Rektum yolu ile kan kaybeden hastalarda, yani kanamanın kaynağının üst gastrointestinal sistem (GİS) olmadığı hallerde alt GİS kanamadan söz edilir. Genel olarak üst GİS kanamaları Treitz ligamanın daha proksimalinden olduğu kabul edilmektedir. Hastaların doğru tanısı, tetkik ve tedavisi için bazı ipuçları yol gösterici olabilmektedir. Bunlar; 1) Kanamanın akut mu kronik mi olduğu, 2) Anatomik olarak kanamanın nerede olduğu, 3) Kanamanın acil müdahale gerektirip gerektirmediği şeklinde özetlenebilir. Bu bölümde, alt GİS kanamalarının klinik bulguları gözden geçirilip spesifik nedenlerine değinilecektir. Her bir hastalıkta klinik bulgular farklılık gösterse de en önemli nokta hastalığın hangi kriterlere daha fazla uyduğu ve hangi hastalığın doğal seyrine ne ölçüde benzediğidir. Alt GİS Kanamaların Klinik Belirtileri Kanamanın Akut ya da Kronik Olması Kan oldukça güçlü bir katartik olup akut kanamalar melena veya hematokezya şeklinde belirti verebilir. Bütün akut GİS kanamaların yaklaşık %20 si alt GİS kaynaklı gelişmektedir. Melena sağlıklı gönüllülerde 200ml kan içilmesi ile oluşturulabilir. Yine sağlıklı gönüllülerde çekuma 150 ml kan infüzyonu hematokezya ile sonuçlanmaktadır. Kronik kanama ya genellikle demir eksikliğinden kaynaklanan anemi ya da dışkıda gizli kan pozitifliği ile kendini göstermektedir. Burada normal kişilerde bile GİS den düşük miktarlarda kan kaybının olduğunu bilmek gerekir. İşaretlenmiş eritrositler ile yapılan çalışmalarda sağlıklı gönüllülerde günde fizyolojik olarak 0.5±0.4 ml kan kaybının olduğu ve bu kaybın üst sınır olarak 1.5 ml/gün e kadar normal olduğu gösterilmiştir. Guaiac ile yapılan dışkıda gizli kan testleri kolondan 0.5 ml kadar az miktarlardaki kanamalarda bile pozitif olabilmektedir. Bununla birlikte daha proksimaldeki kaynaklardan olan kan kayıpları için 20-30 ml yi geçen miktarlarda bile guiac ile dışkıda gizli kan testi negatif olabilmektedir. Guiac testinin GİS kanamalar için duyarlılığı ve özgünlüğü zayıftır. Genel olarak negatif demir dengesini sağlamak için 10ml/gün den daha fazla kan kaybı gerekmektedir. Demir eksikliği için altın standart tanı yöntemi kemik iliğindeki demir depolarının değerlendirilmesidir. Hipokrom mikrositik anemi tipik olarak geç görülen bir tablo olup kemik iliğinde demir eksikliği görülen hastaların sadece %70 inde bulunmaktadır. Anemi gelişmeden önce serum ferritin düzeyleri azalmaktadır ve ferritin düzeylerindeki bu azalma kemik iliğindeki demir depoları ile yakından ilişkili görünmektedir. Serumda ferritin konsantrasyonunun 45ng/ml den daha az olması düşük demir depoları ile uyumludur. Bununla birlikte, akut faz belirteci olarak ferritin kronik hastalığı olan kişilerde ve diğer bazı durumlarda yükselebildiği için sınır olarak 100ng/ml değerini kullanmakta fayda görünmektedir. Kanama Anatomik Olarak Nerede Olmaktadır? GİS kanamaların sadece %3-5 inin Treitz ligamanı ile ileoçekal valf arasında kalan ince barsak kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir. İnce barsak kanamalı hastalar kanamanın miktarına bağlı olan barsaktan geçiş zamanına göre melena, hematokezya veya gizli kanama şeklinde başvurabilirler. Şunu unutmamak gerekir ki, taze kanın melena şekline dönüşebilmesi 1 / 7
