İçindekiler XIV. Pediatrik i laç rehberi //Yusuf Kibar 14.2 Pediatrik i laç rehberi 14.2.1. Çocuklarda ağrı kesiciler 14.2.2. Çocuklarda lokal anestezikler 14.2.3. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılan antibiyotikler 14.2.4. Anti-enüretik ilaçlar 14.2.5. Çocuklarda anti-kolinerjikler 14.2.6. Alfa-adrenerjik blokerler 14.2.7. İnmemiş testisin hormonal tedavisi 14.2.8. Çocuklarda laksatif ve purgatifler 576
577
XV. Pediatrik ilaç rehberi 15.2 Pediatrik ilaç rehberi 15.2.1. Çocuklarda ağrı kesiciler Ağrı ve tedavisi konusunda elde edilen gelişme ve yeniliklerin hızla artmasına rağmen yapılan birçok araştırma, akut ve kronik ağrı kontrolünün çocukluk çağında halen büyük bir sorun olduğunu göstermektedir. Son yıllarda yapılan araştırmalarda bile, çocuklarda ağrı tedavisi bakımından yetersiz uygulamalar yapıldığı ve günümüzde bunun en önemli nedenlerinden birinin ilaç uygulamaları, opioid kullanımı ve dozları ile ilgili hatalı ve eksik bilgiler olduğu gösterilmektedir. Ağrı tedavisi planlanırken ağrının yeri, şiddeti, niteliği, ağrıya neden olan hastalığın varlığı ve özellikleri, hastanın yaşı, mevcut klinik imkânlar dikkate alınmalıdır. Yapılacak tedavi konusunda çocuğun ve ebeveynlerinin bilgilendirilmesi korku ve endişeleri azaltacağından büyük önem taşımaktadır. Opioid olmayan analjezikler hafif ağrılarda tek başlarına veya orta şiddetteki ağrılarda opioidlerle kombine edilerek kullanılabilir. Bu grupta en sık kullanılan ilaçlar asetaminofen ve non-steroid antiinflamatuvarlardır (NSAİ). 15.2.1.1. Asetaminofen (parasetamol) Asetaminofen hipotalamus ve omurilik gibi ortamlarda prostaglandin (PG) sentez ve salıverilmesini inhibe ederek etki yapar. Periferdeki peroksidden zengin iltihabi dokularda siklooksijenazı (COX) inhibe edememesi antiinflamatuvar etkisinin olmamasını açıklar. Analjezik ve antipiretik etkileri aspirine eşittir. Parasetamol ağızdan alındığında gastrointestinal sistemde hızla emilir. İlaç alındıktan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonlarına ulaşır ve bütün dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazma yarı ömrü 1-4 saattir. İdrarla, parasetamol ün % 1-3 ü değişmemiş olarak atılır, % 80 i ise biyolojik olarak glukuronid veya sülfat bileşikleri olarak atılır. Analjezik etkisi yeni nesil analjeziklere göre hafif kalmış olsa da gastrointestinal sistemde yan etkisinin hemen hemen olmaması ve güvenilirliği, her zaman ön planda kalmasını ve klasik bir analjezik olmasını sağlamıştır. Erişkinlerde aşırı dozda alındığında (15 gram) akut karaciğer nekrozuna neden olabilir, ancak 0-6 yaş grubundaki çocuklar asetaminofenin hepatotoksik etkisine daha dayanıklıdırlar. Erişkinlede 20 gramdan fazla dozlar fataldir. Çocuklardaki toksisite genellikle kasıtlı veya kazayla yüksek doz asetaminofenin tek doz alımlarında (4 gram) ortaya çıkar. 578
Ayrıca tedavi amacıyla terapotik dozdan fazla olarak çoklu kullanımında da ortaya çıkabilir. Şu çocuklarda asetaminofenin toksisite riski artar; diyabet hastası olanlar, viral enfeksiyonun eşlik ettiği hastalar, aile öyküsünde hepatoksik reaksiyon bulunanlar, obez çocuklar ve kronik olarak kötü beslenenler. İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik asetaminofen toksisitesinin erken belirtileridir. Ne yazık ki bu belirtiler hastalık belirtileri gibi değerlendirildiğinden ilave asetaminofen alımına ve doz aşımı tedavisinin gecikmesine neden olur. Asetaminofen alımından sonra ilk 24 saat içinde uygulanacak N-asetilsistein tedavisi en etkin doz aşımı tedavisidir. Bir yaşından küçük çocuklara bir defalık doz 60-120 mg ve 1-5 yaşlar arasında 120-250 mg dır. Asetaminofen yemek sırasında veya yemekten sonra alınırsa, biyoyararlanımı belirgin şekilde azalır; onun için aç karna alınması tercih edilir. Asetaminofen oral, rektal veya i.v. yolla verilebilir. Parenteral asetaminofen cerrahiden sonraki ilk 24 saatlik dönemde daha sık kullanılır, daha sonrasında oral dozlara geçilir. Oral ve parenteral dozlar birbirine eş değildir ve buna dikkat edilmesi gerekir. Asetaminofen tek başına veya kodein fosfatla beraber kullanılabilir. Ülkemizde oral yoldan almak için 80 ve 160 mg çiğneme tabletleri, 500 mg ve 650 mg tabletleri ile 120 mg/5 ml, 150 mg/5 ml, 160 mg/5 ml, 250 mg/5 ml şurup şeklinde formülasyonları vardır. Yine rektal yoldan kullanmak için 100, 120, 200, 240, 325, 350 mg suppozituvar şeklinde formları da bulunmaktadır. Ayrıca 10 mg/ ml 100 ml flakon şeklinde iv. infüzyon için parenteral formları da ülkemizde bulunmaktadır (Tablo 1). 15.2.1.2. Non-steroid antiinflamatuvarlar (NSAİ) NSAİ ler araşidonik asitten tromboksan ve PG oluşmasını sağlayan COX enzimini bloke eden ilaçlardır. Son yıllarda yapılan çalışmalar COX enziminin birden fazla olduğunu göstermiştir; COX-1 daha çok fizyolojik olaylarda etken olan, COX-2 ise inflamatuvar olaylarda ortaya çıkan ve patolojik olaylardan sorumlu PG lerin yapımından sorumludur. PG ler inflamasyon oluşum sürecinde diğer görevli maddelerle birlikte iletim molekülü olarak rol oynarlar. Bu gruptan ağrı kesicilerden çocuk ürolojisinde en önemli olanlar burada anlatılacaktır. İbuprofen İbuprofen aspirine eşit dozda anti-enflamatuvar etkiye sahiptir, fakat aspirin ve asetaminofenden daha potent analjezik etkisi vardır. İbuprofenin analjezik etkisi ağızdan alınmasının ardından 1 saat içinde başlar. Mide barsak kanalından % 80 oranında ve çabuk absorbe edilir. Besin ile birlikte verilmesi absorpsiyon hızını ve deresini düşürür. Karaciğerde metebolize edilmek suretiyle inaktive edilir. Bu ilaca karşı daha önceden aşırı duyarlılığı olan, salisilik asit ve diğer NSAİ ajanlara karşı reaksiyon gösteren kişilerde kontrendikedir. Geçmişlerinde ciddi gastrointestinal kanama ve peptik ülser rahatsızlıkları olan hastalarda da kullanılmamalıdır. İbuprofenin 6 aylıktan küçük çocuklarda güvence ve etkenliği araştırılmamıştır. Gebeliğin 3. trimesterinde de kullanılmamalıdır. Bazı vakalarda ibuprofen veya diğer NSAİ ilaçlar ile tedavi edilen ateşli çocuklarda böbrek yetersizliği (ibuprofen nefrotoksisitesi) geliştiği rapor edilmiştir. Dehidrate çocuklarda renal perfüzyonu sürdürmek için PG sentezi arttırılmaktadır. PG lerin böbrekler üzerindeki etkilerini engelleyen ibuprofen gibi herhangi bir NSAİ ilaç renal perfüzyonu düşürür ve renal fonksiyonları kötüleştirebilir. Dehidratasyonlu, kardiyovasküler hastalığı olan, önceden bilinen bir renal hastalığı olan veya diğer nefrotoksik ajanlardan birini kullanan çocuklarda ibuprofen ile ilişkili renal toksisite riski en yüksektir. Diğer potansiyel risk grubu 6 aydan küçük çocuklardır. İbuprofenle en sık görülen yan etki gastrointestinal şikâyetlerdir. Peptik ülser ve gastrointestinal kanama bildirilmiştir. Seyrek yan etkiler; baş ağrısı, baş dönmesi, huzursuzluk, yüz kızarması, kaşıntı, kulak çınlaması, ödem, depresyon, sersemlik ve bulanık görmedir. Çok ender olarak aşırı duyarlılık reaksiyonları, karaciğer fonksiyon testi anomalileri, böbrek fonksiyon bozukluğu, agranülositoz ve trombositopeni bildirilmiştir. İbuprofen güçlü analjezik ve antipiretik etkisi ile genel ve özellikle enflamasyon ile birlikte ağrı ve ateşlerde endikedir. Antipiretik olarak dozu; çocuk 6 ay-12 yaş aralığında ve ateşi 39.2 oc nin altında ise önerilen doz 5 mg/kg, 39.2 oc nin üstünde ise önerilen doz 10 mg/ kg dır. Bu dozlar 6-8 saatte bir tekrarlanabilir. Günlük maksimum doz 40 mg/kg ı geçmemelidir. Analjezik olarak dozu; 6 ay-12 yaş aralığındaki çocuklara, 6-8 saatte bir olmak üzere 10 mg/kg dır. Yine günlük maksimum doz 40 mg/kg ı geçmemelidir. Ülkemizde 200, 400, 600 ve 800 mg lık tabletleri, 100 mg/5 ml lik şurupları ve % 5 ve 10 luk jelleri vardır (Tablo 1). Asetil salisilik asit (Aspirin) Aspirin belirgin analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik özellikleri olan ve tüm dünyada yaygın olarak kullanılan NSAİ lerdendir. Orta derecede ve özellikle inflamatuar kökenli ağrılarda etkili olmaktadır. İnflamasyonda PG sentezinin uyarılması, bradikinin gibi aracılarla sinirleri ağrılı uyaranlara duyarlı hale getirmektedir. Aspirin PG sentezini inhibe ederek sinirlerin uyarılmasını engellemekte ve ağrı oluşumunu azaltmaktadır. Aspirin PG lerin tüm hücrelerde yapım ve salınımını engelleyerek inflamatuvar yanıtı azaltır. Nötrofil ve monositlerin damar dışına geçişlerini, hücre yüzeyine direk 579
XV. Pediatrik İlaç Rehberi etki ederek engeller. Aspirin trombositlerdeki COX enzimini inhibe ederek ADP salınımını bloke edince trombositlerin agresyonu da engellenir. Aspirin bu etkisini düşük dozlarda ve geri dönüşümsüz olarak gösterir. Son dozu izleyen 4-7 gün etkisi sürer. Aspirin santral olarak ve PG sentez inhibisyonu yaparak antipiretik etkisini gösterir. Enfeksiyon ve inflamasyon gibi uyarılarla dolaşımdaki ve yerleşik monositer fagositlerden salınan pirojenler, anterior hipotalamusta PG yapımını uyarır. Oluşan PGE2 hipotalamusun eşiğinin değişmesine ve ateşe neden olur. Aspirin PG yapımını engelleyerek ateşin oluşmasını engeller. Aspirin çözündükten sonra hızla emilir, karaciğerde hidrolize olur ve 10-20 dk da plazmada gösterilebilir, iki saatte serum tepe değerine ulaşır. Bu nedenle ilaç alındıktan 20 dakika gibi kısa bir süre sonra analjezik etkisi başlar. Aspirin esterazlarla karaciğerde salisilik aside hidrolize olur. Tüm vücut doku ve boşluklarına tükürüğe, beyin omurilik sıvısına, sinoviyal sıvıya, anne sütüne ve plasentadan fetuse geçerler. Karaciğerde metabolize edildikten sonra böbrek yoluyla atılırlar. Midede gıda olması ve alkali mide ortamı aspirinin emilimini azaltmakta; aspirinin sodyum tuzları daha hızlı emilmekte; antiasitler emilimi ve atılımı arttırmakta; steroid kullanımı serum düzeyini azaltırken idrarın alkalileşmesi atılımı arttırmaktadır. Aspirinin en sık görülen yan etkileri gastrointestinal sistem ile ilgili olanlardır (% 2-40). Hafif iştahsızlık, epigastrik rahatsızlık daha sık yakınma nedeni olmakta, çocuklarda ülser ve mide kanamaları daha az görülmektedir. Aspirin sıklıkla peteşi ve mikrokanamalara, ender olarak ise ülser ve major kanamalara ise yol açmaktadır. Salisilatlar hepatotoksisiteye neden olabilmekte, ancak hepatotoksisite mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bulantı, anoreksi ve hepatomegali görülebilir. Doz artırımından 2-3 hafta sonra karaciğer fonksiyon testlerinde artış olmakta, bilirubin düzeyleri ise pek değişmemektedir. Çocuklarda protrombin zamanının da değişmediği bildirilmektedir. Aspirine bağlı hepatotoksisite 10 mg/dl nin altındaki dozlarda bile olabilmektedir. İlaç kesildikten, ya da doz azaltıldıktan bir iki hafta sonra bozukluklar düzelmektedir. Enzim düzeyleri birkaç yüzün üstüne çıkmadıkça ilaca güvenle devam edilebilir. Aspirin hepatotoksisitesi geri dönüşümlüdür. Aspirinin dozunu azaltmak, geçici olarak ilacı kesmek ve enzim düzeyleri normalleşince düşük dozda tekrar başlamak yeterlidir. Aspirin ile ilişkili bir başka durum olan Reye sendromu, ölüm