OBSES F-KOMPULS F BOZUKLUK LE PS KOT K BOZUKLU UN KARIfiMASI: B R OLGU SUNUMU

OBSES F-KOMPULS F BOZUKLUK LE PS KOT K BOZUKLU UN KARIfiMASI: B R OLGU SUNUMU Tümer Türkbay*, Teoman Söhmen** ÖZET Amaç: Psikotik belirtiler ve afl r de er verilmifl düflünceler gösteren obsesif kompulsif bozuklu u (OKB) olan hastalara tan konulmas nda güçlükler yaflanmaktad r. Bu yaz da OKB ve psikotik belirtiler gösteren bir ergen olguda yaflanan tan karmaflas ve tan konulmas ile ilgili ilkelerin tart fl lmas amaçlanm flt r. Yöntem: Konuyla ilgili yay nlar medline den taranm fl, daha sonra olgu yaz n fl nda tart fl lm flt r. Bulgular:15 yafl ndaki erkek olguda kendisine ve ailesine cinsel olarak zarar verilece i tarz nda rahats z edici düflünceler, çevredekilere sald rganl k, küfür etme, tükürme ve cinsel organ n gösterme tarz nda dezorganize davran fllar, kap dan içeri defalarca girip ç kma ve tekrarlay c tarzda giyinip soyunma ritüelleri, kompulsiyonlar na ailesini ortak etme ve dokunmadan kaç nma belirtileri mevcuttu. Tart flma: Bafllang çta sald rganl k, yüksek kayg düzeyi ve azalm fl dürtü denetimi nedeniyle olguya psikotik bozukluk tan s konmufltur. Klinik tablonun süreç içinde iyi gidifli ve antiobsesyonal ilaç tedavisine olumlu yan t göz önünde bulundurularak olguya içgörüsü az olan OKB tan s konulmufltur. Anahtar Sözcükler: Obsesif-kompulsif bozukluk, içgörüsü az olan, psikotik bozukluk, ergen, ay r c tan. SUMMARY: THE CONFUSION BETWEEN-COMPULSIVE DISORDER AND PSYCHO- SIS: A CASE REPORT Objective: Patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) have overvalued ideas or psychotic symptoms, which will cause confusion in making diagnosis. In this paper, the diagnostic process in an adolescent with OCD, who had also delusions, were discussed. Method: The related articles were detected in medline. After that, the case was discussed in the light of literature. Results: The case was a fifteen-year-old male adolescent who had intrusive thoughts, sexual aggression towards himself and his family, disorganized behaviors like aggressiveness, swearing, spitting, and exhibiting his genitals, repetitive behaviors, such as entering and exiting to the room or wear on and off his clothes, sharing compulsions with his family, and avoidance about touching things. Discussion: At the beginning the case was diagnosed as a psychotic disorder due to his aggressiveness, high level of anxiety, and insufficient impulsive control. Because of positive response to an antiobsessive drug and good course in the clinical picture, poor insight form of OCD was considered. Key words: Obsessive-compulsive disorder, poor insight, psychotic disorder, adolescent, differential diagnosis. G R fi Obsesif-kompulsif bozuklu u (OKB) olan baz olgularda belirtilerin nitelik olarak obsesif düflünceler ve sanr lar aras ndaki yelpazede bulunmas tan aflamas nda güçlük yaflanmas na neden olmaktad r. OKB u olan hastalar n düflünceleri sanr olarak de erlendirildi inde, tan için atipik OKB, psikotik görünümlü OKB veya psikotik OKB terimleri kullan lmaktad r. Baz uzmanlar ise, olgular her iki bozuklu un da tan * Yrd. Doç. Dr., GATA Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. ** Prof. Dr., GATA Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. ölçütlerini karfl l yorsa, flizookb terimini