T.C Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerahi Kliniği Kln. Şefi : Op. Dr. Canan ERENGÜL DENEYSEL KOLON ANASTOMOZUNDA SİYANOAKRİLAT KULLANIMININ ANASTOMOZ SAĞLAMLIĞI ÜZERİNE ETKİSİ ( DENEYSEL ÇALIŞMA) (Uzmanlık Tezi) Dr. İbrahim Gürhan GÜNGÖR Danışman Op. Dr. Alp ÖZÇELİK İSTANBUL 2009
TEŞEKKÜR Bana her konuda destek olan, yönlendiren, geliştiren, bilgi, beceri ve tecrübelerini aktaran, bu günlere gelmemizde çok büyük emeği olan çok değerli hocam, klinik şefim sayın Op. Dr.Canan ERENGÜL 'e sonsuz teşekkür ederim. Deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzmanlık eğitimimde büyük desteğini gördüğüm, çok değerli şef yardımcımız sayın Op. Dr. Niyazi ÜLGEN'e, Op. Dr. Ertuğrul YALTI' ya, Op. Dr. Fikret AKSOY a, Op.Dr. Ahmet YILMAZ a, Op. Dr. Oktay YENER e asistanlığımın son dönemlerinde çalışma imkanı bulmama rağmen kısa zamanda büyük katkıları olan Op. Dr. Barış BAYRAKTAR a teşekkürlerimi sunarım. Cerrahi eğitimim sürecinde ilgi ve destekleğini esirgemeyen, insanlığı ve hekimliği ile bir ömür boyu örnek alacağım, öğrencisi olmaktan onur duyduğum, tez danışmanım Op. Dr. Alp ÖZÇELİK e sonsuz teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve çok büyük katkısı bulunan Op. Dr. Ömer Faruk ÖZKAN a ve Uzm. Dr. Hülya GÜNDÜZ e, Işıl ESENDİR e teşekkür ve saygılarımı sunarım. Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını gördüğüm, çok değerli kıdemlilerime ve diğer asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm personellerine ve beni bu günlere getiren kıymetli, özverili aileme, sonsuz teşekkür ediyorum. i
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i 2.GENEL BİLGİLER... 3 2.1.ANATOMİ... 3 2.1.1.Çekum... 3 2.1.2. Çıkan Kolon... 3 2.1.3.Transvers Kolon... 4 2.1.4.İnen Kolon... 4 2.1.5.Sigmoid Kolon... 4 2.2. ARTERYEL BESLENME... 5 2.2.1.Süperior Mezenterik Arter (SMA)... 5 2.2.2.İnferior Mezenterik Arter(İMA)... 6 2.2.3.Drummond un Marjinal Arteri... 6 2.2.4. Rektum ve Anal kanalın arterleri... 6 2.3.VENÖZ DRENAJ... 7 2.4. LENFATİK DRENAJ... 7 2.5.SİNİRSEL YAPI... 8 2.6.HİSTOLOJİ... 8 2.6.1.Tunika Mukoza... 8 2.6.2.Tunika Submukoza... 9 2.6.3.Tunika Muskularis... 9 2.6.4.Tunika seroza... 9 ii
2.7. ANASTOMOZ KAÇAKLARI... 10 2.7.1. Etyoloji... 10 2.7.2.Kolon Anastomoz Kaçaklarına Yaklaşım... 10 2.8.ANASTOMOZ TEKNİKLERİ... 12 2.9.YARA İYİLEŞMESİ... 13 2.9.1. Koagülasyon... 14 2.9.2.İnflamasyon... 14 2.9.3. Fibroplazi... 15 2.9.4. Remodeling... 16 2.10. YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 17 2.11. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YARA İYİLEŞMESİ... 18 2.12.ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 20 2.13.ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ... 23 2.13.1.Mekanik Değerlendirme Yöntemleri... 23 2.13.1.1. Patlama Basıncı... 23 2.13.1.2.Kopma Direnci... 23 2.13.2.Biyokimyasal Değerlendirme Yöntemleri... 23 2.13.3.Histolojik Değerlendirme Yöntemleri... 24 2.14.CERRAHİDE SİYANOAKRİLAT KULLANIMI... 24 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 26 4. BULGULAR... 30 5. TARTIŞMA... 33 6. SONUÇ... 37 7. KAYNAKLAR... 38 iii
KISALTMALAR SMA İMA SMV İMV BT USG HPLC RPM PDGF EGF : Süperior Mezenterik Arter : İnferior Mezenterik Arter : Süperior Mezenterik Ven : İnferior Mezenterik Ven : Bilgisayarlı Tomografi : Ultrasonografi : High perrmance liquid chromatography : Revolutions Per Minute : Trombosit büyüme faktörü : Epitelyal büyüme faktörü iv
TABLO LİSTESİ Tablo 1: Anastomoz iyileşmesini etkileyen faktörler... 20 Tablo 2: Hidroksiprolin ve Patlama Basıncı Düzeyleri (n=24)... 30 Tablo 3: Gruplara Göre Hidroksiprolin Düzeyleri Değerlendirmesi... 30 Tablo 4: Gruplara Göre Patlama Basıncı Düzeyleri Değerlendirmesi... 31 v
ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Kalın barsağın arteryel beslenmesi... 9 Şekil 2: Operasyon sahası traşını takiben povidon iyot ile operasyon sahası antisepsisi... 26 Şekil 3: Sol kolonun ortaya konması... 27 Şekil 4: Tamamlanmış sol kolon anastomozu... 27 Şekil 5: Anastomoz üzerine siyanoakrilat uygulaması... 28 Şekil 6: Patlama basıncı ölçümü. (anastomozun distali klemple kapatılıp proksimalinden yerleştirilen kateter ile kontrol grubundaki denekte basıncın 240 mm/hg olduğu gözleniyor.)... 29 Şekil 7: Gruplara göre hidroksiprolin değerlerinin ortalaması... 31 Şekil 8: Gruplara göre patlama basıncı düzeyleri ortalaması... 32 vi
ÖZET Arka Plan: Teknik olarak güç bir işlem olmamasına rağmen cerrahlar anastomoz yapmaktan çekinir bu kararı almak için doğru belirlenmiş ciddi gerekçeler arar. Çekincenin altında major komplikasyon riskleri yatar; fistül, kanama, anastomoz darlığı gibi. Bunlar içinde en önemlisi anastomoz kaçağıdır. Günümüze kadar olan bütün bu çalışmaların amacı anastomoz komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır çünkü yapılan çalışmalalara rağmen halen barsak anastomoz komplikasyonları devam etmektedir ve postoperatif ölümlerin yarısndan fazlası anastomoz kaçağına bağlı sepsisi nedeniyledir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada G1 kontrol grubunda sol kolonun kanlanması korunarak inen kolonda 0.5 cm lik kolon segmenti rezeke edildikten sonra tek kat separe 5/0 ipek ucuca anastomoz yapıldı. G2 deney grubuna G1 kontrol grubundaki anatomoz tekniğinin aynısı uygulanıp anastomoz etrafına çepeçevre doku yapıştırcısı (siyanoakrilat) uygulandı. G1 ve G2 teki denekler postoperatif 7. günde sakrifiye edildi. G1 ve G2 de deneklerin postoperatif 7. günde anastomoz patlama basınçları, doku hidroksiprolin seviyeleri ölçülüp doku yapıştırıcının (siyanoakrilat) anastomoz üzerindeki etkileri araştırıldı. Sonuç: Postoperatif 7. Günde ratların tümü sakrifiye edildi ve patlama basınçları ölçülüp anastomoz yapılan barsak segmentinden doku hidroksiprolin miktarı çalışıldı. Patlama basınçları ortalama değeri kontrol grubunda 189,17, deney grubunda 136,25 olup anlamlı olarak yüksek çıktı ( p<0.01 ). Doku hidroksiprolin ortalama değeri kontrol grubunda 505,67, deney grubunda 228,17 olup anlamlı olarak yüksek çıktı ( p<0.01). Tartışma: Kısa dönem izlemde kolon anastomozu üzerinde uygulanan siyanoakrilatın anastomoz iyileşmesinde olumsuz etkileri olduğu yenilenen ve gelişen türevleri ile deneysel çalışmalara devam edilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Anahtar kelime: anastomoz, kolon, barsak, siyanoakrilat vii
SUMMARY Background: Although it is not a technically difficult process, surgeons hesitate to do anastomosis and they seek for reasons that are considered rightly to take this decision. Under this hesitation lies the major complication risks which are fistula, bleeding, stricture at anastomotic line. Among them the most important is the anastomosis leakage. The aims of the studies till today are to prevent and decrease anastomotic complications because despite the studies, intestine anastomosis complications still continue and more than half of the postoperative deaths are caused by sepsis related to anastomosis leakage. Equipment and Method: In this study, in the G1 control group by protecting the left colon bleeding, after the 0.5 cm colon segment is resected in the descendent colon, one layer seperated 5/0 silk is done anastomosis end to end. The same anastomosis technique of the G1 control group is applied to G2 experiment group and all around anastomosis tissue adhesive (cyanoacrilate) is applied. The experimentals in G1 and G2 are sacrificed in the 7th postoperative day. The anastomosis fulminating pressures, tissue hydrocsiprolin levels are measured and the effects of tissue adhesive (cyanoacrilate) on anastomosis are searched. Conclusion: In the 7th postoperative day all the rats are sacrificed and fulminating pressures are measured and tissue hydrocsiprolin quantity from the anastomosis