oranı yüksek, etiyolojisi bilinmeyen ve nadir görülen bir hastalıktır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, hipoglisemi, asidoz ve ensefalopati ile karakterizedir. Genellikle önce influenza ya benzeyen hafif bir hastalık şeklinde çocuk ve gençlerde görülür. Kusmanın ve 580 bilinç değişikliklerinin eşlik ettiği viral enfeksiyonlarda enfeksiyon geçene kadar aspirin tedavisine ara verilmelidir. Aspirin trombosit agregasyonunu engeller ve kanama zamanını uzatır. Vitamin K ya bağımlı faktörleri etkileyerek protrombin zamanında uzamaya neden olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı hafif kanamalar, tedavi başlangıcında burun kanamaları görülebilir. Diş çekilecek ya da cerrahi uygulanacaksa iki hafta önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir. Aspirin aşırı duyarlılığının görülme sıklığı toplumda % 0.3-0.9, kronik ürtikerli hastalarda % 20 ve kronik, astım ve nazal polipli hastalarda ise % 3-4 arasında değişmektedir. Aspirin alımından 3 saat sonra anjioödem, ürtiker ve ciddi rinore aspirin intoleransını gösterir. Kulak çınlaması ve yüksek frekanslara karşı işitme kaybı aspirin kullanımı sırasında görülebilen yan etkilerdendir. Vertigo, denge kaybı ve baş dönmesi tinnitusa eşlik edebilir; aspirinin iç kulak üzerindeki etkisi nedeniyle görülürler. Bu etkiler serum düzeyi ile orantılıdır ve 24-72 saatte düzelirler. Bir diğer yan etkisi salisilizmdir. Ateş, dehidratasyon ve idrarı alkali yapacak ilaç kullanımı salisilizme eğilim yaratır. Uykuya eğilim, irritabilite ve hiperpne ve daha küçük çocuklarda metabolik asidoz ve ketozis gelişebilir. Abdominal ağrı ve kusma, santral sinir sistemi uyarımını takiben hiperkinetik ajitasyon, konuşma bozukluğu, delirium ve konvülsiyonu stupor ve koma gelişir. Bu nedenle bulantı, kusma ve diyaresi olanlarda ilaç geçici olarak kesilmelidir. Günlük doz erişkinler için günde 6 defaya kadar 500 mg, çocuklar için 2 yaşına kadar olanlarda 3-4 x 50 mg, 2-7 yaş arasında olanlara 3-4 x 100 mg ve 7 yaşından büyüklere 3-4 x 200 mg dır. Ülkemizde aspirinin 80, 100, 300, 450, 500 mg lık tabletleri, 100, 150, 300, 500 mg lık enterik tabletleri, 300 mg aspirin, 330 mg aspirin + 200 mg Vit C, 400 mg aspirin + 240 mg Vit C içeren efervesan tabletleri, 500 mg aspirin + 50 mg kafein, 400 mg aspirin + 50 mg kafein + 9.6 mg kodein, 250 mg aspirin + 200 mg asetaminofen + 50 mg kafein, 300 mg aspirin + 200 mg asetaminofen + 300 mg Vit C içeren kombine tabletleri vardır (Tablo 1). 15.2.1.3. Opioid analjezikler Şiddetli ağrıların giderilebilmesi için opioidler kullanılır. Bu grupta morfin ve kodein gibi opioidler yer alır ve en sık kullanılan morfindir. Morfin Morfin ağrı yolaklarını hem spinal düzeyde hem de supraspinal düzeyde etkileyerek analjezi oluşturur Supraspinal düzeyde, santral sinir sistemindeki (SSS) nöron-
Tablo 1: Çocuklarda kullanılan önemli bazı analjeziklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ Asetaminofen (parasetamol) 10-15 mg\kg\doz, 4-6 saatte bir oral Tablet: 500,650 mg Çiğneme tableti: 80, 160 mg Fitil: 100,120,200,240,325,350 mg Iv infüzyon: 10 mg\ml 100 ml flakon Not: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde kontrendikedir. 24 saatte 5 dozdan fazlası kullanılmamalıdır. Böbrek hastalığı olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Asetaminofen + Kodein Kodein içeriğine göre doz: 0.5-1 mg\kg\doz, 4-6 saatte bir oral Tablet: parasetamol (500 mg) + kodein fosfat (10 mg) + kafein (30 mg) veya parasetamol (300 mg) + kodein fosfat (7.5 mg) + kafein (30 mg) Kapsül: parasetamol (300 mg) + kodein fosfat (10 mg) + klorfeniramin maleat (2 mg) İbuprofen 5-10 mg\kg\doz, 6-8 saatte bir oral Süspansiyon: 100 mg\ 5 ml Tabletler: 200, 300, 400, 600, 800 mg Jel: % 5 ve % 10 luk Not: Aspirin aşırı duyarlılığı, hepatik\renal yetmezliği, gastrointestinal sistem hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır Astil salisilik asit Çocuk; 10 mg/kg/doz, 4-6 saatte bir, oral veya 2 yaşına kadar 3-4x50 mg, 2-7 yaş arasındakilere 3-4x100 mg 7 yaşından büyüklere 3-4x200 mg Morfin Yenidoğan: 0.05-0.2 mg\kg\doz, im\iv 4 saatte bir Çocuk: 0.1-0.2 mg\kg\doz im\iv 2-4 saatte bir Not: Solunum ve merkezi sinir sistemi depresyonuna yol açabilir. Tablet: 80,100,300,450,500 mg Enterik tablet: 100,150,300,500 mg Efervesan tablet: 300 mg aspirin, 330 mg aspirin+200 mg Vit C, 400 mg aspirin+240 mg Vit C Kombine tablet: 500 mg aspirin+50 mg kafein, 400 mg aspirin+50 mg kafein+9.6 mg kodein, 250 mg aspirin+200 mg asetaminofen+50 mg kafein, 300 mg aspirin+200 mg asetaminofen+300 mg Vit C Ampul: 10 mg\ml, 20 mg\ml Tablet: 10, 30, 60, 100 mg larda opioid reseptörlerine bağlanmak suretiyle opioid peptidlerin etkilerini taklit eder. Spinal düzeyde ise presinaptik opioid reseptörlerini aktive ederek etki yapar. Morfin cilt altı (s.c.) ve i.m. uygulama sonrası çabuk emilir. Uygulanan morfin dozunun büyük kısmı karaciğerde ve barsakta glukronik asitle konjuge edilir. Bu konjugasyon sonucunda morfin-3-glukronid ve morfin- 6-glukronid metabolitleri oluşur. Morfin-6-glukronidin farmakolojik etkisi vardır. Morfinin diğer aktif metaboliti kuvvetli öksürük kesici etkisi olan kodeindir. Glukronid şekline dönüşen metabolitler enterohepatik dolaşıma geçer. Morfin plasentaya, eser miktarda da süte ve tere geçer. Eliminasyon yarılanma ömrü 1.7 saattir. Morfinin % 10 u konjugatları halinde safra yolu ile itrah edilir. Geri kalan kısmı ise idrarla vücuttan uzaklaştırılır. Postoperatif ağrılar, kırık, yaralanma ve diğer tür travmalar sonrasında oluşan ağrılarda endikedir. Morfin hastanın ağrısını keser, hasta ağrıyı duysa bile kendini rahat ve huzurlu hisseder. Hastanın endişe, anksiyete ve ruhi gerginliğini azaltmak suretiyle hastada belirgin bir 581
XV. Pediatrik İlaç Rehberi öfori oluşturur. Kafa travmalarında artmış olan kafa içi basıncı morfin uygulaması ile daha da artacağından bu gibi durumlarda morfin kontrendikedir. Biliyer kanal ameliyatı geçirmiş, safra koliği, bronşiyal astımı ve solunum rezervi düşük olan hastalara morfin uygulanmamalıdır. Epilepsili hastalarda morfin uygulanması konvülsiyon eşiğini düşürerek epilepsi nöbetine sebep olabilir. Morfinin en önemli yan tesiri solunumu deprese etmesidir. Solunumun hem hızını hem de derinliğini azaltarak düzensiz veya periyodik solunuma neden olur. Öksürük merkezini deprese ederek antitusif etkinlik yapar. SSS ni etkilemek suretiyle bulantı ve kusma, gözde miyozis ve hipotermi de yapabilir. Morfinin SSS ile ilgili olmayan etkileri ise GİS de barsak hareketlerini etkilemek süretiyle konstipasyon ve safra koliği, mesanede hem sfinkteri hem de detrusor kasını kasmak suretiyle miksiyon güçlüğü ve idrar retansiyonudur. Bundan başka, morfin histamin salınımına neden olarak bronkokonstriksiyon da yapabilmektedir. Morfin hidroklorür ampul s.c., i.m. ve i.v. uygulanabilir. Erişkin dozu ortalama 10 mg dır, 5-20 mg arasında değişir. Çocuklarda s.c. veya i.m. yoldan 0.1-0.2 mg/ kg dozunda (maksimum 15 mg) uygulanır. Erişkinlerde ayrıca i.v. bolus, i.v. infüzyonla, oral ve epidural yoldan da kullanılabilir. Ülkemizde 10-20 mg/ml lik ampul ile 10, 30, 60, 100 mg lı tablet ve mikropellet kapsülleri vardır (Tablo 1). Kodein Kodein karaciğerde biyotransformasyonla morfine dönüşmek suretiyle analjezik etki yapar. Bu dönüşüm karaciğerde bulunan sitokrom p-450 enzimi tarafından gerçekleştirilir. Farmakolojik etkileri morfininkine benzemesine rağmen, analjezik gücü morfinin onikide biridir ve genellikle bazı orta derece ağrılarda yararlıdır. Öksürük kesmek için de çok yararlıdır. Kodein morfinden daha az sedasyon ve solunum depresyonu oluşturur ve sindirim sistemi etkileri çok daha azdır. Enzim aktivitesi doğuşta son derece düşüktür ve yaşla birlikte artar. Bu da kodein kullanımının yeni doğan ve süt çocuklarında etkin olmayacağını düşündürmektedir. Ancak kodein ve asetaminofenin beraber kullanıldıklarında infantta postoperatif analjeziyi sağladıkları gösterilmiştir. Kodein oral, rektal, veya nadiren anestezi altında i.m. olarak verilebilir. Oral ve rektal yolla verildiğinde emilim hızlıdır ve tepe plazma konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Histamin kaynaklı olduğu düşünülen ciddi hipotansiyon nedeniyle asla intravenöz verilmez. Kodeinin yarı zamanın düşük doğum ağırlıklı yeni doğanlarda arttığı gösterilmiştir ve bu nedenle dozlar arasında daha uzun aralıklar bırakılmalıdır. Çocuklarda doz kodein içeriğine göre 0.5-1 mg/kg dır ve 4-6 saatte bir oral olarak verilir. Ülkemizde parasetamol (300 mg), 582 kodein fosfat (10 mg), klorfeniramin maleat (2 mg) şeklinde kapsülleri, parasetamol (500 mg), kodein fosfat (10 mg), kafein (30 mg) veya parasetamol (300 mg), kodein fosfat (7.5 mg), kafein (30 mg) şeklinde tablet formları vardır (Tablo 1). 15.2.2. Çocuklarda lokal anestezikler Lokal anestezikler duyusal ve motor sinir iletimini bloke ederler ve bilinç kaybı oluşturmadan geçici bir duyu kaybı sağlarlar. Diğer genel anesteziklereden farklı olarak SSS depresyonu oluşturmazlar. Aksiyon potansiyelinin yükselme hızını ve depolarizasyon hızını azaltarak sinir uyarılarının yayılmasını yavaşlatırlar. Büyüme çağı süresince çocukların faklı boy ve anatomik yapılarda olması, yeni doğanda dura ve spinal kordun daha alt segmentlere kadar uzanması, epidural alanın dar oluşu, miyelinizasyonun doğumu takiben henüz tamamlanmamış olması, ligaman ve fasyaların ince olması gibi anatomik farklılıklar rejyonal uygulamalarda teknik zorluklara sebep olabilmektedir. Çocuklar ve erişkinler arasında gerek lokal anesteziklerin plazma düzeyi ve metabolizmaları gibi farmakokinetik özellikler, gerekse doz-yanıt ilişkisi ve toksisite gibi farmakodinamik özellikler yönünden farklılıklar mevcuttur. Maksimum güvenli dozların uygulanabilmesi bu farklılıkların iyi bilinmesi ile mümkündür. Bloğu etkileyen bazı faktörler vardır. Bunlar; 6 aylıktan küçük bebeklerin psödokolinesteraz düzeyi erişkinin yarısı kadardır. Bu nedenle ester tipi lokal anesteziklerin etki süresi uzar. Genelde lokal anesteziklerin dağılım hacmi çocuklarda daha büyüktür. Bu da daha düşük plazma düzeyi oluşturur. Bunun sonucunda mg/kg bazında toksik düzeye ulaşmadan daha yüksek dozların tolere edilebileceğini gösterir. 6 aydan küçük bebeklerde albuminin glikoproteine oranı daha düşük olduğundan, lokal anesteziklerin proteine bağlanma oranı erişkinler ve büyük çocukların yarısı kadardır. Yenidoğanda karaciğerin ilaç metabolizmasından sorumlu enzimatik aktivitesi, sınırlı ve deprese olduğundan daha yüksek plazma düzeylerine ve serbest ilaç düzeylerine ulaşılır. Bu da normalden daha düşük kan düzeylerinde toksisite oluşmasına yol açar. Amid tipi lokal anesteziklerin dozları bu yaş grubunda % 50 oranında azaltılmalıdır. Çocuklarda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha sıklıkla beklenmelidir, çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azdır. Fötal hemoglobin daha kolaylıkla okside olmaya eğilimi vardır.
