynı zamanda doğrudan veya çıkarsama yoluyla sızıntının lokalizasyonunu tespit etmek için ventrikül veya lomber subaraknoid mesafeye enjekte edilirler. Radyografik bulgular klinik bilgilerle uyumlu olarak yorumlanmalıdır. Genel bir kural radyografiden elde edilen pozitif verilerin yararlı ama negatif verilerin sıklıkla anlamsız olduğudur (3,7).

T. Erman, D. M. Yılmaz Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri 657 Koronal ve aksiyel düzlemlerde elde edilen ince kesit BT görüntüleri ile olguların %50 sinden fazlasında fistül lokalize edilir. BT de, orta kulak, sfenoid ve etmoid sinüs ile kribriform düzlükteki bir kırık koronal düzlemde alınan kesitlerde (Şekil 3), frontal sinüs ve kırıkları ise aksiyel düzlemde alınan kesitlerde daha iyi görülür. Sızıntının yeri BT görüntüleri ile tespit edilemediğinde ise radyoaktif veya nonradyoaktif maddeler kullanılarak olguların çoğunda tanı konulabilir. Geçmişte BOS a (intratekal veya intraventriküler) bazı nonradyoaktif maddeler (metilen mavisi, fenolsulfoneftalin, fluorosein, iyotlu maddeler ve indigo karmine) enjekte edilerek incelemeler yapılırdı. Günümüzde bunlardan sadece indigo karmine ve fluorosein genel kullanımda kalmış, diğerleri invazivlik düzeyleri (ventrikülografi) ve nörotoksisiteleri nedeniyle artık çoğu nöroşirürjiyen tarafından kullanılmaz olmuştur. BOS a fluorosein verilerek inceleme yapılması tartışmalıdır. Her ne kadar KBB uzmanları hemen hemen rutin olarak kullanıyor olsalar da, transvers myelit ve diğer ciddi yan etkilerine ait raporlar nedeniyle nöroşirurjiyenler fluoreseini kullanmakta ihtiyatlı olmuşlardır. Bunun yerine çoğu nöroşirürjiyen açık bir toksisitesi olmayan diğer bir boya maddesi olan indigo karmin i tercih etmektedir. Çıplak gözle daha rahat görünür olma özelliği nedeniyle de özellikle intraoperatif olarak Şekil 3: Aksiyel BT kesitinde ön fossa kaide kırığına ait görünüm BOS fistülünü lokalize etmede yararlı olmaktadır (3, 7). İnce kesit BT görüntüleri ile fistül yeri belirlenemediğinde ya kontrastlı sisternografi veya radyonüklid sisternografi yapılır. Aktif sızıntısı olan hastalarda suda eriyen kontrast maddeler (iopamidol, iyohekzol veya metrizamid) kullanılmasıyla fistüllerin %46-81 i tespit edilir. Kontrastlı sisternografide kontrast madde verilmeden önce bir dayanak BT kesitleri alınır. Sonra kontrast madde subaraknoid mesafeye enjekte edilir. Sistern ve subaraknoid mesafenin kontrastla dolması için hasta 4 dakika kadar trendelenburg pozisyonuna alınır. Takiben alınan BT de kontrast maddenin bir kırıktan geçişi veya bir sinüse doluşu araştırılır. Metrizamid li BTsisternografinin BOS fistülünü lokalize etme başarısı %76-100 dür. İnaktif sızıntılarda bu başarı %60 lara kadar düşmektedir (3,7,23,25). Radyonüklid sisternografide anlık radyoaktivite miktarı tespit edilebildiğinden radyoaktif maddelerin kullanılması boya maddelerine göre daha duyarlıdır. Aralıklı açığa çıkan fistüller radyonuklid sisternografi ile araştırılır. Geçmişte I 131 (RISA) sisternografisi sıklıkla kullanılırdı. Bunun yerine günümüzde, Teknisyum 99 ile işaretlenmiş albümin (yarı ömrü 6 saat) ve İndium 111 ile işaretlenmiş pentetik asid (DTPA: yarılanma ömrü 2.8 gün) daha sık kullanılan bileşikler olmuştur. Bu teknikte radyoaktif maddeyle işaretlenmiş bir bileşik subaraknoid mesafeye verilir. Sisternlere ve ventriküllere geçişine izin verilir. Fistülü barındırdığı düşünülen alana pamuktan bir tampon yerleştirilir. Hedeflenmiş olağan bölgeler burnun ön ve arka tavanı, sfenoetmoid reses, orta meatus ve inferior konkanın arka ucudur. Aktif sızıntı 0.5-2 saat içinde tamponu kirletir. Yavaş veya aralıklı açığa çıkan bir sızıntı için tampon 6-48 saat süreyle yerinde bırakılır. Periyodik olarak izotop kirlenmesi için kontrol edilir. Ancak süre uzadıkça BOS tan kan dolaşımına emilen izotop miktarı artacaktır. Dolaşım sistemindeki bu izotoplar sekresyonla nazofarenkse salınabilir. Nazofarengeal sekresyonların izotop kontaminasyonu için diğer alternatif yollar ise, BOS un aktif transportu, olfaktor sinirlerin çıktığı foramenlerden geçme veya pasif lenfatik drenaj olabilir. İlk 5 saatteki ölçümlerde düşük düzeyler tespit edilirse bu mekanizmalardan şüphe edilir. Bu geçişler yanlış-pozitif test sonucuna neden

