T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr.

T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran UZUN DÖNEM GONYOTOMİ SONUÇLARIMIZ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Yasin Mersin İSTANBUL 2005

TEŞEKKÜR Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde asistan olarak görev yaptığım süre boyunca uyguladığı titiz, öğretici, eğitici bilimsel programlarla klinik ve cerrahi alanda bilgi ve becerilerimin artmasına yardımcı olup, teşvik edici-bilimsel bir çalışma ortamı sağlayan, oftalmolojideki son gelişmeleri kliniğimizde başarıyla uygulayan, Türk oftalmolojisine büyük katkı ve yenilikler getiren çok değerli hocam Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz a ve Retina Klinik Şefimiz Doç.Dr.Ziya Kapran a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanmasında büyük katkısı bulunan, bilimsel alandaki tecrübelerinden ve özelikle glokom konusundaki deneyimlerinden yararlandığım, tez danışmanım Doç.Dr. Şükrü Bayraktar a çok teşekkür ederim. Şef muavinlerimiz, Doç. Dr. Vedat Kaya, Op. Dr. Yaşar Küçüksümer e, Op. Dr. M. Ali Kevser e, Op. Dr. Hakan Eren e bilimsel alandaki tecrübelerinden, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı vermiş olmalarına ve kendimi geliştirmemde gösterdikleri yakın ilgi ve titizliğe teşekkür eder saygılarımı sunarım. Klinik içi rotasyonlarım sırasında bilgilerini paylaşmada ilgi ve desteklerini gördüğüm, konusunun uzmanı başasistanlarıma, uyumlu zevkli bir çalışma ortamında çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, her zaman desteklerini gördüğüm hastanemiz hemşire, teknisyen ve çalışanlarına teşekkür etmek isterim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ.. GENEL BİLGİLER.. MATERYAL VE METOD BULGULAR.. TARTIŞMA VE SONUÇ.. ÖZET.. KAYNAKLAR

GİRİŞ VE AMAÇ Gelişimsel glokomlar göz hastalıkları arasında nadir görülen bir hastalık grubudur, ancak akraba evliliklerinin yoğun olduğu ülkelerde çok daha sık görülebilmektedir. Bu hastaların çoğunun beklenen yaşam süreleri normal olduğu için teşhislerinin ve tedavilerinin erken yapılması çok önem kazanmaktadır. Bu nedenle hiçbir göz hastalığında tedaviden başarı beklentisi bu kadar yüksek değildir. Konjenital glokomun tedavisi primer olarak cerrahidir. Gonyotomi ve trabekülotomi ilk basamakta tercih edilen cerrahi tekniklerdir. Göziçi basıncının tek bir cerrahi tedavi ile kontrol altına alınamadığı vakalarda daha sonra diğer cerrahi teknikler uygulanabilmektedir. Genç yaş grubunda trabekülektominin başarı yüzdesi ileri yaş grubuna göre daha düşük olmaktadır. Bunun başlıca nedenleri çocuklarda tenon kapsülünün daha kalın ve aktif olması, yara iyileşmesine verilen cevabın hızlılığı, düşük skleral rijidite, büyük buftalmik gözler ve ince skleradır. Bu çalışmanın amacı konjenital, infantil ve juvenil gelişimsel glokomda uygulanan gonyotomi ameliyatlarının uzun dönem sonuçlarını incelemektir. GENEL BİLGİLER 1. ÖN KAMARA AÇISININ EMBRİYOLOJİSİ Işık ve elektron mikroskobuyla yapılan çalışmalar, ön kamara açı girintisinin gebeliğin 3. ve 4. aylarında endotellle kaplı olduğunu göstermiştir. Ön kamara açısının gelişimi yaklaşık olarak gebeliğin 3. ayında başlar ve muhtemelen doğumdan sonra 4 yaşına kadar devam eder. Anderson, scanning ve transmission elektron mikroskobu ve faz kontrast mikroskobu kullanarak, irisin ön yüzünün kornea endoteli ile 5. gestasyon ayında birleştiğini göstermiştir.31 Açı içindeki dokular silier cisim ve iris yakınındaki geniş boşluklar ile gevşek retikulum içine doğru differansiye olurlar. Trabeküler doku dışında, sıkı agregasyon yapan hücreler skleraya doğru yönlenirler.32,33 Bu büyüme ve çevrelenmeyle oluşan yapıda, Schlemm kanalı açının apeksi seviyesine doğru uzanır. Descemet membranı ve kornea endoteli, trabeküler ağın üstünü örter, fakat endotelin çekilmesi aralıklı olarak devam eder. Gevşek retiküler doku, erken evrelerden itibaren açının derinliklerine doğru hücreler arası geniş boşluklardan yürür.ön kamara açısının formasyonu benzer şekilde kombine süreçlerle meydana gelir. Farklı büyüme özelikleri olan tunika vaskulozanın arkaya doğru hareketi; iris, silier cisim, trabeküler meshwork ve aközün dışa akım yollarının oluşmuyla sonuçlanır.31 Buna ek olarak dereceli bi şekilde hücresel yeniden düzenlenme ve mezenkimal atrofi de ön kamara açısının oluşumuna katkıda bulunur.32 Ön kamara açısının oluşumunu açıklamak için ayrıca birçok hipotez ortaya atılmıştır. İlki mezenkimal hücrelerin atrofisi sonucu ön kamara ve açısının oluşmasıdır. Diğer hipotez mezenkimal hücrelerin klivaj prosesi yoluyla açının oluşumudur. Klivajın, ön segment dokularının farklı büyüme hızları sonucunda

oluştuğu sanılmaktadır. Bu teoriye göre bir hücre tipi trabeküler ağı; ikincisi ise silier prosesi ve iris kökünü oluşturmaktadır.34,35 Şekil 1: ön kamara açısının embriyolojik gelişimi 15. gestasyon haftasında korneoskleral ve iridotrabeküler bölgede başlangıç hücre ayrımlaşmasını takiben korneal trabekülün genişlemesi ve açı girintisinde kornea endotelinin regresyonu başlar. Aköz dışa akımın artışının normal gelişimi ile korele olacak şekilde geç gestasyonda birkaç lakün oluşur. Aköz dışa akım, fetüs gözünde sabit basınç altında, progresif bir artış gösterir.(7.aydan önce 0.09µ/dk/mmHg, 8. ayda 0.3μl/dk/mmHg).36,37Erken iridokorneal açıda endotelyal membranın ayrışma ve yeniden inşaasında bir duraklama olursa aköz dışa akımı engellenir. Endotelyal membran (Barkan s) ın persiste etmesi konjenital glokomun patogenezinde önemli bir rol oynar. TRABEKÜLER AĞ 4. ayın erken dönemlerinde, primitif trabeküler ağ; endotel ve kornea stroması apeksi arasında differansiye olmamamış mezenkim hücrelerinden oluşan üçgene benzer bir kitle görünümü verir. Ön kamara yüzünde, primitif trabeküler ağ periferik kornea endoteli tarafından kaplanır. Anderson, trabeküler ağın; iris, silier kas ve silier prosesin arkaya kayması ile ön kamaraya açıldığına inanmaktadır.31 SCHLEMM KANALI Nöron-spesifik enolaz boyasıyla yapılan çalışmalar gösterdi ki iridokorneal açının çoğu strüktürel yapısı nöral krest hücrelerinden kaynaklanmakta, Schlemm kanalı ise mezodermden oluşmaktadır.38 4. ay dolaylarında bazen dar bir schlemm kanalı mevcuttur. Olasılıkla kolektör kanal pleksusunun uzamasından türer, aköz venlerin gelişimiyle nihayetlenir. Schlemm kanalının etrafında endotelin