bakterilerin metabolizması için yeterli zamanın geçmesine bağlıdır. Hematokezya çoğunlukla kolon kaynaklı kanmaları gösterir. Bununla birlikte hastaların %5-10 unda daha proksimal bir kaynak mevcuttur. Proksimal kaynaklı bir kanamadan hemodinamik kanama göstergeleri olmadan veya klinik olarak hızlı Gİ geçiş görülmeden (örn. hiperperistaltizm) hematokezya görülmesi oldukça nadirdir. Hematokezya, özellikle sadece tuvalet kağıdına bulaşma veya forme dışkı çevresinde ise çoğunlukla perianal kanama göstergesidir (örn.hemoroid veya fissürler gibi). Tenesmus rektal bir nedenden kaynaklanır (örn.proktit gibi). Bütün hastalarda neoplastik nedenler düşünülmeli ve dışlanmalıdır. Açık kırmızı renkli hematokezyası olan 217 hastalık bir çalışma grubunda fleksible rektosigmoidoskopinin tanıyı koymada yeterli olup olmadığını araştırılmış, ve hastaların % 83 ünde kanamanın kolonun distal 60 cm lik kısmından kaynaklandığı bulunmuştur. Bu alt grupta hastaların %78 i rektosigmoid neoplazm veya kanamayan nonneoplastik hemoroid ve divertikül gibi lezyonlardan dolayı kolonoskopi gerektirmiştir. Buna ek olarak tüm grubun %11 i kanser gibi lezyonları da içeren daha proksimal lezyonlar göstermiştir. Söz konusu çalışmada, açık kırmızı renkli kanamalarda bile kolonoskopi fleksible rektosigmoidoskopiden daha maliyet-etkin bulunmuştur. Kanama Acil Müdahale Gerektiriyor Mu? Klinik pratikte olduğu gibi aktif kanamalarda oluşturulan senaryolarda da hemodinamik bozulma olduğu takdirde dikkatin öncelikle hemodinamik stabiliteyi sağlamaya ve müdahaleye yönlendirilmesi gerekmektedir. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise sorulan sorular genellikle tanıya veya uzun dönem tedaviye yönelik olmaktadır. Bu ayırımın en önemli olduğu örneklerden birisi endoskopik tedavi edici girişimlere olan ihtiyacı azaltabilecek baryumlu veya diğer kontrastlı tetkiklerin seçimidir. Alt GİS Kanamalar: Spesifik Nedenler Alt GİS kanamaların bildirilen spesifik nedenleri çalışma grubunun yaş dağılımına ve tanı amaçlı kullanılan yöntemlere dayanmaktadır. Kullanılan tanı yöntemleri özellikle önemlidir. Bazı çalışmalarda, eğer başka potansiyel kaynak bulunamadı ise kanamalar sıklıkla divertiküllere bağlanmaktadır. Bazılarında ise bu hastaların önemli bir kısmının muhtemelen ince barsaktaki anjiodisplazilerden kanadığı gösterilmiştir. Alt GİS kanamaların nedenlerini araştıran bazı çalışmaların sonuçları tablo-1 de karşılaştırılmıştır. Divertikül Kanamaları Divertikül kanmaları tipik olarak akut kan kaybı ve kestane rengi dışkı veya hematokezya ile ortaya çıkmaktadır. Az miktarda veya gizli kanamalar divertikül kanaması veya divertikülozisin karakteristik bulgularından değildir. Divertiküler kanama ve divertikülit birbirinden farklı olan ve özellikleri nadiren kesişen iki ayrı kavramlardır. Divertiküler kanama kolondaki kanın katartik etkisi ile oluşan kramplar dışında ağrısızdır. Divertiküler kanama daha sık olarak kolonun sağ tarafından kaynaklanır, çünkü bu bölgede divertikül ağızları daha geniştir ve kolon duvarı daha incedir. Daha önceki çalışmalarda 2 / 7