applied intestines is studied. Fulminating pressures average values in control group is 189, 17 and in experimental group 136,25 and meaningfully it came out high (p<0.01). Tissue hydrocsiprolin average value is 505,67 in control group and 228,17 in experimental group and it is meaningfully high (p<0.01). Discussion: We think that in the short term observation cyanoacrilate application on colon anastomosis has negative effects on anastomosis healing and experimental studies should continue with renewed and developed derivations. Keyworlds: Anastomosis, colon, cyanoacrilate, bowel viii
GİRİŞ VE AMAÇ Anastomoz teknikleri güç yapılanan bir işlem olmamasına rağmen cerrahlar bu kararı almak için doğru belirlenmiş ciddi gerekçeler ararlar. Çekincenin altında major komplikasyon riskleri yatar; fistül, kanama, anastomoz darlığı gibi. Bunlar içinde şüphesiz en önemlisi anastomoz kaçağıdır (1). Cerrahide barsak anastomozları, binsekizyüzlü yılların ilk yarısından beri uygulanmaktadır. Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli teknikler, materyaller ve cihazlar geliştirilmiş ve denenmiştir (2). Bütün bu çalışmaların amacı anastomoz komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır. Çünkü bu yöntem çeşitliliğine rağmen halen barsak anastomoz komplikasyonları devam etmektedir ve postoperatif ölümlerin yarısından fazlası anastomoz kaçağına bağlı sepsis nedeniyledir (3,4). Barsak anastomozlarının üç major komplikasyonu fistül, kanama, anastomoz darlığı olup bunlar içinde en ciddi olanı, en sık görüleni ve mortalitesi en yüksek olanı anastomoz kaçağıdır (4). Çok merkezli bir çalışmada kolon rezeksiyonları sonrası anastomoz kaçağı sıklığının %0.5-30 arasında değiştiği bildirilmiştir (5). Treitz ligamentinden distale doğru gidildikçe anastomoz kaçağı ve diğer anastomoz komplikasyonlarının görülme riski artar. Proksimal ince barsak anastomozları sonrası kaçak riski %1 iken, aşağı anterior kolon rezeksiyonlarından sonra bu risk %16 ya kadar çıkabilmektedir (6,7). Kalın barsak anastomozlarındaki yara iyileşmesi yaklaşık ilk 10 gün içerisinde oluşmaktadır. Kalın barsak anastomozları barsak mikroflorası ve kollajen yapım yıkım dengesi açısından gastrointestinal sistemin diğer yerlerindeki anastomozlardan farklılık göstermektedir. Kalın barsakta hem patojen mikroorganizmaların fazla bulunması, hemde kollajenaz enzim aktivitesinin yüksek olması nedeniyle anastomoz kaçağı riski ince barsağa göre yüksektir (8). Anastomoz kaçaklarını önlemek için çeşitli anastomoz teknikleri önerildiği gibi, 1
bunundışında çeşitli yöntemler de önerilmiştir: Antibiyotik profilaksisi, ameliyat öncesi barsak hazırlığı, proksimal ostomilerle fekal diversiyon, vs (9,10). Doku yapıştırıcıları konvansiyonel ve sentetik olarak 2 grupta incelenebilir. I. Sentetik doku yapıştırıcıları (siyanoakrilat deriveleri şeklinde,hidrojel) ve II. Biyolojik doku yapıştırıcıları (fibrin zamk ve fotodinamik doku zamkı şeklinde) (11,12). N-heptyl, isobutyl (Histacryl), methyl-2-(eastman 910), carbohexoxymethyl-2-, N-butyl (Nexacryl, USA), isobutyl-2-, N-butyl-2 -(Histoacryl-N-Blue, Adhist), 2-isobutyl, octyl ve 2-octyl gibi çeşitli siyanoakrilat türevleri denenmiştir (11,13). Bu çalışmada anastomoz kaçağını önlemek amacıyla sol kolonda standart tek kat uçuca anastomoz yapılan ratlarda, anastomoz hattını çepeçevre siyanoakrilat ile desteklendi ve siyanoakrilatın anastomoz sağlamlığı üzerine etkileri araştırıldı. 2