vakuolizasyonu 4. ay civarında başlar ve hücreler arası zonula adherensler oluşmağa başlar. Gestasyonun 3. ayında ince bir endotel tabakası, birçok vakuol ve hücreler arası sıkı bağlantılar görülebilir.39 NÖRAL KREST HÜCRELERİ Hayvan modeli olarak civcivin kullanıldığı deneysel çalışmalar, tamamı değilse bile oküler mezenşimin çoğunun nöral krest hücrelerinden geldiğini ortaya koymuştur.40,41,42 Nöral krest hücreleri, nöral katlantıların nöral tüpü oluşturmak üzere birleştiği zamanda prolifere olan nöroektodermal hücreler olarak tanımlanabilir. Nöral tüpe bağlantılı kalan krest hücreleri serebral ve spinal gangliyonları ve arka dorsal sinir köklerini oluşturmak üzere diferansiye olur. Nöral tüpten göç eden krest hücreleri ise daha sonra değişik vücut bölümlerine farklılaşacak olan sekonder mezenşimi oluşturur. Nöral krest hücreleri, hiyaluronik asitten zengin olan, hücre içermeyen, yüzey epiteli ve bu hücrelerin kendileri tarafından salgılanan ekstraselüler matrikse doğru göç ederler.40,43 Ekstraselüler matriks tip-1 kollajen ve hücre bağımlı glikoprotein olan fibronektin içerir.44 Fibronektin, göç eden krest hücrelerini çevreleyen ektoderm, somitler, nöral tüp ve notochord gibi bütün yapılar tarafından üretilirken crest hücrelerin kendileri ölçülebilir miktarda glikoprotein üretemezler.44 Pek çok embriyoda nöral tüp bazal laminasında tip-4 kollajen ve laminin de bulunur.40 Krest hücrelerinin hareket ettiği ekstraselüler matriks karışık bir kimyasal kompozisyona sahiptir ve hücrelerin göçünü etkileyen her molekülün rolü net olarak bilinmemektedir.44 Bir defa hareket başladığında krest hücreleri hücre yoğunluğunun fazla olduğu alanlardan daha az yoğun olduğu alanlara doğru dağılırlar.44 2. ÖNKAMARA AÇISININ ANATOMİSİ Önde korneanın posterior yüzeyi, arkada lensin pupiller parçası ile irisin anterioru, periferde trabeküler ağ, skleral mahmuz, silier cisim ve iris kökü bulunur. Bu boşlukta bulunan hücreler ise; kornea ve trabeküler ağ endotel hücreleri, melanositler ve iris ve silier cismin anterior kenarında konumlanmış olan fibroblastlardır. Ön kamara açısı, kesitlerde elipsodik bir görünüm verir (fasulye tanesine benzer). Ön kamaranın en büyük çapı 11.3 ile 12.4 mm veya yaklaşık olarak kornea çapı kadardır. Açının horizontal meridyeni kornea periferinin 1 mm posteriorunda ve sagital meridyeni kornea periferinin 0.75 ile 1 mm posteriorunda yeralır.1 Ön kamarada en dar bölge açıdır. Bununla birlikte, irisin siliyer cisme doğru hareketi açıyı biraz genişletebilir.

Limbusun meridyonal kesiti a) konjonktival stroma b) Tenon kapsülü ve episklera c) limbal veya korneoskleral stroma d) silyer kasın longitudinal parçası e) silyer kasın sirküler ve radyal lifleri(f) şekil 2: limbusun anatomisi Koronal planda kornea apeksi ile pupil arasındaki mesafe(ön kamara derinliği) yaklaşık olarak 3.5(1.99-4.75)2 mm iken kornea apeksi ile iris kökünün koronal plan çizgisi arasındaki en kısa mesafe yaklaşık olarak 4.2 mm dir. Ön kamara derinliğini etkileyen başlıca faktörler; kırma kusurları, ırk, cinsiyet, yaş, ve genetiktir.3,4,5 Ön kamara, hipermetroplara göre miyoplarda daha derindir. Genelde hipermetroplarda ön kamara derinliği 3-3.5 mm, emetroplarda 3.1-3.6 mm iken miyoplarda 3-3.8 mm dir. Ön kamara derinliği, olasılıkla lensin kalınlaşmasıyla yaşla birlikte azalır.6,7 15 yaşından önce derinlik 3.6-3.65 mm, 15-35 yaşları arasında 3-3.7 mm, 35-55 yaşları arasında 2.8-3.3 mm dir. Erkeklerde ön kamara daha derindir.2 Maksimum akomodasyonda ön kamara derinliği 0.24 mm kadar azalır.8 Ön kamara açısında, 1.0034-1.0036 özgül ağırlıklı kristal şeffaf aköz bulunur. Bu sıvının refraktif indeksi 1.3336 olup lensin refraktif indeksinden düşüktür ve yaklaşık 250 µl dir. Her bir yaşla birlikte 0.11µL azalırken, her bir miyopik diyoptri için 0.69 µl daha fazladır.9 protein konsantrasyonu plazmaya göre %0.1 ile %0.2 daha fazla olup amino asit konsantrasyonu da daha fazladır. Askorbat konsantrasyonu da yaklaşık olarak plazmadan 20 kat daha fazladır. Laktat konsantrasyonu ise lensin glikolitik aktivitesine göre değişir10 Aköz üretimi dakikada yaklaşık olarak 2-2.5 µl dir. 1-KORNEOSKLERAL LİMBUS: Korneadan skleraya geçiş olduğu sirkumferensiyel bir zon şeklindedir. Horizontal meridyende 1-1.5 mm genişliğinde, vertikal meridyende ise 1.5-2 mm genişliğindedir. Posterior kenarı, korneal limbusun anterior kenarı ve skleral limbusla sınır yapar. Korneal limbus, bowman tabakasının

sonu (biyomikroskopta marginal vasküler arkadın bittiği yer) ile Descemet membranın sonu ( gonyoskopide Schwalbe çizgisi) arasında kalan alandır. Skleral limbus kilinik, olarak daha az görülür ve sklera mahmuzundan geçen çizgi olarak tanımlanır. Limbus üç zondan oluşur: 1) süperfisyal limbus; limbal konjonktival epitel, konjonktiva stroması, Tenon kapsülü ve episklera içerir. 2) orta limbus; skleral stroma ile kornea stromasının sonunu içerir. 3) derin limbus; trabeküler meshwork ve Schlemm kanalını içerir. LİMBAL BÖLGENİN KANLANMASI(MERİDYONAL KESİT) Ant. Silier arter(aca), episkleral(e) ve major perforan(mp) dala ayrılır. Episkleral dal, episklerayı, konjonktivayı(c) ve intrasklerayı besler. Konjonktival damarlar, kornea üzerindeki süperfisyal marginal pleksus(smp)tan gelir. Major perforan arter, sklera içinden geçerek iristeki major arteryel sirküle(mac) katılır. Limbusun major venöz drenajı,episkleral venlerden oftalmik vene geçişle sağlanır. Derin skleral pleksus, Schlemm kanalı(sc) yakınındadır. Aköz venleri, derin skleral pleksustan çıkar ve episkleral venlere akar. İntraskleral venöz, pleksus limbal stromada geniş bir ağ sağlar. Silier pleksus drenajının büyük bir kısmı, derin intraskleral venöz pleksusa olur. şekil 3: limbusun arteryovenöz anatomisi 2-İRİS KÖKÜ: Korneoskleral marginin yaklaşık olarak 1.5 mm gerisinde konumlanmıştır. Horizontal meridyende, temporal ve nazale uzaklığı 1 mm, vertikal meridyende, inferiora 1.45 mm ve süperora 1.75 mm uzaklıkta bulunur. Bu nedenle, periferdeki posterior iris eğriliği açı girintisini oluşturur. 3-SİLİYER CİSİM: İris kökünden koroidle birleştiği ora serrataya kadar uzanır. Anatomik olarak anterior ve posterior olmak üzere iki parçaya ayrılır. Anterior parça pars plikatada, posterior parça pars planada sonlanır. Pars plikata 2 mm uzunluğunda olup 70 adet major ve 70 adet minör silyer proçesler içerir. Pars plana, temporalde 4 mm, nazalde 3.5 mm uzunluğunda olup cerrahi limbusa uzaklıkğı temporalde 7 mm, nazalde 6 mm dir. Ön kamara açısının apeksinde uzanır ve ön kamara açısının posterior sınırını oluşturur. Gonyoskopide koyu bir band olarak izlenir ve iris kökünün hemen önünde konumlanmıştır.