kullan lmakta veya bunlar OKB ve flizofrenik bozuklu un komorbid oldu u durumlar olarak de- erlendirmektedir. Olgular n bir k sm nda, bunlar n da ötesinde, belirtilerin tan mlanmas nda güçlük ve kar fl kl k yaflanmaktad r. Bu durum en s k obsesyonlar ile sanr sal düflüncenin ayr - m n n yap lmas nda olmaktad r. OKB un psikotik durumlarla iliflkili olabilece i önceki y llarda ileri sürülmesine karfl n, psikiyatrik bozukluklar n nevrotik ve psikotik gibi iki büyük s n fland rma çerçevesinde de erlendiril- Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 7(2) 2000 106

OKB-Psikotik Boz. di inde, OKB nevrozlar n aras nda incelenmifltir (Eisen ve Rasmussen 1993). Oysa 19. yüzy l n bafllar nda Pinel, Esquiral, Falret ve Bumke gibi klinisyenler obsesif-kompulsif nevrozun gidifli s ras nda, en az ndan belli aflamalarda psikotik durumlarla s k bir iliflkisi oldu undan söz etmifl ve obsesyonlar ile sanr lar aras nda yaln zca derece fark oldu unu vurgulam fllard r (Soylom ve ark. 1985). Janet OKB u nevrozlar grubu içine yerlefltirmesine karfl n, 300 hastan n yer ald bir çal flmas nda OKB u olan hastalar n 23 ünün (%7.7) psikotik belirtiler gösterdi ini belirtmifltir (Pitman 1987) Yap lan baflka bir çal flmada ise Eisen ve Rasmussen (1993) DSM-III-R a göre OKB tan s konan 475 hastan n 67 sinde (%14) psikotik belirtiler saptam fllard r; bunlar n 27 si (%6) OKB içgörüsü olmayan grubuna girerken, 18 i (%4) ise hem flizofreni hem de OKB tan s alm flt r. Bu araflt rmadaki önemli sonuçlardan biri içgörüsü olmayan OKB (obsesyonlar n gerçek oldu unu ileri sürme d fl psikotik belirtisi olmayan grup) grubunun demografik ve klinik özellikler aç s ndan OKB grubuna benzemesi ve flizofreninin efllik etti i OKB dan farkl l k göstermesidir. fiizofreni, OKB u and ran bir flekilde bafllayabilir veya flizofrenik hastalarda obsesif düflünceler ve kompulsiyonlar bulunabilir. Fenton ve McGlashan (1986) yapt klar bir çal flmada, flizofrenik hastalar n %10 unda belirgin obsesif-kompulsif belirtiler bulmufllard r. fiizofreninin özellikle bafllang ç döneminde, OKB undakine benzer belirtiler olabilir (Kaplan ve Sadock 1998). Baz araflt r c lar obsesyonlar flizofrenin öncü belirtisi olarak kabul ederken, di er araflt r c lar obsesif düflünceleri psikotik dekompansasyona karfl gelifltirilmifl nevrotik savunma oldu unu ileri sürerler. Ço u araflt r c bu iki bozuklu u birbiri ile iliflkisi olmayan iki farkl antite olarak kabul etmektedir. Yap lan bir izleme çal flmas nda OKB unda flizofreninin geliflme riskinin genel nüfustan farkl olmad aç klanm flt r (Goodwin ve ark. 1969). Buna karfl n flizofreni gibi bir psikotik bozuklu u olanlarda obsesyonlar n ve kompulsiyonlar n ya da OKB u olanlarda psikotik belirtilerin geliflme s kl araflt r lm fl, Goodwin in saptamas n n aksine, %3.5-12.8 aras nda de iflen komorbidite oranlar bulunmufltur (Berman ve ark. 1995). OKB u olan hastalar n izlenmelerinde, psikoz s kl n n flizofreni s kl olarak yorumlanmamas gerekti ini belirten Insel ve Akiskal (1986) geçici psikotik durumlar n yerald de iflen oranlardaki kuflkulu flizofreni tan lar na dikkati çekmektedir. Ayn araflt r c lar OKB undaki psikotik belirtilerin hastalardaki içgörüye ve dürtüye karfl olan direncin de iflimine ba l olarak, obsesyon ve sanr aras ndaki bir süreçte ortaya ç kt klar n