658 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ olabilir. Bu nedenle radyoaktif indeks (RI) oranının hesaplanması bu testin doğruluğunu arttırır. RI oranı, burundan çıkarılan tamponlardan her dakika sayılan radyoaktivite miktarının, hastanın kanının 1ml sindeki radyoaktivite miktarına bölünmesiyle elde edilir. RI oranı 0.3 den daha küçük ise normal olarak değerlendirilir, eğer 1.5 veya üzerindeki ise bir fistülün varlığına işaret eder (3,7,23,25). Ön nazal tampon pozitif (kontamine) olduğunda kribriform düzlük veya ön etmoidal tavan, arka nazal veya sfenoetmoidal tampon pozitif olduğunda arka etmoid veya sfenoid sinüs, orta meatus tamponu pozitif olduğunda frontal sinüs, inferior konka tamponu pozitif olduğunda ise östaki tüpü (orta fossa) fistülün muhtemel yeridir. Eljamel ve ark. radyonükleid sisternografinin aktif rinoreyi lokalize etmede %70, inaktif veya aralıklı sızıntılarda %28 oranında başarılı olduğunu rapor etmiştir. Eğer sızıntı yüksek akım ve yüksek hacimli ise, çevre dokuların gross boyanması ve tamponların hızlı aşırı doyumu nedeniyle fistülü lokalize etmek zor olacaktır. Yavaş, aralıklı veya düşük basınçlı sızıntılarda serum fizyolojikle veya yapay üretilmiş BOS verilerek, basınç yükseltilerek fistülün açığa çıkarılabileceği gösterilmiştir (3,7,10,23,25). MRG, uzun sürelere olan ihtiyaç ve zayıf kemik çözünürlüğü nedeniyle BOS fistüllerini lokalize etme amacı için yaygın olarak kullanılmaz. Diğer bir faktör, MRG de kullanılmak için geliştirilmiş intratekal bir kontrast madde de yoktur. Buna karşılık, ağırlıklı olarak T2 ağırlıklı görüntüler ile elde edilen MR sisternografi kullanılarak yapılan bir çalışma da BT sisternografi ile belirlenemeyen sfenoid sinüsteki bir fistül gösterilebilmiştir. MRG, ayrıca kafa kaidesi ve nazofarenksteki yumuşak doku patolojisi hakkında da yeterli bilgi sağlar (3,7,10,23,25). Endoskopik Muayene Nazal endoskop yardımı ile kribriform düzlük, etmoid ve sfenoid kemikteki fistüller direk olarak görülebilir. Tedavi BOS fistülünün tehlikesi menenjit gelişme olasılığı ve tedavi stratejileri de fistülün her zaman spontan ve kalıcı olarak kapanmaması üzerine kurulmuştur. BOS fistüllerinin başlangıç tedavi prensibi sızıntıyı yavaşlatmak veya durdurmak ve menenjit gelişmesini önlemek olmalıdır. Posttravmatik fistüllerin %70 i 7 gün içinde tedaviye gerek olmadan iyileşir. Geriye kalan fistüllerin çoğunluğu ise 6 ay içinde iyileşir. Rinorede iyileşmeyi takiben tekrarlama görülebilse de, bu duruma otorede rastlanmaz (3,7). Enfeksiyon profilaksisi: Kafa kaidesi kırığı ve BOS fistülü olan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanılması hala tartışmalıdır. Bir BOS fistülü olmadan kaide kırıklarında enfeksiyon gelişme ihtimali düşüktür. Ancak TKBB %8.7 ile daha yüksek bir enfeksiyon oranı bildirmiştir. BOS fistüllerinde profilaktik antibiyotik kullanılmasını inceleyen prospektif bir çalışmanın sonucunda, yazarlar rutin olarak profilaktik antibiyotik kullanılmasını önermemişlerdir (3,14). Menenjit riski, BOS sızıntısının başladığı döneme, sızıntının süresine ve fistülün lokalizasyonuna göre değişir. Menenjit, fistül geç dönemde açığa çıkar ise, uzun süre devam eder ise ve eşlik eden herhangi bir sistemik enfeksiyon var ise daha sık görülür. Yapılan bir çalışmada profilaktik antibiyotik alan hastaların %2.5 inde menenjit