Şekil 4: silyer cisim soldaki ok iris köküyle olan birleşmeği sağdaki ok retinanın ora serratası ile olan birleşmeyi göstermektedir soldaki ok iris köküyle olan birl sağdaki ok retinanın ora serratası ile olan birleşmeyi soldaki ok iris köküyle olan birleşmeği göstermektedir. a= pars plikata b= pars plana 4-SKLERAL MAHMUZ: Skleranın, internal skleral sulkusun posterior sınırında, skleral limbusun iç sınırında üçgenimsi bir uzantısıdır. Anteriomedial tabanında, korneoskleral meshwork bulunurken iç yüzeyini uzun silier kasın anterior tendonları döşer. Skleral mahmuzda, gevşek kümelenmiş kontraktil fibroblastlar bulunur.11 Şekil 5: silyer adele, trabeküler ağ ve skleral mahmuzun şematik görünümü CM = siliyer adale TR = trabeküler meshwork T = kas tendonları E = endotel Sc = Schlemm kanal CF = bağlayıcı fibriller EL = elastik kribriform tabaka SP = skleral mahmuz

5-TRABEKÜLER AĞ: Descemet membranın sonundan siliyer cisim ile irisin birleşme noktası ile skleral mahmuz arasındaki bölgeyi kaplayan kevgiri andıran üçgenimsi bir konnektif dokudur. Anterior parçası 3 ile 5 perfore tabaka içerirken posterior parçası 15 ile 20 tabaka içerir. Ultrason biyomikroskobu ve A-scan ile yapılan ölçümlerde ortlama genişliği 0.58 ( 0.40-0.80) mm dir.12 3 ayrı parça olarak incelenir: 1-UVEAL AĞ: İris kökünden Schwalbe hattına dek uzanan, ipliği andıran ağ gözlerinden meydana gelmiş olan en iç kısımdır. Genellikle 2 veya 5 tabaka içerir. Trabeküller arasında yer alan boşluklar nispeten geniş olup, aközün geçişine karşı fazla direnç göstermezler. Uveal meshwork kordonu 4-6 µm dir ancak 25-27 µm e kadar genişleyebilir. Trabeküler kord, silyer cismin sirküler, radyal veya meridyonal lifleriyle bitişiktir.13 2-KORNEOSKLERAL AĞ: Pek çok sayıda oval açıklıkları bulunan düz bir band şeklindedir.13,14,15 Anteriordaki tabakalar, keratositler ile trabekül hücreleri arasındaki ara yüzeyde, iç kornea lamellası ile birleşirler. Skleral mahmuz posteriorundaki kalınlığı 120-150µm olup 15-20 tabaka içerir. Her bir trabeküler kat, yaklaşık olarak 5-12µm kalınlığında olup diğerinden 5-20µm ile ayrılmıştır. İntratrabeküler alan 220µm genişliğindedir. Bu bölgedeki trabeküler açıklıkların büyüklükleri irregüler olup Schlemm kanalına yaklaştıkça delik çapları azalır.16 Trabeküler katmanlar, 64 nm lik dairesel kollajen fibrillerden oluşmuş olup 100 nm lik materyal ile çevrelenmişlerdir. Kolljen fibril çapları 10 ile 40 nm arasında değişir. Kesitlerde, tropokollajen bandları 0.4µm olarak ölçülür. Bu bağ dokusundan oluşmuş çatıyı tek bir endotel tabakası örter. Bu endotel hücreleri çok incedir, nükleer bölgede 12µm periferde 4-5µm olarak ölçülür. Yaşla birlikte, trabeküler endotel sayısı düşer ve aközün dışa akımı zorlaşır.17 3-ENDOTELYAL (JUKSTAKANALİKÜLER) AĞ: Korneoskleral ağı Schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekulumun dışarıdaki dar kısmıdır. Jukstakanaliküler doku, normal şartlarda aközün dışa akışına karşı koyan rezistansın en büyük kısmını teşkil ettiğinden oldukça önemlidir. Şekil 6: Trabeküler ağın elektron mikrsokobundaki görünümü CE = kornea endoteli IS = iris kenarı U = uveal meshwork Oklar = korneoskleral meshwork

Şekil 7: Işık mikroskobunda trabeküler ağ sagital kesiti 1- skleral mahmuz 2- Schlemm kanalı 3- trabeküler meshwork 4- ön kamara açısı 5- iris tanjantiyal kesitlerde kollajen fibriller 6-SCHLEMM KANALI: Schlemm kanalı, aköz sıvısını toplayıcı kanallarla episkleral venöz şebekeye iletir. İnternal skleral sulkusun en dış parçasında trabeküler meshworkun ekstarnalinde uzanır. Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Posteriorunda, eksternal sklera ile internal sklera mahmuzu, anteriorunda, eksternal sklera ile internal korneoskleral meshwork bulunur. Genelde tek lümene sahiptir, bazen ön kamara açısında 2 veya 3 lümenle başlayıp tek lümenli hale gelir.18 Dairesel uzunluğu yaklaşık olarak 36 mm dir.19 Kesitlerde, en kısa ekseni 10-25 µm ve anteroposterior uzunluğu 200-400 µm olan bir eliptoik yapıyı andırır.20 Çocuklarda daha dardır. Primer açık açılı glokomda, Schlemm kanalının iç duvar uzunluğu ve kesit bölgelerinde önemli ölçüde daha küçüktür.21 Schlemm kanalında çok çeşitli toplayıcı kanallar izlenir.22 Kanalın şekli ovalle yarık arasında değişir. Schlemm kanalı, 10 µm çapında 0.1-0.2 µm kalınlığında tek bir endotel tabakası içerir.18 Kanalın iç duvarındaki endotel hücrelerinin 20-50 µm gibi geniş çapları vardır. Kanalın dış duvarının bağ dokusu 10-20 µm olup iç duvardan daha kalındır. En yakın trabeküler alan ile endotel bazal membranı arası uzaklık 10-20 µm dir. Trabeküler alan ile Schlemm kanalı arasındaki birleşme; trabeküler endotel tabakası,kanal dış duvarının bağ dokusu ve nihayetinde kanal endotelinin bazal membranıyla devam eder.15,23,24 Schlemm kanalının iç duvarında 14 µm uzunluğunda 5 µm genişliğinde mültipl dev sitoplazmik vakuoller bulunur.18

Şekil 8: Schlemm kanalının şematik çizimi Schlemm kanalının dış duvarı, episkleral venöz pleksus ile derin skleral venöz pleksusun aköz venleriyle bağlantılı 25-35 toplayıcı kanal içerir.25,26,27 Bu venler nazalde temporale oranla daha fazla sayıdadır. Bazen slit ışıkla, aköz venleri, dış limbal bölgede saat 1 ile 5 arasında ve saat 7 ile 11 arasında görmek mümkündür. Toplayıcı kanalların arterlerle bağlantısı yoktur.22 Bununla birlikte, anterior silier arterlerden kaynağını alan bir arter çemberi toplaycı kanalların yakınında sonlanır hatta kanal duvarının içine de gömülebilir. İnternal toplayıcı kanallar, ön kamara açısı ile Schlemm kanalı arasında direkt bağlantı sağlarlar.26,28,29,30 Bazı kanallar, trabeküler meshworkun iç yüzeyi ile Schlemm kanalının iç duvarı arasında bulunur. Bu internal toplayıcı kanalların genişliği 12-15 µm dir. Toplayıcı kanallarla venöz pleksuslar ve aköz venleri arasındaki anastomozlar çok geniş bir şebeke ağı gibidir ve oldukça komplekstir.