belirtmifllerdir. OKB belirtileri geleneksel olarak benli e yabanc (ego-distonik) olarak görülmekte olup, zarardan kaç nma ve riski azaltma, içgörü (belirtilerin saçma ve anlams z olarak de erlendirilmesi), direnme (belirtilerin bask lanmas veya onlara karfl direnmek için giriflimlerde bulunulmas ) ve anksiyete ile birliktedir (McElroy ve ark. 1994). Klasik tan ma ayk r olarak, OKB u olan hastalar n yaklafl k üçte birinin obsesyonlar n saçma olarak görmedikleri (Stern ve Cobb 1978), belli bir orandaki hastan n ise obsesyonlar na bütünüyle inand klar ileri sürülmektedir (Insel ve Akiskal 1986). DSM-IV de obsesyonlar n anlams z oldu- unun bilinmesi gerekti i ve dirence neden oldu u vurgulanmakla birlikte, içgörünün az olabilece ine de iflaret edilmektedir (APA 1994). Buna dayanarak DSM-IV de, DSM-III-R dan farkl olarak OKB una içgörüsü az olan flekil eklenmifltir. Burada, epizodun büyük k sm nda belirtilere karfl içgörü azl vard r. Obsesyonla sanr aras ndaki bir s n rda yer alan böyle durumlarda içgörüsü az olan belirleyicisi kullan lmaktad r. Söz konusu tan kar fl kl n n bir nedeni de gözlenen belirtilerin yeterince tan mlanmamas d r. Belirtileri obsesyon, afl r de er verilmifl düflünce (AVD) ve sanr yelpazesinde de erlendirirken bunlardan birine uydurmak güç olmaktad r. Janet ve Scneider obsesyonu tan mlarken belli bir fleyi düflünmeye, hissetmeye ya da yapmaya yönelik öznel bir zorunluluk duygusunun varl, obsesyonunun içeri inin anlams z veya benli e yabanc olmas ve obsesyona direncin efllik etmesi gerekti ini belirtmektedir (aktaran Solyom ve ark. 1985). E er hasta obsesyonlar na direnç göstermiyorsa, bu düflüncenin sanr olabile- 107

TÜRKBAY VE SÖHMEN ce i düflünülmelidir. çgörü temeline dayanan bu özelliklerin varl - na Lewis karfl ç km fl ve obsesyonun anlams z oldu unun anlafl lmas n n temel özellik olamayaca n belirtmifltir (aktaran Solyom ve ark. 1985). Gerçekten de OKB u olan baz hastalar obsesyonlar n ve ritüellerini anlams z ve saçma olarak de erlendirmez. Bu düflünceler baz olgularda AVD veya sanr sal nitelikte olabilir. Mc Kenna (1984) AVD nin obsesyonlarla sanr lar aras nda yer ald n belirtmektedir. AVD obsesyonlara oranla daha çok gerçek d fl ve araya girmifl düflünceler olarak tan mlanmaktad r. Bu yaz da OKB ve erken bafllang çl flizofreni tan s koymada yaflanan bir ergenin öyküsünün aktar lmas ve konuyla ilgili tan mlar n gözden geçirilmesi amaçlanm flt r. OLGU SUNUMU Kimlik: Ö.B., 15 yafl nda erkek, lise birinci s n f ö rencisi, büyük flehirde yafl yor. lk baflvuru flikayetleri: Hasta ilk kez 1996 May s ay nda babas taraf ndan GATA Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar bölümüne getirildi. ilk görüflmede afl r derecede kayg l yd ve zaman zaman s k nt dan yeter yeter diye ba - r yordu. Durmadan hareket ediyordu. Sürekli olarak yerinden kalk yor ve tekrar oturuyordu. Hasta engelleyemedi i hareket tekrarlar ndan ve zihninden bir türlü uzaklaflt ramad ve genellikle cinsel içerikli olan kötü düflüncelerden yak n yordu. Baz adlar son harflerindeki benzerli e göre tekrar ediyordu. Babas ile yap lan görüflmede son günlerde erkek kardeflini dövdü- ünü, evin camlar n k rd n, iki kez pantolonunu indirip cinsel organ n çevresindekilere gösterdi ini, küfür etti ini, flört eden k zlara o...u dedi ini belirtiyordu. Dezorganize