divertikülozisi olan hastaların %15 inin divertikül kanaması geçirdiği ileri sürülmüştür, ancak bu çalışmalardan bazılarında anjiodisplaziler potansiyel nedenler olarak göz önüne alınmadığı için rakamlar bir miktar normalden yüksek gösterilmiş olabilir. Daha gerçekçi tahmin ile kanama yüzdesi %3-5 arasında olabilir. Kanama en sık 60-70 li yaşlar arasında olmakta ve sıklıkla kan transfüzyonu gerekse bile hastaların %75 inde kanama kendiliğinden durmaktadır. Genel olarak hastaların ortalama %25 inde (%14-28) yeniden kanama gelişmektedir. İkinci kanama geliştikten sonra üçüncü kanamanın gelişme riski yaklaşık %50 dir. Kanamanın devam ettiği veya tekrarladığı hastalarda, aktif olarak kanayan damarı tespit etmek için genellikle anjiografi yapılmaktadır. Eğer damar tespit edilebilir ise katater yolu ile embolizasyon denenebilir, ancak bazı serilerde kolon enfarktı %20 lere kadar yüksek bulunmuştur. Kateter yolu ile vazopressin veya rezerpin verilmesi %90 hastada kanamayı kontrol altına alabilir, ancak infüzyon kesildikten sonra %50 hastada yeniden kanama bildirilmiştir. Cerrahi girişime hastaya eşlik eden diğer durumların değerlendirilmesi ile karar verilir. Kolonoskopi sırasında aktif divertikül kanama bulguları (aktif kanama, açık damar, pıhtı) görüldüğünde epinefrin (veya diğer koagülasyon tedavileri ile) tekrar kanama ya da cerrahi ihtiyacın ortadan kalktığı gösterilmiştir. Anjiodisplazi Anjiodisplazi diğer multisistem hastalıklarında görülen ve genellikle telanjiektazi terimi ile adlandırılan bozukluklar ile ilişkisi olmayan vasküler ektazilerdir. Anjiodisplazi telanjiektazi ve arteriovenöz malformasyon terimleri sıklıkla birbirlerinin yerlerine kullanılmaktadır. Bu vasküler lezyonlar tipik olarak 5 mm den küçük olup kolonoskopi yapılan hastaların %3-6 sında görülürler ve en sık sağ kolonda bulunurlar. Ayrıca ince barsakta herhangi bir yerde de bulunabilirler. Anjiodisplastik lezyonların kanama öyküsü olmayan sağlıklı kişilerin %0.8 inde bulunduğu tahmin edilmektedir. Bu lezyonların nedeni bilinmemektedir. Ancak yaşlanma ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Anjiodisplazisi olan hastalardan %10 undan daha azında kanama görülmektedir. Daha önceki bilgilerin aksine anjiodisplaziden kanama gelişmesinde aort stenozunun bağımsız bir risk faktörü olduğu yönünde çok az miktarda kanıt bulunmaktadır. Seyrek olmayarak bu lezyonlar antikoagülasyon ya da üremide olduğu gibi trombosit disfonksiyonu şeklinde kanama diatezleri ile ortaya çıkmaktadır. Klinik görünüm çeşitli şekillerde olmaktadır. Genel olarak hastaların %50 si akut kanama (%15 i masif GİS kanama) ve %50 si kronik kanama bulguları (demir eksikliği anemisi, dışkıda pozitif gizli kan gibi) ile başvurmaktadır. Genellikle anjiodisplaziden kanama tanısı diğer muhtemel tanılar dışlandıktan sonra tahmini olarak mümkün olmaktadır. Tedavi eğer altta yatan bir kanama diatezi mevcut ise bunu düzeltmeye yöneliktir. Birçok hasta için sadece demir eksikliğinin yerine konulması yeterli bir tedavidir. Kolonoskopide, uzun endoskopide ve entereskopide lezyonların ablasyonu genellikle denenmektedir, ancak bütün lezyonların yeterli bir şekilde ablasyonu nadiren başarılmaktadır. Östrojen ve progesteron tedavisi bazı hastalarda faydalı olabilmektedir. Neoplaziler Kolondaki neoplaziler akut veya gizli alt GİS kanama şeklinde görülebilirler. İnce barsak 3 / 7