GELİŞİMSEL GLOKOMLAR TARİHÇE Glokomun tarihçesi 3 büyük periyodik zaman aralığında incelenebilir: birincisi 1600 lü yıllar ki bu dönemde glokom; kör eden bir sürü okuler hastalık arasında tanımlanmıştır. Orta peryod 17.yy ile 19. yy ortalarını içine alırken üçüncü peryod ise 1854 yılından günümüze kadar uzanır. İLK PERYOD (400YY-1600): Glokom ilk olarak Hipokrat tarafından tanımlanmıştır.ondan sonraki erken tıbbi teksirlerde de glokoma ait bilgilere rastlamaktayız. Pupiller alanda anormaliklerle seyreden(renk değişimi) acı çektiren, şiddetli ağrı ataklarıyla beraber olan gözün çeşitli katlarında değişimlerle ilişkili olduğuna inanılan bir hastalık olarak tanımlanmıştır. O zamanlarda konjenital glokom yüksek myopi ve ön stafilom gibi hastalıklar ile aynı grupta yer alıyordu. Buftalmusun glokomla olan ilişkisi bilinmiyordu. Total körlüğe gidiş kaçınılmazdı. ORTA PERYOD (1600-1854): Glokom; yetişkin veya yaşlı hastalarda birkaç farkı özelikle karekterize bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Bunlar: 1) katarakt ameliyatına rağmen yetersiz vizyon artışı 2) hastalığın terminal safhasında gözün klinik görünümü 3) Periodik spesifik bulgulara haiz hastalarda şiddetli hastalık habercisi 4) yükselmiş intraoküler basınç 1869 da Von Muralt buftalmus ile glokomun ilişkisini tarif etti. 1800 lü yılların sonunda patoloji çalışmalarında ön kamara açısı ve Schlemm kanalının konjenital anomalileri ortaya kondu. Brisseau(1707) nun anatomik bulguları ve Daviel(1752) nin katarakt ekstraksiyonundan önce kataraktların anatomik lokalizasyonları açık değildi. Bu araştırmacılar katarakt ile glokom arasındaki ayırıcı bulguların bulunmasına yol göstermişlerdir. 18. yy da glokom; birkaç akut ataktan sonra ilerleyici görme kaybı,iris atrofisi, ant.silier venin konjesyonu ve dilatasyonu, azalmış pupil reaksiyonu, değişken derecelerde lenste nükleer opasitelerle tanımlanan bir hastalıktı. Glokomun periodik atakları ve klinik bulguları doğru bi şekilde ilk defa St.Yves in Göz Hastalıkları Tedavisi (1741) kitabında tanımlanmışken daha detaylı tanımlamalara Weller(1826) değinmiştir. ÜÇÜNCÜ PERYOD (1854 TEN GÜNÜMÜZE): Eduard Jaeger glokomatöz optik diskin oftalmoskopik bulgularını yayımlayan ilk araştırmacıdır. Daha ileri araştırmalar Albrecht von Graefe ve Adolf Weber le devam etmiş olup günümüze kadar gelmiştir. Barkan(1949), konjenital glokomlarda trabeküler ağ üzerinde bir membran olduğuna inanıyordu. Worst(1966) bu membranı onaylayarak Barkan Membranı

olarak tanımladı. Son patolojik çalışmalar Barkan membranını desteklemese de trabeküler ağ ve silier cisimde anomaliler tanımlanmıştır. DeVincentis (1891), ilk olarak konjenital glokom tedavisi için ön kamara açısı dokularını kesmeği içeren bir operasyon önermiştir. Otto Barkan, 1930 larda gonyotomiyi tanımlayıp mükemmel hale getirmiştir. İnstrumentasyonun yenilenmesi ve operasyon mikroskobu ile açı yapılarının daha detaylı olarak görüntülenmesi dışında, cerrahi; pek değişmeden günümüze kadar gelmiştir. Allen, Burien ve Smith tarafından tanımlanan trabekulotomi, Harms ve Dannheim tarafından popularize edilmiştir. Bu işlem bulanık kornea nedeniyle etkili gonyotomi yapılamadığında trabeküler ağın rüptürüne olanak sağlamaktadır. EPİDEMİYOLOJİ Primer konjenital glokom sık değildir ve genellikle göz hastalıklarının %0.05 inden daha azını etkiler, ancak bu hastalarda körlük oranı yüksektir(%2-15). Bilateral olma olasılığı %75 olup, erkeklerde daha sıktır(%65) HEREDİTE Benedict (1842) tarafından ilk olarak rapor edilmiş glokom-genetik ilişkisi, 1931 yılında Treasury of Human Inharitence adlı kitabında 66 glokom vakasında genetik geçişi gösteren Julia Bell s tarafından doğru ve güzel bi şekilde gösterilmiştir. Genetik alanındaki moleküler düzeydeki gelişmeler, gerek açık açılı glokom gerekse kapalı açılı glokomlar ve gelişimsel glokomlardaki genetik geçişler hakkında net bilgilerimiz olmasına olanak sağlamıştır. The Human Genome Organization (HUGO) komitesi, glokom ilişkili gen lokuslarını gruplandırmıştır: Açık açılı glokomlar GLC1 (glc1a, glc1b ), kapalı açılı glokomlar GLC2 ve infantil glokomlar ise GLC3 sınıflarında yer almaktadır.

TABLO 1: PRİMER GLOKOMDAN SORUMLU GENLER SEMBOL MYOC ADI Miyocilin LOKALİZASYON 1q-23-24 GLC1B Glokom 1, açık açılı, B 2g1-q13 (erişkin başlangıçlı) 137760 GLC1C Glokom 1, açık açılı,c 601682 GLC1D Glokom 1, açık açılı, D 8q23 (erişkin başlangıçlı) 602429 GLC1E Glokom 1, açık açılı, E 10p15-p14 (erişkin başlangıçlı) 602432 GLC1F Glokom 1, açık açılı, F 7q35-36 (erişkin başlangıçlı) 603383 GLC2A CYP1B1 Glokom 2, kapalı açılı Sitokrom P450, infantil 2p21 glokom 601771 GLC3B Glokom 3, primer infantil, B 600975 3q21-24 1p36 MIM 601652 137750 REFERANS Stone ve arkadaşları,19 97 Stoilova D ve arkadaşları, 1996 Wirtz ve MK ve arkadaşları, 1997 Trifan OC ve arkadaşları, 1998 Sarfarazi M ve arkadaşları, 1998 Wirtz ve MK ve arkadaşları, 1999 Stoilov ve arkadaşları,19 97 Akarsu ve arkadaşları,19 96 Konjenital glokomların çoğu sporadiktir. Ailesel olgularda, erken çalışmalarda, değişik penetranslarda otozomal resesif geçiş gösterilmiştir. Daha sonraki araştırmacılar da toplumda yüksek insidansa sahip konjenital geçişli glokomlarda farklı gen ekspresyonlarına haiz benzer paternler buldular. Moleküler düzeydeki genetik araştırmalar ve etkilenen ailelerin soy incelemeleri, konjenital glokomdaki genetik geçişin heterojen olduğunu desteklemektedir. GLC3A GENİ 1995 yılında Sarfarazi ve arkadaşları, konjenital glokom geçişi olan 17 ailenin 11 inde 2. kromozomun kısa kolunda mutasyon olduğunu göstermiştir.45 Haplotipik ve çok noktalı ileri genetik çalışmalarda 2p21 bölgesindeki lokusa komşu alanla bitişik D2S1788/D2S1325 ve D2S1356 markırlar gösterilmiştir. 1997 yılında aynı grup, konjenital glokom bulunan beş ailede sitokrom p450 1B1 (CYP1B1) geninde üç farklı mutasyon bulmuşlardır. Bunlar 2 silinme ve 1 eklenme şeklindedir.46 Moleküler çalışmalar; farklı ırklarda, Türk, Suudi veya Çingene ırklarında farklı mutasyonlar olduğunu göstermiştir. Bazı Suudi ailelerinde dominant değiştirici olan CYP1B1 gen lokusundan bağımsız farklı penetrasyonlar ve mutasyonlarla eksprese olan genetik lokuslar gösterilmiştir.47,48,49