2.GENEL BİLGİLER 2.1.ANATOMİ Kalın barsak; çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun sağ yarısı orta barsaktan (midgut), transvers kolonun sol yarısı, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve anüs ise alt barsaktan (hindgut) köken alır. Kalın barsak yaklaşık 120-200 cm uzunluğunda olup ileoçekal valvden anüse kadar uzanır ve toplam gastrointestinal sistem uzunluğunun yaklaşık olarak 1/5 ini teşkil eder. Terminal ileum ileoçekal valvde posteromedial sınırda çekuma eklenir (8). Çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar olan bölgeyi sağ kolon içerirken; transvers kolon distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu sol kolon içerir. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa kolon kapağı, Bouhin kapağı veya ileoçekal valv denir. Çift kat mukoza ve sirküler adelelerden meydana gelmiş olan bu kapak bir sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur (14). 2.1.1.Çekum Kalın barsağın başlangıç bölümüdür ileoçekal valvin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın barsak segmentidir. Kolonun en geniş kısmıdır. İç yan ve arka yüzüne ileoçekal valvin 2 cm altına appendiks açılır. Üzerinde appendiksin yapıştığı yerden tenya mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar (14). 2.1.2. Çıkan Kolon Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik fleksurayı yapar. 15-20 cm uzunluğunda olup ön ve yan tarafları peritonla kaplı ve retroperitoneal yerleşimlidir. Arka komşulukları iliak kas, kuadratus lumborum kası transversus abdominus kasının başlangıcı, sağ böbrek fasyası, ilioinguinal ve 3
iliohipogastrik sinirler olup, önde ise ince barsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (15). 2.1.3.Transvers Kolon Sağ kolon köşesinden başlayıp ve dalak önünde splenik fleksurayı oluşturarak aşağıya döner. Yaklaşık 50 cm uzunluğunda olup tüm yüzeylerde peritonla kaplıdır ve sağ ve sol köşelerde kısmen sabit durumdadır. Transvers kolon mezosu ile pankreas ön yüzüne ve sol böbrek kapsülüne asılır. Transvers mezokolon karın boşluğunu kolon üstü ve kolon altı olmak üzere iki anatomik bölüme ayırır. Transvers kolon, üstte karaciğer sağ ve sol lobları, safra kesesi ve safra yolları, mide, duodenum ile yakın komşuluktadır. Mide ile kolon arasında gastrokolik bağ bulunur (8). 2.1.4.İnen Kolon Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar uzanmakta olup ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. Ön ve arka yüzü peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir (14). İnen kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratuslumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sol böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince barsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (8). 2.1.5.Sigmoid Kolon Krista iliaka hizasında psoas kası kenarından başlayıp üçüncü sakral vertebra hizasında rektumda sonlanır. Yaklaşık 40 cm uzunluğundadır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları fikse, orta kısmı çok mobildir. Sigmoid kolon pelvis içinde yer alır. İç yanda ince barsaklarla, aşağıda mesaneyle, kadında uterusla komşuluktadır. Sigmoid kolonun arkasında sol internal iliak damarlar, üreter, priform kas, sakral pleksus bulunur. Dış yanda sol eksternal iliak damarlar, obturatuar sinir, overya da duktus deferens ve pelvis yan duvarı ile komşuluktadır (8). Sol üreter sigmoid mezokolonun tabanından intersigmoid girinti içinden geçer (8,14). Rektosigmoid bölge ise bazı anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır. Periton tenyalar ve appendiçes epiploikalar bu bölgede kaybolur (14). 4
2.1.6. Rektum Rektum sigmoid kolon ile anal kanal arasında uzanır. Yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda olup üst 1/3 bölümü peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca ön yüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü peritoneal izdüşümün altındadır. Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola doğru konveks, orta kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4-7 cm), sağ orta (8-10 cm) ve sol alt (10-12 cm) da bulunan Huston valvlerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral cisim seviyesinde başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen, rektumun arkasinda uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır. Ekstraperitoneal rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal septum olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur (14,16). 