T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL İNGUİNAL HERNİ ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LİCHTENSTEİN YÖNTEMİ VE PLUG MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN TESTİKÜLER KAN AKIMINA OLAN ETKİLERİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Mustafa KUŞAK İSTANBUL 2008

TEŞEKKÜR Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Genel Cerrahi ihtisasını tamamlıyor olmanın gurur ve mutluluğu içinde, Başhekim Sayın Prof.Dr. Hamit Okur ve onun şahsında tüm hastane doktor ve çalışanlarına, Eğitim dönemim boyunca en iyi şekilde yetişmem için gösterdikleri ilgiyi unutmayacağım bilgi ve deneyimlerinden, faydalandığım değerli hocam, Sayın Op. Dr. Canan Erengül e, Tüm çalışmalarımızda ve eğitimimizde bilgi ve birikimlerini her türlü özveriyi göstererek bizlere aktarmaya çalışan uzman ağabeylerime, Eğitimim süresince birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, Sevgi, saygı ve uyum içinde çalıştığımız servis hemşire ve personellerine, tüm acil ve ameliyathane çalışanlarına, Hayat boyu destek ve yardımlarını hiç esirgemeyen her şeyimi borçlu olduğum aileme, tüm güçlükleri ve güzellikleri paylaştığım sevgili eşim ve oğluma, En içten teşekkürlerimi sunarım Dr. Mustafa Kuşak I

KISALTMALAR M. : Musculus A. : Arter A.V Sup. Lig. : Arteria-vena : Superior : Ligamentum N. : Nervus Ark. Vmax Vmin İM USG İ.Ö. İ.S. Rİ PI : Arkadaşları : Pik sistolik hız : End diastolik hız : İntra musküler : Ultrasonografi : İsa dan önce : İsa dan sonra :Rezistivite indeksi : Pulsatilite indeksi II

TABLOLAR Tablo 1 : Hernilerde insidans Tablo 2 : Fıtık tipleri ve tarafları Tablo 3 : Ağ Örme Grubundaki Olguların kendi aralarındaki karşılaştırılması Tablo 4 : Lichtenstein Grubundaki Olguların kendi aralarındaki karşılaştırılması Tablo 5 : Plug Mesh Grubundaki Olguların kendi aralarındaki karşılaştırılması III

ŞEKİLLER Şekil 1 : İnguinal bölge derin arter ve venleri Şekil 2 : İnguinal bölgenin yüzeyel ve derin kas yapıları Şekil 3 : İnguinal bölgenin arka (iç) görünümü Şekil 4 : İnguinal bölgenin transvers kesiti Şekil 5 : A ve B kasıktaki defektlerin anatomik sınıflandırılması Şekil 6 : Bir vakanın doppler ultrasonografik görünümü Şekil 7 : Olguların RI değerleri Şekil 8 : Olguların Vmax (cm/sn) değerleri Şekil 9 : Olguların Vmin (cm/sn) değerleri IV

ÖZET Herni,karın duvarını oluşturan kas aponevroz tabakalarındaki bir defekt içinden basınç gradienti doğrultusunda karın içi organların peritonu sürükleyerek fıtıklaşmasıdır. Hernilerin %85 i erkeklerde görülür. En sık görülen inguinal herni tipi indirekt inguinal hernidir. Erkeklerde görülen hernilerin ise %2 si femoraldir. İnguinal herniler ensık 45-64 yaş grubunda görülür. İnguinal hernilerin cerrahi tedavisindeki amaç; fıtık kesesinin yok edilerek arka duvarın tam ve kalıcı onarımı,düşük rekürrens oranları, hasta konforunun üst düzeyde tutulması ve hastanede yatış süresinin minimuma indirilmesidir. Bu nedenlerden ötürü inguinal herni cerrahi tedavisinde pek çok alternatif teknik tarif edilmekte ve kullanım alanına sokulmaktadır. Kliniğimizde yaptığımız çalışmada inguinal hernilerin cerrahi tedavisinde uygulanan Ağ Örme Takviye, Lichtenstein onarımı ve Plug Mesh onarımı yöntemlerinin testiküler arter kan akımı üzerine olan etkilerini araştırdık. Bu amaçla Nyhus sınıflamasına göre Tip 2-3 deki 30 olguyu 10 ar kişiden oluşan Grup I Ağ örme takviye Grup II Lichtenstein onarımı Grup III Plug Mesh onarımı, 3 gruba ayırdık. Çalışmamızda gruplar arasında testiküler volüm rezistivite indeksi ve testiküler kan akımı açısından anlamlı bir farklılık izlenmemiştir. Elde edilen bulgular literatürle uyum göstermektedir. Bu açıdan bakıldığında özellikle günümüzde yoğun olarak kullanılan sentetik mesh in testiküler kan akımına olumsuz bir etkisinin olmadığını gözlemledik. V