gelişmesine karşılık, antibiyotik almayan hastaların %10 unda menenjit gelişmiş ve posttravmatik fistülü 7-10 günden daha uzun süre devam ettiği hastalarda menenjit gelişme riskinin 8-10 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. Kaide kırığı olan hastalarda ventriküler kateter kullanıldığında enfeksiyon riski 2.6 kat daha arttığı için bu hastalarda özellikle profilaktik antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Kateter kullanıldığında %10 olan enfeksiyon oranı antibiyotik kullanılması ile 2/3 oranında azalır. Lomber eksternal drenaj kullanıldığında ise enfeksiyon oranı önemli ölçüde daha düşüktür (2,3,14). Antibiyotik tedavisine başlanıldığında unutulmaması gereken kurallar şunlardır; 1- Antibiyotikler uzun süre kullanılmamalı, sonlandırılacağı zaman önceden kararlaştırılmalıdır. 2- Geniş spektrumlu antibiyotikler yerine, potansiyel patojenlere yönelik spesifik antibiyotikler tercih edilmelidir. 3- Fistülün lokalizasyonu ve hastanın yaşına bağlı olarak nazofarengeal ve çevresel flora farklı

T. Erman, D. M. Yılmaz Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri 659 olacağından, sorumlu patojen de farklı olacaktır. Çocuklarda ve yaşlılarda Haemophilus influenza en sık menenjit etkeni iken, erişkinlerde ise diplococcus en sık patojendir. 4- Profilaktik antibiyotik tedavisi uygulanırken dahi menenjit gelişebileceğinden, böyle bir durum oluştuğunda etken organizma ve antibiyograma göre antibiyotik seçimi yapılmalıdır. 5- Mümkünse, bakterisidal antibiyotikler seçilmelidir. Nonoperatif Tedavi: BOS fistülü olan hastaların nonoperatif tedavisinde şunlara dikkat etmek gerekir. Hastalar başı 30-70 derece yukarıda olacak şekilde yatırılır. Uyanık hastalar öksürme, aksırma ve sümkürme gibi ani intrakranyal basıncı arttıran manevralara karşı uyarılır. Rutin olarak laksatif ve gaita yumuşatıcılarını içeren bir barsak rejimi uygulanır. Çoğu sızıntı kendiliğinden durduğundan daha sonraki tedavi aşamalarına geçmeden 4 gün kadar beklenir. Mincy ve ark., sızıntıların ilk 24 saatte %35 nin, ilk 48 saatte %68 nin, ve ilk 7 günde %85 nin müdahale edilmeden durduğunu bildirmişlerdir. Sızıntı kesilmediğinde ise bir sonraki aşama eksternal lomber drenajdır. Eğer hastanın intrakranyal basınç yönetimi için eksternal ventriküler kateteri mevcut ise toplayıcı torbanın dış kulak ile omuz arasındaki bir seviyede tutulması gerekir. Eksternal lomber drenaj ile sızıntı 3-4 günde kesilmez ise cerrahi yaklaşıma karar verilir (3,19). Eksternal lomber drenaj, herhangi bir nedene bağlı BOS sızıntısını kontrol altına almada ve bazen de kür sağlamada oldukça başarılı olmuştur. BOS sızıntısı geçici olarak kesildiğinde oluşan granülasyon dokusunun fistülü kapattığı gösterilmiştir. Bu nedenle, pozisyonla 24 saat içinde kesilmeyen veya önemli ölçüde azalmayan sızıntılarda eksternal lomber drenaj düşünülmelidir. Eksternal lomber drenaj takılırken sterilite tekniklerine uyularak ve Tuohy iğnesi kullanılarak L3-4 ve L4-5 arasından standart bir lomber ponksiyon yapılır. İğnenin içinden kateter rostral yönde 10-20 cm ilerletildikten sonra iğne geri çekilir ve bir adaptör aracılığıyla steril toplayıcı sisteme bağlanır. Son olarak, kapatıcı pansuman malzemeleri ile saha kapatılır. Profilaktik antibiyotik kullanımı ve kateterin subkutanöz bir tünel içerisinden geçirilmesi ile lomber katetere bağlı enfeksiyon olasılığı azalmış olur. Katetere bağlı gelişen enfeksiyonlarda genellikle deri florasında bulunan organizmalar (stafilokok) ana etkendir. Enfeksiyon gelişme olasılığına karşın günlük BOS örnekleri alınarak rutin incelemeler yapılır. Hücre sayısı ve glukoz düzeyi enfekte olmamış BOS ta 4-9 gün süreyle oldukça stabil kalır. Proflaksiye kateter çekildikten sonra 8-24 saat süreyle de devam etmek gerekir. Büyük serilerde, eksternal