Mutasyon olduğunda enzimatik fonksiyon kaybı meydana gelir. Sitokrom P450, mesela CYP1B1, amino terminali içeren strüktürel yapıyı korur ve prolin aminoasidinden zengin bölgelerde bulunur.50 Membran çatı ile sitoplazmik proteinler arasındaki fleksibilitesinde rol oynar. Bu bölgedeki mutasyon, proteinlerin aktivitesini ve yapısını benzer şekilde etkiler.51,52 Sitokrom P450 CYP1B1 mutasyonun infantil glokoma nasıl yol açtığı henüz tam olarak açıklanabilmiş değildir. CYP1B1, silier cisimde, iriste, nonpigmente silier epitelde eksprese edilir.46,53 Sitokrom P450 proteinleri, oksidatif reaksiyonlara eşlik eden hem içerikli enzimlerin, substratlarına oksijen atomu veya molekülünü bağlar.54 Olasılıkla sitokrom P450 CYP1B1, hücre büyümesi, ayrışması ve morfojenezini modüle eden ligandların seviyesinin kararlı durumda kalmasında yardımcıdır.55 GLC3B GENİ Sarfarazi ve arkadaşları, bazı ailelerde GLC3A 2p21 lokusu dışında mutasyonlar olduğunu gösterdiler.45 Dört ailede varolan ikinci lokus; GLC3B, 1p36.236,1. Bu hastalarda, D1S2834 ile D1S402 markırları arasında rekombinasyon olmadığı bulundu. GLC3B glokomundan sorumlu spesifik gen henüz identifiye edilememiştir. Turaçlı ve arkadaşları genetik çalışmalarında, en az iki kardeşte primer konjenital glokomun bulunduğu ve akraba evliliğinin mevcut olduğu 17 ailede çalışarak ilk lokusu 2p21 bölgesinde, ikinci lokusu 1p36 bölgesinde bulmuşlardır. 6 ailede bu bölgeler ile bir bağlantı gösterilememiş ve genetik bir heterojenite olduğuna işaret etmişlerdir.56,57 TABLO 2: KONJENİTAL GLOKOMDA BİLDİRİLMİŞ MUTASYONLAR Etnik grup Türk Slovak çingeneleri Suudi arabistan Alman-Amerikan İspanyol Fransız-Kanadiyan İngiliz Pakistan Japon Türk-Kanada Genetik lokus GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3A GLC3B Kromozom 2P21 2P21 2P21 2P21 2P21 2P21 2P21 2P21 2P21 1P36 Bazı olgularda kromozom anomalileri vardır. 1.,2., 3., 4., 6., 11., 13. kromozomlardaki translokasyonlar konjenital glokoma yol açabilir. Bazı doğuştan glokom türleri gözdeki anatomo-fizyolojik bozukluklara bağlı olarak veya bazı sistemik hastalıklara eşlik ederek ortaya çıkar. Ön segment disgenezisine neden olan yapısal anomaliler ( aniridi, Peter s anomalisi, Axenfeld-Rieger sendromu ), kromozom anomalileri ( 13., 14., 18., 21. kromozomlarda trizomi, 10., 11., 13. ve 18. kromozomlarda monozomi, 6. kromozomda ring 13 del ve 45X0), biyokimyasal bozukluklar ( Hurler ve Lowe sendromu ), sistemik enfeksiyonlar (rubella, sifiliz,

toksoplazmozis), açı kapanması veya pupiller blok (homosistinüri, aniridi, prematür retinopatisi, PHPV, Marfan, Weil-Marchesani sendromu). Seyrek görülen Axenfeld-Rieger sendromunda 4.kromozomun uzun kolunda delesyon vardır. Bu hastalıkta ayrıca 6., 10., 16. ve 22. kromozomlarda anomaliler bulunmaktadır. Aniridi olgularının üçte biri yeni mutasyondur. Ama otozomal dominant kalıtım daha sık görülür. Sadece aniridi olan olgularda 2. kromozomun kısa kolunda AN 1 gen lokusu bulunmuştur. Wilms tümörü ile birlikte olan olgularda 11. kromozomun kısa kolunda delesyon vardır.( AN 2 geni, 11p13 pozisyonunda). AN 2 geni, PAX6 geni olarak klonlanmıştır. TERMİNOLOJİ GELİŞİMSEL GLOKOMLAR: Gözün Önsegment yapılarının yetersiz gelişmesi sonucunda, doğumda gelişimsel göz anomalileri ile birliktelik gösterebilen glokomlardır. Bütün formlarıyla 10.000 canlı doğumda bir görülür. 1- PRİMER GELİŞİMSEL GLOKOMLAR: Başka bir oküler veya sistemik hastalık olmaksızın göz içi basıncının yüksek seyrediyor olmasıdır. a) İZOLE KONJENİTAL GLOKOM: Doğumla birlikte görülen spesifik bir glokomu tanımlar. Bu gözlerde izole trabeküler ağın gelişimsel bozukluğu vardır. İnfantlarda en sık görülen glokom türüdür ve 30.000 canlı doğumda bir görülür. b) İNFANTİL GLOKOM: Konjenital glokomun sinomimidir. Doğumu takip eden ilk 3 yıl içerisinde meydana gelen glokomu tanımlar. c) JUVENİL GLOKOM: 3 yaş ile 10 yaşları arasında ortaya çıkan glokom için nonspesifik bir terim olarak kullanılır. 2- AKKİZ GELİŞİMSEL GLOKOMLAR: Başka bir oküler veya sistemik hastalığa sekonder olarak gelişen glokomlardır.

SINIFLANDIRMA Shaffer_Weiss sınıflandırması: 1- İzole konjenital glokom(infantil glokom) Geç-gelişimsel primer infantil glokom 2-Konjenital anomalilerle birlikte olan glokomlar a) Aniridi b) Sturge-Weber sendromu c) Nörofibromatozis d) Marfan sendromu e) Pierre Robin sendromu f) Homosistinüri g) Gonyodisgenezis h) Lowe sendromu k) Mikrokornea l) Rubella m) Mikrosferofaki n) Kromozomal anomaliler o) Broad thumb sendromu p) Persistan hiperplastik primer vitreus 3- İnfantlarda edinsel glokom a- Retrolental fibroplazi b- Tümörler --- Retinoblastom --- Juvenil ksantogranulom c- İnflamasyon d- Travma Hoskins in Anatomik Sınıflandırması 1- İzole trabekülodisgenezis (İris ve korneal anomalilerin olmadığı trabeküler ağ malformasyonu) A- Düz iris insersiyosu 1. Ön insersiyo 2. Arka insersiyo 3. Karışık insersiyo 2- İridotrabekülodisgenezis( iris anomalileri ile trabekülodisgenezis) A- Ön stromal defektler

1. Hipolazi 2. Hiperplazi B- Anormal iris damarları 1. Tunica vaskuloza lentis persistansı 2. Anormal yüzeyel damarlar C- Stürüktürel anomaliler 1. Delikler 2. Kolobom 3. Aniridi 3- Korneotrabekulodisgenezis (kornea + iris anomalileri) A- Periferal B- Midperiferal C- Santral D- Kornea

PATOFİZYOLOJİ İZOLE TRABEKÜLODİSGENEZİS Konjenital glokomun klasik defekti olan bu anomali vakaların yaklaşık %50 sinde tek saptanan okuler anomali olup iki şekilde görülebilir: En sık görülen şekli, irisin skleral mahmuzun önünde trabeküler şebekeye düz olarak insersiyonu ve trabeküler ağı örtmesidir. Bu giriş, genellikle silier cismin görülmesini engeller ancak açıya aşağıdan oblik olarak bakıldığında kalınlaşmış trabeküler ağa doğru ön silier cismin parçaları görülebilir. Bazı gözlerde, iris parçaları skleral mahmuzun arkasına girebilir. Trabeküler ağın yüzeyi nokta nokta, turuncu kabuk görünümünde olabilir. Periferik ön iris stroması incelebilir fakat santral stroma ve iris normal görülür. İkinci sıklıkta görülen izole trabekülodisgeneziste iris insersiyonu konkavdır. Bu durumda, iris planı skleral mahmuzun normal pozisyonundan daha geridedir. Ön iris stroması trabeküler ağın yukarısına ve üzerine devam eder, sklera mahmuzunu belirsiz hale getirir ve Schwalbe çizgisinin çok yakınında sonlanır. Böylece iris açının etrafında konkav insersiyo oluşturur. İzole trabekülerdisgeneziste bunun dışında iris veya kornea malformasyonu bulunmamaktadır. Bununla birlikte yükselmiş intraoküler basınç bu yapıların sekonder olarak gerilemesine neden olabilir. İRİDOTRABEKÜLERDİSGENEZİS İris anomalileri, ön stromanın, iris damarlarının veya tüm iris dokusunun kötü gelişmesi sonucu görülebilir. İris stromal hipoplazisi: En çok görülen iris defektidir. Normal infant gözünde basınç artışı nedeniyle irisin ön stroması daha da incedir. Bu defekt eğer mevcutsa kolaylıkla gözlenir. Ön stromanın gerçek hipoplazisi kript tabakasının belirgin azalması veya yokluğu ile birlikte koloret malformasyonu olduğunda tanınabilir. Sfinkter kası kolayca görülür, halbuki kolaret mevcut değildir veya sadece uzak periferde bulunmaktadır. İris sklera mahmuzu seviyesinde öne yapışmıştır ve trabeküler ağ kalınlaşmış olarak görülebilir. Bazen açıda düzensiz dairesel görünümlü damarlar görülebilir. Bu defekt irisin familyal hipoplazisi için tipiktir. İzole konjenital glokomla karıştırılmamalıdır. İris stromal hiperplazisi: Önstroma kalınlaşmıştır, kadife çakıltaşı görünümündedir. Anormal iris damarları: Tunica vaskulosa lentisin persistan formu ve düzensiz anormal yüzeyel iris damarları olarak ikiye ayrılabilir. Tunica vaskulosa lentis damarları, düzenli dağılarak pupiller aksta lensin önünden veya arkasından spiral yapar. İris yüzeyindeki normal radyal damarlar da belirgindir. Çünkü genellikle ön iris stromasının hipoplazisi ile beraberdir. Buna karşın anormal yüzeyel damarlar, iris yüzeyinde irregüler olarak dağılır ve pupil genellikle düzensizdir. İris yüzeyi, radyal liflerinin kavisi nedeniyle