SUMMARY In any defect of the muscle layers on the abdominal wall, internal organs push peritone and cause pressure that forms hernia. 85% of the hernia is seen in males.indirekt inguinal hernia is mostly common type. 2% of the inguinal hernia in males is femoral type. Inguinal hernia is mostly seen between 45-64 age groups. The aim of surgical treatment of inguinal hernia; -Removing the hernial sac, complete and permanent reparation of back wall -Low recurrence ratio -Giving patients maximum comfort -Reducing the hospital stay Because of these reasons, many different surgical techniques are used in treatment of inguinal hernia. We searched the effects of Darn repair,lichtenstein repair and Plug mesh repair methods that are used in surgical treatment of inguinal hernia on blood flow of testicular arteries. According to Nyhus classification, we divided 30 patients in Type 2-3 into 3 groups each has 10 patients as; Group I : Darn repair Group II : Lichtenstein repair Group III: Plug Mesh repair In our study, there are no significant differences between groups, about resistance index of testicular volume and testicular blood flow. The results are compatible with literature. Especially, nowadays synthetic mesh is used intensively and no negative effect of synthetic mesh is observed on testicular blood flow. VI

İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç.1 Genel Bilgiler......2 Gereç Yöntem......32 Bulgular. 35 Tartışma... 40 Sonuç...43 Kaynaklar...... 44

GİRİŞ VE AMAÇ Bir organın kendisini saran yapıdan dışarı taşmasını ifade eden hernia kelimesi Yunan dilinde tomurcuk anlamına gelen hernios kelimesinden türetilmiştir. Herni, karın duvarını oluşturan kas aponevroz tabakalarındaki bir defekt içinden basınç gradienti doğrultusunda karın içi organların peritonu sürükleyerek fıtıklaşması anlamında kullanılır(1). Fıtıklar fıtığın veya fıtık oluşumuna neden olan zayıf noktanın meydana gelişine göre doğumsal ya da edinsel, fıtık halkasından geçen organın yer aldığı bölgeye göre iç ve dış olarak sınıfılandırılmaktadır. İç fıtıkta organ vücut içerisinde bulunmaması gereken bir boşluğa fıtıklaşmıştır. Dış fıtıkta ise organ cilt altına gelmiş göz veya elle fark edilir hal almıştır(2, 3). Kasık fıtıkları adı altında, inguinal ve femoral bölge fıtıkları birlikte değerlendirilir(4). İnguinal bölge karın duvarı hernilerinde önemli bir değere sahiptir. Cerrahi tedavi uygulanan 10 herni vakasından 9 u inguinal hernidir(1). Her iki cinste en çok İnguinal herni görülür, en sık görülen tip ise indirekt inguinal hernidir. Femoral herni kadınlarda daha fazladır(4). İnguinal hernilerde erkek kadın oranı 9/1 12/1 iken femoral hernilerde bu oran 3/7 dir(5, 6). Karın duvarı hernileri, ilk bakışta kolay irdelenir ve tedavisi basit bir hastalık grubu gibi görünmesine rağmen herkesin üzerinde anlaştığı tek bir yöntem olmayışı fıtık tamirinde en iyi metodun henüz tarif edilmediğinin göstergesidir(1, 7, 8). Fıtık tamirinde tüm gelişmelere karşın birçok seride cerrahi girişim sonrası uzun vadede nüks oranları halen %10 düzeylerindedir(1). Kasık fıtıklarının cerrahisindeki amaç; Fıtık kesesinin yok edilerek,inguinal kanal arka duvarının tam ve kalıcı onarımı, hızlı rehabilitasyon ve düşük nüks oranları sağlamaktır(8). Cerrahi girişimlerde yine temel amaçlardan bir diğeri de travmayı en aza indirmektir. Cerrahi travmaya karşı vücut; hormonal, metabolik ve inflamatuar şekilde bir cevap verir(9, 10). İyileşme döneminde meydana gelen fibrozisin testiküler perfüzyon ve seksüel fonksiyona olan etkileri aşikar değildir. Çalışmamızda greftli ya da greft kullanılmadan yapılan onarımların testis kan akımına olan etkileri araştırıldı. 1