drenajın ilk 10 gününde enfeksiyon görülmediği için ve santral venöz katetere bağlı gelişen enfeksiyonlar da göz önünde tutularak, lomber kateterin 7 günden daha uzun kullanılması gereken durumlarda yenisi ile değiştirilmesi önerilmiştir. Sızıntının kesilmesinden sonra drenaja 3-5 gün daha devam edilir. Tekrarlayan sızıntılarda cerrahi onarım endikedir. İntrakranyal basıncın artmış olduğu durumlarda drenaj tedavi edici olmayıp, zaman kazandırıcıdır. Eksternal drenajla kontrol edilemeyen sızıntılarda erken cerrahi düşünülmelidir. Kafa travmasını takiben gelişen hidrosefali ve BOS fistülü olgularında önce hidrosefali daha sonra BOS fistülü tedavi edilir (7,9). Bir kural olarak, akut posttravmatik ve postoperatif normal basınçlı sızıntılar drenaja cevap verir. Geçici yüksek basınçlı sızıntılarda drenaj devam ederken yüksek basınç normalleşebileceğinden, drenaj yarar sağlar. Geç ve tekrarlayan sızıntılar ise drenajla kesin olarak yönetilemezler (7). Asetezolamid (diamoks) gibi farmakolojik ajanlar drenaja son verildikten sonra, BOS üretimini azalttığından BOS fistülünün tedavisine yardımcı olabilirler. Ancak primer bir tedavi modeli şeklinde etkileri yoktur (3,7). Eksternal lomber drenajla BOS un aşırı drenajı yaşamı tehdit eden intrakranyal kanama ve pnömosefali gibi komplikasyonlara neden olabilir. Diğer taraftan, oluşan negatif BOS basıncının fistülden retrograd bakteri göçüne ve böylece menenjit gelişmesi olasılığını artırdığına dair endişe hep olmuştur. Bu nedenlerle, düşük ama sabit pozitif bir basıncın korunması önemlidir. Diğer taraftan, BOS basıncının ani düşürülmesi baş ağrısı, bulantı ve kusmaya neden olabilir. Bu yakınmaları önlemek için basınç tedricen düşürülmeli, yani drenaj miktarı tedricen arttırılmalıdır (7).

660 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ Lomber drenaj kateteri çekilirken bir dirençle karşılaşılırsa bu durum ciddi bir problem olarak değerlendirilmeli ve gerekirse ameliyathane şartlarında direk görme yoluyla soruna çözüm bulunmalıdır. Kateter geri çekildiğinde, kopmuş olma ihtimaline karşı ucu mutlaka dikkatlice gözden geçirilmeli ve bunun için kullanılmamış aynı tip bir kateterle mukayesesi yapılmalıdır. Çekilen kateter sağlam görünmüyorsa, her ne kadar çoğu kateter radyoopak olarak tasarlanmış olsa da, kopmuş kateter direk grafiye ilave olarak BT ile değerlendirilmeli ve enfeksiyon veya kök basısına neden olmuşsa cerrahi müdahale ile çıkarılmalıdır (7). Özellikle yüksek basınçlı sızıntılarda, kateterin giriş yerinde dural kutanöz fistüller de gelişebilir. Bu fistüllerin çoğunluğu spontan olarak veya tek bir sütürle kapanır (7). Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavinin şekline karar vermeden önce en önemli husus cerrahi tedavinin zamanlamasına karar vermektir. Cerrahi tedavinin zamanlaması aşağıdaki 3 nedenle tartışma konusu olmuştur (3,7). 1- Çoğu BOS fistülü spontan olarak iyileşir ve tekrarlamaz. 2- Cerrahi tedavi her zaman başarılı ve hasta için zararsız değildir. 3- BOS sızıntısı devam ederken gelişen veya kesildiğinde gelişebilecek olan enfeksiyona bağlı mortalite modern antibiyotiklerle önemli ölçüde azalmıştır. Aşağıdaki durumlarda daha fazla gecikmeden cerrahi tedaviye karar verilir (7,20,24). 1- Eksternal lomber drenajın da uygulandığı konservatif tedavinin 10-13. gününden sonra da devam eden veya tekrarlayan BOS sızıntıları. 2- Aralıklı veya gecikmiş olarak ortaya çıkan BOS sızıntıları. 3- Yüksek enerjili mermi yaralanmalarının neden olduğu BOS sızıntıları. 4- Genişleyen pnömosefali. 5- Tekrarlayan menenjit. 6- Yüksek basınçlı BOS fistülleri; aslında bu fistüller posttravmatik gelişen hidrosefali için bir emniyet subabı fonksiyonu görürler. Halen kullanılmakta olan 3 temel cerrahi yaklaşım şekli vardır. Bu cerrahi yaklaşımlardan birinin seçimi fistülün lokalizasyonuna ve yaralanmanın şiddetine bağlıdır. 