Tablo 2: Lokal anesteziklerin çocuklarda uygulanan dozları ve klinik özellikleri Lokal anestezik % Doz mg/kg Maksimum doz Etkisinin başlaması (dk) Etki süresi (saat) Lidokain 2-10 5 7.5 10-15 0.75-2 Prilokain 2 5 7.5 15-25 0.75-2 Bupivakain 0.5 2 2.5 20-30 2.5-6 Çocukta sıvı miktarı vücut ağırlığına oranla fazladır. Bu nedenle yüksek dozda lokal anestezik ihtiyacı olur. Maksimum güvenilir dozlar 1 yaş üzerindeki çocuklara; lidokain 7.5 mg/kg, prilokain 7.5 mg/kg ve bupivakain 2.5 mg/kg dır (Tablo 2). Bir yaşın altındaki çocuklara dozun azaltılması gerekir. Lidokain Amid yapılı lokal anesteziktir. Parenteral verildikten sonra hızla emilir ve karaciğerde metabolize edilir. Etkisi hızlıdır ve az lokal irritasyona neden olur. Klinik kullanımdaki esas endikasyonu lokal anestezik olarak kullanımıdır ve iv. yoldan antiaritmik olarak da kullanılır. Lidokain hidroklorür adrenalinli ve adrenalinsiz olarak uygulanabilir. Prilokain Lidokain ve bupivakain gibi amid yapılı bir lokal anesteziktir. Etkinin başlama ve devamlılık süresi lidokainden biraz daha uzundur. En büyük dezavantajı methemoglobinemi oluşturmasıdır. Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük çocuklarda prilokain enjeksiyonu önerilmez. Prilokain infiltratif, rejyonel ve spinal anestezide kullanılmaktadır. Bupivakain Amid yapılıdır. En potent ve uzun etkili lokal anestezik- 1 gram krem 25 mg lidokain ve 25 mg prilokain ihtiva Tablo 3: Çocuklarda kullanılan önemli bazı lokal anesteziklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ tir. Etki süresi bazen 24 saati bile aşabilir. Bunun nedeni dokuya yüksek oranda bağlanmasıdır. Epidural anestezi uygulamalarında kardiak arrest yapabildiğinden dikkatli kullanmak gerekir. Lokal anesteziklerin piyasadaki farmasötik formları Lokal anestezikler; solüsyon, pomad, krem, jel, lipozomal kapsül, tablet, fitil ve sprey halinde piyasada bulunurlar (Tablo 3). Solüsyon halinde değişik konsantrasyonlarda ampul ve flakonlarda piyasada bulunmaktadır. Örneğin lidokainin % 2 lik formu 20 mg/ml: 2 ml lik ve 5 ml lik ampülleri toplam 40 ve 100 mg lidokain içerirken, % 10 luk formu 100 mg/ml: 5 ml lik ampülleri toplam 500 mg lidokain ihtiva eder. Ayrıca lidokainin % 10 luk solüsyonunu aerosol halinde kullanılır ve her püskürtmede 10 mg lidokain uygular. Bupivakainin % 0.5 lik ampüllerinde ise 5 mg lokal anestezik bulunur. Prilokainin piyasada % 2 lik preparatları vardır ve içerisinde 20 mg lokal anestezik ihtiva eder. Lokal anestezikler klinikte değişik karışımlarla ve farmasötik formlarda da örneğin EMLA % 5 krem (% 2.5 lidokain + % 2.5 prilokain) olarak kullanılmaktadır. Burada çocuklarda sık kullanılması nedeniyle EMLA % 5 lik krem den biraz daha ayrıntılı bahsedilecektir. EMLA % 5 krem Lidokain Prilokain 5 mg\kg\doz (sade) 7 mg\kg\doz (1:200.000 lik epinefrin ile birlikte) 5 mg\kg\doz 7 mg\kg\doz (1:200.000 lik epinefrin ile birlikte) % 2 lik ampül: 20 mg/ml: 2 ml lik ve 5 ml lik ampülleri toplam 40 ve 100 mg lidokain % 10 luk ampül: 100 mg/ml: 5 ml'lik ampülleri toplam 500 mg lidokain : %10 luk aerosol solüsyonunu: her püskürtmede 10 mg lidokain uygular % 2 lik ampül: 20 mg\ml Not: Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük çocuklarda prilokain enjeksiyonu önerilmez. Bupivakain 2 mg\kg (saf) % 0.5 lik ampül: 5 mg\ml 2.5 mg\kg (1:200.000 lik epinefrin ile birlikte) Not: Epidural anestezi uygulamalarında kardiak arrest yapabildiğinden dikkatli kullanmak gerekir. 583
XV. Pediatrik İlaç Rehberi etmektedir. Topikal deri anestezisinin gerekli olduğu iğne ponksiyonlarında ve yüzeyel cerrahi girişimler için ve genital mukozanın yüzeyel anestezisi için kullanılmaktadır. Lidokain ve prilokainin derinin epidermal ve dermal tabakalar içerisine penetre olması ile dermal anestezi sağlanır. Anestezinin etkinliği, uygulama süresine ve doza bağlıdır. Sağlam deride 1-2 saatlik uygulamayı takiben oluşan anestezi, pansumanın çıkarılmasından sonra en az 2 saat devam eder. EMLA krem in yüzeyel vasküler yatağa etkisiyle geçici solukluk veya kızarıklık oluşur. Genital mukozadan emilimi daha hızlıdır ve anestezik etkisi sağlam deri üzerine yapılan uygulamalara göre daha kısa bir zamanda başlar. Amid türü lokal anesteziklere aşırı duyarlılığı olanlar ve gestasyon yaşı 37 haftadan küçük prematüre bebeklerde kontrendikedir. İğne ponksiyonları, epidermisin küretajı ve diğer minör cerrahi girişimlerde 1 g/10 cm2 krem kalın bir tabaka halinde sürülür ve kapalı pansuman ile örtülür. Yaklaşık bir saatlik bir uygulama süresi sonunda işleme geçilir. 15.2.3. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılan antibiyotikler İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarındandır. Bazı İYE lerde, özellikle yüksek ateş ile seyredenlerde, böbrek parankim harabiyeti ortaya çıkabilir. Bu nedenle İYE li çocuklara erken tanı konması ve antimikrobial tedavi uygulanması önemlidir. İYE bazen altta yatan anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğun habercisidir. Bu çocuklarda böbrek parankim harabiyeti riski daha da yüksektir. Yaşın küçük olması riski arttıran bir diğer etkendir. Küçük çocuklarda böbrek dokusu henüz olgunlaşmamış olması nedeni ile harabiyet çok daha kolay meydana geleceğinden risk daha yüksektir. Çok küçük çocuklarda İYE ile ilgili bir başka olumsuz nokta hastalığa özgü klinik bulgu olmamasıdır. Bu nedenle nedeni belli olmayan ateşli her küçük çocukta İYE den şüphelenmelidir. Üç aydan küçük çocuklar, düşkün görümdekiler, immün baskılanma altında olanlar, ağızdan alımı iyi olmayanlar ve dehidrate olanlar yatırılarak tedavi edilmelidir. Antibiyotiğin seçilmesi ve uygulanması Hastaneye yatırılan ve yüksek ateşle başvuranlarda antibiyotik tedavisine parenteral yoldan başlanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonunun çok büyük bir bölümünde etken gram negatif mikroorganizmalardır. Bu nedenle gram negatiflere etkili ve nefrotoksik olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler idrar yolu enfeksiyonu için iyi bir seçenektir. Sefalosporin alerjisi varlığında aztreonam ya da gentamisin kullanılabilir (Tablo 4). Parenteral antibiyotik tedavisi hastanın genel durumu düzeltildikten ve ateşi düştükten birkaç gün sonraya kadar devam edilmelidir. Bunu takiben ağızdan antibiyotik tedavisine devam edilmeli ve toplam antibiyotik tedavi süresi 10 güne tamamlanmalıdır. Üç aydan küçük çocuklarda enfeksiyon etkeni hematojen yolla böbreğe ulaşabilmektedir. Etken gram pozitif veya gram negatif bakteriler olabilir. Bu nedenle çok küçük çocuklarda yeni doğan sepsisinde olduğu gibi tüm spektrumu kapsayan kombine antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Genel durumu stabil olan ve yüksek ateşi olmayan hastalarda ağızdan antibiyotik tedavisi yeterlidir (Tablo 5). Bu amaçla amoksisilin-klavunat, oral sefalosporin veya trimetoprim-sülfametaksazol kullanılabilir. Süre 10 güne tamamlanmalıdır. Sistitlerde 5-7 günlük antibiyotik tedavisi yeterlidir. Ürolojik cerrahi işlemlerde antibiyotik proflaksisi Cerrahi profilaksi ameliyat başlamadan hemen önce başlanan çok kısa süreli antibiyotik uygulaması olarak kabul edilir. Cerrahi profilaksi amaç dokuları steril hale getirmek değil, doğru zamanlamayla ameliyat sırasında Tablo 4. Çocuklarda parenteral tedavide kullanılan antibiyotikler ve dozları Antibiyotik Doz Ampisillin 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Tikarsilin 80 mg/kg/gün, üç veya dört doza, yeni doğanda iki doza bölerek Piperasilin 300 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Sefazolin (1. kuşak) 50-100 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Seftazidim (3. kuşak) 90-150 mg/kg/gün, iki veya üç doza bölünerek Sefotaksim (3. kuşak) 50-100 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Seftriakson (3. kuşak) 50-75 mg/kg, bir veya iki doza bölünerek Aztreonam 90-120 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Gentamisin 6-7.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Amikasin 15-22.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Tobramisin 6-7.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Netilmisin 5.5-8 mg/kg/gün, iki veya üç doza bölünerek 584
Tablo 5. Çocuklarda oral tedavide kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları Antimikrobiyal ilaç Doz Ampisilin 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Ampisilin + sulbaktam 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin + klavulanat 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Sulfonamidler Trimetoprim-sülfametaksazol Trimetoprim 8-10 mg/kg/gün, iki doza bölünerek Sülfisoksazol 120-150 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Sefalosporinler Sefaleksin (1. kuşak) Sefuroksim aksetil (2. kuşak) Sefiksim (3. kuşak) Sefprozil (3. kuşak) Sefpodoksim proksetil (3. kuşak) 25-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek 20-30 mg/kg/gün, iki doza bölünerek 8 mg/kg/gün, tek dozda 7.5-15 mg/kg/gün, iki doza bölünerek 10 mg/kg/gün, iki doza bölünerek oluşabilecek kontaminasyona bağlı mikrobiyal yükü, konakçı savunmasını aşamayacak düzeye indirecek bir destek sağlamaktır. Cerrahi profilaksi için seçilecek ajan ucuz, güvenilir ve bakterisidal olmalı, invitro etki spektrumu intraoperatif kontaminasyona neden olması en muhtemel mikroorganizmaları içermelidir. Ürodinami, sistoskopi ve üretral kateterizasyonda risk faktörleri yoksa profilaksi gerekmez. Diyabet, nörojenik mesane ve kalıcı kateter gibi risk faktörü olanlarda ise profilaksi gereklidir. Üriner sisteme girilmeyen açık ya da laparoskopik ameliyatlarda antibiyotik profilaksisi önerilmezken, üriner sisteme girilen ameliyatlarda ise risk faktörü olmasa da rutin profilaksi gerekir. Oral profilakside trimetoprim-sulfametoksazol, lomefloksasin veya siprofloksasin sıklıkla kullanılmaktadır. İntravenöz profilakside sefazolin önerilmektedir İdrar yolu enfeksiyonlarından korunmada antibiyotik proflaksisi Böbrek parankim harabiyeti riskinin yüksek olduğu çocuklar proflaktik antibiyotik tedavisine alınmalıdır. İdrar yollarında obstrüksiyona yol açan fonksiyonel veya anatomik patolojinin varlığı, vezikoüretral reflü, bir yaşından küçük çocuklar ve İYE nin sık tekrarlaması durumunda profilaksi uygulanmalıdır. Profilaktik doz günlük dozun 1/3-1/4 ü olmalıdır ve gece yatarken tek seferde alınmalıdır. Proflaktik antibiyotik tedavisi sırasında antibiyotiklere direnç gelişimini engellemek için dar spektrumlu antimikrobiyal ilaçlar kullanılmalıdır (Tablo 6). Trimetoprim+sülfametaksazol ve nitrofurantoin 2 aylıktan küçük bebeklerde kontrendikedir. Trimetoprim + sülfametaksazol ün sulfonamid içeriği bilirubini albumine bağlandığı yerden ayırarak hiperbilirubinemi ve kernikterusa yol açabilir. Nitrofurantoin ise bu dönemde hemolitik anemi yapabilir. İki aydan küçük bebeklerin proflaksisinde ampisilin, amoksisilin veya sefaleksin tercih edilir. Bu bölümde ise çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında sık olan kullanılan antibiyotik grupları ve özellikleri sırasıyla verilecektir: Sülfonamidler Bakteriostatik antibiyotiklerdendir. Para-aminobenzoik asitten folik asit oluşumunu önlerler. Ağız yolundan alındıktan sonra hızla emilip bütün vücut sıvılarında dağılır ve idrarla atılırlar. Birçok gram negatif bakteri sulfonamidlere dirençli, fakat E.coli ve Hemofilus influenza gibi bakterilere karşı etkilidirler. Bu grupta birçok preparat bulunmaktadır. Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMZ): Bunlar folat metabolizmasının iki farklı basamağını inhibe ederler. Trimetoprim bakterilerin dihidrofolat redüktazını çok güçlü ve selektif olarak inhibe eder. Bu iki ilacın kombinasyonu sonucu sinerjik bir etki oluşur. Sülfisoksazol: Kısa ve orta etkili sulfonamiddir. Bu ilaç 12 yaşından küçüklere önerilmemektedir. Bu gruptan ilaçların yan etkilerinin % 75 ini cilde ait duyarlılık reaksiyonları oluşturur. Bunun dışında ilaç ateşi, kan diskrazileri ve çeşitli hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Kristalüri daha çok eski sülfonamidlerde görülürken, sülfisoksazol gibi çözünürlüğü fazla olan yeni preparatlarda sıklığı azalmıştır. Çocuk ürolojisi açısından en önemli yan etkisi, yeni doğanlarda plazma albuminini bilirubinle yer değiştirmesi sonucu kernikterus geliştirmesidir. Terme yakın hamile kadınlar kullanırsa, plasentayı geçip fetusa ulaşmasıyla da kernikterusa neden olabilir. Bu nedenle yeni doğanlarda ilk 2 ay bu ilaçlar tedavi ve proflakside önerilmez. Ülkemizde TMP-SMZ nin 40/200 mg/5 ml süspansiyo- 585
XV. Pediatrik İlaç Rehberi Tablo 6. Çocuklarda proflakside kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları Antimikrobiyal ilaç Doz Trimetoprim + Sülfametaksazol Trimetoprim; 2 mg/kg/gün, tek dozda Nitrofurantoin 1-2 mg/kg, tek dozda Ampisilin 10-15 mg/kg/gün, tek dozda Amoksisilin 10 mg/kg/gün, tek dozda Sefaleksin 5-10 mg/kg/gün, tek dozda Sefiksim 1-2 mg/kg/gün, tek dozda nu ve şurubu, 80/400 mg tableti, 160/ 800 mg fort tableti ve 80/ 400mg ampülleri mevcuttur. Sülfisoksazol ün ise 500 mg sülfisoksazol + 50 mg fenazopiridin ile kombine tabletleri vardır (Tablo 7). Beta-laktam antibiyotikler Bakterisidal antibiyotiklerdendir. Bu grup içinde penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler, monobaktamlar ve beta-laktamaz inhibitöreleri bulunmaktadır. Penisilinler Hücre duvar sentezini inhibe ederler. Bakteri hücre duvarında glikoprotein yapıdan sorumlu transpeptidazı da inaktive ederler. Bu şekilde bakteri hücre membranının rijiditesini ortadan kaldırıp membranını eritirler. Penisilinaz bakteriyel dirençten sorumlu bir beta-laktamazdır ve çok sayıda bakteri tarafından yapılır. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan birçok bakteri de beta-laktamazı üretir. Bu yüzden idrar yolu enfeksiyonlarında doğal penisilinler değil de daha geniş spektrumlu penisilinler veya antipsödomonal penisilinler kullanılmaktadır. Penisilin kullanan hastaların % 5-20 sinde hipersensitivite reaksiyonları görülür. Reaksiyon hafif cilt döküntüleri yanında hayatı tehdit eden anaflaksi şeklinde de görülebilir ve penisilin tedavisi bittikten 1-2 hafta sonra bile devam edebilir. Bir penisilin preparatına karşı hipersensitivite reaksiyonu oluşan kişilerde diğer penislin preparatlarına veya beta-laktam antibiyotiklere karşı da aynı reaksiyon oluşabilir. Penisilin alerjisi söz konusu ise alternatif olarak eritromisin, TMP-SMS, aminoglikozitler ve siprofloksasin kullanılır. Diğer yan etkiler ise özellikle ampisiline bağlı diyare ve agranülositozdur. i. Geniş spektrumlu penisilinler: Ampisilin ve amoksisilin E. Coli, Hemofilus influenza ve Proteus mirabilis gibi idrar yolu enfeksiyonu ajanlarına karşı etkilidir. Ger ikisi de ağız yolu, intravenöz ve intramüsküler yol ile kullanılır. Ülkemizde ampisilinin 250, 500 mg kapsül, 500 mg ve 1 gr tablet, 125 mg/ 5 ml ve 250 mg/ 5 ml suspansiyonları, 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur. Amoksisilinin ise 250 ve 500 mg kapsülleri, 500 ve 1000 mg tabletleri, 125, 200, 250 ve 400 mg/5 ml suspansiyonları ile 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur (Tablo 7). 586 ii. Antipsödomonal penisilinler: Tikarsilin in spektrumu ampisiline benzer, ayrıca Proteus ve Pseudomonas lara karşı da etkilidirler. Piperasilin üreidopenisilin olarak da bilinir. Gram negatif organizmaların oluşturduğu enfeksiyonlarda etkilidir. Özellikle Psödomonas Auriginosa ve Klebsiella ya karşı en etkili penisilindir. Hayatı tehdit eden Psödomonas enfeksiyonlarında gentamisin, amikasin veya tobramisin ile kombine olarak kullanılır. İntravenöz ve intramüsküler yol ile verilir. Ülkemizde piperasilin in 2 gr lık flakonları vardır. Sefalosporinler Penisilinler gibi bakteri hücre duvarının sentezini inhibe ederek bakterisid etki oluştururlar. Sefalosporinler penisilinaza dirençlidirler. Ağız yolundan veya parenteral yol ile verilirler. Kan beyin engeli dışında tüm vücut sıvı ve dokularında çok iyi bir şekilde dağılırlar. Bazıları safra ile büyük bir kısmı böbreklerden tübüler sekresyonla atılır. Probenesid sefalosporinlerin tübüler sekresyonunu önler ve böylece yarı ömrünü uzatır ve plazma konsantrasyonunu yükseltir. Bütün sefalosporinler penisilinaz yapan stafilokoklar dâhil, gram pozitif koklar ve gram negatif basil türlerinin pek çoğuna etkilidir. Enterokoklara etkisizdir. Klebsiella pnömoniya enfeksiyonlarında ilk seçilecek ilaçlardır. Çeşitli ajanlara rezistan olan gonokoksik enfeksiyonlarda parenteral sefalosporinlerin etkinliği çok fazladır. Bazı gram negatif bakterilerin oluşturduğu üriner sistem enfeksiyonlarına karşı çok iyi yanıtlar alınmaktadır. Sefalosporin tedavisi gören hastaların yaklaşık % 5 inde hipersensitivite reaksiyonları görülmektedir. Böbrek harabiyeti normal dozlarda seyrek de olsa oluşabilir. Sefalosporinlerle tedavi esnasında gram negatif bakterilere bağlı süperenfeksiyonlar oluşabilir. i. Birinci kuşak sefalosporinler; genelde gram pozitif bakterilere etkilidirler. Bu kuşak içinde pediatrik üriner enfeksiyonlarda önerilenler sefaleksin ve sefazolin dir. Sefaleksin sindirim sisteminden iyi emilir. Ağız yolundan kullanılır. İlacın % 90 dan fazlası idrarla değişmeden atılır. Sefazolin ise sindirim sisteminden iyi absorbe edilemediği için intravenöz veya intramüsküler yol ile kullanılır. Büyük oranda böbreklerden atılır. Yurdumuzda sefaleksinin 500 ve 1000 mg tabletleri, 250
Tablo 7: Çocuklarda kullanılan önemli bazı antibiyotiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ Trimetoprim (TMP)- Sulfametaksazol (SMS) TMP dozu:8-10 mg\kg\gün, 12 saatte bir oral İYE profilaksisi: 2 mg\kg\gün Süspansiyon: 40\ 200 mg \5 ml Tablet: 80\400 mg, 160\ 800 mg fort tablet Ampül: 80\400 mg Not: Yeni doğanda kernikterusa yol açabilir, ilk 2 ay tedavi ve proflakside önerilmez. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Ampisilin Yeni doğan: Postanatal yaş: <7 gün: <2000 g: 50 mg\kg\gün, 12 saatte bir im\iv >2000 g: 75 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 75 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv >2000 g:100 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv Süspansiyon: 125, 250 mg\5 ml Kapsül:250 mg, 500 mg Tablet: 500 mg ve 1 gr Ampul: 250, 500 mg ve 1 gr İnfantlar ve çocuklar: 50-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv\oral İYE profilaksisi: 10-15 mg\kg \gün Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Amoksisilin 20-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral İYE profilaksisi: 10 mg\kg \gün Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Süspansiyon:125, 200, 250, 400 mg\5 ml Kapsül: 250, 500 mg Tablet: 500 mg, 1 gr Ampul: 250, 500 mg ve 1 gr Ampisilin + sulbaktam 50-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral Süspansiyon: : 125, 250 mg\5 ml Tablet: 375 ve 750 mg Ampul: 250, 500 mg, 1 gr Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Amoksisilin + klavulanat <40 kg:20-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral >40 kg:250-500 mg, 8 saatte bir oral Süspansiyon:156.2, 228.5, 312.5, 457 mg\5ml Tablet:625 mg, 1 gr Ampul: 1200 mg Not: Diyare gelişim insidansı tek başına amoksisilin kullanımından daha fazladır. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Sefaleksin Çocuk: 25-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir Yetişkin:250-500 mg, 6 saatte bir oral Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Sefazolin Neonatal: Postnatal yaş: <7 gün: 40 mg\kg\gün, 12 saatte bir Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 40 mg\kg\gün, 12 saatte bir >2000 g: 60 mg\kg\gün, 8 saatte bir İnfantlar (>1 ay) ve çocuklar:50-100 mg\kg\gün, 8 saatte bir Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Süspansiyon:250 mg\5 ml Kapsül:250 mg Tablet:500 mg, 1 gr Ampul: 250, 500 mg, 1 gr Sefuroksim aksetil Çocuklar: 20-30 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon: 125 mg\5 ml Tablet: 125, 250, 500 mg Ampul: 250, 500, 750, 1500 mg Seftazidim Çocuklar: 90-150 mg\kg\gün, 8-12 saatte bir im\iv Ampul: 500 mg, 1, 2 gr Sefotaksim Çocuklar: 50-100 mg\kg\gün, 6-8 saatte bir im\iv Ampul: 500 mg, 1, 2 gr Seftriakson İnfant ve çocuk: 50-75 mg\kg\gün, 12-24 saatte bir im\iv Ampul: 250, 500 mg, 1 gr Yetişkin:1-4 g\gün, 12-24 saatte bir im\iv Sefiksim Çocuklar: 8 mg\kg\gün, günde tek doz Süspansiyon:100 mg\5 ml Tablet: 400 mg Sefprozil Çocuklar: 7.5-15 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon:250 mg\5 ml Tablet: 500 mg Sefpodoksim proksetil Çocuklar: 10 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon:40, 50, 100 mg\5 ml Tablet: 100, 200 mg Aztreonam Neonatal: Postanatal yaş: <7 gün: <2000 g: 60 mg\kg\gün, 12 saatte bir im\iv >2000 g: 90 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 90 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv >2000 g:120 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv Ampul: 500 mg, 1 gr Çocuklar: >1 ay; 90-120 mg\kg\gün, 6-8 saatte bir im\iv Not: Kistik fibrozisli hastalarda doz azaltılmalıdır. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Gentamisin Yenidoğan: 2.5 mg\kg\doz iv\im Çocuklar: 6-7.5 mg\kg\gün 8 saatte bir iv\im Yetişkinler: 3-5 mg\kg\doz 8 saatte bir iv\im Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Ampul: 20, 40, 80, 120, 160 mg 587
