Aile Hek Derg 997; (3): 43-47 Araflt rmalar MEME K TLELER N N ARAfiTIRILMASINDA B R NC BASAMA IN YER * THE ROLE OF PRIMARY CARE IN THE INVESTIGATION OF BREAST MASSES Ayli Güdo mufl, Yeal Düdar, Süleyma Görpelio lu 3 Özet Birici basamak ta ve tedavi edici hizmetleri kulla m da güve usuruu öemli bir yeri vard r. Bu araflt rmada memede kitle yak mas ile direkt olarak bir üiversite hastaesie baflvurmufl 4 hasta bu tercihlerii edelerii prospektif olarak araflt rd k. Araflt rmam zda veri kaya olarak haz rlad m z aket formlar ve hasta dosyalar kullad k. Elde etti imiz souçlar araflt rmaya al a hastalar büyük bir k sm persoeli bilgibeceri ve araç-gereç eksikli i öyarg s edeiyle birici basamak ta ve tedavi edici hizmet sua kurulufllar tercih etmedi ii ortaya koydu. Bu öyarg düzeltilebilmesi içi birici basamak hizmet vere kurulufllar gerek persoeli bilgi ve becerisi ve gerekse de araç-gereç yöüde desteklemesi gerekti ii düflüdürdü. Summary Trust has a major role i the usage of primary medical care services. I this prospective study, we ivestigated the reasos of preferece of 4 mass i breast patiet who applied directly to a uiversity hospital. We used a persoal questioaire ad patiet files as our data source. Our results put forward that, patiets who joied the study did ot prefer primary medical care services because of their prejudice about isufficiecy of equipmet ad the iadequacy of kowledge ad skills of the primary medical care staff. We coclude that, for the correctio of this prejudice; primary medical care services must be supported ot oly by meas of the persoels kowledge but i the way of equipmet as well. Aahtar sözcükler: Birici basamak, e itim, meme kitleleri, ta sal ifllemler Key words: Primary medical care, educatio, breast mass, diagostic procedures Girifl Hekimlik alay fl da Ça dafl Hekimlik alay fl a geçifli temelleride hastal k ta m biyo-psikososyal olarak Klasik yap lmas kadar hastal k ta ve ayakta tedavilerii daha pahal ola hastae ortam da uzaklaflt r larak daha ucuza mal edilmesi felsefesi de yatmaktad r. Bu amaçla sistemi iyi kura ve ifllete ülkeler birici basamak ta ve tedavi edici hizmet yelpazesii hergü biraz daha geiflletmeye çal flmaktad rlar. Birici basamak ta ve tedavi edici hizmetleri toplum taraf da beimseip verimli olarak kulla lmas, özellikle ortamda hizmet al abilecek çok daha derilemesie uzmalaflm fl (!) kurumlar varke, hizmeti suala buu kullaa aras daki karfl l kl güvee daya r. Hasta ile hekimi aras daki iliflkii içeri i kousuda Hipokrat ta bu yaa birçok fley yaz l p çizilmifltir. Bugü gelie oktada; karfl l kl güvee dayamas gereke bu iliflkii gittikçe bozuldu uu her iki taraf da kabul etmektedir. Bu bozulma e büyük etkileri, hastalar sa l k sistemie ilk baflvuru yeri olmas edeiyle birici basamak sa l k kurulufllar da görülmekte, sevk zicirii bozulmas ve bua ba l olarak da sa l k sistemii zorlamas ve kayaklar degesiz kulla m souçlar do urmaktad r. Sa l k persoeli ile hastalar aras daki iliflki, da flma ve da flalar aras daki iliflkiye bezer flekilde, soru merkezli bir iliflkidir. Böyle bir iliflki sürecide 6 basamak yafla r. Bular: Soruu ta mlama, çözümler üretme, çözümleri de erledirme, karfl l kl kabul edilebilecek