GENEL BİLGİLER TARİHÇE Herni hakkında bilinen ilk kaynak Mısırlılar tarafından İ.Ö. 1550 yıllarında yazılmış papirüsdür(11). Mısır papirusünde fıtığın cerrahi yolla tedavi edildiğine dair bir bilgiye rastlanmamıştır(12). Fıtık tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat la başlar. Hipokrat ın çağdaşı olan Pravogaras (İ.Ö 335) ve Auretianus Caelius (İ.Ö. 350) boğulmuş fıtıkların özel tedavisinden söz etmişlerdir(30). Roma Tıp Okulu ndan Celsus (İ.S.50) fıtıkların tedavisi hakkında çalışmalar yapmıştır. Razi nin (850 932) cerrahi dikişlerde katgüt uygulaması, Hacı Abbas ın herni ameliyatları yapması, İbni Sina nın (980 1037) enteroseli omentoselden ayırması, Ebul Gani nin herni kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi gibi İslam tıbbının olumlu etkileri, Avrupa da bilgilerin yeniden gözden geçirilmesine neden olmuştur. Rönesanstan sonra Avrupa da otopsi ve anatomi diseksiyonları yaygınlaşmıştır. Bunun sonucu olarak fıtık oluşumu hakkındaki bilgilerde artış olmuştur. Littre 1700 de herni kesesinde Meckel divertikülünü, Heister 1724 te indirekt ve direkt herni defektlerini tanımlamıştır. Hunter 1756 da bazı indirekt hernilerin konjenital orjinli olduğunu, Richter 1785 te parsiyel enterocel i bildirerek dikkat çekmişlerdir(14). Antoine Scarpa 1809 da yayınladığı eserinde funikulus spermaticusun lokalizasyonunu, inguinal kanalı ve sliding tip herniyi tanımlamıştır (15). Fraz Caspas Hasselbach 1814 te kendi adını taşıyan Hasselbach üçgenini tanımlamıştır (15). Fıtık cerrahisinde çağ değiştiren gelişmeler ancak Lister in (1871) aseptik cerrahi kurallarını ortaya koymasından sonra başlamıştır(16). 1877 de Ezerny fıtık tamirinde eksternal ring hizasında kesenin dikilip kesilmesi ve ringin daraltılması için kanal çevresine sütürlar konulması yöntemini tarif etmiş ve bu yöntem büyük kabul görmüştür (1). 2

1884 de Bassini kesenin high ligasyonu, tendon konjuan ve inguinal ligamenti birbirine dikerek zeminin kuvvetlendirilmesi ve kordonu eksternal oblik apenevrozu altında bırakacak şekilde katların kapatılmasından ibaret olan operasyonu gerçekleştirdi (17, 18). Halsted de yine 1884 de Bassini den habersiz benzer bir yayın yaptı. Tek fark, spermatik kordu aponevrozun dışında bırakmasıydı (19). Yüzyılı aşkın zaman önce Marcy, Bassini ve Halsted in inguinal hernileri tanımlamasından bu tarafa kendi tekniklerinin tüm modifikasyonlarının sütür hattında oluşan gerginlik gibi ortak dezavantajları olduğu gösterilmiştir (20-22). Doku gerginliğini azaltmada önemli gelişme ilk defa inguinal ve insizyonel hernilerin tamirinde Marlex Meshi kullanan Usher ve arkadaşlarının öncü çalışmaları ile olmuştur (24, 28). Fıtıktaki defektin, prostetik materyal ile giderilmesine yönelik bir diğer dikkate değer ürün 1974 te Lichtenstein in femoral ve rekürren inguinal hernilerin tedavisinde kullandığı silindirik rulo plug olmuştur (25 27). Gerilimsiz Hernioplasty ifadesi literatürde ilk defa Lichtenstein tarafından kullanılmıştır (27, 28). 1991 de Arregui transabdominal preperitoneal yöntemi tanımladı(32). 1992 de Gilbert tarafından ilk defa Dikişsiz Onarım tekniği yayınlandı. Bu metotta iç halkaya koni tarzında mesh yerleştirilmekte. Arka duvarı tamamen örtecek şekilde mesh yayılmakta ve hiçbir sütür ile tespit edilmeden anatomik olarak kapatılmaktaydı(29). Gilbert bu yöntemi sadece Tip I ve Tip II indirekt fıtıklara uyguladı. Daha sonra Rutkov ve Robbins (1993) bu metodu (mesh plug) tüm kasık fıtıklarına uyguladı (30). Rene Stoppa geniş prostetik meshlerin preperitoneal alana uygulandığında pascal hidrostatik prensiplerine göre intraabdominal basıncın etkisi ile yerinde fikse olacağına dikkati çekmiştir(31). İnguinal herni tamirinde laparoskopi ilk defa 1982 de Ger tarafından kullanılmasına rağmen, özellikle 1987 den sonra, Genel Cerrahi de laporaskopinin yaygınlaşması ile birlikte fıtık ameliyatları için de laparoskopik yaklaşım söz konusu oldu. 3