1-Kranyotomi: İntra veya ekstradural yaklaşım 2-Ekstrakranyal Yaklaşımlar: Ekstradural, endoskopik veya endoskop kullanılmadan yapılan cerrahi yaklaşımlar. Basit paketlemeden, kompleks mukoperiostal greftlemeye kadar değişen işlemler. 3-BOS un şantlanması işlemleri : Bir fistülün anatomik onarımı ile birlikte veya nereden olduğu belirlenemeyen küçük sızıntılarda fistül onarımı yapılmaksızın uygulanan şantlar. Menenjit tablosu mevcut ise, fistülün cerrahi onarımından önce tedavi edilmelidir. Önemli derecede pnömosefalisi olan (2 cc den daha büyük ve devamlı var olan) olguların tedavisinde de daha agresif yaklaşımlar gerekebilir. Pnömosefali, spontan iyileşme ihtimalinin düşük ve yüksek menenjit insidansı ile birlikte olan büyük bir dural yırtığın varlığını gösterir. Tekrarlanan görüntüleme çalışmalarında eğer hasta önemli ölçüde daha büyük miktarlarda intrakranyal havaya sahip ise, cerrahi tedavi ciddi olarak düşünülmelidir. İntraparankimal veya intraventriküler büyük hacimlerdeki hava erken operasyon endikasyonudur. Gecikmiş açığa çıkan sızıntılar ile frontal fossanın yaygın kırıkları ve yüksek enerjili ateşli silah yaralanması ile birlikte olan fistüller düşük bir ihtimalle spontan olarak iyileşirler ve genellikle erken cerrahi tedavi gerektirirler. Sella tursika ve petröz kemikteki yüksek hacimli sızıntılar da genellikle spontan olarak iyileşmezler ve belki de en iyi, erken cerrahi ile tedavi edilirler (3). 1- Kranyotomi İntrakranyal yaklaşımın şekli BOS fistülünün anatomik lokalizasyona bağlı olarak seçilir. Operasyondan önce hastaya steroid, antikonvülzan, mannitol ve profilaktik antibiyotik verilir. Eğer hasta daha önceden eksternal lomber drenaja alınmış ise, drenaj intraoperatif dönemde de devam ettirilerek beyin retraksiyon ihtiyacı azaltılır. A- Ön fossa yaklaşımları Ön fossaya hem intradural, hem de ekstradural yolla yaklaşılabilir. Eğer preoperatif olarak fistül, ön fossanın bir yarısına lokalize edilmiş ise tek

T. Erman, D. M. Yılmaz Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri 661 taraflı, eğer bilateral kırık varsa veya sızıntının yeri lokalize edilmemişse, bikoronal cilt insizyonu ve bilateral kemik flebi ile yaklaşım tercih edilir. Ön fossa eksplore edilirken, kemik flebin oldukça düşük yerleşimli tutulması, fossanın rahat görülebilmesi için önemlidir. Bu yapılırken frontal sinüs sıklıkla açılır. Açılan frontal sinüsün usulüne uygun kapatılması postoperatif dönemde enfeksiyon ve fistül gelişmemesi için gereklidir (7). Ekstradural yaklaşım intradural yaklaşıma göre bazı zorluklara sahiptir. Ekstradural diseksiyon esnasında duranın yırtılması orijinal travmatik BOS fistül yerinin belirlenmesini zorlaştırır. Yine bu yaklaşımda kemik defektlere serebral dokunun herniasyonu kolaylıkla fark edilemez. Ayrıca, teknik olarak duranın onarımı daha zordur ve başarı oranı da daha düşüktür (7). İntrakranyal, intradural yaklaşım, her iki kribriform fossadan her iki orbita tavanına, her iki anterior klinoid proseslere ve her iki sfenoid kanadın yan yüzlerine kadar bütün ön fossanın görülmesini sağlar. Dura oldukça anterior olarak açılır. Bu sagital sinüsün ön bölümünün bağlanmasını ve falksla birlikte kesilmesini gerektirir. Kesilen falksın bir parçası fistülü onarmak için dural greft olarak kullanılabilir. Frontal lobun retraksiyonu ile ön fossadaki fistülün yeri sıklıkla görülür. Beyin parankiminde görülen bir kontüzyon alanı dural sızıntı bölgesini işaret eder. Çoğu zaman, beyin dokusu dural fistüle yapışık veya fistülden herniyedir. Sıklıkla, ön fossada multipl fistüller görülür. Bunların tamamının onarılması gerekir. Çıplak gözle fistül bulunamadığında ameliyat mikroskobu kullanılır. Geç fistüllerde veya menenjit atakları geçirmiş olanlarda