çözümü belirleme, çözümü uygulama, çözümü souçlar de erledirme basamaklar d r. Sorular çözümüe katk sa lamak amac yla; sa l k persoelii as l bir tutum içide olmas gerekti i kousuda birçok çal flma yap lm fl; yap la çal flmalarda sa l k persoelii hastalarla ideal iliflkide çok öemli olarak alg lad klar koular - Sorua odaklama yerie kifliye odaklama; - Öce hekim sora isa ya da öce isa sora hekim tercihii kullamak yerie isac l profesyoeller olma; * Bu araflt rma baz bulgular 3. Ulusal Aile Hekimli i Kogreside poster olarak suulmufltur. (3-5 May s 997, zmir) ) Kocaeli Üiversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Aabilim Dal, Araflt rma Görevlisi ) Kocaeli Üiversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Aabilim Dal, Aile Hekimli i Uzma, Yard. Doç. Dr. 3) Kocaeli Üiversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Aabilim Dal Baflka, Aile Hekimli i Uzma, Doç. Dr. 997 Yay haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmal k Dere i (TAHUD) a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf da yay mlamaktad r. Copyright 997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishig, a divisio of Deomed Medical Media, Istabul.
3- Hekim merkezli de il hasta merkezli iliflki; 4- Daha çok empati, daha çok sayg ve daha çok merhamet; 5- Hasta kat l m sa lama ve 6- Hastalara ö retme olma gibi soyut kavramlar üzeride odaklad gözlemifltir. Peki hasta-hekim iliflkisii hasta taraf da eler olmakta, hastalar hekimlerii seçerke e gibi özellikler aramaktad rlar. Araflt rmam z s ras da hekim baz da hastalar tercihlerii etkileye koular ortaya koya bir araflt rmaya rastlayamad k. Kou ile ilgili olabilecek bulabildi imiz tek yay da ise hasta ya da yak lar iyi bir sa l k kurulufluda olmas gerekeleri flöyle s ralam fllard r. 3 lgi, güleryüz, hoflgörü ve sayg (%30.9), temizlik (%4.7), h zl ve kaliteli hizmet (%8.), tekik doa m yeterlili i (%8.8) ve bilgili hekimler (%5.). Hekim-hasta iliflkileride yaflaa sorular icelemek içi memede kitle bulgusu, ortaya ç kabilecek durumu tedavi ve/veya takibi içi güveilir bir kifli ya da kuruma ihtiyaç duyulmas ve oluflabilecek souçlar Türk halk taraf da yeterice öemsee bir bulgu olmas edeiyle oldukça elveriflli bir durumdur. Memede kitle yak mas ola hastalar ço u hekime meme kaseri korku ve flüphesiyle baflvurmaktad r. Meme kaseri kad larda e s k rastlaa kaser fleklidir ve yei ta komufl kaser vakalar yaklafl k %3 sii oluflturmaktad r. So y llarda yap la çal flmalarda meme kaserlerii kad larda gittikçe daha s k görüldü- ü ortaya komufltur. 4 Meme kaserii memelerde asimetrik büyüme, spota meme bafl ak t s ya da meme bafl da içeri çekilme, meme dokusu üzerideki deride kal laflma ya da eritem, memede lokal a r gibi belirgi fizik bulgular olmas a ra me 5 hastay hekime getire bulgular içide e s k rastlaa hasta kedisi taraf da tespit edile meme kitlesidir. 6 Her e kadar so zamalarda kad lar kedi kedilerie yapt klar meme muayeelerii etkili bir tarama yötemi olmad ve bu taramalar mamografi ile yap lmas gerekti i yöüde yay lar yap lmaktaysa da 3 Türkiye gibi ekoomii sa l kta daha a r bast ülkeler içi kedi kedie meme muayeesii hale çok öemli bir tarama testi oldu u görüflüdeyiz. Meme kaseri ta s tek bafl a aamez ve kliik bulgularla koymak mümkü de ildir. Bu edele özellikle memede kitle olmas biyopsi yap lmas içi yeterli edikasyodur. 