2.1.7. Anal Kanal Pelvik diafram ile anal sınır arasında yaklaşık 4 cm uzunluğunda olup anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla birlikte pratikte cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm üzerindedir. Anal sınır, anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir. Dentat sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş gerçek bir mukokutanöz bileşkedir (14,16). 2.2. ARTERYEL BESLENME 2.2.1.Süperior Mezenterik Arter (SMA) Sağ kolon arteryel beslenmesi SMA tarafından sağlanır. SMA, L1 seviyesinde aortun ön yüzünden çıkıp pankreasın arka yüzünden geçer ve pankreas alt sınırı ile duedonumun 3. kısmı arasında seyreder. SMA nın üç ana dalı mevcuttur. A.ileokolika A.kolika dekstra A.kolika media. 5
A.İleokolika çekumu ve terminal arter olan appendiküler dalı ile de appendiksi besler. A.Kolika dekstra, hepatik fleksura ve çıkan kolonu besler. A.Kolika media transvers kolonu besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında anastomozları vardır. Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler. Vasa rektilerin kısa dalı mezenterik yüzü, uzun dalı lateral ve antimezenterik kısımı besler ve bu bölgede anastomozlar yaparlar (14,16). 2.2.2.İnferior Mezenterik Arter(İMA) Sol kolonun arteryel beslenmesini sağlar. L3 hizasında, aortun ön yüzünden çıkar. İMA nın 3 ana dalı vardır. A.kolika sinistra, A.sigmoidea, A.rektalis süperior A.kolika sinistra İMA nın ilk 3 cm lik kısmından çıkar ve iki dala ayrılır. Üst dalı transvers mezokolonda seyredip A.kolika media ile anastomoz yapar. Aşağı dalı ise sigmoid mezokolon içinde seyredip, inen kolonu besler ve sigmoid arterle anastomoz yapar. A.Sigmoidea ise tek başına veya dallara ayrılarak İMA den çıkabilir. A.rektalis süperior İMA in terminal dalıdır rektosigmoid bölgeyi besler (14,16). 2.2.3.Drummond un Marjinal Arteri Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden, barsak duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik arterlerin yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp, kolona vasa rektalar verirler (14,16). Riolan kavsi İMA sol kolik dalı ile SMA orta kolik dalı arasında bulunur arteryel kemerden oluşan mezenterik köke yakın yerleşimli bir damardır (14,16). 2.2.4. Rektum ve Anal kanalın arterleri İMA in terminal dalı süperior rektal arterdir. A.iliaka kominis sinistra yı çaprazladıktan sonra oluşur üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, a.iliaca 6
internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini besler. Kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter alır. Denonvillier fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler. İnferior rektal arter internal pudental arterden çıkar ve anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler (14). Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkıp ve periton arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner ve rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir (16). 2.3.VENÖZ DRENAJ Süperior mezenterik ven (SMV) sağ kolonun venöz dönüşünü portal vene ulaştırır. Sol kolonun venöz dönüşü ise inferior mezenterik ven (İMV) yoluyla splenik vene, oradan da portal vene olmaktadır. İleokolik ven çekum ve appendiks bölgesinin, v. Kolika dekstra çıkan kolon ve hepatik fleksuranın, middle kolik ven ise transvers kolonun venöz dönüşünü SMV ye aktarır. İnen kolon venöz dönüşü, v.kolika sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise v.sigmoidea yoluyla inferior mezenterik vene (İMV) doğrudur. İMV, inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder ve pankreasın posteriorunda splenik venle birleşir (14). Rektumun venöz drenajı portal ve sistemik (kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla İMV e drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven (Portal) ile middle ve inferior rektalvenler (sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir portosistemik şant oluştururlar. İnternal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudental venlere drene olur (16). 