halka görünümündedir. Önemli olan nokta ön stroma hipoplazisine bağlı olarak belirginleşen radyal damarların, anormal damarlarla karıştırılmamasıdır. Anormal damarlar, iris yüzeyi üzerinde düzensiz dolanım gösterip, pupilla genellikle düzensizdir. Ön stroma sıklıkla hipoplaziktir. İrisin anormal damarları ön segmentin daha ciddi bir malformasyonu olduğunu gösterir ve prognoz daha kötüdür. Yapısal iris defektleri: Klinik muayene ile kolaylıkla tanınabilir. Bu anatomik defekt aşağıdaki şekillerde kendini gösterebilir: a) Rieger anomalisinde de görülen sfinkteri içermeyen tam kat iris deliği b) Tam kat sfinkter defekti veya kolobomu c) İrisin çoğunluğu ve sfinkterin tamamının olmadığı aniridi KORNEOTRABEKÜLODİSGENEZİS Gelişimsel kornea defektleri, periferik, midperiferik, santral defektler ve aynı zamanda mikrokornea ve makrokorneayı içerir. GİB artışı sonucu kornea gerilmesi ve bulanıklaşması gelişimsel bir defekt olarak düşünülmemelidir. Periferik kornea lezyonları, limbusa komşu ve konsantrik olup saydam korneayı 2 mm den fazla geçmez ve yapışık iris dokusuyla birlikte arka embriyotokson olarak görülür(axenfeld anomalisi). Midperiferik lezyonlar genellikle Rieger anomalisi olan hastalarda görülür. Bunlar genellikle bölge defektleridir, hemen her zaman iris yapışıklıklarıyla beraber kornea opasiteleri vardır. Korneadaki santral defektler ise özelikle santralde incelme, opasifikasyon ile karakterize olup iris adhezyonları sıktır. Bu hastalarda, Peter s anomalisi, ön stafiloma, ön kamara klivaj sendromu veya Von Hippel korneal ülseri vardır. Gelişimsel glokomlu hastalarda mikrokornea veya megalokornea da görülebilir. Mikrokornea ayrıca; rubella sendromunda, persistan hiperplastik primer vitreusda, Rieger anomalisinde, mikroftalmi, ve nanoftalmuslu hastalarda da görülebilir. NORMAL YENİDOĞANDA ÖN KAMARA AÇISI Normal yenidoğan gözünde iris ve siliyer cisim, enazından skleral mahmuz seviyesinde ve genellikle onun gerisinde açılanmıştır. Böylece normal yenidoğanda açı duvarında iris insersiyonu birçok olguda skleral mahmuzdan geride gözlemlenir ve iris insersiyonun önünde bir band olarak görülen siliyer cismin öne yapışması ile birliktedir. Açı duvarında iris insersiyonu daha düzdür ve açı girintisi henüz oluşmamıştır. Uvea dokusunun sürekli arkaya doğru yer değiştirmesi sonucunda

gonyoskopik olarak açı girintisi formasyonu ancak yaşamın 6-12 ayları arasında oluşur, doğumda mevcut değildir. KONJENİTAL GLOKOMDA ÖN KAMARA AÇISI İzole konjenital glokomda, iris ve siliyer cisim gestasyonun 7. ve 8. ayındaki görünümüne benzer.(anderson31) İris ve siliyer cisimde geriye doğru çekilme yetersizdir ve böylece iris insersiyonu ve ön siliyer cisim, trabeküler ağın arka bölümünün üzerinde görülür. Maumene ve Lin, siliyer cisim adalesinin daha önde yerleştiğini, silyer kasın longitidunal ve sirküler liflerinin trabeküler ağ içine insersiyon yaptığını (skleral mahmuzdan ziyade), iris kökünün direkt olarak trabeküler ağa yapıştığını bulmuşlardır.58,59 Trabeküler ağın histolojik olarak incelenmesinde anormallikler bulunmuştur. Trabeküler demetlerin ve üvea ağ kordonlarının kalınlaştığı, ağın kompresyona uğradığı ve trabeküler boşlukların azaldığı saptanmıştır.31,60,61,62 Barkan membranı olarak bilinen yapı tespit edilememiştir63,64, bu oluşumun ön kamaraya komşu kalınlaşmış ve kompaktlaşmış trabeküler demetlerin gözlemlenmesinden olduğu ileri sürülmüştür(anderson31) Schlemm kanalı, konjenital glokomun erken vakalarında açıktır.31,58 İlerlemiş olgularda kapanabilir, ancak bunun oküler dokular üzerine basınç artışının etkisinden dolayı sekonder bir değişim olduğuna inanılır. Jukstakanaliküler bağ dokusun kalınlaştığı ve Schlemm kanalının iç duvarında subendotelyal alandaki şekilsiz materyaller olarak görüldüğü not edilmiştir.31,62,65 KONJENİTAL GLOKOMDA GİB NIN YÜKSELME NEDENLERİ Trabeküler kılıflarda lokalize basınç artışı ile aköz akımının tıkanıklığı sonucu GİB yükselir. Trabeküler kılıfların gonyotomi veya trabekülotomi ile insizyonu obstrüksiyonu rahatlatır ve olguların çoğunda GİB i normale düşürür. Cerrahi insizyon trabeküler kılıfların kompaktlaşmasını giderir ve trabeküler boşlukların açılmasına neden olur. Gonyotomide başarı, trabeküler ağa yapılan yüzeyel insizyon ile elde edilir.66 Konjenital glokomda uveal ağın kalınlaşmış kordları irisi önde tutar ve skleral mahmuzun arkaya rotasyonunu önler. Kalınlaşmış uveal ağa yüzeyel insizyon, iris kökünün geriye gitmesine ve sklera mahmuzunun geriye rotasyonuna imkan verir. Bu da aköz dışa akımın düzelmesi ile korneoskleral ağ kılıflarının açılmasına izin verecektir. Schlemm kanalı hem histolojik hem de klinik olarak açık bulunmuştur ve aköz akışında bir engel oluşturmamaktadır.31,58 Schlemm kanalına komşu doku anormallikleri veya internal duvar tutulumu daha küçük bir obstrüksiyon kaynağıdır. Ağ boyunca değişik yüksekliklerde yapılan insizyonlar aköz çıkış direncini azaltıcı etki yapmaktadır.67