ameliyat mikroskobu ile skarlı döşemedeki fistül daha kolay görülebilir. Nadiren kemikteki defekti görmek için pozitif basınçlı ventilasyon kullanılır. Bunun için burun delikleri ve posterior farenksi kapatan özel olarak tasarlanmış tüpler kullanılır. İnceleme alanı serum fizyolojikle doldurulur. Fistülden gelen hava kabarcıkları sayesinde kemik defektin yeri tespit edilir. Defekt lokalize edildikten sonra abdomenden elde edilen yağ dokusu ile paketlenir. Daha sonra dural bir fleple veya serbest yama greftle örtülür. Basit dural yırtık var ise primer olarak da sütüre edilebilir. Otolog yama greft falks serebri, perikranyum, temporal fasya veya fasya lata dan temin edilir. Ticari olarak elde edilmiş liyofilize dura da kullanılabilirse de ilk tercih otogreft olmalıdır (7,21,24). Fistülün bulunamadığı olgularda, ön fossa döşemesinin tamamının büyük bir perikranyal greftle örtülmesi gerekir. Greftin sfenoidal limbusa ulaşması ve her 2 kribriform düzlüğü tam olarak örtmesi önemlidir. Sütürler, su geçirmez bir kapatma elde etmekten ziyade grefti sabitlemek için yerleştirilir. BOS basıncının yönü grefti duraya yakınlaştırma yönünde olduğundan sızıntının kesilmesine katkı yapar. Fibrin yapıştırıcının kullanılması ameliyatın başarısı artırır (7). B- Orta fossa yaklaşımları Kırılmış bir petröz kemikten kaynaklanan BOS fistüllerini lokalize ve tedavi temek için orta fossanın ve bazen de arka fossanın eksplorasyonu gerekir. Orta fossadan olan sızıntıların onarımı için mutlaka orta fossa döşemesinin tamamı görülmelidir. Bu intradural bir yaklaşımla daha etkin olarak yapılır. Orta fossanın posterior bölümündeki fistüllere ise ekstradural veya kombine intra-ekstra dural olarak yaklaşmak daha kolaydır. Bu yaklaşım uygulanırken dikkat edilmesi gereken en önemli husus genikulat ganglionun traksiyonuna bağlı fasyal sinirin yaralanmamasına dikkat edilmesidir. Onarım prensipleri ön fossa kaide fistülleri ile aynıdır. Orta fossa fistüllerinde de fistülü kapamada ve durayı onarmada fibrin yapıştırıcı oldukça yararlıdır (7). C- Arka fossa yaklaşımları Petroz kemikteki kırık hariç tutulduğunda BOS fistülü arka fossadan kaynaklanmaz. Genellikle spontan olarak veya eksternal BOS drenajı ile düzeldikleri için petroz kırıklara bağlı otore nadiren problem oluşturur. Bu durum arka fossadan kaynaklanan rinore içinde geçerlidir (21,24). Kranyotomi ile fistül onarımı uygulanan tüm hastalarda, rutin bir kranyotomi kapatılışı yapılır. Hasta postoperatif dönemde 3-5 gün süreyle baş yukarıda bir pozisyonda hemşire bakımına alınır ve dışkı yumuşatıcıları başlanır. Hastaların üç ay süreyle ağır işler yapması yasaklanır (7). 2- Ekstrakranyal yaklaşımlar Kafa kaidesine ekstrakranyal yaklaşımlar genellikle bir KBB uzmanı ile birlikte yapılır. Bu

662 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ minimal invaziv yöntemler oldukça ümit vericidir. Bu yaklaşımlar endoskop yardımı ile veya endoskop kullanılmadan yapılabilir. Endoskopik görüntüleme yardımı ile oldukça kompleks yaklaşımlar yapılabilmektedir. Endoskopik yaklaşımların dezavantajı bu manipulasyonları öğrenmek için gerekli sürenin uzun olmasıdır. Sızıntının yerinin saptanabildiği ve gerekli doku manipulasyonunun yapılabildiği vakalarda, endoskopik yaklaşımlar oldukça sık olarak, daha iyi görüntü elde etme ve kısa hastanede kalış süresi gibi avantajlar ile kullanılır (7, 13). Frontal sinüs, kribriform düzlük, etmoid labirent, sfenoid sinüs, oval pencere ve petröz kemikteki bazı fistüllere ekstrakranyal olarak yaklaşılabilir. Endoskopik yaklaşım öncesi görüntüleme çalışmaları dikkatlice değerlendirilmeli ve fistülün yeri lokalize edilmelidir. Fistülün yerini lokalize edebilmek için cerrahiden 30 dakika önce floresein gibi bir intratekal boya enjekte edilebilir. Floresein ile parlak gri-sarı renge