7 Meme kitlelerii kesi ta ve takipleri birkaç de iflik flekilde yap labilmektedir. 7. Sitolojik celeme: Özelllikle meme bafl ak t lar ve kistik oluflumlar ta ve takibide kulla l r. Çok ucuz ve kolay bir yötemdir. Bir i e yoluyla al a materyal temiz bir lama yay larak yap l r.. e Aspirasyo Sitolojisi: Solid kitleleri takibide kulla l r. Kitlei içie i e sokulup aspire edilir. Al a öre i heme fikse edilip hematoksile-eozi boyas yla boyamas gerekir. Testi duyarl l sitolojisti tecrübesie ve yayma haz rla fl fleklie göre de iflir; acak her koflulda %50 i üzeridedir. Yalac pozitif ta çok adirdir. 3. e Biyopsisi: Özellikle solid kitleleri takibi ve ta s da tercih edile bir yötemdir. Lokal aestezi alt da Vim-Silverma, Meghii, Trucut vb. isimlerle a la i eler kulla larak yap l r. Yalac pozitif souçlar so derece adir; duyarl l yaklafl k %80 dir. Özellikle polikliik ortam da çok düflük bir maliyet ve eredeyse ihmal edilebilecek düzeyde bir hasta morbiditesi ile kolayca yap labilir. 3 cm de büyük kitlelerde de komflu dokulara dissemiasyo riski çok az oldu u içi tercih edilmektedir. 4. Aç k Biyopsi: Meme kaserii ta ve takibide alt stadart kabul edile tetkiktir. Eksizyoel ya da isizyoel olarak yap labilir. koflullar da yap lmal d r. Çevre dokulara dissemiasyo olabildi ide; souç malig ç karsa heme ard da mastektomi yap lmal d r. Sevk zicirii iyi iflledi i ülkelerde meme kitlesi ola ya da meme kaseri ta s alm fl ve tedavisi düzelemifl hastalar yaklafl k %80 i birici basamak hekimleri taraf da takip edilmektedirler. 8 ABD de yap la bir çal flmada 5-97 yafl kad larda aile hekimleri taraf da meme biyopsisi yap lma h z yaklafl k 6/000 oldu u ve bu biyopsiler içide yaklafl k %7 sii pozitif biyopsi olarak de erledirildi i ortaya komufltur. 9 Meme biyopsilerii birici basamakta yap lmas, ta da gecikmeleri öleyecek, cerrahi kliiklerii kayaklar ta - sal cerrahi ifllemlerde çok tedaviye yöelik hizmetlere ay rmas a olaak sa layacak 0 ve hastalara yükleyece i sosyoekoomik maliyet azalacakt r. Bu çal flmada memede kitle yak mas ola hastalar bu yak ma edeiyle baflvurmay tercih ettikleri kurumlar ve seçilme edelerii araflt rd k. Gereç ve Yötem Bu çal flma Kocaeli Üiversitesi (KOÜ) T p Fakültesi Aile Hekimli i ABD taraf da yürütülmüfltür. Çal flmaya KOÜ Uygulama ve Araflt rma sie Ocak 996-Aral k 996 tarihleri aras da memede kitle ta - s yla baflvurarak meme biyopsisi yap lm fl toplam 69 hasta al m fl; bularda 58 ie telefola ulafl larak araflt rmac lar taraf da haz rlaa 0 soruluk bir aketi ya tlamak isteyip istemeyecekleri sorulmufl, aketi ya tlamay kabul ede 4 hasta araflt rma grubuu oluflturmufltur. Aketlere verile ya tlar Istat istatistik program a yüklemifl ve istatistiksel hesaplamalar bu programla yap lm flt r. 44 Güdo mufl A, Düdar Y, Görpelio lu S. Meme Kitlelerii Araflt r lmas da Birici Basama Yeri