XV. Pediatrik İlaç Rehberi Tablo 7 (devam): Çocuklarda kullanılan önemli bazı antibiyotiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları Amikasin Yenidoğan: 75 mg\kg\doz iv\im Ampul: 100, 250, 500 mg Çocuklar:15-22.5 mg\kg\gün, 8-12 saatte bir iv\im Not: İnfüzyon oranı; yenidoğan: 1-2 saat, çocuk: 30-60 dakikada. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Tobramisin Yenidoğan: 2.5 mg\kg\doz iv\im Çocuklar:6-7.5 mg\kg\gün 8 saatte bir iv\im Yetişkinler:3-5 mg\kg\doz 8 saat bir iv\im Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Ampul: 20, 80 mg Netilmisin Çocuklar:5.5-8 mg\kg\gün 8-12 saatte bir iv\im Ampul: 50, 150, 400 mg Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Siprofloksasin 20-30 mg\kg\gün, 12 saatte bir iv\oral Tablet:250, 500, 750 mg, Modifiye salım tableti: 500 mg, 1 gr Enfüzyon: 100, 200 mg Not: 16-18 yaş altı çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Nitrofurantoin Çocuk > 2 ay 5-7 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral İYE profilaksisi: 1-2 mg\kg\doz Süspansiyon:25 mg\5 ml Kapsül:50 mg Not: 2 aylıktan küçük çocuklarda kullanımı kontrendikedir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır Tetrasiklin Çocuk > 8 yaş, 25-50 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral Kapsül:250, 500 mg Not: Dişlerde diskolarasyona neden olduklarından, bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara vermekten kaçınılmalıdır. Doksisiklin Çocuk > 8 yaş, vücut ağırlığı; Kapsül:100 mg > 45 kg; 4.4 mg\kg\gün, ilk gün 12 saatte bir, sonra günde 1 kez 100 mg < 45 kg; 2.2 mg\kg\gün dozu ilk gün 12 saatte bir, sonra günde tek doz Not: Dişlerde diskolarasyona neden olduklarından, bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara vermekten kaçınılmalıdır. ANTİ-ANAEROBİK VE ANTİ-PROTOZOAL İLAÇLAR Metronidazol Ornidazol ANTİ-FUNGAL İLAÇLAR Amfoterisin B Anaerobik enfeksiyonlar: 30 mg\kg\gün, 6 saatte bir iv\oral Amebiyaziste: 30-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir Giardiaziste: 2-5 yaş arası: günlük doz 250 mg, 5-10 yaş arasında: 375 mg 10-15 yaş arasıda: 500 mg Anaerobik enfeksiyonlar: 20 mg\kg\gün, 12 saatte bir Amebiyaziste: 35-50 mg\kg\gün, 8 saatte bir Giardiaziste: 15 mg\kg\gün, 8 saatte bir Mesane irrigasyonu: 1 litre steril su veya sorbitol\mannitol içinde 15-50 mg\gün Tablet:250, 500 mg Vajinal ovül: 500 mg Suspansiyon: 50, 125, 200 mg\5 ml İnfüzyon: 500 mg Tablet:250, 500 mg Vajinal tablet: 500 mg Ampul: 500 mg Ampul: 50 mg\10 ml, 100 mg\20 ml lik flakonlar İnfant ve çocuklar: Test dozu: 0.1 mg\kg\doz iv (maksimum 1 mg), 30-60 dakikada Başlangıç dozu (eğer test dozu tolere edilirse): 0.25 mg\kg\gün İstenilen doza ulaşıncaya kadar günlük doz kademeli olarak arttırılır; her bir sonraki gün 0.25 mg\kg lık artış yapılmalıdır. İdame dozu:0.25-1 mg\kg\gün, her doz 2-6 saatte infüze edilir. Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Flukonazol Çocuk(3-13 yaş): Yükleme dozu:10 mg\kg iv\oral İdame dozu (yükleme dozunun başlangıcından 24 saat sonra): 3-6 mg\kg\gün, iv\oral Not: Oral ve iv dozları eşittir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Kapsül:50, 100, 150, 200 mg Suspansiyon: 50 mg\10 ml İnfüzyon solüsyonu: 100 mg\50 ml 588
mg/5 ml süspansiyonları ve 250 mg kapsülleri vardır. Sefazolin in ise sadece 250, 500 ve 1000 mg lık flakonları mevcuttur (Tablo 7). ii. İkinci kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakterilere birinci kuşaktaki sefalosporinlerden daha az etkilidir. Bazı Enterobakteri, Klebsiella ve Proteuslara karşı etkilidirler. Bu kuşak içinde en çok sefuroksim aksetil kullanılmaktadır. Bu kuşaktaki bakterilerden kan beyin bariyerini geçen tek antibiyotiktir. Parenteral ve oral yol ile kullanılır. Ülkemizde sefuroksim aksetil in 125, 250 ve 500 mg tabletleri, 250, 500, 750 ve 1500 mg flakonları ile 125 mg/5 ml lik suspansiyonu bulunmaktadır (Tablo 7). iii. Üçüncü kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakterilere karşı etkinliği düşüktür. Psödomonas auriginoza, Enteronbakteriler ve Neisseria türlerine karşı çok etkilidirler. Beyin omurilik sıvısına geçişleri iyidir. Bu gruptan seftazidim, sefotaksim ve seftriakson parenteral, sefiksim, sefprozil ve sefpodoksim proksetil ise oral olarak kullanılan sefalosporinlerdir. Türkiye de seftazidim ve sefotaksim in 500, 1000 ve 2000 mg lık flakonları, seftriakson un 250, 500, 1000 mg lık flakonları, sefiksim in 400 mg lık tableti ve 100 mg/5 ml lik suspansiyonu, sefprozil in 500 mg lık tableti ve 250 mg/5 ml lik susupansiyonu bulunmaktadır. Sefpodoksim proksetil in ise 100 ve 200 mg tabletleri, 40, 50 ve 100 mg/5 ml süspansiyonları mevcuttur (Tablo 7). iv. Dördüncü kuşak sefalosporinler; en belirgin özellikleri dengeli bir anti-gram pozitif ve negatif etkilerinin olmasıdır. Klinikte, hastanede gelişmek şartıyla, dirençli gram negatif bakteriler tarafından oluşturulan idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Bu grupta sefepim bulunmaktadır. Ülkemizde 500 ve 1000 mg lık flakonları vardır (Tablo 7). Karbapenemler Bakteriyel spektrumuna göre iki grup altında etkinliklerini gösterirler. Ertapenem birinci grubun, imipenem ve meropenem ikinci grubun temsilcileridir. Diğer betalaktam antibiyotikler gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe ederek bakterisidal etki yaparlar. Karbapenemler gram-pozitif, gram-negatif ve anareob mikroorganizmalara karşı etkilidirler. Ertapenem P. auriginosa hariç olmak üzere çok iyi bir gram-negatif spektruma sahiptir. Metisilin-dirençli stafilokok ve enterokoklara karşı çok etkili değildir. İkinci gruptaki imipenem ve meropenem; metisilin dirençli Stafilokok, E. fekum ve vankomisindirençli enterokoklar hariç olmak üzere çoğu grampozitif ve negatiflere karşı etkilidirler. Mide ve barsak sıvılarında stabil halde kalamadıkları için yalnızca intra venöz formları mevcuttur. İmipenemin dozu üçe veya dörde bölmek suretiyle 15 mg/kg/gün dür. Ülkemizde ertapenem in 1 gr lık flakonları, imipenem 500 mg lık flakonları, meropenem in ise 500 ve 1000 mg lık flakonları mevcuttur. Monobaktamlar Bu grupta aztreonam vardır ve diğer beta laktamlar gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe eder. Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozitlerin yerine parenteral yolla kullanılır. Dar spektrumlu olduğu için diğer antibakteriyel ajanlarla kombine olarak kullanılır. Psödomembranöz kolit oluşturabilir. Ülkemizde 500 ve 1000 mg lık flakonları mevcuttur (Tablo 7). Beta-laktamaz inhibitöreleri Bu grup ilaçlar geniş spektrumlu bazı pensilinlerin beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asid (klavulanat) veya sulbaktam ile kombinasyonu suretiyle elde edilmektedir. Bu gruptaki ilaçlar beta-laktamazları geri dönüşümsüz olarak inhibe ederler. i. Klavulanik asid (klavulanat); kimyasal yapısı penisilinlere çok benzeyen bir beta laktamaz inhibitörüdür ve antibakteriyel spektrumu beta laktam antibiyotiklere benzer. 1. Amoksisilin ve klavulanat kombinasyonu (koamoksiklav); H. İnfluenzae, B. Catarhalis, S. Aureus, E.coli, Klebsiella ve Enterobacter lerin oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Ülkemizde 625, 1000 mg tablet, 156.2 mg/5 ml, 228.5 mg/5ml, 312.5 mg/5ml, 457 mg/5ml lik süspansiyonları ve intravenöz kullanıma özgü 1200 mg flakon şekilleri vardır. Dozu içindeki amoksisiline göre ayarlanır (Tablo 7). 2. Tikarsilin ve klavulanik asid kombinasyonu; beta laktamaz oluşturan Klebsiella, E. coli, S. aureus, Pseudomonas, H. influenza, Sitrobakter, Enterobakter kloaka ve Serratia marsesens in oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Klavulanik asid özellikle yaşlılarda ve erkeklerde kolestatik sarılık yapabilir. Ülkemizde 3.2 g lık flakonları vardır. ii. Sulbaktam da geri dönüşümsüz beta laktamaz inhibitörüdür. Mide-barsak kanalından klavulanik aside göre daha az absorbe edilir, ancak ampisilin ve sulbaktam kombinasyonunu içeren ön ilaç (sultamisilin) şekline getirildiğinde absorbsiyonu arttırılır ve oral kullanılabilir. Bu kombinasyon ampisilinin in vitro etkisini beta laktamaz oluşturan bazı bakterileri de kapsayacak şekilde genişletir. Ülkemizdeki 375 ve 750 mg lık tabletleri, 125 ile 250 mg/5ml lik süspansiyonları, 250, 500 mg ve 1 gr lık flakonları vardır. Dozu içindeki ampisiline göre saptanır (Tablo 7). Aminoglikozit antibiyotikler Bakterisidal etkili antibiyotiklerdendir. Gram negatif bakteriler üzerine diğer antibiyotiklerden çok daha güçlü etkinlik gösterirler. Bunlar bakteri ribozomlarına etki 589