tümörleri özellikle 50 yaş altındaki hastalarda net olarak anlaşılmayan alt GİS kanamaların göreceli olarak daha sık rastlanılan nedenleri olabilirler. Akut veya kronik kanama ince barsak neoplazisi olan hastaların %25-50 sinde başvuru sırasındaki yakınma olup, bariz kanama gizli kanamaya göre iki kat daha fazla görülmektedir. Diğer klinik özellikler kilo kaybı, ağrı, invajinasyon veya obstrüksiyon semptomları şeklinde olabilir. Leiomyomlar ve leiomyosarkomlar ince barsağın kanama yapan neoplazilerinin %50 sinden fazlasını oluştururlar. Genellikle mezenterik anjiografide rastlanan bir tümör görüntüsü ile tanınırlar. Diğer kanama ile ilgili ince barsak neoplazileri kavernöz hemanjiomları, adenomları, adenokarsinomları (özellikle familiyal adenomatozis polpozis öyküsü olan hastalarda), lenfomaları ve metastatik hastalıkları (örn.melanom, akciğer ve genitoürüner karsinomları) içermektedir. Lipomlar ve karsinoid tümörler göreceli olarak daha sık rastlanan ince barsak neoplazileri olsalar da, nadiren kanama ile görülürler. İskemik Kolit İskemik kolit sıklıkla diğer nedenlere göre daha ağrısız olan alt GİS kanama nedenlerindendir ve küçük kan damarlarından kan akımının azalması nedeni ile oluşur. En sık görülen klinik başvuru şekli kestane renkli dışkılama veya bariz hematokezyadır. İskemik kolit daha sık görülmekte olup intestinal sisteme kan akımını sağlayan ana damarlardaki (çölyak, süperior ve inferior mezenterik arterler gibi) kan akımının belirgin olarak azaldığı mezenter iskemisinden ayrı tutulmalıdır. Akut mezenter iskemisi olan hastalar fizik muayene bulgularında beklenilenden uyumsuz olarak, ani ve şiddetli karın ağrıları ile başvururlar. Alt GİS kanama başvuruda sıklıkla görülen ancak her zaman beklenmeyen bir bulgudur. Akut mezenter iskemisi hızla tanınmalıdır ve barsağın kan akımını yeniden sağlamak veya infarkt görülen barsağı rezeke etmek için acil girişimde bulunulmalıdır. Kronik mezenter iskemisi olan hastalar karakteristik olarak yemek sonrası karın ağrısı ve kilo kaybı ile başvururlar ancak alt GİS kanama sık görülen bir bulgu değildir. Aortoenterik Fistüller Aortoenterik fistüller daha önce cerrahi abdominal aorta anevrizması tamiri gören hastaların %1-2 sinde görülür. Primer aortoenterik fistüller (daha önce herhangi bir abdominal vasküler cerrahi öyküsü olmayan bir hastada) oldukça nadirdir. Ortalama olarak hastalar cerrahi tamirden 3 ile 5 inci yıl arasında başvururlar. Fistüllerin %75 kadarı duodenum ile ilişkilidir ve bu en sık üçüncü kısım iledir. Klasik olarak bu hastalar 1-3 hafta sonra gelişecek olan ölümcül olabilecek ciddi bir kanama öncesi, öncü olarak nitelenen bir kanama ile başvururlar. Bununla birlikte birçok hastada böyle bir tablo olmayabilir. Hastaların üçte birinden azı preoperatuvar tanı alır. Abdominal bigisayarlı tomografi veya magnetik rezonans bulguları bazen bir aortoenterik fistüle ait potansiyel görünümleri ortaya koymada faydalı olabilir. Özofagogastroduodenoskopik bulgular çok az bir hasta grubunda (%10-30) pozitiftir. Aortoenterik fistüllerden kaynaklanan kanamaları dışlamak için sıklıkla eksploratif laparatomi gerekmektedir. Meckel Divertikülü Meckel divertikülü vitellin kanalın bir kalıntısı olup genellikle ileoçekal valvin 100cm proksimalinde bulunmaktadır. Otopsi serilerinde prevalansı %0.3-3 arasında bulunmuştur. Bu divertiküllerin yaklaşık %50 sinde gastrik mukoza bulunmaktadır ve tipik olarak çocuk hasta ya 4 / 7