GENEL BİLGİLER CERRAHİ EMBRİYOLOJİ Cinsiyet döllenme sırasında seks kromozomları ile tayin edilmesine rağmen, gonadlar ve dış genital organlar her iki cinste de ilk önce farklılaşmanın olmadığı bir dönemden geçtikten sonra gelişirler(33). Gonadlar, lomber bölgede retroperitoneal mesafede, böbreklerin yakınında gelişirler. Gonadların ilk taslakları, mezonefrozun iç yan kenarında, mezenkimin üzerini kaplayan solom epitelinin kalınlaşmasıyla belirlenmektedir. Bu ilk taslak çizgi şeklinde olduğundan "Stria Genitalis" adını alır. Epitelin altında bulunan mezenkimde de hücreler sıklaşıp yan yana gelerek "Mezenkimal Blastem"i yaparlar. Primer germ hücreleri (Gonositler) 6. Embriyonel haftanın başında, farklılaştıkları yer olan vitellüs kesesinin kaudal duvarından ayrılarak, lomber bölgede stria genitalisin geliştiği yere göç ederler. Burada mezankimal blastem ve stria genitalis içine girerler. Buradaki hücreler primer germ hücrelerinin etkisiyle kordonlar yapacak şekilde dizilirler. Bu kordonlara "Germ Kordonları" denir. Germ kordonlarının gelişmeye başlaması ile farklılaşmanın olmadığı dönem son bulur. 7.Haftanın bitiminde ya da 8. haftanın erken döneminde, belki de hormonal etkilerle farklılaşma dönemi başlar(33). Erkek embriyoda, germ kordonları çoğalarak gelişmekte olan gonadın orta kısmında birikirler. Bunlar seminifer tubulusların taslaklarıdır. Daha sonra germ kordonları, yüzey epiteli ile olan bağlantılarını kaybeder ve yüzey epiteli ile aralarında fıbröz bir bant gelişir (Tunica Albuginea). Dişi embriyoda ise germ kordonları karakterini kaybeder ve erkenden hücre haline geçerler. Yüzey epiteli erkek embriyonun aksine gelişimini sürdürerek "Kortikal Germ Kordon"ları adını alır. Bu hücre kordonları, aralarında gonositler olan küçük hücre kümelerine bölünür. Gonositler, oogoniuma dönerken epitel hücreleri de folikül hücrelerini yapar. Aşağı doğru olan yolculuk fetal yaşamın yaklaşık olarak üçüncü ayında başlar. Bu dönemde ovaryum, inişini tamamlamış ve erişkinlerdeki yerini almıştır. Bundan sonra testis hakiki bir göç sonucu skrotuma kadar iner, iniş retroperitonealdir. 4

7. ayda testisler iç halka hizasına varmışlardır, 7.ayın sonunda testisler inguinal kanalı geçerler. Genellikle testislerin skrotuma girmesi, doğuma yakın günlere rastlar (34). Bu süreçte testisler mesorchium ile asılmıştır. Mesorchium; çift kat periton kıvrımdır, üst kıvrım spermatik damarları taşır, alt kıvrım ise gubernakulumu yapar. Gubernakulumun proksimal kısmı testisin alt kısmına tutunur ve onun anatomik yeri olan skrotuma ulaşmasında yardımcı olur. Skrotum, karın ön duvarından genital bir kabartı halinde başlayıp dışa doğru keseleşirken, karın ön duvarına ait kas tabakalarını da beraber sürükler. Bu şekilde oluşan inguinal kanal içine parietal periton invagine olarak processus vaginalis adındaki periton divertikülünü yapar. Processus vaginalis, inguinal kanal ve skrotuma testislerden önce girer. Testisler iç halkada iken skrotal keseye kadar ulaşmış gubernakulum kısalmaya ve yumuşamaya başlar, bu şekilde testis peritonun arkasından aşağı kayar. Testis, %50-70 bebekte doğumda skrotuma inmiş olur. Doğumdan önce processus vaginalis periton boşluğu ile bağlantılıdır, doğum sonrası oblitere olur ve testisin tunica vaginalis inin visseral ve parietal yaprağını oluşturur. Testisin skrotuma inişi gonodotropinler ve androjen hormonlarının kontrolü altındadır. Maternal koryonik gonodotropinler fetusun adrenal korteksinde androjen yapımını artırır ve bu şekilde normal iniş gerçekleşir. Testislerin inişi normal yolunda duraksarsa, kriptorşidizm ile sonuçlanır (abdominal, inguinal, prepubik). Bazen aşağı doğru olan yolculuk sırasında testisler normal yol dışına saparak, perineum a, pubopenil bölge ya da femoral bölgeye geçerler. Bu duruma Ektopik Testis denir. İNGUİNAL BÖLGE ANATOMİSİ Karın ön duvarı birçok kas tabakası ve bu kasları içten ve dıştan örten epitelyum ile kaplıdır. İçte bu epitelyum peritondur ve intraabdominal organlar ile karın duvarını birbirinden ayırır, dışta ise deri vardır(35). Aşağıda ligamentum inguinale (poupart), orta taraftan m.rektus abdominisin lateral kenarı ve yukarıda spina iliaka anterior superiorları birleştiren hattın sınırladığı alana inguinal bölge denilmektedir. 5