boyanmış BOS intraoperatif olarak görülerek operasyon esnasında fistülün lokalizasyonu tespit edilmiş olur. Aralıklı fistüllerde ise önerilen benzer bir yöntem ise serum fizyolojik veya yapay üretilmiş BOS un subaraknoid mesafeye enjekte edilmesiyle sızıntının provake edilmesi ve böylece fistül lokalizasyonunun tespit edilmesidir (3,7). Frontal sinüsün posterior duvarındaki kırıklar frontal osteoplastik sinüzotomi tekniği ile tamir edilebilir. Bu yaklaşımda kaş üzerinde veya koronal cilt insizyonu yapılır. Frontal sinüsün ön duvarı önceden elde edilmiş özel sinüs grafisi yardımı ile lokalize edilerek kaldırılır. Arka duvarın tamamı görülür. Sinüs mukozası rezeke edilir. Dural defekti görmek için yeterli kemik alınır. Yırtık dura, primer olarak veya yama kullanılarak onarılır. Yaralanmanın boyutuna bağlı olarak posterior duvar ya onarılır veya total olarak alınarak frontal sinüs kranyalize edilir. Kranyalize edilmediğinde, sinüs yağla doldurulur ve frontal sinüs ön duvarı restore edilir (7). Kribriform düzlem ve etmoid labirentteki bir fistüle ise medial orbital bir insizyon ile yaklaşılabilir. Orbita muhtevası subperiorbital düzlemde posterior olarak diseke edilir. Etmoid labirente, lakrimal kemik ve lamina papyracea içinden geçilerek ulaşılır. Sonra tam bir etmoidektomi yapılarak, dural defekt belirlenir ve mukoperiostal bir fleple onarılır (3,7). Petroz kemikteki bazı fistüllere ise mastoidektomi ile yaklaşılır ve onarım yapılır. Bu yaklaşımla koklea ile 7. ve 8. sinir fonksiyonları korunur. Endoskopik bir yaklaşımın BOS fistüllerini onarmadaki başarı oranın %86-100 arasında olduğu rapor edilmiştir. Nazal endoskobun kullanılmasının bir diğer avantajı da beynin manipulasyonu ihtiyacını ve anozmi gibi beraberindeki komplikasyonları ortadan kaldırmasıdır. Bu teknik sfenoid sinüs kırıklarının neden olduğu fistüllerin onarımı için oldukça uygundur. Gerekli açıya, arzu edilen pencerenin genişliğine, sızıntının yerine ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak sfenoid sinüs ve sellaya, sublabial veya transnazal yolla, transseptal olarak veya eksternal bir rinotomi insizyonu ile transetmoidal olarak yaklaşılabilir. Transseptal yaklaşım beyin cerrahlarının tecrübeli olduğu yoldur. Önce sfenoidotomi yapılır ve fistül lokalize edilir. Karından bir yağ grefti elde edilir. Bu defektin üstüne yerleştirilir ve doku yapıştırıcısı ile üstü kapatılır. Sonra sfenoid sinüs ve etmoid reses Gelfoam veya Surgicel ile sıkıca paketlenir. Etmoid çatı ve kribriform düzlüğün onarımı da sfenoid onarıma benzer şekilde yapılır. Greftin yerleştirileceği bölgede hiçbir mukoza artığının kalmamasına dikkat edilir. Karşı burun boşluğundan bir konkal greft de elde edilebilir ve bunun da olabildiğince iyi bütün mukozası temizlenir. Bu konkal greft defektin intrakranyal veya ekstrakranyal tarafına yerleştirilir. Greft yerleştirildikten sonra da saha fibrin yapıştırıcı ile örtülür. Onarıma yapısal destek sağlayan balon veya burun tamponları gibi geri alınabilir desteklerde kullanılabilir. Postoperatif olarak devam eden eksternal lomber drenaj fistülün kapanmasına yardımcı olur (3, 16, 18). Eksternal rinotomi insizyonu ile uygulanan transetmoidal yol ise, daha kısa, daha geniş bakış sağlayan ve sfenoid septanın tam rezeksiyonuna izin veren yoldur. Transsfenoidal cerrahi sonrası gelişen BOS sızıntılarının reoperasyonunda ve sella döşemesinin rekonstrüksiyonunda bu yaklaşım özellikle tercih edilir. Fistül yeri, altındaki kıkırdak veya kıkırdak olmadan kaldırılmış ve dural defekt üzerine devrilmiş mukoperiostal bir fleple kapatılır. Bazen fasya latadan alınan serbest bir greft de araya yerleştirilir. Grefti yerinde tutmak için etmoid ve sfenoid sinüs paketlenir. Postoperatif dönemde beş gün kadar süreyle eksternal lomber drenaj uygulanır (7).