Çal flma ile ilgili olarak Kocaeli Üiversitesi T p Fakültesi Etik Kuruluda E ite Uyguluk Oay al m flt r. Bulgular Çal flmaya al a 4 hasta %95. i kad (=39),%4.9 u erkekti (=). Yafllar 8 ile 67 aras da de ifliyordu (Ortalama= 40.±.03). Hastalar %3.7 i (=3) okur-yazar, %34.5 i ilkokul mezuu (=4), %9.5 i (=8) ortaokul-lise mezuu ve %4.63 ü (=6) yüksekokul mezuu idi. Hastalar %4.6 s (=6) herhagi bir sosyal güvecesi yoktu. Herhagi bir sosyal güvecesi olalar % ü medikososyal (=), %46.3 ü Emekli Sad (=9), %9.3 ü SSK (=) ve %7.3 ü Ba -Kur (=3) güvecesi alt dayd. Memede kitlei farkedilmesiyle biyopsi al mas aras da geçe süre 3 gü ile 5 y l aras da de ifliyordu (Ortalama= 474.3±64.8 gü). Hastalar %3.7 si memelerideki kitleyi fark ettikte sora ay içide; %75.6 s ise y l içide hekime baflvurmufllard r. Biyopsi soras 8 hastada (%9.5) maligite bulgular saptam fl; 6 hastaya mastektomi yap lm flt (%4.6). Patoloji souçlar a göre mastektomi yap lalar 5 ide tespit edile karsiom duktal kökeli; ide ise hem duktal hem de lobüler kökeli idi. Araflt rmaya al a hastalar patoloji souçlar a göre da l mlar Tablo de verilmifltir. Tablo Çal flmaya al a hastalar patoloji souçlar a göre da l mlar Patoloji soucu Fibroadeom vazif Karsiom Lipom Ya Dokusu Kaamal Meme Dokusu Fibrodisplazi Jiekomasti Mastit Fibrokistik Adeom Malig Hücreler vazif Duktal ve Lobüler Karsiom filtratif Duktal Karsiom Liche Sclerosus Nokazeöz Graülomatöz Paikülit Vaka say s () 7 5 4 3 = 4 Yüzde 4.5. 4.9 4.9 9.8 7.3 00 % Hastalar memede kitle problemleride kurtulmak içi 3-30 gü (ortalama=8.37±0.8) gülük iflleride ayr kalm fllard. Bu sürede evde kala efl ve çocuklar problemleriyle e fazla babaaeler olmak üzere (%6.8, =) birçok yak ve uzak akraba ile yaflça büyük çocuklar ilgilemifllerdi. Operasyou kiflilere maliyeti 9-30 milyo TL aras da de ifliyordu (Ortalama=4.5.0 TL ± 694.605 TL). Hastalar %9.7 si (=38) kotrol içi tekrar hastaeye gelmiflti. Kotrol s ras da yap la ifllemler aras da hastalar, e fazla %46.3 (=9) ora yla sütür ald rmay tarif ediyorlard. Biyopsi al a hastalar %95. i (=39) tekrar biyopsi ald rmas gerekti ide hastaeyi tercih edece ii söylerke; kotrol ifllemleri içi yeide hastaeyi tercih edece ii söyleyeleri ora %73. idi (=30). Çal flmaya al a hastalar biyopsi ve kotrol ifllemleri içi tercih edecekleri kurulufla göre da l mlar fiekil de gösterilmifltir. fiekil Çal flmaya al a hastalar kotrol ve biyopsi ifllemleri içi buda sora tercih edecekleri kurumlara göre da l mlar Biyopsi içi hastaeyi tercih edece ii söyleyeler e öemli ede olarak sa l k oca persoelii bilgi ve becerisie güveemediklerii söylediler (%33.3, =3). Çal flmaya al a hastalar biyopsi ifllemi içi hastaeyi tercih edelerie göre da l mlar fiekil de gösterilmifltir. fiekil Çal flmaya al a hastalar biyopsi ifllemleri içi hastaeyi tercih edelerie göre da l mlar Kotrol içi hastaeyi tercih edeler ise buu e öemli edeii ifllemi yapa hekimi kotrolü de yapmas gerekti ii düflümeleri oldu uu söylediler (%43.4, =3). Çal flmaya al a hastalar kotrol ifllemi içi hastaeyi tercih edelerie göre da l mlar fiekil 3 de gösterilmifltir. Aile Hekimli i Dergisi Joural of Family Practice Cilt Say 3 997 45