XV. Pediatrik İlaç Rehberi yaparak protein sentezini inhibe ederler. Bakterilerin stoplazmik membranını da tahrip ettikleri gözlenmiştir. En az lipofilik antibiyotiklerden olduklarından ağız yolu ile kullanılmazlar. İntramüsküler veya deri altına verildikten sonra hızla dağılırlar. Tüm ekstraselüler sıvılara dağılırlar, fakat böbrek ve kulak dokusundaki konsantrasyonları düşüktür. Glomerüler filtrasyonla atılırlar. Bu grupta birçok antibiyotik vardır. Çocuk ürolojisinde kullanılan en önemlileri gentamisin, amikasin, tobramisin ve netilmisin dir. Gentamisin Proteus, Pseudomonas ve Serratialar dâhil pek çok gram negatif mikroorganizmalara etkili, en geniş spektrumlu aminoglikozittir. Gentamisine dirençli olgularda amikasin kullanılabilir. Tobramisinin etki spektrumu da gentamisine benzer ancak Pseudomonaslara etkisi zayıftır. Netilmisinin etki spektrumu ise amikasine benzer ve gentamisine dirençli bakterilere karşı etkilidir. Üriner sistemdeki pek çok enfeksiyonda bu ilaçlar etkilidir, ancak toksisiteleri yaygın kullanımını engellemektedir. Ototoksisite ve nefrotoksisite en önemli yan etkileridir. Ototoksik etki ile labirentte hasar ve vestibüler bozukluk olur. Ototoksik etki genelde böbrek yetmezliği olanlarda meydana gelir. Gentamisin aminoglikozitler içinde nefrotoksisitesi en fazla olandır. Akut böbrek yetmezliği ve tübüler nekroz yapabilir. İlaveten yüksek dozda çizgili kaslarda kürar benzeri zayıf nöromüsküler blok yapabilirler. Ülkemizde gentamisin in 20, 40, 80, 120 ve 160 mg lık ampülleri, amikasin in 100, 250 ve 500 mg lık ampülleri, tobramisin in 20 ve 80 mg lık ampülleri ve netilmisin in ise 50, 150 ve 400 mg lık ampülleri vardır (Tablo 7). Fluorokinolonlar Geniş spektrumlu ve bakterisidal antibiyotiklerdir. DNA nın replikasyonunda görevli DNA giraz enzimini inhibe ederler. Böylece bakteriler bölünemezler ve uzayıp ölürler. Siprofloksasin ve ofloksasin ayrıca, bakteri sitoplazma membranını zedeleyerek, diğerlerine göre daha güçlü antibakteriyel etki yaparlar. Suda çözünürlükleri ve oral biyoyararlanımları yüksek ilaçlardır. Serum eliminasyon yarı ömürleri 3-4 saattir. Karaciğerde metabolize edilirler ve böbreklerden glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyonla atılırlar. KC ve safrada en yüksek oranda bulunan ve en kısa etkili kinolon siprofloksasindir. Kinolonlar içinde bugün için en uzun etkilisi rufloksasindir. Ofloksasin metabolize edilmez ve % 95 oranında değişmeden atılır. Siprofloksasin ve norfloksasin pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilere ve gonakoklara karşı etkilidirler. Siprofloksasin ayrıca mikobakterilere de etkilidir. Bu iki ilaç komplike ve komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Renal klirensinin yüksek olması nedeniyle norfloksasin siprofloksasine tercih edilir. Her ikisi de ağız yolundan verilir. Kristalüri oluşumunu engellemek için sıvı ile birlikte alınmalıdır. Florokinolonlar gama-aminobütirik asid inhibitörü olduklarından 590 konvülsiyonlara da neden olabilirler. Bunlar aynı zamanda psödomembranöz enterokolite neden olabilirler. Genç hayvanlarda artropati oluşturduğu için 16-18 yaşın altındaki hastalarda, gebelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır. Ülkemizde siprofloksasinin 250, 500 ve 750 mg lık tabletleri, 500 ve 1000 mg lık modifiye salım tabletleri ile 100 ve 200 mg lık enfüzyonları bulunmaktadır. Ofloksasinin 200 ve 400 mg lık tabletleri ve 100 ve 200 mg lık flakonları vardır. Levofloksasinin 500 mg lık tableti ve enfüzyon çözeltisi, pefloksasinin 400 mg lık tableti ve ampulü, enoksasinin 200 ve 400 mg lık tabletleri, norfloksasin ve moksifloksasinin ise 400 mg lık tabletleri bulunmaktadır (Tablo 7). Tetrasiklinler Geniş spektrumlu ancak bakteriyostatik antibiyotiklerdendir, ancak bunlara karşı bakteriyel direncin artması, yeni ve daha etkili ilaçların bulunması nedenleriyle tedavide kullanımlar azalmıştır. Hem ökaryotik hem de prokaryotik hücrelerde protein sentezini inhibe ederek etki yaparlar. Sindirim sisteminin üst kısmından tam olarak emilirler, ancak özellikle de tetrasiklin olmak üzere süt ve süt ürünleri ile alındığında, emilimleri önemli ölçüde azalır. Karaciğerde metabolize edilip böbreklerden glomerüler filtrasyonla ıtrah edilirler. Mikoplazma, Borreliya, Klamidya ve bazı Riketsiyalara etkilidirler. Leptospira ve bazı Treponema türlerine faydalı ikinci ilaç olarak kullanılırlar. Yüksek konsantrasyonları Entamoeba histolitika nın büyümesini inhibe eder. Streptokok, Stafilokok ve Enterokok enfeksiyonlarında tetrasiklinlerin çok fazla yeri yoktur. Doksisiklin in absorpsiyonu besinlerle birlikte alınmasından etkilenmez ve etki gücünün daha yüksek olması nedeniyle kullanımda diğerlerine tercih edilir. Doksisiklinin emilimi ilk günden sonra arttığı için günde tek doz olarak kullanılması yeterlidir. Diğer tetrasiklinlerin aksine % 90 feçesle atıldığı için böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda kanda birikmez. Bu nedenle böbrek fonksiyonu bozuk olan ekstrarenal enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılırlar. Yan etki olarak cilt reaksiyonları ve ilaç ateşi reaksiyonları meydana gelebilir. Yüksek tetrasiklin dozları karaciğer fonksiyon bozukluğu oluşturabilir. Tetrasiklin kullanan çocukların dişlerinde sarı-kahverengi lekeler oluşur ve kemiklerin büyümesi baskılanır. Tetrasiklinler 8 yaşından küçük çocuklara verildiğinde süt dişlerinde ve kalıcı dişlerde diskolarasyona neden olurlar. Bu nedenle bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara tetrasiklinleri vermekten kaçınmak gerekir. Gebelere dördüncü aydan sonra tetrasiklin verilmemelidir, çünkü beşinci aydan itibaren süt dişlerinin ve kalıcı dişlerin oluşması başlar. Doksisiklin 8 yaşından büyük ve vücut ağırlığı 45 kg dan fazla olan çocuklara ilk gün 12 saat ara ile 100 mg, daha sonra ise günde 1 kez 100 mg alacak şekilde
devam edilir. 45 kg dan küçük çocukların günlük 2.2 mg/kg olan dozları ilk gün 12 saatte bir, sonrasında ise günde tek doz olacak şekilde verilir. Tetrasiklinin dozu ise aynı yaş grubu için 25-50 mg/kg/gün dür ve doz 6 saatte bir olacak şekilde dörde bölmek suretiyle verilir. Ülkemizde tetrasiklin in 250 ve 500 mg lık kapsülleri, doksisiklinin ise 100 mg lık kapsülleri bulunmaktadır (Tablo 7). Üriner antiseptikler Bunlar esas olarak üriner enfeksiyonlarda kullanılırlar. Genel olarak vücutta fazla inaktive edilmeyip değişmeksizin böbreklerden çabuk ıtrah edilen ve renal klirensleri yüksek olan ilaçlardır. Bu ilaçların antibakteriyel spektrumu düşüktür. Nitrofurantoin in antibakteriyel mekanizması bilinmemektedir. Bir görüşe göre bakteride enerji meydana getiren yolakta piruvattan asetil koenzim-a oluşmasını engellerler. Başka bir görüşe göre ise duyarlı bakteri içinde reaktif metabolitlere indirgenirler ve bunlar bakterinin DNA sını bozarlar. İdrar yolunda enfeksiyon yapan pek çok gram negatif ve pozitif bakteriye karşı etkilidir. Üropatojenlere, özellikle E. koliye karşı düşük direnç göstermesi nedeniyle oldukça ilgi çekmektedir. Başlıca iki endikasyonda kullanılır: komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarının tedavisinde ve kronik idrar yolu enfeksiyonlarında bakteri elimine edildikten sonra, nüksün önlenmesi amacıyla proflakside. Nitrofurantoin ile bir kürün 14 günden daha uzun süre yapılmaması tavsiye edilir. Kürler arasında 4 haftalık bir ara bırakılmalıdır, aksi takdirde ciddi yan etki insidansı artar. En sık yan tesiri bulantı ve kusmadır. En önemli yan tesiri ise polinörittir. Böbrek yetmezliğinde ve 2 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı kontendikedir. Bir diğer üriner antiseptik ise metenamin dir. Asid ortamda formaldehid salıverir. Alındıktan sonra vücutta değişikliğe uğramadan böbreklerden itrah edilir. Asid idrarda daha fazla etkilidir. Yüksek derecede rezistan gram negatif bakterilere ve maya mantarlarına bağlı üriner enfeksiyonlarda kullanılır. Ülkemizde nitrofurantoin in 50 mg lık kapsülleri, 25 mg/5 ml lik süspansiyonu, metenamin in ise 450 mg lık tabletleri, 500 mg lık efervesan granülleri, granülleri ve poşetleri kullanılmaktadır (Tablo 7). Anti-anaerobik ve anti-protozoal ilaçlar Bu grupta çocuklarda kullanılan en önemli ilaç metronidazol dür. Bu ilaç Bakteroides ve Klostridyum türlerinin oluşturduğu anaerobik bakteriyel enfeksiyonlarda, Entamoeba histolitika, Giardia lamblia ve Balantidum koli ile Trikomonas vajinalis ve Gardnerella vajinalis enfeksiyonlarında çok etkilidir. Bunların yayında Klostridyum difikıl a bağlı psödomembranöz enterokolit tedavisinde de kullanılmaktadır. Ornidazol de aynı endikasyonlarda kullanılmaktadır. Metronidazolün oral uygulamasından sonra az % 80 i bir saat içinde emilir. Oral uygulamalar sonucu zirve değerleri, eş dozlarda intravenöz uygulamayla elde edilen değerlerin aynısıdır. Oral biyoyararlanımı % 100 dür ve yemekle birlikte alınmalarından etkilenmez. Öncelikle karaciğerde metabolize olur, safra ve idrarla atılır. Alkol ile birlikte alındığında bulantı, kusma, taşikardi, deliryum ve zihin bulanıklığı ile karakterize disülfiram benzeri reaksiyon meydana getirebilir. Metronidazolün dozu anaerobik enfeksiyonlarda 30 mg/kg/gün ve psödomembranöz enterokolitte 20 mg/kg/gün dür. Bu dozlar dörde bölünmek suretiyle kullanılır. Amebiyaziste çocuklardaki doz 30-40 mg/kg/gün dür ve bu doz üçe bölünerek kullanılır. Giardiaziste 2-5 yaş arası çocuklarda günlük doz 250 mg, 5-10 yaş arasında 375 mg ve 10-15 yaş arası çocuklarda ise günlük doz 500 mg dır. Ornidazol ün dozu ise anaerobik enfeksiyonlarda ikiye bölmek suretiyle 20 mg/kg/gün dür. Amebiyaziste ornidazolün dozu günde 35-50 mg/kg dır ve toplam doz üçe bölünerek verilir. Giardiazis tedavisindeki doz ise günde 15 mg/ kg dır ve toplam doz yine üçe bölünerek verilir. Ülkemizde metronidazol ün 250 ve 500 mg lık tabletleri, 500 mg lık vajinal ovül ve tabletleri, 50 mg/5 ml, 125 mg/5ml, 200 mg/5ml lik süspansiyonları ile 500 mg lık infüzyonları, ornidazol ün ise 250 ve 500 mg lık tabletleri, 500 mg lık vajinal tabletleri ile 500 mg lık ampülleri bulunmaktadır (Tablo 7). Anti-fungal ilaçlar Bu gruptaki antibiyotikler ve sentetik ilaçlar cilt ve mukozaların lokal mantar enfeksiyonlarına veya çeşitli sistemik mantar enfeksiyonlarına karşı etkili ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçlar genel olarak diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha toksik ilaçlardır. Bunun nedeni mantar hücrelerinin de memeli hücreleri gibi ökaryotik hücreler olmalarıdır. Bu bölümde çocuklardaki sistemik mantar enfeksiyonlarında kullanılan önemli antifungal ilaçlar kısaca anlatılacaktır. Sistemik mantar enfeksiyonları genelde seyrek görülürler ve daha ziyade immün yetmezliği olan çocuklarda ortaya çıkarlar. Amfoterisin B duyarlı fungus türlerinin hücre membranında bulunan bazı sterollere geri dönüşümsüz bir şekilde bağlanarak membran permeabilitesini bozar. Sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde en etkili ilaçtır. Bu ilaç sindirim sisteminden çok az absorbe olduğundan sadece intravenöz verilir. İdrarla çok yavaş atılır. İlacı %5 lik glukoz solusyonunda hazırlamalıdır. Konsantrasyonlarına göre fungisid veya fungistatiktir. Geniş spektrumludur ve Histoplazma kapsulatum, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis, Kandida türleri, Blastomiçes dermatitidis, bazı Aspergillus ve Sporotrikiyum türlerine etkilidir. Başlangıç dozu 0.25 mg/kg/ gün dür. İdame dozu ise hastanın durumuna göre 0.25-1 mg/kg/gün dür. Tedavi edilen hastaların %80 den fazlasında böbrek fonksiyonlarında yavaşlama görülür. 591