2.4. LENFATİK DRENAJ Kolon, submukoza ve muskularis mukozada lokalize sirkuler dizilmiş lenfatik kanallarla çevrilidir. Bu segmental yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Epikolik lenf bezleri küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında yerleşmiş olup parakolik lenf bezleri barsak duvarı ile marjinal arter arter arasında bulunurlar. 7
Mezokolik (İntermezenterik) lenf bezleri kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca uzanırlar. Mezenter kökü (Principal) lenf bezleri süperior ve inferior mezenterik arter kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir (14,16). 2.5.SİNİRSEL YAPI Sağ kolona giden sempatik lifler altıncı torasik segmentinden kaynaklanıp süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu preaortik pleksuslara katılır ve aorta bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır. Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında nervi erigentesleri oluşturmak üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar (14,16). 2.6.HİSTOLOJİ Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır. 2.6.1.Tunika Mukoza Mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis mukozadan oluşur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya küboidal epitelden oluşur. İntestinal bezler uzundur çok sayıda goblet ve emici (absorbtiv) hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur (17,18). Lamina propria; fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevşek bir kolleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3 lük bölümünde sınırlıdır. Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri, eozinofil ve histiyositlerdir (17,18). Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan ayırmaktadır (17,18). 8
2.6.2.Tunika Submukoza Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır. İki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar; Meissner submukozal pleksus ve derin submukozal pleksustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir (17,18). 2.6.3.Tunika Muskularis İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir. Auerbach pleksusu iki kas tabakası arasında yer alır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır (17,18). 2.6.4.Tunika seroza Peritondur. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar (intraperitoneal). Asenden kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal peritonun arkasında kalır (retroperitoneal) (17,18). Şekil 1: Kalın barsağın arteryel beslenmesi 9
2.7. ANASTOMOZ KAÇAKLARI 2.7.1. Etyoloji Kolon ameliyatlarında en çok korkulan komplikasyon anastomoz kaçağı olup anastomozun iyileşmesini engelleyen pek çok etken belirtilmiştir. Bunlar sistemik etkenler ve lokal etkenler olmak üzere iki başlık altında incelenebilir (19). İleri yaş veya maligensi, beslenme bozukluğu, elektrolit dengesizliği, anemi, hipovolemi, hipoproteinemi, acil girişimlerde peritonit, sepsis gibi genel durumu bozan patolojiler gibi sistemik etkenler ile komplikasyon oranı artar (19,20). Lokal etkenler doğrudan barsak ile ilgili olup kolonun kollateral dolaşımı büyük arterler seviyesindedir. Bu yüzden büyük arterlerden birinde kan akımının yeterli olmaması kolaylıkla beslenme bozukluğuna neden olabilmektedir (21,22). Kolonun içeriğinin çok septik olması da önemli rol oynar. Özellikle kolon temizliğinin iyi yapılmamış olduğu olgularda kontaminasyon çok kolay olmaktadır (20). Anastomoz hattının beslenmesi, anastomoz hattındaki gerilim, anastomoz hattında hematom, kullanılan dikiş materyalleri, cerrahi teknik, barsağın hazırlanma şekli ve barsaktaki primer patoloji anastomoz iyileşmesini etkileyen diğer önemli lokal etkenlerdir (23,24). Tüm bu etkenlerin içinde yapılan cerrahi tekniğin önemi büyüktür. Kullanılan teknikte barsak uçlarının tam adaptasyonu sağlanmalı, dikiş hattında gerilim ve beslenme bozukluğuna neden olunmamalıdır (25). 