T. Erman, D. M. Yılmaz Kafa Travması Sonrası Beyin Omurilik Sıvısı Fistülleri 663 Fasyal kırıklarla birlikte olan dural yırtık insidansı (%43) kapalı kafa travmalarıyla (%7) birlikte olandan daha yüksektir. Buna bağlı olarak ta BOS sızıntısı olasılığı daha yüksektir (%36). Fasyal kırıklara BOS fistülü eşlik ettiğinde cerrahi tedavinin şekli her olguya göre farklı planlanır. BOS fistülü, fasyal kırık redüksiyonu için bir kontrendikasyon değildir. Orta yüz kırıklarıyla birlikte olan çoğu fistül, fasyal kırık redükte edildiğinde kalıcı olarak kapanır (7,20). 3- BOS un şantlanması Yüksek basınçlı sızıntılar intrakranyal basınç düşürülmeden tedavi edilemezler. Yer kaplayan lezyon veya hidrosefali intrakranyal basınç artmasının nedenidir. Bu durumlarda öncelikle primer patoloji tedavi edilmelidir. Kafa travması geçirenlerde hidrosefali gelişebilir. Bu hastalarda önce hidrosefalinin, daha sonra BOS fistülünün tedavisi planlanır. Hidrosefali için şant ameliyatı yapılır. Ayrıca, bazı inatçı fistüller de lumboperitoneal şantla tedavi edilebilir (1,7). BOS fistülü onarımının başarısız olduğu veya sızıntının yerinin tespit edilemediği normal basınçlı olgularda BOS un şantlanması denenebilir. Lumboperitoneal şant, nereden olduğu tespit edilemeyen küçük sızıntılar için gerekli ilk tedavi şekli olarak önerilmiştir. Bu yaklaşım, şant sistemi içindeki akıma karşı olan direncin, fistül içindeki dirençten daha az olduğu prensibine dayanır. Şant malfonksiyonu ile sızıntı tekrarlayabilir. Ayrıca, negatif basınç altında, açık bir fistülden intrakranyal yönde hava aspire edildiğinden basınçlı pnömosefali gelişebilir. Böyle bir durumda ilk olarak şant alt ucu bağlanır. Daha sonra hava rezorbe olduğunda veya kitle etkisi için tedavisi yapıldığında, şantın valfı daha yüksek basınçlı bir valv ile değiştirilir (1,7). Kaynaklar 1. Bret P, Hor F, Huppert J: Treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea by percutaneous lumboperitoneal shunting. Review of 15 cases. Neurosurgery 16:44-47, 1985 2. Brodie HA: Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae: A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123:749, 1997 3. Buchanan RJ, Brant A, Marshall LF: Traumatic cerebrospinal fluid fistulas. 1987, pp 5265-5272 4. Calcaterra TC. Diagnosis and menagement of etmoid cerebro-spinal rhinorrhea. Otolaryngol Clin North Am 18:99, 1985 5. Chiari H: Ueber einem Fall von Luftansammlung in den Ventrikeln des menchichen Gehirns. Z Heilkd 5:383-390, 1884 6. Choi D, Spann R: Traumatic cerebrospinal fluid leakage. Risk factors and the use of prophylactic antibiotics. Br J Neurosurg 10:571, 1996 7. Dagi TF: Management of cerebrospinal fluid leaks. 1977, pp 164-177 8. Eisenberg HM, Gary HE, Aldrich EF: Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the INH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg 73(5):6881, 1990 9. Friedman WA, Vries JK: Percutanous tunnel ventriculostomy: Summer of 100 procedures. J Neurosurg 53:662-665, 1980 10. Hasegawa M, Watanabe I, Hiratsuka H: Transfer of radioisotope from CSF to nasal secretion. Acta Otolaryngol 95:359-364, 1983 11. Hicks GW, Wright JW, Wright JW III: Cerebrospinal fluid otorrhea. Laryngoscope 90:1, 1980 12. Kaufman B, Nulsen FE, Weiss MH: Acquired spontaneous nontraumatic normal-pressure cerebrospinal fluid fistulasnoriginating from the middle fossa. Radiology 122:379, 1977 13. Kelley TF, Stankiewicz JA, Chow JM: Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluid leaks. Neurosurgery 39:743-746., 1996 14. Klastersky J, Sadeghi M, Brihaye J: Antimicrobial prophylaxis in patients with rhinorrhea or otorrhea: A double-blind study. Surg Neurol 6:111, 1976 15. Kosoy J, Trieff N, Winkelmann P: Glucose in nasal secretions. Arch Otolaryngol 95:225-229, 1975 16. Lanza DC, O Brien DA, Kennedy DW: Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and cephaloceles. Laryngoscope 106:1119, 1996 17. Lewin W: Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries. Br J Surg 42:1-18, 1954 18. Mattox DE, Kennedy DW: Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles. Laryngoscope 100:857, 1990 19. Mincy JE: Posttraumatic cerebrospinal fluid fistula of the frontal fossa. J Trauma 6:618, 1966 20. O Brien MD, Reade PC: The management of dural tear resulting from mid facial fracture. Head Neck Surg 6:810-818, 1984 21. Ray BS, Bergland RM: Cerebrospinal fluid fistula: Clinical aspects, techniques of localization, and methods of closure. J Neurosurg 30:399-405, 1969 22. Ryall RG, Peacock MK, Simpson DA: Usefulness of beta 2-transferrin assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following hwad injuries. J Neurosurg 77:737, 1992

664 TEMEL NÖROŞİRÜRJİ 23. Schaefer SD, Diehl JT, Brigs WH: The diagnosis of CSF rhinorrhea by metrizamide CT scanning. Laryngoscope 90:871, 1980 24. Spetzler RF, Wilson CB: Management of recurrent CSF rhinorrhea of the middle and posterior fossa. J Neurosurg 49:393, 1978 25. Staab EV, Shirkhoda A: Cerebrospinal fluid scanning. Clin Nucl Med 6:103-109, 1981