da genç erişkin kırmızı jöle şeklinde kanama ile başvurur. Otuz yaşından daha büyük yetişkinlerde nadiren kanama yapar. Duplikasyon kistleri benzer bir tablo oluşturur ancak Meckel divertikülünden farklı olarak barsakta herhangi bir yerde bulunabilirler. İnflamatuvar Barsak Hastalığı Ülseratif kolitin klasik başvurusu gros kanlı, diyare şeklindedir. Crohn hastalığında ise gros kanama beklenilen bir bulgu değildir. İleiti olan hastaların sadece %5-10 unda olabilir. Bununla birlikte gizli kanama ise Crohn hastalığının sık görülen bir bulgusudur. Selim Anorektal Hastalıklar Selim anorektal hastalıklar genellikle hematokezya ile görülürler. Tuvalet kâğıdı üzerinde veya şekilli dışkı yüzeyinde görülen ağrısız hematokezya çoğunlukla hemoroid kanaması düşündürür. Bu durum şiddetli ağrı yapan, ancak kanama görülmeyen tromboze hemoroidlerden ayırt edilmelidir. Perianal fissürler en sık tuvalet kâğıdına bulaşan veya şekilli dışkı çevresindeki kan ile görülürler. Hemoroid kanamalarından dışkılama sırasındaki yanma ve yırtılma semptomları ve mukozadaki yırtık veya değişimler ile ayırt edilebilirler. Fissürler ve hemoroidler kabızlıkla daha da şiddetlenirler. Sterkoral ülserler kabızlık ile ilgilidirler ve en sık rektosigmoid bölgede veya bazen proksimal kolonda bulunurlar. Tek bir rektal ülser sendromu en sık kadınlarda görülmektedir, özellikle dışkılama sırasında fazla ıkınan genç kadınlarda bulunur. Fazla ıkınma ile birlikte anal ağrı ve kan gelmesi de eşlik eder. Ülser genellikle anal sınırdan 6-10 cm kadar yukarıda, ön duvarda yerleşmiştir. Rektal tuşede parmak muayenesinde dokudaki sertlik ve kanama tespit edilebilir. Radyasyon proktiti prostat veya pelvik organlara uygulanan radyasyondan aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkabilir. Sigmoidoskopide karakteristik mukozal telanjiektaziler bulunur. Ağrısız kanamayı kontrol edebilmek için çeşitli yollar denenmiştir. Endoskopik koagulasyon, lazer veya heater prob %65-90 hastada başarılı olur. Son zamanlarda bazı çalışmalarda formalin uygulamalarının başarı oranları %75-80 arasında bildirilmiştir. Enfeksiyonlar Enfeksiyonlar sırasında alt GİS kanama gelişebilir. Seyahat öyküsü veya sistemik toksisite bulguları, ateş, döküntü, artralji, eozinofili veya diyare aşikâr ipuçlarıdır. HIV enfeksiyonu pozitif olan hastalarda sıklıkla görülebilen alt GİS kanama nedenleri arasında sitomegalovirüs koliti, lenfoma, mycobacterium avium kompleksi enfeksiyonu ve idiopatik kolit bulunur. Kaposi sarkomu nadir görülen bir alt GİS kanama nedenidir. Nonsteroidal Anti İnflamatuar İlaçlar Giderek artan şekilde nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlara (NSAİİ) bağlı enteropati ve kolopati alt GİS kanamalarının açıklanmasında yer bulmaktadır. Enterik kaplı preperatların lezyonları mideden daha distale doğru taşıdığı düşünülmektedir. Otopsi çalışmalarında, 6 ay öncesinde NSAİİ kullanan kişilerde ince barsak ülserleri %8 oranında bildirilirken, NSAİİ kullanmamış olanlarda bu oran %0.6 olarak bildirilmiştir. NSAİİ kullanımına, ince barsak kaynaklı düşünülen alt GİS kanamalarında üç dört kat daha sık rastlanmaktadır. Lümeni 1-5 mm kadar 5 / 7