Tablo 3 Araflt rmaya al a hastalar patolojik ta lar beig ya da malig olmas a göre kotrol ifllemi içi kurum tercihleri* Ta d fl Malig 8 (0) 0 (0) 8 (0) Beig (54) (7) 33 (80) 30 (73) (7) 4 (00) fiekil 3 Çal flmaya al a hastalar kotrol ifllemi içi hastaeyi tercih edelerie göre da l mlar Tart flma ve Souçlar Birici basamakta yap lmas gerek ekoomik ve gerekse de sosyal yöde birçok faydalar sa layabilecek ola meme biyopsisi ifllemi bugüe kadar çeflitli edelerle birici basamak hizmetler içide yayg laflt r lmam flt r. Acak bu yolla, meme kaserie geç ta komas gibi güümüzde malpractice say la 3 bir durumu ortada kald r labilece i düflüüldü üde kouu öemi de ortaya ç kmaktad r. 3 Araflt rmaya ald m z hastalarda biyopsi soucuu pozitiflik ora %9.5 dir, ki bu ora birici basamakta yap lm fl daha öceki araflt rmalarla da uyguluk göstermektedir. 9 Souç olarak araflt rma yapt m z hasta grubuu meme hastal klar kousuda duyarl oldu u ve hem sosyal hem de ekoomik maliyetii daha yüksek olmas a ra me öemli sayd klar böyle bir yak malar içi büyük hastaelere yöeldikleri soucua vard k. Biyopsi soras ta beig ya da malig olmas ile hasta e itim düzeyi bu yöelimi istatistiksel aç da alaml olarak etkilemiyordu (Tablo, 3, 4 ve 5). Tablo Araflt rmaya al a hastalar patolojik ta lar beig ya da malig olmas a göre biyopsi ifllemi içi kurum tercihleri* Ta Malig Beig 8 (0) 3 (76) 39 (95) d fl 0 (0) (5) (5) 8 (0) 33 (80) 4 (00) p=0.083 OR= 8.689 d fl olmak üzere grupta toplam fl ve bu iflleme ra me bir hücredeki vaka say s 0 oldu uda her hücrei vaka say lar a 0.5 eklemifltir. p=.0000 OR=.349 d fl olmak üzere grupta toplam fl ve bu iflleme ra me bir hücredeki vaka say s 0 oldu uda her hücrei vaka say lar a 0.5 eklemifltir. Tablo 4 Araflt rmaya al a hastalar e itim düzeylerie göre biyopsi ifllemi içi kurum tercihleri* d fl E itim Düzeyi Yüksekokul Di erleri 5 34 39 () (83) (95) () () (5) 6 35 4 (5) (85) (00) p=0.744 OR= 0.47 d fl ; e itim düzeyleri ise yüksekokul ve di erleri (okuryazar, ilkokul, ortaokul, lise) olmak üzere ikifler grupta toplam flt r. Tablo 5 Araflt rmaya al a hastalar e itim düzeylerie göre kotrol ifllemi içi kurum tercihleri* E itim Düzeyi Yüksekoku Di erleri 3 (7) 7 (66) 30 (73) d fl 3 (7) 8 (0) (7) 6 (5) 35 (85) 4 (00) p=0.36 OR= 0.963 d fl ; e itim düzeyleri ise yüksekokul ve di erleri (okuryazar, ilkokul, ortaokul, lise) olmak üzere ikifler grupta toplam flt r. Biyopsi ald rmak içi hastaei tercih edilme edeleri sa l k oca da yeterli ilgii gösterilmeyece- i flüphesi, persoeli bilgi/becerisie güvememe, sa l k oca da yeterli/gerekli malzemei olmad düflücesi, hastaeleri olaaklar daha fazla olmas ve sa l k oca hizmetlerii bilimemesi olarak karfl m za ç kt. Kotrol muayeeleride e çok yap la ifllem sütür ald rma olmas a ra me bu ifllem içi de hastaeleri tercih edilmesi ilgiçti. Buu edeleri olarak da s ras yla ifllemi yapa hekimi kotrolü de yapmas gerekti ii düflüülmesi, sa l k oca da yeterli/gerekli malzemei olmad düflücesi, sa l k oca da ilgi yoklu- u/azl, sa l k oca persoelii bilgi/becerisie güvememe, hastaeleri olaaklar daha fazla olmas ve sa l k oca hizmetlerii bilimemesi gösterildi. 46 Güdo mufl A, Düdar Y, Görpelio lu S. Meme Kitlelerii Araflt r lmas da Birici Basama Yeri