XV. Pediatrik İlaç Rehberi Flukonazol sitokrom P450 sistemine bağımlı enzim basmaklarının bazılarını inhibe etmek suretiyle ergosterol sentezini bloke eder. Eliminasyonu esas olarak böbrekler yoluyla olur. Flukonazol bazı sistemik mantar patojenlerinden, Aspergillus, Blastomiçes dermatitidis, Kandida albikans, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis ve Histolpazma kapsulatum a etkilidir. Flukonazol ağızdan veya intravenöz yolla verilir. Üç yaşından büyük çocuklarda yükleme dozu 10 mg/kg dır. İdame dozu ise 3-6 mg/kg/gün dür. Amfoterisin B den daha az toksiktir. Ülkemizde amfoterisin B nin 50 mg/10 ml lik ve 100 mg/20 ml lik flakonları, flukonazol ün 50, 100, 150 ve 200 mg lık kapsülleri, 50 mg/10 ml lik şurubu, 100 mg/50 ml lik infüzyon solüsyonu bulunmaktadır (Tablo 7). 15.2.4. Anti-enüretik ilaçlar Enürezis ya da nokturnal inkontinans en basit tanımıyla uykuda aralıklarla idrar kaçırmadır. Eğer çocuğun ek bir alt üriner sistem semptomu yoksa monosemptomatik enürezis (MSE) terimi kullanılmaktadır. Günümüzde enürezis etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen temel faktörler genetik miras, uyku/uyanma bozuklukları, fonksiyonel mesane kapasitesindeki yetersizlikler ve gece idrar üretimindeki artıştır. MSE li çocukların büyük bir kısmında, normal sirkadian döngünün bir parçası olan nokturnal vazopressin artışı gözlenememektedir. Bunun sonucunda idrar geceleri yeteri kadar konsantre edilememekte ve gündüze göre daha yüksek miktarda sudan zengin idrar üretilmektedir. Nokturnal idrar üretimi, mesane nin depolama kapasitesini aştığında, çocuk uyanamazsa enüretik atak yaşanmaktadır. Bu grupta pratikte en sık kullanılan desmopressinden ayrıntılı, imipramin den ise kısaca bahsedilecektir. Desmopresin Arjinin vazopressin (AVP), hipotalamus tarafından üretilip, hiperosmolarite veya hipovolemi durumunda hipofiz bezinden dolaşıma salınan, 9 amino asitin oluşturduğu, polipeptid yapısında bir hormondur. AVP, toplayıcı kanallar ve distal tübüllerde V2 reseptörlerine etkiyle suyun geri emilimini sağlar. V2 reseptör aktivasyonu aynı zamanda sodyum reabsorpsiyonunu arttırarak renal medullada hipertonik bir ortam oluşmasına ve böylelikle suyun daha fazla geri emilmesine neden olur. Damar duvarında bulunan V1 reseptörü ise, AVP nin vazokonstriktör etkisinden sorumludur. 592 Desmopresin (1-deamino-8-D-arjinin vazopressin; ddavp) polipeptid zincirde ilk sırada bulunan sistein in deaminasyonu ve sekizinci sırada bulunan L-arjinin in D-arjinin ile yer değiştirmesi sonucunda oluşan, sentetik vazopressin analoğudur. AVP yapısındaki bu değişiklikler, vazokonstriktör etkinin ortadan kaybolmasına, antidiüretik aktivitenin 4 kat artmasına neden olmaktadır. Desmopresin in klinikte uygulaması kolay ve hızlı olup; noktürnal poliüri ile birlikte normal me-sane kapasiteli, aylık ıslatma sayısı az olan, gündüz semptomlarının eşlik etmediği ve aile öyküsü olan, uzun süreli evden ayrı kalınması gereken çocuklar da kullanımı önerilmektedir. Desmopressin ile yapılan çalışma larda ıslak gece sayısında azalma oranı % 16-88, ta mamen kuru kalma % 12-70 olup, kontrollü olmayan uzun süreli çalışmalarda etkinliği % 60-70 oranında gösterilmiştir. Tablet, melt ve nazal formları bulunmaktadır. Tablet formları; 0.1 mg ve 0.2 mg olup önerilen doz 0.2-0.4 mg/ gün dür. Na zal sprey formu; santral diabetes insipidus ve idrarı yoğunlaştırma kapasitesinin ölçümü amacıyla 10-20 mcg/gün dozlarında kullanılmaktadır. Günümüzde intranazal kullanım, uygulama zorlukları ile alerjik rinit, nazal ödem veya üst solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlarda burundan desmopressin emiliminin artması nedenleriyle enüreziste önerilmemektedir. Melt formları (sublingual oral liyofilize) 60 mcg ve 120 mcg dır. Klinikte iki endikasyonda kullanılmaktadır: santral diabetes insipidus ve enürezis. Beş yaşından itibaren kullanılır. Başlangıç dozu olarak, yatmadan yarım saat önce dilaltına 120 mikrogram yerleştirilir. Onbeş günlük bir kullanım sonucunda tedaviye yanıt yetersiz kalırsa 240 mikrograma kadar çıkılabilir. İlaç dozu, hastanın kilosu ve yaşına göre değişken lik göstermez. Desmopressin tedavisi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta ara verilerek etkinlik kontrol edil meli relaps olduğunda tekrar etkin doza geçilmeli dir. Üç ay boyunca kuru kalındıysa doz azaltılarak kesilebilir. Kür şansının arttırılabilmesi için aralıklı tedavi protokolleri de gündeme gelmiştir. Genel olarak desmopresin güvenilir bir ilaçtır. Tedavi görenlerin çok azında yan etki görülür. Bunlar, baş ağrısı, bulantı ve mide ağrısıdır. Tedavi sırasında su kısıtlanmazsa ve fazla sıvı tüketilirse, su tutulmasına bağlı su intoksikasyonu ve hiponatremi gelişebilir. Bu komplikasyonu önlemede en kolay ve pratik yöntem; desmopresini uygulamadan önceki 1 saat ve sonraki 8 saat içinde alınan sıvı miktarı sadece susuzluğu giderecek kadar olmalıdır. Hiponatreminin klinik bulguları başağrısı, bulantı, kusma ve konvülziyon olarak sıralanabilir. Yapılan çalışmalarda hiponatremi riskinin intranazal formülasyonda daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bunun nedeni bazı çocuklarda intranazal desmopresin in 24 saate varan bir süre boyunca etki göstermesidir. Antidiüretik hormonu serbestleştirdiği bilinen ilaçlar, örneğin trisiklik antidepresanlar, klorpromazin ve karbamazepin antidiüretik etkiyi ve su tutulması riskini artırabilir. Minirin şu hallerde kullanılmamalıdır: psikojenik polidipsi, dekompanse kalp yetmezliği ve diüretik alan hastalar. Ülkemizde desmopresin in % 0.1 mg/ml lik
Tablo 8: Çocuklarda kullanılan önemli bazı anti-enüretiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ Desmopressin asetat İmipramin Enürezis (> 5 yaş): 120-240 mikrogram; doz hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez. Enürezis (>5 yaş): İlk doz: 1.7 mg\kg\gün; akşam tek dozda 10-25 mg oral Artış dozu: 1-2 hafta aralıklarla 10-25 mg\doz, yaşa uygun maksimum doza kadar attırılır. Melt tablet: 60, 120 mikrogram Nazal sprey: % 0.1 mg/ml Tablet:10,25 mg Not: Maksimum doz: 6-12 yaş arası: 50 mg\gün, 12-14 yaş arası:75 mg\gün veya 2 mg\kg\doz. nazal spreyi ile 60 ve 120 mikrogramlık melt tabletleri bulunmaktadır. Tablet formları ise artık üretilmemektedir (Tablo 8). İmipramin Antikolinerjik ve düz kas için miyorelaksan etkileri olduğu bilinen imipramin in detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak ve mesane kapasitesini arttırarak etki ettiği düşünülmektedir. Bununla beraber santral noradrenerjik stimülasyon ile REM uykusunu baskıladığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Son olası etki mekanizması ise vazopressin salınımını arttırarak noktürnal idrar üretimini azalttığıdır. İmipramin sindirim kanalından hızla ve hemen tamamen emilir. Besinler emilimini veya biyoyararlanımını etkilemez. Oral yoldan alınan imipramin karaciğerden ilk geçişi sırasında kısmen desmetilimipramine dönüşür ve plazmadan ortalama yarı ömrü 19 saat olacak şekilde uzaklaştırılır. Verilen dozun % 80 i idrarla ve % 20 si dışkıyla inaktif metabolitler şeklinde vücuttan atılır. İmipramine kullanımı ile ilgili en önemli sorun kardiyotoksik yan etkileridir. Yüksek dozda kullanım ölümle sonuçlanabilir. Çocukta çarpıntı veya senkop öyküsü varsa ya da ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmi gibi kardiyak hastalıklar mevcutsa, imipramine tedavisine başlamadan önce olası uzun QT sendromu tanısı elektrokardiyografi ile ekarte edilmelidir. Enürezis tedavisinde günde tek doz, 10-25 mg ve bunun da gece yatmadan hemen önce alınması önerilmektedir. İstenilen etki elde edilene kadar doz haftada 10 ile 25 mg arttırılır. Maksimum doz 6-12 yaş aralığı için 50 mg/ gün, 12-14 yaş aralığı için 75 mg/gün dür. Olumlu etki 1 ay içerisinde değerlendirilmelidir. Kısmi yanıt alınanlarda, tedaviye desmopresin eklenebilir. Tedavinin başarılı olduğu hastalarda, tolerans riskini azaltmak için doz kademeli olarak düşürülmeli ve her 3 ayda bir en az 2 haftalık ilaçsız dönemler planlanmalıdır. İmipraminin etkinliği birçok randomize çalışmada plaseboya üstünlüğünü kanıtlamıştır. Genel olarak hastaların % 50 sinde olumlu etki sağladığı gösterilmiştir. Tedavinin sonlandırılmasından sonra bulguların nüks etmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Özellikle standart tedavi yaklaşımlarının (alarm, desmopresin, antikolinerjikler) başarısız olduğu vakalarda etkinliği gösterilmiştir. Fakat olumsuz yan etki profili nedeniyle imipramin in günümüzde sadece üçüncü basamak tedavide ve referans merkezlerinde kullanılması önerilmektedir. Ülkemizde imipramin in 10 ve 25 mg lık drajeleri vardır (Tablo 8). 15.2.5. Çocuklarda anti-kolinerjikler Detrüsör kontraksiyonu muskarinik asetil kolin reseptörleri aracılığı ile olmaktadır. Aşırı aktif mesanede görülen inhibe edilemeyen kontraksiyonlarda muskarinik reseptörler aracıdır. Antikolinerjikler Detrüsör duz kas liflerinde ve diğer yapılarda yerleşmiş olan M2 ve M3 muskarinik reseptorlerini inhibe ederek detrüsör kontraksiyonunu engellerler. Antikolinerjik tedavide kullanılan 6 farmakolojik ajan vardır. Bunlar oksibutinin, tolterodin, propiverin, trospiyum, darifenasin ve solifenasindir. Genel olarak antikolinerjikler tersiyer ve kuarterner amin yapısında ilaçlardır. Tersiyer aminler daha lipofiliktir ve moleküler yükleri daha azdır. Bunlar gastrointestinal sistemden (GİS) iyi emilirler ve santral sinir sistemine (SSS) geçebilirler. Kuarterner amin yapısındakiler ise GİS den iyi emilmezler ve SSS ye geçemedikleri için yan etkileri sınırlıdır. Çocuk yaş grubu literatüründe oksibutinin, tolterodin, propiverin ve trospiyumun kullanıldığı çalışmalar bulunmaktadır. Oksibutinin Pediatrik aşırı aktif mesanede en yaygın kullanılan ve bu konuda ABD de onaylanmış tek antimuskarinik ajandır. Özellikle M1 ve M3 muskarinik reseptörlerine karşı afinitesi M2 reseptörlerinden daha yüksektir. Bu ilacın antimuskarinik, lidokaine benzer amin yapısı nedeniyle lokal anestezik etkileri ile kalsiyum kanal antagonisti 593