daraltan diafragmatik yapışıklıklar kuvvetle kronik NSAİİ kullanımına bağlı inflamasyonu düşündürür. NSAİİ ların aynı zamanda ülseratif kolit, Crohn hastalığı ve kollajenöz kolit gibi inflamatuar durumları aktive ettiği düşünülmektedir. Yaklaşımlar Alt GİS kanaması olan hastanın değerlendirilmesi ve müdahalesi büyük ölçüde hastanın klinik görünümüne ve yapılan ayırıcı tanıya dayanmaktadır. Bu konu ile ilgili soruları cevaplarken akılda tutulması gereken önemli noktalar şunlardır: 1) Dışkıda pozitif gizli kan nedeni ile değerlendirilen hastalarda kolonun görüntülenmesi gerekmektedir. Muhtemel GİS hastalıklarının bulgu veya semptomları veya demir eksikliği ya da anemi yoksa proksimal GİS in araştırılması mantıklı olmayabilir. 2) Genellikle nedeni anlaşılmamış GİS kanamalarda ince barsakların incelenmesi %5 den daha az sonuç vermektedir. Enteroklizis ile sonuç alma oranı %5-10 a kadar yükselmektedir. Pozitif sonuçlar genellikle Crohn hastalığı, ince barsak ülserleri (çölyak hastalığı veya NSAİİ kullanımına bağlı) veya ince barsak tümörlerini ortaya çıkarır. 3) Tc99m bağlı eritrosit radyonüklid taramaları 0,1ml/dk ya kadar olan küçük kanamaları bile tespit edebilir. Aktif kanama olması gereklidir, ancak hasta 12-24 saat boyunca tekrarlayan aralıklı kanamaları tespit edebilmek için yeniden taranabilir. Yalancı pozitif kanama tespiti 15 saatten sonra belirgin olarak artar. Radyonüklid taramalar alt GİS den kanama bölgesini tespit etmede faydalıdır ancak doğrulukları değişmektedir. Taramalar genel olarak mezenterik anjiografi gibi daha ileri tetkik gerektirecek aktif kanamalarda faydalı bilgiler verir. 4) Mezenterik anjiografi radyonüklid çalışmalardan daha kesin ve doğru sonuçlar verir, ancak daha hızlı kanama gerekmektedir (0,5 ml/dk dan fazla). Kanama yavaşladığı veya durduğu zaman anjiografi olguların %25 inden daha azında kanamanın kaynağını gösterir. Divertiküler kanamaların %50-80 kadarı ve kural olarak anjiodisplazi kanamalarının tamamı, süperior mezenterik arter bölgesinden meydana gelir. Aktif kanama odağı bulunabilir ise intraarteriyel vazopressin uygulaması divertikül veya anjiodisplazi kanamalarında %60-90 oranında kanamayı kontrol altına alabilir, bu oran kolonda daha yüksektir. Vazopressinin dozu 0,2 U/dk olarak kanama kontrol altına alınana kadar uygulanır, daha sonraki 12 saat boyunca doz 0,1 U/dk ya düşürülür. Bu tedavi aterosklerotik damar hastalığı olan kişilerde kontrendikedir. Kateter yolu ile jelâtin süngerler, mikrokoil, polivinil alkol parçacıkları veya ayrılabilir baloncuklar kullanılarak embolizasyon diğer bir alternatif yaklaşımdır. Bununla birlikte, barsak infarktı oranları %20 lere kadar yüksek bildirilmiştir. Mezenterik anjiografinin diğer bir rolü ise leiomyom veya leiomyosarkom gibi damarlı tümörlerin karakteristik kırmızımsı görünümleri nedeni ile tanınabilmesidir. Aynı zamanda anjiodisplazi düşündürecek bazı yapıların tanınmasında sınırlı bir rolü bulunmaktadır. 