İnguinal bölgeyi örten deri, altındaki dokulara gevşek olarak yapışmıştır. Langer çizgileri denen ve bu çizgilere paralel yapılan deri insizyonları gerilme doğrultularını çaprazlamadığı için yara dudakları daha az skatris bırakarak iyileşir. Derinin altındaki yüzeyel fasya karın duvarının yukarı kesimlerinde tek tabaka iken inguinal bölgede aşikar olarak iki tabakaya ayrılır. Camper fasya'sı yüzeyel ve daha kalındır. Camper fasyası nın altında ise daha ince olan Scarpa fasya sı bulunur. Yüzeyel fasya aşağıda skrotum ve alt ekstremiteye kadar uzanır (43). İnguinal bölgenin yüzeyel sinirleri 11 ve 12. intercostal sinirlerin uç dallarıdır. Bu bölgenin yüzeyel bazı damarları sinirlere komşu olarak ilerler. Cildin yüzeyel arterlerinin büyük çoğunluğu femoral arterden çıkmaktadır. Şekil 1 : İnguinal bölge derin arter ve venleri (39) İnguinal bölgenin derin arterleri: a. epigastrica inferior: A.iliaca externa ligamentum inguinalenin altından lacuna vasoruma giderken üst yüzeyinden a.epigastrica inferior dalını verir. Bu arter fasya transversalis arasında ilerleyerek iliopubic tractusu çaprazlar, iç halkanın medial kenarından yukarı doğru ilerler, rectus kasının lateralinden yukarı doğru ilerler ve linea semisircularis altından geçerek rectus kılıfının arka yaprağı içine girer. Bu şekilde göbeğe kadar gelerek a.epigastrica superior ile anastomoz yapar(35, 36). 6

Diğer derin arterler, a.circumflexa ilium profunda, a. sprrotica, a. obturatoria'dır. A.obturatoria genelde a. iliaca interna'dan çıkar, canalis obturatoria'ya girerken ramus pubicus dalını verir. Ramus ossis pubicus arkasına dağılan bu dal, a. epigastrica inferiorun dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyatta tehlike yaratabilir. Anterolateral karın duvarı üç tabaka kastan oluşmuştur (Eksternal oblik, internal oblik, transvers abdominis). Her biri ayrı bir fasya ile sarılmış olup, aşağıda kalın bir tendon veya aponevroz olarak sonlanır. Ön karın duvarında orta hatta iki geniş rektus abdominis kası vertikal olarak pubis'ten göğüs kafesine uzanır. Her iki taraftaki rektus kılıfı uç anterolateral kas tabakası aponevrozlarının birleşmesi ile oluşur. Her iki taraftaki rektus kılıfı orta hatta birleşir ve linea alba'yı oluşturur. Karın duvarının anterolateral kaslarından her biri direkt yada indirekt olarak aşağıda pelvis iskeletine yapışır. Rektus abdominis kası inferiorda tendon ve kılıfı ile birlikte pubise yapışır. Eksternal oblik kas, alt sekiz kaburganın posteriorundan başlar, aşağı doğru geniş ve kalın bir şekilde gövdeyi sararak iner. Bu aksın aponevrozu aşağı ve mediale inerek rektus kası önünden geçer. Eksternal oblik kasın inferior kenarı inguinal ligamente, mediali pubik tüberküle ve pubisin süperior ramusunun medial yarısına yapışır. İliopektineal arkus, konnektif dokudan oluşan sağlam bir banttır ve lateralde ileumun anterior spinasına yapışır, ileopsoas fasyasıyla birleşir. Medial ve lateral bağlantılar arasında inguinal ligaman serbest olup, pektineus ve ileopsoas fasyasıyla birleşir. Medial ve lateral bağlantılar arasında inguinal ligaman serbest olup, pektineus ve ileopsoas kaslarının ve femoral kanal içeriğinin alt ekstremiteye geçişine izin verir(35). İnguinal ligament'in hemen üstünde ve pubik tüberküldeki yapışma yeri lateralinde, eksternal oblik aponevrozunun lifleri bir açıklık meydana getirecek şekilde ayrılırlar. Bu dış (yüzeyel) inguinal halkadır. Bu açıklıktan erkekte spermatik kord ve kadında round ligamanı geçer (35). 7

Fasya transversalis inguinal bölgenin alt kısımlarında yer yer kalınlaşmalar göstermektedir. Bu yapılar; İliopubic tractus (Tompson ligamanı) : Ligamentum inguinale öne ve aşağıya çekildiğinde Henle ligamanının alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak ligamentum inguinale'ye paralel bir doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferiorundan, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra spina iliaca anterior superior a yapışan bir yapı görülür. Bu iliopubik traktus olup fasya transversalis ile fasya iliaca'nın birbirlerine kaynaşmaları ile sağlamlığı artmış bir fasyal kalınlaşmadır. İliopubik tractus, poupart liagamanının kesilerek ekarte edilmesiyle rahatça görülebilir. Henle ligamanı : Fasya transversalis pubise yapıştığı yerde bir kalınlaşma göstermektedir. İnguinal kanalın posteromedialinde m.rektus kılıfının pubise yapıştığı yerde bulunan bu yapıya "henle ligamanı" denmektedir. Gerçek ligaman değil, fasyal kalınlaşmadır. Ligamentum interfoveolare (Hasselbach ligamanı) : Fasya transversalis'in kalınlaşmasıyla meydana gelen bu yapı iç halkanın hemen medialindedir. Gerçek bir ligaman değildir. A.v.epigastrica inferiorlar bu yapının arkasından geçerler (36, 37). Ligamentum pectineale (Cooper ligamanı) : Bu yapı tuberculum pubicum'dan başlayarak linea pectinea boyunca devam eder. Eminentia ileopectinea yakınlarında incelerek kaybolur. Bu ligament poupart ligamanı ile yaklaşık otuz derecelik açı yapar. 8