XV. Pediatrik İlaç Rehberi olmasından dolayı da spazmolitik etkisi bulunmaktadır. GİS den iyi emilir ve karaciğerde sitokrom P450 enzimi ile çok sayıda metabolitine ayrılır. Primer metaboliti olan N-desetiloksibutinin ağız kuruluğu ve diğer yan etkilerden başlıca sorumlu metabolittir. Maksimum etki oral alımdan 3-6 saat sonra ortaya çıkmakta ve 6-10 saat sürmektedir. Bu nedenle günlük dozun 3 eşit parça halinde 8 saat arayla uygulanması gerekir. Günlük dozu 0.3-0.5 mg/kg dır. Yan etkiler çocuklarda erişkin hasta grubuna göre daha sık görülmektedir. Bunların önde gelenleri yüz ve boyun cildinde belirgin olan kızarıklık, terlemede azalma ve ağız kuruluğudur. Diğer bir yan etki olan konstipasyon, özellikle bu ilacın kullanıldığı hastalık gruplarında sık görülen konstipasyonun tedavisini daha da güçleştirebilir. SSS ile ilgili yan etkiler sersemlik hissi, kişilik değişiklikleri, baş ağrısı, görme bulanıklığı, bulantı ve uyku bozukluklarıdır. Hızlı salınımlı (immediate release, IR) formu en eski formudur ve kullanılması esnasında dalgalı plazma konsantrasyonları en çok bu formu ile ortaya çıkmaktadır. Bu problemi ortadan kaldırmaya yönelik olarak yeni formulasyonlar üretilmiştir. Yavaş salınan formu (extended release, ER) günde bir kez kullanılmakta ve 24 saate kadar süren sabit plazma konsantrasyonları sağlamaktadır. ER formunda ana ilaç alt gastrointestinal sistemde salındığı için sitokrom P450 enziminden çok daha az etkilenir ve aktif metabolitin oluşumu da limitlenir, dolayısıyla da yan etkileri daha az gözlenir. Transdermal salınım sistemli (transdermal delivery system, TDS) haftada iki kez uygulanır. Hasta uyumu ve tolerabilitesi bu formulasyonda daha yüksektir, ancak pruritis ve eritem gibi cilt problemleri daha sık görülmektedir. İntravezikal olarak uygulandığında mesane yüksek konsantrasyonda ilaca maruz kalmaktadır. Kalsiyum antagonisti etkisi ile mesane düz kaslarında gevşeme etkisinden ve lokal anestezik özelliğinden bu uygulama ile daha fazla yararlanılabileceği düşünülmektedir. Ülkemizde oksibutininin hızlı salınımlı 5 mg tableti ile 5 mg/5 ml lik şurubu mevcuttur (Tablo 9). Tolterodin Herhangi bir muskarinik reseptör alt tipine selektif etki göstermeyen, ancak hedef spesifik bir tersiyer amindir. Birçok çalışmada klinik etkinlik olarak oksibutinine benzer sonuçlar bildirilmiştir. Tükrük bezlerine afinitesi çok daha düşüktür, dolayısıyla ağız kuruluğu daha az görülmektedir. Yağda çözünürlüğünün oksibutinin e göre 30 kat daha düşük olması, kan beyin bariyerini geçme ve SSS ne ait yan etkilerin görülme olasılığını azaltmaktadır. Tolterodin, oral uygulama sonrasında karaciğerde sitokrom P450 enzimi ile ilk geçiş metabolizmasına uğrar ve farmakolojik olarak eşdeğer etkinliğe sahip major metaboliti olan 5-hidroksimetil türevi oluşur. Gıdaların tolterodinin biyoyararlanımı üzerinde etkisi yoktur. Yarı ömrü 2-3 saat arasındadır, ancak mesane üzerine olan etkileri daha uzun sürmektedir. Tolterodinin hem anında etki eden hızlı formu, hem de yavaş salınımlı tabletleri vardır. Yavaş salınımlı tabletlerin hem etkinlik hem de tolerabilitesi daha iyidir. Kısa etkili formu 12 saat arayla günde 2 doz halinde, uzun etkili formu ise günde tek doz olarak kullanılmaktadır. Pediatrik yaş grubunda önerilen doz 0.1 mg/kg dır. Ülkemizde 1 ve 2 mg lik kısa etkili tabletleri ile 4 mg lık uzun etkili kapsülleri mevcuttur (Tablo 9). Propiverin Propiverin cocuklardaki kullanımı Almanya da onaylanmış, antikolinerjik ve kalsiyum kanal blokajı etkileri olan bir moleküldür. Mesane üzerine olan etkileri oksibutinine benzer. M1 ve M3 reseptörlerine yüksek, M2 reseptörlerine ise düşük afinite gösterir. Oral alındıktan sonra gastrointestinal sistemden hızla absorbe olur ve karaciğerde büyük oranda ilk geçiş metabolizmasına uğrar ve çeşitli aktif metabolitlerine (propiverin-n-oksitin gibi) ayrılır. Yarı ömrü 11 ile 14 saat arasında değişmektedir. Pediatrik yaş grubunda propiverin ile ilgili deneyim daha çok nörojenik etiyolojiye bağlı alt üriner sistem disfonksiyonlarında edinilmiştir. Daha önce kullanılan oksibutinin ve trospiyum ile başarı elde edilemeyen meningomyeloselli çocukların büyük bir bölümü propiverinden fayda görmüştür. Yine başka çalışmalarda bu ilacın oksibutinin kadar etkin olduğu, oksibutinine göre daha iyi tolere edildiği ve daha az yan etkilerinin olduğu Tablo 9: Çocuklarda kullanılan önemli bazı anti-kolinerjiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ Oksibutinin Çocuk: < 5 yaş; yıl olarak yaş = ml\gün, 8 veya 12 saatte bir > 5 yaş; 0.2 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral 594 Tablet: 5 mg Şurup:5 mg\5 ml Tolterodin Çocuk: 0.1 mg\kg, günde iki kez Tablet:1, 2 mg Kapsül: 4 mg
ortaya konulmuştur. Enürezisli çocuklarda propiverinle % 80 e varan başarı oranları da bildirilmektedir. Ülkemizde propiverin in 15 mg lık drajeleri bulunmaktadır, ancak ülkemizde çocuklardaki kullanımı onaylanmamıştır. Trospiyum Trospium hidrofilik kuarterner amin yapıdadır ve kan beyin bariyerini rahatlıkla geçememektedir. Bu nedenle trospiyum ile oksibutinin ve tolterodinin aksine, SSS i ile ilgili yan etkilere daha az oranda rastlanır. İlacın M1 ve M3 reseptörlerine afinitesi yüksek, M2 reseptörlerine afinitesi düşüktür. Yine oksibutinin ve tolterodinin aksine sitokrom P450 sistemi ile metabolize edilmesi ihmal edilebilir düzeydedir. Bu nedenle trospiyum ile metabolik ilaç etkileşimleri de beklenmez. Trospium primer olarak değişmeden böbrekler tarafından (% 80) atılır. Bu şekilde atılım ile intravezikal farmakolojik aktivite gösterebilir. Bu özellik tükrük bezlerine olan etkisi ile karşılaştırıldığında neden mesane üzerine daha büyük etki gösterdiğini de açıklayabilir. Yiyeceklerle etkileşimi nedeniyle aç iken alınmalıdır. Plazma yarı ömrü yaklaşık 20 saattir. Aşırı aktif mesane tanısı olan 62 pediatrik olgunun incelendiği plasebo kontrollü bir çalışmada terapotik etki %32 olguda mükemmel, % 42 olguda iyi bulunmuş, bu sonuçların plaseboya göre anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmada ikiye bölünerek kullanılan 15-25 mg lık dozların çocuk yaş grubunda uygun olduğu vurgulanmıştır. Baş ağrısı, sersemlik hissi, ağız kuruluğu gibi yan etkilerin görülme oranı %10 dur. Ülkemizde 30 mg lık tabletleri vardır, ancak 12 yaşından küçük çocuklarda kullanımı kontrendikedir. Darifenasin Darifenasin tersiyer amin yapısında, potent ve kompetetif selektif M3 reseptör antogonistidir. M3 reseptör selektivitesi olan ilaçların, diğer muskarinik reseptör alt tiplerine etki etmediklerinden dolayı, daha az yan etkili ve mesanede daha çok etkili olabilecekleri düşünülmektedir. Ancak klinik pratikte diğer antikolinerjiklere benzer etkinlik ve yan etki profilleri vardır. Oral alımının ardından gastrointrestinal sistemden iyi emilir ve karaciğerde sitokrom P450 enzimi tarafından metabolize edilir. Metabolitlerinin % 60 kadarı idrarla, % 40 kadarı da feçes ile atılır. Vücuttan atılan darifenasinin yalnızca küçük bir bölümü (% 3) değişmemiş darifenasin şeklindedir. Plasebo kontrollü çalışmalarda haftalık inkontinans epizotlarını, miksiyon frekansını, ani sıkışma hissinin şiddet ve frekansını azalttığı gösterilmiştir. En sık yan etkileri hafif ağız kuruluğu ve konstipasyondur. Darifenasin günde tek doz kullanım kolaylığı sağlayan, etkili ve iyi tolere edilebilen bir ajandır. Bununla birlikte nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonlu hastalarda ve çocuklarda darifenasinin etkinliği ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Ülkemizde 7.5 ve 15 mg lık uzatılmış salınımlı tabletleri vardır, ancak çocuklarda kullanımı onaylı değildir. Solifenasin Solifenasin süksinat aşırı etkin mesane tedavisinde son yıllarda kabul görmüş kalsiyum antagonisti aktivite de gösteren, aktif metabolitleri ile etkinliği artan potent bir antimuskariniktir. Mesane üzerine selektivitesi (tolterodin ve oksibutinine göre) tükrük bezlerinden çok daha fazla olduğu invivo ve invitro çalışmalarda gösterilmiştir. Tavsiye edilen dozu 5 mg olmakla birlikte bu dozun iyi tolere edildiði hastalarda 10 mg 1x1/gün dozuna da çıkılabilir. Çocuklarda kullanımı ile ilgili herhangi bir randomize çalışma olmaması nedeniyle burada ayrıntılarına değinilmeyecektir. Ülkemizde 5 ve 10 mg lık tabletleri vardır, ancak çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. 15.2.6. Alfa-adrenerjik blokerler Alfa blokerlerin çocuklardaki kullanımının en önemli endikasyonu primer mesane boynu disfonksiyonudur. Donahoe ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 26 primer mesane boynu disfonksiyonu olan çocuk hastalar terazosin, doksazosin veya tamsulosin ile tedavi edilmiştir. Bu çalışmada tamsulosinin tedavi dozu 12 yaşından küçük çocuklarda 0.4 mg lık kapsülün yarısını, 12 yaşından büyüklere ise kapsülün tamamını vermek şeklindedir. Aynı grubun uzun dönem sonuçlarını yayınladıkları bir başka makalelerinde, ortalama tamsulosin dozunun 0.4 mg olduğu, çocukların yaşına ve tolerans durumlarına göre 0.2 ile 0.8 mg arasında değiştiği ve bu çocuklardaki başarı oranını % 85 olarak bildirdiler. Yine aynı endikasyonda bir başka çalışma ise Kajbafzadeh ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Bu çocuklara 0.025 mg/kg dozunda parazosin vererek takip ettikleri çocuklarda, bu tedavi şeklinin plaseboya göre etkili olduğunu rapor ettiler. Alfa blokerlerin primer mesane boynu disfonksiyonundan başka, son yıllarda aşırı aktif mesane tedavisinde de giderek daha yaygın olarak kullanıldığı dikkati çekmektedir. Mesane çıkış obstruksiyonunun detrusor aşırı aktivitesi etiyolojisindeki rolü bilinmektedir. Alfa blokerlerin detrusor aşırı aktivitesindeki etkinliği bu mekanizma ile ilişkili olabilir. Aşırı aktif mesane tedavisinde antikolinerjiklerin, alfa blokerlerle kombine kullanımının, tek başlarına kullanımlarına göre daha iyi sonuç verdiğini 595