görünümü göz önüne al narak hastaneye yat r lmas - na karar verildi. Öyküsü: Ailesinin Ö.B. yle ilgili ilk yak nmalar 1995 A ustos unda, annesine ve kardefline kötü davran fllarda bulunmas ve onlar n rz na geçebilece i ve baflkalar n n da kendisine kötülük yapabilece i tarz nda cinsel içerikli kuflkular ve arabalar n n içine tekrar tekrar girme ve d flar ç kma tarz nda davran fllar fleklindeymifl. Bu yak nmalar üzerine ailesi Ö.B. u bir ruh hastal klar uzman na götürmüfller ve klomipramin verilmifl. Bu ilaçtan fayda görmemesi nedeniyle, daha sonra baflka bir ruh hastal klar uzman na götürülmüfl. Ruh hastal klar uzman haloperidol tedavisine bafllam fl ve Ö.B. nin yak nmalar bir ay içinde düzelmifl. Babas Ö.B. nin ruhsal durumunun iyileflti ini düflünüp haloperidol ü kesmifl ve bir süre sonra yak nmalar tekrar ortaya ç km fl. Ayn ruh hastal klar uzman na tekrar götürülmüfl ve ayn ilaç tekrar bafllanm fl; fakat bu kez ilaçtan yararlanmam fl. Bunun üzerine hekim de ifltirilmifl ve depo flupentiksol tedavisine bafllanm fl. Özgeçmifli: Ö.B., normal bir gebelik döneminden sonra, miad ndan biraz önce normal do mufl, bir yafl na do ru yürümeye ve ilk kelimelerini söylemeye bafllam fl, 2 yafl nda tuvalet e itimini tamamlam fl, 5 yafl nda sünnet olmufl. Küçükken çok hareketli ve herkesin ilgisini çeken bir çocukmufl, ilkokulda baflar l bir ö renciymifl. lkokul 5. s n fta iken A, B, C fleklinde harf tekrarlar olurmufl. Bu nedenle ailesi taraf ndan bir ruh sa l hastal klar uzman na götürülmüfl ve ald klar önerilerle bu durum zamanla geçmifl. Eskiden yata n slatma korkusu varm fl ve bu sebeple yatmadan önce 3-4 kez tuvalete gidermifl. Annesi ile yap lan görüflmede Ö.B. nin premorbid kiflili i flu flekilde tan mlanm flt r: Küçüklü- ünden beri çok titiz, defterlerinin kenarlar n n k vr lmas n istemeyen, tertipli, düzenli, yataktan kalkar kalkmaz pijamas n özenle katlayan, büyüklerine karfl afl r sayg l, s n f n n en çal flkan, çok h rsl ve k skanç bir çocuktu. Aile öyküsü: Baba 41 yafl nda, mesle i hakim. Efli taraf ndan titiz, düzenli ve kuralc birisi olarak tan mlanmaktad r. Ö.B. ile iliflkilerinde afl r müdahaleci ve koruyucu davranmaktad r. Anne 40 yafl nda, lise mezunu, ev han m. D fla dönük, kayg l, çabuk al nan ve özverili olarak tan mlanmaktad r. 8 yafl ndaki erkek kardefli ö retimde baflar l, uyumlu ve sorunsuz olarak belirtilmek- 108

OKB-Psikotik Boz. tedir. Ö.B. nin kendinden bir yafl küçük teyzesinin o lunun tak nt l düflünceler ve hareket tekrarlar nedeniyle ilaç tedavisi gördü ü ve faydaland ifade edilmektedir. Klinik görüflme ve gözlem: Hastaneye yat fl n n birinci günü kendisiyle yap lan görüflmede, akl ma kötü fleyler yapan insanlar geliyor, özellikle cinsel konularda. Örne in, S.S. gibi sinema sanatç lar n n cinsel filmleri akl ma geliyor, o zaman huzursuz oluyorum. Bunlar akl ma geldi- inde nas l bir hareket yap yorsam, bu düflünce ve hayaller akl mdan ç kana dek o hareketi tekrarl yorum. Örne in, böyle bir düflünce s ras nda oturdu um yerden aya a kalkm flsam, sürekli oturup kalk yorum, kap ya do ru gidiyorsam kap dan d flar ç k p içeri giriyorum veya giyinip soyunuyorum diyordu. Yine, Hastay m ben; galiba problemim ruhsal. Akl ma gelen düflünceler var; kötü kad nlar (bu s rada huzursuzluk ifade eden ve sürekli oturup kalkma fleklinde ritüelleri vard )... Yapt klar m n tutarl olmad n biliyorum, tekrarlamalar m var fakat kendime engel olam yorum fleklinde yak n yor ve s k nt s n belirgin bir flekilde d fla vuruyordu. 