Şekil 2 : İnguinal bölgenin yüzeyel ve derin kas yapıları (39) Annulus İnguinalis profundus (iç halka) : Funniculus spermaticus karın duvarı dışına, fasya transversalis'teki bu oval delikten çıkar. İnguinal ligamanın ortalama 1.5 cm üstünde ve ortası hizasındadır. İç halka medialde vasa epigastrica inferiorların lateral ve superiorunda m.transversus abdominusun serbest kenarı ile sınırlıdır. Fasya transversalis bu halkadan huni gibi ilerleyerek fasya spermatica interna'yı meydana getirir. Transvers fasyal halka : Derin inguinal kanalda fasya transversalis tubuler bir uzantı yaparak internal spermatik fasyayı oluşturur. Bu fasya ductus deferens'i ve spermatik damarsal yapıları sarar. Bu tünelsi yapının medial tarafında fasya transversalis kordona doğru biraz sarkık durur, bu sarkık fasyal kıvrıma "transvers fasyal sling" denir. Bu yapı inguinal bölgedeki kepenk mekanizmasından sorumludur. Artan karın içi basıncı sonrası transversus abdominis kası kasıldığı zaman bu fasyal sling krusları bir araya gelir ve laterale çekilir. Bu hareket transversal fasyayı kasılan transversus abdominus liflerine doğru yaklaştırır. Bu krusların birbirine yaklaşması internal halkayı kapatır ve laterale çekilen iç halkadaki kordon yapıları çıkışa doğru olan eğimlerini daha da artırırlar (38). 9

M.rektus abdominis : Sympis pubisin ön tarafından yassı bir tendon halinde başlar, yukarı doğru ilerleyerek kıkırdak kaburgalara tutunur. Rektus kılıfı: Karın ön duvarını meydana getiren kas tabakalarının aponevrotik uzantıları rektus kılıfını yapmak üzere mediale doğru ilerler ve m.rektus abdominisi sararak bir kılıf meydana getirirler (37). Rectus kılıfı linea arcuata üzerinde üç geniş karın kasının aponevrozları tarafından oluşturulur. Burada m.obliqus ext. aponevrozunun üst yarısı ön yaprağı oluşturur. M.obliqus internus aponevrozunun alt yarısı ile m.transversus abdominis aponevrozunun tümü, arka yaprağı oluşturur. Linea arcuata'nın altında her üç aponevrozda önde bulunurlar ve burada arka duvar sadece fasya transversalis tarafından oluşturulur(39). Umbilikus ve sympis pubis'i birleştiren çizginin yaklaşık ortalarında, m.obliqus int. ve m.transversus abdominis aponevrozları rektus kasının önüne geçer. Bu noktadan itibaren arka duvarı terk ederler. Posterior rektus kılıfındaki bu kesilme noktası "linea arcuata" (Douglas'ın semisirküler hattı) olarak bilinir(13). Linea arcuata'nın altında m.obliqus externus, rektus kılıfının oluşumuna direkt olarak katılmaz. M.obliqus internus ve m.trans. abdominis aponevrozları linea semisirkülariste birleştikten sonra ön rektus kılıfını oluştururlar. M.obliqus externus aponevrozu linea alba'nın lateralinde bu birleşik tendona katılarak linea alba'yı oluştururlar. Line arcuata ile linea semisirkülarisin kesişim yerinde spontan olarak gelişen lateral ventral hernilere spiegelian (spigel) herniler denir. Göbek üstünde muskuloaponevrotik katlar birbirine açı yapacak şekilde uzanmışken, altında bu lifler birbirine paraleldir ve katlar arasında açıklıklar oluşur. Bu nedenle spigel fıtığı inferior epigastrik damar hizasında veya üstünde bulunur (35). 10

Hasselbach üçgeni : İnguinal bölgede; alt kenarı inguinal ligaman, üst kenarı a.v.epigastrica inferiorlar, iç yan kenarı m.rektus'un lateral kenarı ile sınırlanan üçgen şeklindeki alana "Hasselbach üçgeni" denir (37). İlk kez Hasselbach bu alanı tanımlarken, lateral kenarı v.femoralis, inferior kenarı pektineal ligaman, medial kenarı rektus adelesi ve superior kenar olarakta derin epigastrik damarları tanımlamıştır. Ancak günümüzdeki tanımlama yukarıda ilk bahsedilen tanımlamadır. Bugün Hasselbach üçgenini orijinalinden daha küçük ancak daha yararlı olacak şekilde tanımlamışlardır. Buna göre; üst sınır epigastrik damarlar, medial sınır rektus kılıfı ve alt sınırı da pubisin superior ramusu yapar. Bu üçgenden direkt inguinal herniler oluşur(35). İndirekt inguinal herniler inguinal kanaldan, femoral herniler ise femoral kanaldan meydana gelirler (40). Şekil 3: İnguinal bölgenin arka (iç)görünümü (39) 11