2.7.2.Kolon Anastomoz Kaçaklarına Yaklaşım Neden ne olursa olsun, barsak muhtevasının lümen dışına sızması bir dizi olayın başlamasına yol açmaktadır; lokalize enfeksiyon, abse oluşumu, fistül gelişmesi vs. Tedavinin planlanmasında fistül debisinin miktarı çok önemlidir. Buna göre 24 saatte: <200 ml olan fistüller düşük debili 200-500 ml olan fistüller orta debili >500 ml olan fistüller yüksek debili olarak sınıflandırılmışlardır Kolon anastomozu kaçaklarının oluşumunda anastomoz hattında gerginlik, yetersiz kanlanma, hastanın diabetik olması veya kortizon kullanması yada genel 10
durumun bozuk olması gibi lokal ve sistemik faktörler rol oynar. Anastomoz defekti küçükse perianastomotik infeksiyon sınırlı kaldığından hastada ateş, lökositoz, karın ağrısı ve bulantı şeklinde klinik tablo ortaya çıkar. Tanı için suda eriyen opak madde rektal yoldan verilerek BT eşliğinde kaçak saptanır. Bu tür hastalarda cerrahi işleme gerek kalmadan antibiyotik ve destek tedavisi ile bir hafta içinde düzelme sağlanabilir (26). Kolon anastomoz kaçaklarında klinik bulgular yüzeyel kalabilirken sonuçlar çok ağır olabilir. Komplikasyon gelişmemiş hastalara göre mortalite riski 10 kat daha fazladır. Anastomoz bütünlüğün kaybı için en önemli faktör anastomozun yerleşim yeridir. Geniş serilerde intra-abdominal kaçak oranı %1-5 iken pelvisde olan anastomozlar için kaçak oranı %5-30 a çıkar. Anastomoz anal kanala yaklaştıkça kaçak olasılığı artmaktadır. Anal çıkımdan 7 cm yükseklikte yerleşen anastomozlar için kaçak oranı en yüksek düzeydedir (27). Tarihi çalışmalarda alçak pelvik anastomozlarda kaçak oranı %30 un üzerinde (27) iken,güncel oranlar %10 un altındadır (28). Sağ, sol ve transvers kolon anastomozlarından olan kaçaklar aspirasyon, lavaj, drenaj ve kolonun eksteriorizasyonu ile tedavi edilir. Aşağı anterior rezeksiyondan sonra oluşan büyük kaçaklarda ise anastomoza en yakın yerden proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Anastomozun tam kat ayrıldığı durumlarda aynı şekilde drenaj ve sonrasında Hartmann prosedürü ile tedavi uygulanabilir (26,29). Elektif kolorektal cerrahide postoperatif intraabdominal abse çoğunlukla teknikteki sorunlara bağlıdır. Enterik yada kolonik içeriğin dökülmesiyle-özellikle hematom veya travmatik dokuların içine abse meydana gelir. Diğer sepsis nedenleri elimine edildiğinde abseden süphelenilir. BT abse varlığını göstermede en emin yoldur. USG sıvı miktarını ve yerleşim yerini gösterse de, abseyi postoperatif serbest sıvı toplanmasından ayırt edebilecek özgül sonografik bulgular mevcut değildir (30). Fekal fistül karın içi abse geliştiğinin ifadesidir. BT absenin belirlenmesi ve doğrudan bir dren yerleştirilmesi için gereklidir. Destek tedavisi ve antibiyotik başlanmalıdır. Distal tıkanıklık, yabancı cisim, radyasyon veya inflamatuar barsak hastalığı bulunmuyorsa, çoğu fistül yatışacaktır. Düşük debili distal kolonik fistülde rutin parenteral nutrisyona gerek yoktur. Proksimal ince barsak ve kolonik kökenli 11
fistüllerde bu yardımcı yönteme ihtiyaç vardır. Düzelmeyen fistüllerde akut inflamasyon yatıştıktan sonra yeni bir girişim yapılır (30). 2.8.ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Anastomoz kaçakları belirgin morbidite ve mortaliteye sebeb olduğundan kolorekral cerrahide en çok korkulan komplikasyonlardan biridir (31). Muhtemelen bundan dolayı bu konu kolorektal cerrahide üzerinde en çok çalışılan konulardan biri olmuştur. Kolokolik, kolorektal ve enterokolik anastomozlar çeşitli sütür materyalleri kullanılarak birçok şekilde (tek kat-çift kat, inverting-everting, devamlı-separe dikiş, ucuca-uçyan-yanyan, el veya stapler ile, biofragmentabl anastomotik halka ile anastomoz gibi) yapılabilir (32,33,34). En önemli noktalar anastomoz hattında yeterli dolaşımın sağlanması ve iyi bir cerrahi tekniktir. Bunun sağlanabilmesi için rezeksiyon sonrası anastomoz yapılacak barsak kısımlarının hazırlanması gerginli olmayan bir anastomozun sağlanması için kolonun iskemi oluşturmadan yeterince mobilize edilmesi, anastomoz yapılacak kısımlarda arteryel dolaşımının yeterli olduğunun saptanması ve kanamaların dikkatlice kontrol edilmesi, dolaşımı bozabileceği için anastomoza yakın bir intramural hematom oluşumundan kaçınılması, barsak klampı kullanılıyorsa barsak mezosunun klampın dişleri arasına alınmaması ve aşırı sıkılmaması gibi noktalarda titiz davranılmalıdır (32). Anastomoz tamamlandıktan sonra lümen açıklığı, doku kenarlarının canlılığı kontrol edilmeli, gerilim, torsiyon ve distal obstrüksiyon olmadığından emin olunmalıdır (35). Everting anastomozlarda kaçak riski yüksektir ve daha çok adezyon oluşumuna sebep olur, fakat stenoz insidansı daha azdır (35,36,37,38 ). İki kat dikiş iyileşmenin erken döneminde ekstra dikiş materyali ve inverte dokuda iskemi inflamatuar cevabı arttırırlar. İnflamatuar fazda daha fazla kollajen yıkıldığı için anastomozlar daha zayıf olur. Tek kat dikişi savunanlar da bu yöntemle doku kenarlarına daha az zarar verildiğini ve lümenin daha geniş kaldığını belirtimişlerdir (35). Jiborn ve ark. sıçanlarda yaptıkları deneysel çalışmada, kolon anastomozlarında devamlı dikiş tekniğinin kullanılmasının, tek tek dikiş tekniği kullanılmasına göre daha yüksek oranda anastomoz komplikasyonuna yol açtığını ve kollajen yıkımını arttırdığını bildirmişlerdir (39). 12
Hawley in tavşanlarda sol kolon anastomozu iyileşmesi üzerine yaptığı bir çalışmada, devamlı dikişlerin kullanıldığı deneklerde mortalite ve barsak obstrüksiyonunun yüksek sıklıkta olduğu görülmüştür (39). Tüm bunlar göz önüne alındığında, kolonda seroza, kas ve submukoza tabakalarından geçerek mukozayı lümene doğru çeviren, ayrı ayrı dikişlerle, tek kat üzerinden yapılan anastomoz tekniğinin en güvenli teknik olduğu söylenebilir (40). Stapler anastomozları daha geniş stoma oluşturur, daha az travma, adezyon ve inflamatuar cevap meydana getirir. Ancak staplerde doku uçlarını çekerek gerilim oluşturma ve doku kenarlarına kan akışına izin veren B şekilli staplere bağlı olarak anastomoz hattından kanama riski vardır (35). İdeal dikiş materyali, anastomotik bütünlük sağlanıncaya kadar gücünü korumalı, minimal doku reaksiyonu oluşturmalı ve infeksiyonu önlemelidir. Ayrıca düğüm güvenliği de iyi olmalıdır (41,42). Lokal infeksiyonlar anastomoz kaçaklarının en önemli nedenlerinden biridir. Kolon florasının zengin oluşu ve operasyon sırasında çevresel bulaşmalar olması lokal infeksiyonun nedeni olarak gösterilmektedir (42,43). İnfeksiyon yara dokusunda kollajenaz aktivitesini arttırarak kollajen miktarında azalmaya neden olur (44,45,46). Karın travması ve geniş doku diseksiyonu ile yapılan anastomozlarda peritonun bakteriyel kirlenmeye karşı koruyucu özelliği bozulduğundan, infeksiyon ve kaçak oranı artmaktadır (47). 2.9.YARA İYİLEŞMESİ Yara iyileşmesi, travma ile başlatılan düzenli, sıralı hücresel ve biyokimyasal olayların yeni doku oluşumu ile sonuçlanmasıdır (48). Yaralanmaya verilen ilk yanıt olup koagülasyon olup sonrasında çeşitli mediatörlerin de olaya katılması ile gelişen reaksiyonlar zinciri yara iyileşmesi ile sonuçlanır (49). Tüm yara iyileşme süreçlerinde üç farklı mekanizma vardır. Epitelizasyon; keratinositlerin göç ettiği ve kısmi kalınlıktaki deri veya mukoza kaybını yeniden kaplamak üzere bölündüğü süreçtir. Kontraksiyon; tam kalınlıktaki deri yaralanmalarında spontan kapanmayı veya yaralanmadan sonra ortak safra yolları veya özefagus gibi tübuler organlardaki konstriksiyonu sağlayan mekanizmadır. 13