1994 de erkek arkadafl m B ve T ile birlikte porna film seyretmifltim. O filmi akl mdan atam yorum, o film s k nt oluflturuyor. Filmin ismi Sevgili idi. Birisi sevgili anneci im derse, filmin ismi Sevgili oldu undan o film akl ma geliyor. Filmdeki adam anneme zarar verir mi? fleklinde düflünüyorum. Sevgili kelimesi sürekli bana bunu ça r flt r yor. Ajite iken bir nöroleptik enjekte edildikten sonra Hani siz i ne yapt ktan sonra popomu ovuflturdunuz, taciz yapmad n z de il mi?, Popomu ovuflturdu unuzda pipiniz kalkt m? fleklinde sorular soruyordu. Hastaneye yat fl n n ikinci günü yap lan görüflmede kula ma sesler geliyor; o kad n n iliflki s ras nda ç kard sesler... (Bunu söyledikten sonra kap dan üç kez girip ç kt.) Bana elini sürdü ünde pipin kalk yor mu?, Yine pininize bakt m bir fley oluyor mu? fleklinde sorular oldu. Hastan n tekrarlayan biçimde giyinip soyunmas karfl s nda ne yapt soruldu unda, pop sanatç s S.O. nun ad akl ma geldi. Ad n n içindeki or o...u anlam na gelir. Onu düflünürken giyinip soyundum... Koltu un üzerine oturuyorum, birfleyin üzerine oturmufl say lmam de il mi?. fiimdi pipinize bakarsam intikam için bir kere de poponuza bakar m diyordu. Hasta yata ndan ç km yor, sürekli uyumak istiyor ve nedeni soruldu unda, uyuyunca kötü düflünceler akl ma gelmiyor fleklinde yan tl yordu. Yap lan toplu görüflmelerde ruh hastal klar uzmanlar n n bir k sm bu klinik tabloyu bir psikotik bozukluk olarak de erlendirirken, di erleri OKB tan s konmas gerekti ini düflünüyordu. Fizik muayene ve t bbi tetkik sonuçlar : Fizik muayenede, laboratuar (kan tetkikleri, tiroid ifllev testleri) ve radyodiagnostik (beyin MRI) incelemelerinde anormal bir bulgu saptanmad. Tan : Ayr c tan psikotik bozukluk ve OKB, içgörüsü az olan form aras nda yap ld. Ö.B. nin saplant lar n n fliddeti ve neredeyse sanr sal nitelikte olufllar kayg verici olsa da, bu inançlar n yanl fl oldu u hakk ndaki içgörüsünün zaman zaman azalmas na karfl n genellikle varolmas ve bunlarla bafla ç kmas gereken tek kiflinin kendisi oldu u hissi genellikle korunmufltur. Ö.B. ye rahats zl k verici, iste i d fl ndaki zorlay düflünceleri ve bu düflüncelerin do urdu u bunalt dan kurtulmak için gelifltirdi i törensel davran fllar göz önüne al narak OKB tan s konuldu. çgörüsünün dönem dönem azalmalar göstermesi nedeniyle içgörüsü az formu düflünüldü. Tedavi ve izlem: çgörüsü az olan OKB tanas düflünülen Ö.B. ye fluoksetin baflland ve iki hafta içinde 60 mg/gün e ç k ld. Ayr ca trifluoperazin 2 mg/gün ile kombine edildi. Yaklafl k üç hafta sonras nda OKB belirtilerinde belirgin azalma gözlendi. ki ay sonras nda ayr ca trifluoperazin kesildi. Halen fluoksetin 40 mg/gün kullanmaktad r. Yaklafl k dört y ld r izlem alt nda olan Ö.B. nin dönem dönem OKB belirtelirinde alevlenmeler gözlenmesine karfl n, lise ö renimini bitirdi. Bu y l bir üniversitenin iflletme fakültesinde okumaktad r. 109