Canalis İguinalis Karın duvarı muskuloaponevrotik yapılarının meydana getirdikleri oblik bir kanaldır. Erkeklerde testis ve funniculus spermaticus, kadınlarda ligamentum teres (round) bu kanaldan geçerek karın dış tarafına çıkarlar. Ligamentum inguinaleye paralel olarak iç ve dış halkalar arasında yukarıdan aşağıya, dıştan içe bir doğrultuda uzanan canalis inguinalisin boyu erkeklerde 3.5-4 cm, kadınlarda ise daha uzun olup 4-5 cm.dir. Genellikle canalis inguinalis, iki deliği, dört duvarı olan tünel şeklinde bir yapı olarak tarif edilmektedir. Fakat bu tarif anatomik olmaktan çok şematik karakter taşır. Ön duvar, m.obliqus externus aponevrozu ve m.obliqus internusa ait bazı liflerden ibarettir. Üst duvar veya tavan ise m.obliqus internus ve m.transversus abdominusun funniculus spermaticus üzerinde arcus yapan serbest alt kenarından ibarettir. Alt duvar, fasya transversalis ve onu sağlamlaştıran yapılardan oluşur (37, 41, 42). Şekil 4 : İnguinal bölgenin transvers kesiti (39) 12

Bazı otörler canalis inguinalis'i "üçgen prizma" şeklinde bir yapı olarak tanımlarlar. Tarifin bu şekilde olmasının sebebi; fasya transversalisin, lig. inguinaleye değil de Cooper ligamanına yapıştığını savunan anatomik görüştür. Buna göre canalis inguinalisin duvarları şöyle tanımlanmaktadır. Ön duvar m.obliqus ext. aponevrozu, m.obliqus int. ve m.transversus abdominusun fasiküler yapıları tarafından meydana gelir. Alt duvar ise lig.inguinalenin kıvrık olan iç yüzü, iliopubic tractus ve lig. lacunare'den ibarettir. Arka duvar tek başına fasya transversalisten meydana gelmiştir (35). Canalis İnguinalis İçindeki Yapılar Funniculus spermaticus : Erkekte canalis inguinalisin içi bu yapıyla doldurulmuştur. Funniculus spermaticus içinden; Ductus deferens, a.spermatica int. ve ext., a.v. ductus deferentialis, plexus pampiniformis, lenf damarları ve oblitere olmuş rudimenter prosesus vajinalis geçer. Kadında inguinal kanaldan round ligamanı, a.ovarica ve a.epigastrica inferior'dan çıkan ince arteriel dallar geçer (37). Femoral üçgen (scarpa üçgeni): Tabanı lig.inguinale'nin alt kenarı, yan kenarları medialde m.sartorius, lateralde m.adductor magnus tarafından oluşturulan alandır (37). İnguinal ve femoral bölgenin transvers kesiti Canalis femoralis'i daha net anlayabilmek için bölgedeki kasları, damarları ve bunların pelvis kemiği ile olan anatomik yakınlıkları incelenecektir. Kalça kemiği ile pelvis kemiği arasında ilişkisi olan en önemli yapı m. iliopsoas'tır. Bu kas m.psoas majör ile m.iliacus'tan oluşur. Her iki kas pelvis içinde fasya iliaca ile örtülüdür. Bu fasya karın duvarı kaslarını iç yüzden örten endoabdominal fasyanın devamıdır ve m. iliopsoası örterken "fasya iliaca" adını alır. Bu kasın lig. inguinale ile eminentia ileopectinea arasında septum yapacak şekilde gerili olan kısmına "lig. iliopectinea" adı verilir. Böylece lig. iliopectinea, lig. inguinale ile pelvis kemiği arasında lacuna musculorum ve lacuna vasorum adlı iki kompartman oluşturur. Lacuna musculorum içinde m. iliopsoas vardır. Lacuna vasorum ise femoral damarları karın bölgesinden uyluk ön yüzüne çıkışlarını sağlayan bir boşluktur. Bu boşluk "canalis femoralis" adını alır ve femoral hernilerin meydana gelmesine sebep olan potansiyel bir boşluktur (37). 13