Tablo 6 Biyopsi / kotrol ifllemleri içi kurumlar tercih da l mlar Kotrol çi Tercih Edile Kurum D fl t=30.0004 Biyopsi çi Tercih Edile Kurum D fl 30 (%73.7) 9 (%.95) 39 (%95.) 0 (%0) (%4.88) (%4.88) 30 (%73.7) (%6.83) 4 (%00) Yap lacak ifllemi kotrol ya da biyopsi olmas çal flmaya al a hastalar tercihlerii istatistiksel aç da alaml bir flekilde etkiliyordu. (Tablo 6). Acak hem biyopsi hem de kotrol ifllemi içi hastaeyi tercih edeleri %73. ora da olmas ; istatistiksel aç da biyopsi ve kotrol ifllemleri aras da alaml bir fark olsa da; çal flmaya al a hastalar tercihlerii a rl kl olarak hastae yöüde oldu uu ortaya koyuyordu (Tablo 6). Biyopsiyi ala hekimi kotrolü de yapmas gerekti- ii düflümeleri araflt rmaya kat la kiflileri hastal klar takibi içi ta d k bir doktoru tercih ettiklerii ortaya koyuyordu. Bu durum, topluma geelleememekle birlikte, aile hekimli i felsefesii toplum taraf da kabul edilebilir oldu uu düflüdürdü. Araflt rmam z souçlar düflüdürdü ü bir baflka kou halk gerek malzeme ve gerekse persoeli bilgi ve becerisi aç s da sa l k ocaklar a ola güveii fazla olmad yd. Bu güvesizli i temelide kiflilere ba l birçok edei buludu u, acak sistemde kayaklaa aksakl klar da rol oyad art k herkes taraf da kabul edilmektedir. Bu durumu birici basamakta çal flacak hekimleri teorik bilgiler ya da pratik bilgilerle de doa ml olarak mezu edilmelerii ya da, acak yeterli lojistik destekle de desteklemeleri kofluluyla afl labilece ii düflüüyoruz. celee hasta say s az olmas, hastalarla ba lat telefola kurulmufl olmas ve verileri hastalar beyalar a dayad r lmas araflt rmam z s rl l klar oluflturmaktad r. Buula birlikte birici basamak hekimli ii t p çevreleri ve halk aras da hak etti i de eri kazaabilmesi içi uygu ve gerçekçi e itim programlar haz rlamas yöüde böyle çal flmalara gereksiim oldu ua ia yoruz. Kayaklar. Gordo T, Edwards WS. flbirli ie dayaa bir model. Doktor Hasta flbirli i de. Çev. Aksay E. stabul, Sistem Yay c l k, 997; 6-58.. Gordo T, Edwards WS. Doktor/Hasta iliflkilerideki hoflutsuzluk. Doktor Hasta flbirli i de. Çev. Aksay E. stabul, Sistem Yay c l k, 997; 3-5. 3. Befler E, fieref B, Malat G ve ark. Kocaeli il merkezide bulua büyük hastaeleri yatak verimleri ve hastalar hastaeleri tercih etme edeleri ile bekletilerii de erledirilmesi. Araflt rma Raporu. Kocaeli, 996. 4. Kelsey JL, Berstei L. Epidemiology ad prevetio of breast cacer. Au Rev Public Health 996; 7: 47-67. 5. Göksel HA. Meme muayeesi. Temel Cerrahi de. Ed. Sayek.. Bask. Cilt. Akara, Güefl kitabevi, 993; 498-53. 6. Osuch JR, Boham VL. The timely diagosis of breast cacer: priciples of risk maagemet for primary care providers ad surgeos. Cacer 994; 74 () suppl: 7-8. 7. Copelad EM III, Blad KI. The breast. Sabisto Essetials of Surgery de. Ed. Sabisto D.C.Jr. Philadelphia, WB Sauders Compay, 994; 88-36. 8. McFall, Warecke RB, Kaluzy Ad, Aitke M, Ford L. Physicia ad practice characteristics associated with judgemets about breast cacer treatmet. Medical Care 994; 3(): 06-7. 9. Richards MS, Feldma J, Smith R, De Buoo BA. Breast biopsy rate ad positivity i Rhode Islad. Am J Public Health 994; 84: 30-. 0. Zitarelli J, Burkhart L. Weiss SM. False egative breast biopsy for palpable mass. J Surg Ocol 993; 5: 6-3. Gelifl tarihi:.06.997 Kabul tarihi: 5.08.997 letiflim adresi: Doç. Dr. Süleyma Görpelio lu KOÜ T p Fakültesi Aile Hekimli i Aabilim Dal Derice-Sopal 4900 KOCAEL Tel: 06 39 5 06 / 88 Aile Hekimli i Dergisi Joural of Family Practice Cilt Say 3 997 47