TÜRKBAY VE SÖHMEN TARTIfiMA fiimdiye kadar çocuklar n ve ergenlerin OKB nu en genifl olarak Rapaport ve arkadafllar (1988) incelenmifltir. OKB u olan 70 ergende en s k rastlanan obsesyonlar buluflma obsesyonu (%43), bafl na bir felaket gelece i ile ilgili obsesyon (%24), simetri ve düzen kayg lar (%17), dinsel kayg lar (%13) ve istenmeyen cinsel düflüncelerdir (%4). En s k kompulsiyonlar ise y kanma ritüelleri (%85), ayn hareketi yineleme ritüelleri (kap dan içeri girip ç kma gibi) (%51), afl r derecede kontrol etme (%46), dokunma (%20), sayma (%18), s ralama ve düzenleme (%17), yalama ve tükürmedir (%20). Ö.B. de cinsellik ilgili obsesif düflünceler çok s k olup, bu düflüncelerin niteli- i ve fliddeti dönem dönem sanr sal izlenim vermektedir. Özellikle ergenlerde cinsellik önemli bir kayg oluflturabilir. Cinsel içerikli obsesif düflüncelere karfl genellikle dokunmadan kaç nma ya da y kanma kompulsiyonlar geliflmektedir (Rapaport 1988). Ö.B. de en s k olan kompulsiyonlar dokunmaktan kaç nma ve ayn davran fl yineleme ritüelleridir. Ancak Ö.B. de bu kompulsiyonlar zaman içinde kaybolmufl ve yerini temizlenme kompulsiyonlar ile de ifltirmifltir. Ö.B. nin cinsellikle ilgili obsesif düflünceleri bazen persekütif sanr lar an msat r tarzdad r. Örne in, hastaneye yatt nda yap lan bir enjeksiyon sonras nda Bana tacizde bulunmad n z de- il mi? ve Filmde gördü üm seks artisti anneme cinsel yönden zarar verir mi? fleklindeki sorular gerçek d fl olan kuflkular d r. Ergenlik döneminde, özellikle flizofreninin bafllang ç döneminde, OKB una benzer belirtiler olabilir. Bu nedenle OKB nda ve flizofrenide gözlenen obsesyon ve kompulsiyonlar n niteliklerinin de erlendirilmesi gerekir. fiizofrenideki obsesyonlar ve kompulsiyonlar genellikle anlams z ve stereotipiktir. fiizofrenideki obsesif düflünceler benli e yabanc de ildir. Ayr ca hastan n anksiyetesi azd r ya da künt duygulan m mevcuttur. OKB da ise anksiyete yo undur. fiizofrenik bir hasta genellikle obsesyonlar n ve kompulsiyonlar n azaltmak ve onlar uzaklaflt rmak için u raflmaz; bunlar n kendisine çok s k nt verdi ini ve yaflam n k s tlad n belirtmez (Öztürk 1995). Ö.B. deki obsesif düflünceler onu rahats z etmekte ve s k nt vermektedir. Kiflilerin obsesyonlar - n ve kompulsiyonlar n afl r ya da anlams z bulma özellikleri bir süreklilik gösterir. OKB olan baz kiflilerde gerçe i de erlendirme yetisi bozulmufl olabilir ve obsesyonlar sanr sal boyutlara ulaflabilir (Örne in, baflka bir kiflinin ölmüfl olmas n istedi i için ölmesine neden oldu una iliflkin inanç). Bu tür olgularda psikotik özelliklerin varl sanr sal bozukluk ya da baflka türlü adland lamayan psikotik bozukluk ek tan lar ile gösterilebilir. Ö.B. de çeflitli ruh hastal klar uzmanlar taraf ndan de erlendirildi inde bu tür tan lar alm flt r. OKB olgular n n flizofrenik olarak alg lanmas - n n nedenlerinden biri de olgulardaki yüksek kayg düzeyinin olmas d r. Obsesyonunun sanr ya de iflmesi veya öyle alg lanmas stres ile tetiklenen bir süreç olarak de erlendirilmekte ve bu sanr görünümünün kayg n n yat flt r lmas ile kayboldu u ileri sürülmektedir. Yap lan bir çal flmada afl r kayg yaflayan ve belirti düzeyleri fliddetli olan OKB u olan hastalar n hatal olarak psikoz olarak de erlendirildikleri ve klinisyenlerin böyle hastal klar nöroleptiklerle tedavi etmeye çal flt klar saptanm flt r (O Rega 1970). Ö.B. de de sanr sal izlenim veren düflünce bozuklu uklar kayg n n çok yo un yafland dönemlerde daha s k olmaktad r. Bu durum ruh hastal klar uzmanlar nca bafllang çta psikotik bir süreç