Femoral damarlar: A.v.iliaca externa, lig. İnguinale altına gelince a.v. femoralis adını alarak lacuna vasorum'a girerler. Femoral bölge sinirleri: N.femoralis lomber plexustan çıktıktan sonra fasya iliaca'nın altından ilerleyerek lig. inguinalenin altından geçtikten sonra alt dallara ayrılır. N. genitofemoralis lomber plexustan başlar, lig. inguinale civarında femoral ve genital olmak üzere iki dala ayrılır(37). Canalis femoralis: Lacuna vasorum, lig. iliopectinea'nın medial tarafında, arkada Cooper ligamanı, önde lig. inguinale ve iç köşede lig. lacunare'nin yarım ay şeklindeki serbest kenarı ile sınırlıdır. Lig. lacunare ile v. femoralis'in ramus superioru yüzünde, tepesi uyluğa doğru olan ve boyu 1-1.5 cm uzunlukta bulunan bu potansiyel boşluğa "canalis femoralis" denir (37). İNGUİNAL HERNİ ETYOLOJİSİ Konjenital Faktörler Anatomik ve klinik çalışmalar kasık fıtığı oluşumunda konjenital faktörlerin varlığını desteklemektedir. Yeni doğan ve çocukluk döneminde konjenital faktörler en önemli etyolojik nedenlerdir. "Kapanmamış Processus Vaginalis" yolu ile gelişen bu konjenital indirekt fıtıklar genellikle yaşamın ilk yıllarında görülürler. Anatomi ve otopsi çalışmalarında "Kapanmamış processus vaginalis" oranı %20 olarak saptanmıştır(44 46). Processus vaginalisin kapanmasındaki yetersizliğin mekanizması halen bilinmemektedir. Processus vaginalis tamamen veya kısmen açık kalabilir ve bu durum indirekt inguinal herni, scrotal hidrosel, kord ya da kadınlarda Nuck kanalının enkiste hidroseline neden olabilir(47, 50) Fizyolojik Faktörler Normal bir insanda inguinal kanalın bütünlüğünü koruyan ve fıtıklaşmayı önleyen iki fizyolojik mekanizma vardır(34, 48). 1. Sfinkter Mekanizması : Anulus inguinalis profundusun anterior, posterior ve medial kenarlardaki fasya dokuları kalınlaşarak bir askı oluştururlar. Transversus abdominis kası kasıldığında bu fasya askısı yukarı ve dışa çekilerek iç halka daraltılır. 2. Kepenk Mekanizması: Dinlenme durumunda transversus abdominis kası- 14

aponevrozu dışbükeydir. Kontraksiyonda bu dış bükeylik düzleşir ve iliopubic traktusa yaklaşır, böylece arka duvar sağlamlaşmış olur. Tüm inguinal hernilerde defekt inguinal kanalın arka duvarını yapan fasya transversalisdedir. Direkt inguinal hernilerde inguinal kanal arka duvarındaki Hasselbach üçgenine uyan bölgedeki transvers fasyada zayıflık vardır. Bu, "Kepenk Mekanizması Defekti" olarak tanımlanır. İndirekt inguinal hernide, fasya transversalisde normal bir anatomik açıklık olan anulus inguinalis profundusda genişleme vardır. Bu ise; "Sfinkter Mekanizması Defekti" olarak tanımlanır. Femoral hernide ise aynı genişleme femoral kanaldadır ve mekanizma yine sfinkter mekanizma defekti olarak açıklanır. Kadınlarda direkt ve indirekt hernilerin erkeklerden daha az görülmesi şöyle açıklanmaktadır; kadınlarda Hasselbach üçgeni daima transversus abdominis kası aponevrozuyla örtülüdür, bu aponevroz sayesinde üçgenin sağlamlığı artar, direkt herni insidansı düşer. Kadınlarda anulus inguinalis profundusdan sadece round ligament geçtiğinden delik dardır; bu nedenle indirekt herni insidansı azalır. Biyolojik Faktörler Kollajen, fasyal ve aponevrotik oluşumların en önemli yapı taşıdır. Kollajen sentez bozukluklarının kasık fıtığı oluşumuna neden olacağı öne sürülmektedir(5, 51, 75). Hernili ve normal insanlarda anterior rektus tabakasından fibroblast kültürleri yapılmış, herniasyonlu bireylerde, hücre proliferasyonunun diğerlerine oranla %50 düşük olduğu görülmüştür(48). Ayrıca yine hernili bireylerde, rectus kası aponevrozunda hidroksiprolin ve kollajen kapsamında azalma saptanmıştır. Bazı yayınlarda, herniasyonun normal kollajen sentezi ve yıkımı arasındaki dengesizlik sonucu ortaya çıktığından bahsedilmektedir(44). Bu doğal denge şu durumlarda bozulabilir: 1) Malnutrisyon 2) Çevresel toksinler Amfizemli ve aşırı sigara içen bireylerde dolaşımda artmış proteolitik enzim aktivitesi ve azalmış alfa 1 antitripsin aktivitesi kollajen sentezini olumsuz yönde etkileyebilir ve fıtık gelişiminde hazırlayıcı faktör olabilir (51). 15