İNFANT GÖZÜNDE YÜKSEK GİB ETKİSİ Yaşamın ilk 3 yılı içinde gözün kollajen lifleri daha yumuşak ve elastiktir. Bu nedenle GİB arttıkça globta büyümeye, özelikle korneolimbal genişlemeğe yol açar.68 Kornea ve limbus genişledikçe, kornea endoteli ve Descemet zarı gerilir. Bu stromal ve epitelyal ödeme yol açabilen Haab çizgileri denilen lineer yırtıklara neden olabilir. Olay kronikleşirse stromal skarlaşma kaçınılmazdır. İris gerildikçe alttaki stroma incelmiş olarak görülür. Primer infantil glokomun 3 yaşından önce veya sonra ortaya çıkması sınıflandırma açısından önemlidir.69 Normal neonatal kornea horizontal çapı 10 ile 10.50 mm iken 16 mm ye kadar artabilir. Sklera halkasının optik sinirin geçtiği yere doğru genişlemesi optik sinir lifi kaybı olmadan optik çukurlaşmanın genişlemesine öncülük edebilir.70 İnfantlarda disk yetişkinlere göre daha kolay çukurlaşır. Genişleme, göz içi basıncı normale döndükten sonra hızla tersine döner. Bu muhtemelen infant optik disk bağ dokularının artmış elastisitesine bağlıdır. İlerlemiş hastalığı olan gözler bütün boyutlarda genişlemiştir. İris kökü ve trabeküler ağ dejenere olmuş ve incelmiştir. Schlemm kanalı belli olmayabilir. Siliyer cisim hatta retina ve koroid atrofiktir. Zonüllerde gerilmeğe bağlı olarak lens, sublükse olabilir.71 KONJENİTAL GLOKOMDA KLİNİK 1-KORNEANIN BUĞULANMASI (HAZE) Sıklıkla hastaların fark ettiği ilk bulgudur. Bu durum, göziçi basıncı artışına sekonder olarak gelişen epitel ödemi korneada bulanıklık yüzünden ortaya çıkmakta olup, lakrimasyon, fotofobi ve blefarospazm ile birlikte bulunabilir. 2-BUFTALMUS Göziçi basıncının 3 yaşından önce yükselmesiyle ortaya çıkan büyük bir göz manasına gelmektedir. Büyüme esas olarak korneoskleral birleşme yerindedir ve buna bağlı olarak ön kamara derindir.(normalde önkamara bebeklerde dardır). Tek taraflı ve ilerlemiş durumda olmadıkça sıklıkla ebeviyenler tarafından fark edilemez. Sklera genişlerken giderek incelir ve altta yatan uveanın görünür hale gelmesiyle mavi bir görüntü kazanır. Eğer kornea da genişlemeğe devam ederse ön kamara derinleşecek ve ilerlemiş vakalarda zonuller gerilerek nadir de olsa lenste sublüksasyon görülebilecektir. Gözün gerilmesine bağlı olarak ön-arka eksende de uzama oluşur, bu da miyopiye neden olur. Bu miyopi derecesi ön-arka eksenin uzamasına paralellik göstermez. Bu uzamaya karşın kornea, lensin gerilmesi ve lensin geriye doğru yerdeğiştirmesine bağlı olarak gözün kırıcılığı azalır. 3-KORNEADAKİ DEĞİŞİKLİKLER

a) Çap Büyümesi: Yenidoğanda horizontal kornea çapı 10,0-10,5 mm dir ve yaşamın ilk yılı sonunda 11,0-12,0 mm ye çıkar. Kornea 1 yaş altında 12 mm den ve herhangi bir yaşta 12,5-13,0 mm den büyükse konjenital glokomdan şüphelenilmelidir. Kornea çapı tanı ve takipte önemli bir parametredir. b) Ödem: GİB yükselmesi sonucu hümör aközün kornea endotelinden stroma içine girmesi ve epitel ödemi meydana getirmesi gözün gri görünüm almasına neden olur. c) Descemet membranında Yırtıklar ve Haab çizgileri: Kornea genişlemesinin sonucunda descemet membranı yırtıkları oluşur ve daha sonra bunlar iyileşerek haab çizgilerini meydana getirir. Haab striaları tek veya multipl olabilir, eliptik, buruşuk, paralel tümsekler gibi görünebilirler. Periferik korneada limbusla beraber konsantrik olabilirler veya santral görme aksının kenarında veya üzerinde görülebilirler.40 Ödem çekildikten sonra bunlar görmeyi etkilemeyebilir, bazen düzensiz astigmatizmaya neden olabilirler. 4-OPTİK DİSK DEĞİŞİMLERİ Konjenital glokomda optik diskteki çukurlaşma erişkindekinden farklıdır. Bebeklerde çukurlaşma erken ve hızlı gelişir, ancak GİB normale indiğinde gerileyebilir. Birçok normal bebekte optik sinir başında aşikar bir merkezi cup bulunmaz ve çok azında cup-disk oranı 0.3 ün üzerinde yer alır. Primer konjenital glokomlu bebeklerin büyük bir yüzdesinde cup-disk oranı 0.3 ün üzerindedir. Yüksek GİB bulunan bir erişkinin aksine,bebek gözündeki, skleral kanal da yüksek GİB varlığında göz küresinin genişlemesinin bir parçası olarak genişleme gösterir ve lamina kribroza geriye doğru kavisli bir hal alabilir. Hem nöral doku kaybı hem de skleral kanalda genişleme cup-disk oranını arttırır. Glokomda disk çukurlaşması yetişkinlerde vertikal-oval iken, çocuklarda yuvarlak ve santraldir. 5-DİĞER BULGULAR GİB kontrol altına alınamazsa; yaşarma, fotofobi, blefarospazm kötüleşir. Descemet membranı yırtıklarından ve korneanın büyümeğe devam etmesinden korneal skarlaşma, erozyonlar, ülserasyonlar meydana gelmektedir. Zonüllerin gerilmesi ve yırtılması lens subluksasyonuna neden olabilir. Bu büyümüş gözlerde; künt travma hifema ve globun rüptürü ile sonuçlanabilir ve fitizis bulbiye göz gidebilir. KONJENİTAL GLOKOMDA TANI Unilateral glokom olgularının, doğumda fark edilmesi bilateral olgulara kıyasla daha kolaydır. 3 veya 4 aylıktan ufak infantlarda elle tutulan Goldman aplanasyon tonometrisi veya elektronik tonometer, Tono-Pen kullanılması daha uygundur. İnfant gözünde Schiötz ile İOP ölçümü, relatif yanlış sonuçlar gösterebilir. Tonometri; yenidoğan, annesinin kucağında iken kibarca uygulanmalıdır. Tono-Pen, infantlarda küçük olan intrapalpebral aralığa uygun olacak şekilde çok küçük alanlarda(2mm) ölçüm yapar.72 İnfantlarda spekulum kullanılmasından kaçınılmalıdır. Tono-Pen, Goldman tonometresi ile kanülize kadavra gözlerinde karşılaştırıldığında doğru ölçüm yaptığı bulunmuştur; fakat infant gözünde yeterli çalışmalar henüz yoktur.73,74