olarak alg lanm fl ve çeflitli nöroleptikler kullanm flt r. Nöroleptiklerin kullan m ile birlikte geliflen künt duygulan m n da klinik tabloya eklenmesi tan koymay da daha da güçlefltirmifltir. Bunun tersi olarak flizofrenik hastalar n atipik nöroletiklerle tedavisi s ras nda obsesif kompulsif belirtilerin geliflebilece i de bildirilmektedir. Toren ve arkadafllar (1995) atipik bir nöroleptik olan klotiapin ile tedavi edilen 8 yafl ndaki flizofrenik bir erkek çocukta obsesif kompulsif belirtilerin (y kama ritüelleri) ortaya ç kt - n bildirmesi büyük bir ilgi çekmifltir. Ancak Ö.B. nin öyküsünde nöroleptik öncesinde de ritüellerinin oldu unun anlafl lmas bu durumu d fllamaktad r. Rapaport (1988) çocuklar n ve ergenlerin OKB unda 3 grup klinik tablo tan mlanm flt r. Bunlardan biri de aktar lan bu olgudaki gibi san- 110

OKB-Psikotik Boz. r izlenimi veren tuhaf düflüncelere sahip olanlard r. OKB hastalar n n bir alt grubunu zay f dürtü kontrolü olanlar oluflturur (Hoehn-Saric ve Barksdale (1983). Tan güçlü ü yaflanan bu grup dürtüye karfl koymakta yetersizdir. Bu gruptaki hastalar n obsesyonlar benli e yabanc d r ve gerçek d fl olarak alg lan r, hastalar dürtüye karfl koymada baflar s zd r ve belirtileriyle bafla ç - kamamaktad r. Bu gruptaki hastalar n obsesyonel dürtü ve düflünceye karfl direnç gösterememeleri veya gösterdikleri direncin patolojik olmas nedeniyle psikotik görünümleri olabilir. Çocuklar n ve ergenlerin dürtü kontrollerinin eriflkin hastalara göre daha düflük oldu u an msanmal d r. Ö.B. in de kompulsiyonlar na karfl direnç göstermede yetersiz oldu u düflünülebilir. Bazen de obsesyonlar fliddet yönünden afl r derecede araya girici ve zihin kar flt r c olabilir ve kifli böyle düflünceleri içinden gelen sesler olarak alg layabilir. Ö.B. deki düflüncelerin sanr olarak alg lanmas n n bir nedeni de bu olabilir. OKB unda obsesif düflüncelerin ve korkular n n gerçek olabilece ine inanma için afl r de er verilmifl düflünce (AVD) terimi kullan lmaktad r (Mc Kenna 1984). AVD obsesyonlar ile sanr aras nda yer alan, kiflinin günlük yaflam n n bir parças haline gelmifl, sanr kadar garip olmayan ve normal inançlarla fenomenolojik benzerlikler gösteren düflüncelerdir. Ö.B. nin cinsellikle ilgili baz düflüncelerini moral aç dan do ru oldu u fleklindeki üstelemeleri AVD ye benzerlik göstermekteydi. Obsesyonlar n ve kompulsiyonlar n usa uygunlu una iliflkin içgörünün çok genifl bir yelpazesi vard r. Baz kifliler obsesyonlar n ve kompulsiyonlar n n tutarl l konusunda karars zl k içindedir ve içgörüleri zamanla ya da duruma ba l olarak de iflebilir. Bozuklu un gidifli s ras nda zamanla kifli obsesyonlar na veya kompulsiyonlar na karfl koyamay nca bunlar kabullenebilir; bunlara karfl koyma iste i azalabilir ve kompulsiyonlar n günlük etkinliklerinin içine katabilir (Köro lu 1995). Ö.B. nin saplant lar sanr sal nitelikte de erlendirilse de, bu düflüncelerin yanl fl oldu u hakk ndaki içgörüsü, zaman zaman azalmas na karfl n genellikle tam olarak kaybolmam flt r. Klinik tablonun süreç içinde iyi gidifli ve antiobsesyonal ilaç tedavisine olumlu yan t al nmas psikotik bozukluk tan s ndan uzaklaflmaya neden olmufltur. Ancak içgörünün dönem dönem azalma göstermesi nedeniyle içgörüsü az OKB tan s düflünülmüfltür. Sonuç olarak, ergenlerde OKB bazen obsesif düflünceler