5) Enteroskopinin nedeni açık olmayan GİS kanamalarda hastaların %20-40 ında kanama bölgesini tespit ettiği bildirilmiştir. Yetişkin veya pediatrik kolonoskop kullanılarak Treitz ligamanının 40-60 cm ilerisine kadar olan jejenum incelenebilir. Özel olarak tasarlanmış enteroskop ve overtüplerin kullanılması ile incelemenin sınırları bazen 200-250 cm ye kadar çıkarılabilir. İlginç olarak enteroskop ile konulan tanıların %50 si standart endoskopun ulaşabileceği bölge içinde bulunur. Sonda enteroskopi ise GİS kanama nedeni belirlenemeyen 6 / 7
ve standart enteroskopi kullanılan ve sonuçları negatif olan hastalara ek olarak %25 daha fazla tanı koydurabilir. Ancak bu uygulaması zor bir işlem olup, sıklıkla ileuma ulaşabilmek için 6 saat veya daha fazla zaman gerektirir ve biyopsi ya da tedavi imkânı yoktur. Kapsül enteroskopi giderek daha fazla kullanılmakta olup, nedeni anlaşılmayan kanamalarda üst endoskopik incelemenin negatif olduğu durumlarda tanı için önemli bir yere sahip olacak gibi görünmektedir. 6) Nedeni bilinmeyen alt GİS kanamalarında cerrahi eksplorasyonun sonucu genellikle %10 civarındadır. Şüphelenilen bölgelerin ampirik olarak sınırlı miktarda cerrahi rezeksiyonu sonrasında tekrar kanama oranı %33 dür. Bu nedenle cerrahi öncesinde aktif kanama bölgesinin spesifik olarak lokalize edilebilmesi için her türlü girişimin yapılmış olması gerekmektedir. Bazı merkezlerde, intraoperatif entereskopinin hastaların %70-100 ünde anormal bulgular tespit ettiği bildirilmektedir. Tedavi Yaklaşımları Tedavi planı altta yatan hastalığa ve kanamanın şiddetine göre belirlenmektedir. Genel olarak, mümkün olduğu kadar kanamayı arttıracak ilaç tedavileri kesilmelidir (antitrombosit ajanlar veya antikoagülanlar gibi). Medikal yaklaşımlar kısıtlı olup spesifik hastalıklar ile ilgili kısımlarda kısaca değinilmiştir. Faydalı olabilecek bazı diğer ajanlar şunlar olabilir. Demir replasmanı gereklidir ve sıklıkla kronik alt GİS kanamalı hastalar için yeterli olur. Genel olarak entereskopi veya anjiografi (veya her ikisi) eğer kronik kanama demir tedavisi ile telafi edilmez ise bir sonraki adım olabilir. Demir depolarını yeniden doldurmak için günlük olarak 60mg elementel demir gerekmektedir. Bu ise günlük 5 kg kırmızı et tüketimi ile ancak sağlanabilir. Oysaki 325 mg dozunda demir sülfatın günde 3 defa verilmesi normal Gİ yoldan emilebilecek maksimum miktarda demir sağlar. Normal demir depolarını yeniden oluşturabilmek için 3-6 ay tedavi gereklidir. Serum hemoglobin konsantrasyonu 2 ay içinde normale gelmekte ve tedaviye başlandıktan 7-10 gün sonra maksimum retikülosit artışı görülmektedir. Östrojen ve progesteron tedavisinin bazı çalışmalarda ileokolonik anjiodisplazi kaynaklı kronik kanamaları azalttığı gösterilmiştir. Diğer bazı çalışmalarda ise faydası gösterilmemiştir. Kronik renal yetersizliği olan hastalardaki bulgular en güçlü görünmektedir. Östrojenin progesteron ile kombine edilmesi sadece östrojenden daha fazla etkili görünmektedir. Yan etkiler önemli olabilmekte ve özellikle de aterosklerotik kalp hastalığı olan erkek hastalarda hastalığı ilerletebildiği bildirilmiştir. Etkili optimal doz belirlenmemiştir, ancak günlük 35-50 mcg ethinyl estradiol yeterli görünmektedir. 7 / 7