Bebek sakin durumda iken göz içi basıncının 20 mm/hg dan yüksek bulunması konjenital glokom şüphesi uyandırmalı ve konjenital glokomun diğer bulguları aranmalıdır.75 ve ayrıca iki göz arasındaki GİB in 5 mm/hg dan farklı olduğu durumlarda unilateral konjenital glokom akla getirilmelidir. Bebek ağlarken yapılan ölçümler güvenli değildir; nitekim nonglokomatöz bebeklerde, hareketli ve ağlarken alınan ölçümlerde İOP 40 veya 50 çıkabilmektedir. Konjenital glokom teşhisinde fundoskopi çok önemli bir yer tutar. Santral depresyon yapmayan Richardson veya Koppe gonioskopilerin kullanımı kolaylık sağlamaktadır. Bu lensler küçük pupilde bile iyi bir optik disk değerlendirmesine olanak sağlar. İnfantın temel muayenesinde kuvvetli glokom şüphesi olduğunda, bebeklerin ebeveynlerine, genel anestezi altında muayene gerektiği söylenmelidir. Optalmolog yeterli bir zamanını ebeynlere ayırmalı ve bundan sonraki teşhis için gereken adımları ve tavsiye edilen cerrahi plan hakkında bilgi vermelidir. Başlangıçta yapılan cerrahilerin genelde başarılı olduğunu ve ilerleyen zamanda cerrahinin gerekeceğini vurgulamalıdır. Genel anestezi altında kontrol muayenelerin yapılacağı, ambliyopi tedavisinin gerekebileceği ve diğer müdahaleler açısından ebeyvnler aydınlatılmalıdır. Bazı infantil ve konjenital glokomların, genetik özelikler taşıdığı ve sonra gelecek çocuklar açısından potansiyel bir risk oluşturduğu için ilgili genetik araştırmaların yapılması gerektiği anlatılmalıdır. GENEL ANESTEZİ ALTINDA MUAYENE Genel anestezik ajanların hem normal hem de glokomatöz hastalarda İOP u etkilediği bilinmektedir. Gerek anestezist gerekse cerrah uygulanan anestezik ajanların etkilerini iyi bilmeli ve uyumlu çalışmaları gerekmektedir. İOP en doğru şekilde anestezinin ilk birkaç dakikasında ölçülebilir. Hemen hemen tüm inhalasyon anesteziklerinin anesteziyi takiben birkaç dakika içerisinde İOP u düşürdükleri bilinmektedir.76 Ketamin ise derin anesteziyi takiben yavaşça İOP u yükseltir.77,78 Benzodiazepinler, preoperatif dozlarda kullanıldığında İOP üzerine belirgin etki göstermezler. Midazolam HCL, inhalasyon anestezikleri verilmeden önce hızla İOP ölçümüne olanak vermektedir. Böyle bir ölçüm, inhalasyon anesteziklerin olası potansiyel risklerini taşımadığı gibi olasılıkla doğru ölçümler elde etmemizi sağlar. Mamafih midazolam anestezisi verilemediği ajite infantlarda inhalasyon anestezikleri kullanılabilir ve anestezist, cerrahı anestezinin erken safhalarında, ölçümlerini alması yönünde uyarmalıdır.böyle durumlarda endotrakeal intübasyon ugulanması uygundur. Yoshitake ve arkadaşları yaptıkları çalışmada göz içi basıncını ölçmek için entübasyon sonrası 5-10 dakikaların en uygun olduğunu bildirmişlerdir.79 Ketamin ile muayene sadece teşhis için yapılacaksa uygulanabilir. Propofol ve alfentanil; süksinilkolin ve endotrakeal entübasyona bağlı göziçi basıncını yükselmesini önlemektedir.80 Endotrakeal entübasyona bağlı refleks cevap olarak gelişen arteriyel basınçtaki artış koroid volümünü arttırmakta ve hipertoniye neden olmaktadır. Giorgi ve arkadaşları topikal laringo-trakeal anestezi ile bu refleks artışın efektif olarak azaltılabileceğini göstermişlerdir.81

GENEL ANESTEZİ ALTINDA YAPILACAK İŞLEMLER 1- intraokuler basınç ölçümü 2- optik sinir değerlendirilmesi(çizim,cup-disk oranı, mümkünse fotoğrafı) 3- fundus değerlendirmesi 4- sikloplejik retinoskopi 5- aksiyel uzunluk ölçümü 6- kornea çapı(horizontal ve vertikal) 7- gonioskopi Fundus görüntüsünü engelleyen korneal opasite varlığı veya başlangıçta, tanıyı destekleyecek olan iris ve ön kamara açısının görünümünü etkileyeceği için preoperatif dilatasyondan kaçınılmalıdır. Bununla birlikte glokomlu çocukların büyük bir kısmında başlangıç ve sonraki değerlendirmelerinde; retinoskopi, oftalmoskopi ve fundus fotoğrafı gibi işlemler yapılacağından, ameliyat odasına girmeden önce kısa etkili midriatik ajanlarla preoperatif dilatasyon yapılabilir. Gerektiğinde intrakamaral asetil kolin güvenle kullanılabilir. Direkt ve indirekt oftalmoskopla yapılan fundus incelemesi muayenenin temelini oluşturur. Richardson veya Koeppe gonioskopik lensleri ile iyi bir görüntü elde edilir. Koeppe kontakt lensi, irregüler korneal refleleri nötralize eder ve küçük pupilden optik sinir başının tamamının bir alanda görülmesini sağlar. Optik sinirin fundus fotoğraflarının kaydedilmesi, hastalığın progresyonunu takip etmek açısından değerlidir. Konjenital ve juvenil glokomda görülen cuppingin bir ölçüde geriye dönebildiği iyi bilinir.82,83 ve bazı vakalarda bu, tedavi başarısı için kriter olarak kullanılabilir. Eğer tedavi başarılıysa, çukurlaşma stabil kalabilir veya boyutları küçülebilir. Artan çukurlaşma, yaştan bağımsız olarak glokomun kontrol edilemediğini gösterir. 1 yaşın altındaki infantlarda, basıncın kontrol altına alınmasıyla çukurlaşma, saatler veya günler içinde azalabilir. Optik sinir, artmış göziçi basıncına bağlı olarak erkenden çukurlaşır. Çocuklarda yetişkinlere göre daha düşük basınçlarda daha çabuk gelişir. Fizyolojik çukurlaşma bilateral ve simetriktir. Asimetride glokomdan şüphelenmek gerekir. İnfantlarda 0.3 ten büyük cup-disk oranları glokom şüphesi lehine yorumlanmalıdır. Richardson, 936 normal yenidoğan infant gözünde sadece %2.6 oranında 0.3 ten büyük cup-disk oranı bildirmiştir.84 Özelikle unilateral vakalarda, ulrasonik biyometri ile aksiyel ölçümü, iki göz arasındaki farkı anlamamıza yardımcı olur.85,86 Böylesi bazı vakalarda başarılı tedavi sonrası iki göz arasındaki eşitsizlik azalabilmektedir.85 İki göz arasındaki eşitsizliğin artması ise klinik durumun kötüleşeceğine işaret eder. Gonyoskopi, genel anestezi altında muayenenin zorunlu bir parçasıdır. Gerek uygun cerrahi yöntemin planlanmasına gerekse konjenital veya juvenil glokum teşhisine yardımcı olur. Koeppe gonyoskopik lensi 1919 ilk olarak tanımlanmıştır87 ve bu lensin, 4 aynalı Zeiss veya 3 aynalı Goldman gonyoskopik lenslerine göre önemli avantajları vardır. Koeppe gonyolensi ile aynı hastada iki gözden eşzamanlı görüntü almak mümkündür. Gonyoskopik fotoğraf, tedavi öncesi ve sonrası ön kamara açısındaki farklılıkları takip etmek açısından değerlidir. Cerrah, konjenital glokomun

veya coçuklarda görülen sekonder glokomların gonyoskopik bulgularını biliyor olmalıdır. Korneanın hem horizontal hem de vertikal çapları ölçülmelidir. Son teşhisi koyabilmek ve değişiklikleri saptayabilmek için ilk ölçümü yapmak çok önemlidir. Haab strialarının ve diğer korneal abnormalitelerin varlığı veya yokluğu not edilmelidir. Bazı klinisyenler progresif buftalmus varlığında korneal çap ölçümü yerine aksiyel uzunluk ölçümlerinin daha kullanışlı olduğuna inanırlar.88 Bazı vakalarda korneolimbal çizgi net olmadığından korneal çap ölçümlerinin doğru ve devamlı bir şekilde alınması zordur. Sikloplejik retinoskopi, progresif aksiyel miyopinin izlenmesinde kullanılır89 ve ambliyopi tedavisine(gözlükle korreksiyon ile kapama ve diğer tedaviler) imkan verir. ÖN KAMARA AÇISININ GÖRÜNTÜLENMESİ GONYOSKOPİ: Açı yapılarından neşrolunan ışığın tümüyle dahili yansımaya uğraması nedeniyle ön kamara açısı direkt olarak sağlam kornea üzerinden görülemez. Snell yasasına göre; Ortamın yoğunluğu belli bir seviyeye kadar attırıldığında yada ışık daha geniş bir açı ile geldiğinde belli bir noktada gelen tüm ışık yansıyacaktır. Örneğin su 1.330 luk refraksiyon indeksi ile 48.75 derecede yansıyacaktır. Bu gonyoskopi haricinde neden açıyı göremememizin nedenidir. Aközün kırma indeksi bunda rol oynamaktadır. Kullanılan bir gonyolens, kornea-hava düzeyinin yerine yeni bir gözyaşı filmi-gonyolens temas yüzeyi koymak suretiyle bu elverişsiz durumu ortadan kaldırmaktadır. Gonyoskopi, anormal açı yapılarını belirlemek ve ön kamara açısının genişliğini hesaplamak gibi teşhise yönelik veya gonyotomi ve lazer trabeküloplasti gibi cerrahi prosedürler esnasında açıyı görüntülemek amaçlı kullanılır.