fliddet ve nitelik olarak sanr lar an msatabilir. Bu flekildeki klinik tablolarda hastan n ergen oldu u da göz önünde tutularak tan koymada aceleci olunmamas ve OKB içgörüsü az olan formunun ay r c tan da seçenekler aras nda bulunmas gereklidir. KAYNAKLAR American Psychiatric Association (1994) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed.). Washington, D.C. Berman I, Kalinowski A, Berman S ve ark. (1995) Obsessive and compulsive symtoms in chronic schizophrenia. Comp Psychiatry 36:6-10. Eisen JL, Rasmussen SA (1993) Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry 54:373-379. Fenton WS, McGlashan TH (1986) The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 143:437-441. Goodwin WD, Samuel BG, Robins E (1969) Follow-up studies in obsessional neurosis. Arch Gen Psychiatry 20:182-187. Hoehn-Saric R, Barksdale VC (1983) Impulsiveness in obsessive - compulsive patients. Br J Psychiatry 143: 177-182. Insel TR, Akiskal HS (1986) Obsessive compulsive disorders with psychotic features: a phenomenologic analysis. Am J Psychiatry 143: 1527-1533. Jain U, Birmaher B, Garcia M (1992) Flouxetine in children and adolescents with mood disorder: a chart review of efficacy and adverse effects. J Child Adolesc Psychopharm 2:259-265. Kaplan HI, Sadock JB (1998) Obsessive-compulsive disorder. Synopsis of Psychiatry (8 th ed.) içinde. HI Kaplan ve JB Sadock (ed). Williams&Wilkins, Baltimore, s:609-617. Kozak MJ, Foa BE (1994) Obsessions, overvalued ideas, 111

TÜRKBAY VE SÖHMEN and delusions in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 32(3): 343-353. Köro lu E (1995) Obsesif-kompulsif bozukluk. Obsesif- Kompulsif Bozukluk içinde. E Köro lu, M zmir, A Aybafl, D Kuzugüdenlio lu (ed). Hekimler Yay n Birli i, Ankara, s:5-29. McElroy SL, Philips KA, Keck PE (1994) Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry 55 (10): 33-51. McKenna MJ (1984) Disorders with overvalued ideas. Br J Psychiatry 145: 579-585. O Regan B (1970) Treatment of obsessive compulsive neurosis with haloperidol. Can Med Assoc J 103:167-168. Pitman Kr (1987) Pierre Janet on obsessive compulsive disorder (1903). Arch Gen Psychiatry 44: 226-232. Papoport JL (1988) Neurobiology of obsessive-compulsive disorder. JAMA 266: 1886-1891. Öztürk O (1994) Ruh Sa l ve Bozukluklar. O Öztürk (ed). Hekimler Yay n Birli i, Ankara, s: 278-286. Solyom L, Dinicola VF, Phil M ve ark. (1985) Is there an obsessive psychosis? Aetiological and prognostic factors of an atypical form of obsessive compulsive neurosis. Can J Psychiatry 30: 372-379. Stern RS, Cobb JP (1978) Phenomenology of obsessivecompulsive neurosis. Br J Psychiatry 132: 233-239. Thomsen PH (1995) Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22 year follow-up study of social outcome. Eur Child Adolesc Psychiatry 4(2): 112-122. Toren P, Samuel E, Weizman R, Golomb A, Eldar S, Laor N (1995) Case study emergence of transient compulsive symptoms during teratment with clothapine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 469-1472. 5. ergen günleri GENÇL K, K ML K ve DEOLOJ TAR H: 23-25 Kas m 2000 YER: Kufladas Korumar Otel DÜZENLEME: Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD ve ADÜ-GENÇ B LG Ç N: Tel: 0 256 2124078-403 E-mail: adugenc@superonline.com 112

113 Benlik Sayg s ve Anne Baba Tutumu